Raccomandata
Incarto n. 32.2008.199 cr/sc
Lugano 25 giugno 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2008 di
RI 1
contro
la decisione del 25 settembre 2008 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1954, ha beneficiato di una rendita intera di invalidità, per un grado AI del 100%, dal 1° marzo 2003, a seguito dell’intervento di decompressione del nervo mediano destro e di denervazione del gomito destro, con decorso sfavorevole, vista l’insorgenza di una algodistrofia di Sudeck (cfr. decisione dell’Ufficio AI del 24 settembre 2003, doc. B).
L’amministrazione, ritenendo lo stato di salute non ancora stabilizzato, di modo da non potere valutare l’opportunità di accordare o meno eventuali provvedimenti professionali, ha previsto una revisione a breve termine.
A conclusione della procedura di revisione, avviata d’ufficio nel maggio 2003, dopo l’esecuzione di una perizia reumatologica a cura del dr. __________, con decisione del 30 marzo 2005 (cfr. doc. 46/1-3), poi confermata con decisione su opposizione del 20 settembre 2005 (doc. 56/1-5), l’Ufficio AI ha soppresso la rendita, non presentando più l’assicurata un grado di invalidità pensionabile.
Questa decisione è poi stata confermata dal TCA, dopo avere richiesto delle precisazioni al dr. __________, con sentenza 32.2005.192 del 20 ottobre 2006 (cfr. doc. 72/1-15).
La sentenza del TCA è cresciuta incontestata in giudicato.
1.2. In data 11 giugno 2007 l’assicurata ha presentato all’UAI una nuova domanda di prestazioni, a seguito dei “dolori al braccio destro operato e dolori al braccio sinistro” (doc. 74/1-7).
Esperiti gli accertamenti del caso, tra cui una valutazione reumatologica affidata al dr. __________ del SMR, con progetto di decisione del 23 luglio 2008 (cfr. doc. 93/1-2), poi confermato con decisione del 25 settembre 2008 (cfr. doc. A), l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto a prestazioni, ritenendo che lo stato di salute dell’interessata sia rimasto invariato rispetto al 2004, con un conseguente grado di invalidità inferiore al 40%
1.3. Contro la citata decisione amministrativa, l’assicurata ha presentato un tempestivo ricorso al TCA.
La ricorrente ha ricordato che, dopo essere stata posta, nel 2003, al beneficio di una rendita intera a seguito dell’operazione subita al braccio destro, “nel 2005 mi è stato tolto tutto”.
Ella ha rilevato di non essere “soddisfatta delle visite mediche a cui sono stata sottoposta”, facendo presente che “il mio braccio da allora è peggiorato; ho 54 anni, non so chi mi può dare un lavoro visto che non sono in condizione di lavorare, devo vivere con fr. 1'200 mensili”.
L’assicurata ha concluso che “con la mia, intendo avere soddisfazioni per quanto riguarda il mio stato di salute” (I).
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso, sottolineando che, come emerge dalla valutazione del SMR, l’assicurata non ha presentato alcuna documentazione medica che renda verosimile una modifica dello stato di salute, potendo quindi confermare la valutazione di uno stato di salute invariato rispetto al 2004 (VI + bis).
1.5. In data 5 dicembre 2008 il dr. __________, curante dell’assicurata, ha inviato direttamente al TCA uno scritto, nel quale ha attestato un peggioramento del dolore alla spalla e alla mano destra, con un aumento delle parestesie, preannunciando lo svolgimento di una elettroneurografia presso il dr. __________ (VIII).
Tale scritto è stato trasmesso alle parti (IX), per conoscenza.
1.6. Con scritto del 27 dicembre 2008, l’assicurata ha comunicato di doversi sottoporre, in data 21 gennaio 2009, ad ulteriori accertamenti presso il dr. __________ (X).
1.7. In data 8 aprile 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA copia dei referti relativi agli ultimi accertamenti ai quali è stata sottoposta l’interessata, indicando che “si nota la persistenza di una sindrome mano-spalla con dolori cronici, non oggettivabile con gli accertamenti eseguiti” (XI + 1-5).
1.8. Con osservazioni del 24 aprile 2009, l’UAI, dopo aver sottoposto la documentazione medica prodotta dall’assicurata al vaglio del SMR, ha ritenuto di dovere ribadire l’assenza di una modifica dello stato di salute dell’interessata, chiedendo quindi la conferma di quanto esposto nella risposta di causa (XIII + bis).
Tali prese di posizione sono state trasmesse all’assicurata (XIV), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se la ricorrente – che in passato aveva beneficiato di una rendita intera di invalidità (grado del 100%) dal 1° marzo 2003 (cfr. decisione del 24 settembre 2003, doc. B), poi soppressa, con decisione su opposizione del 20 settembre 2005, a partire dal primo giorno del secondo mese che segue l’intimazione della decisione (cfr. doc. 58), decisione confermata da questo Tribunale con STCA 32.2005.192 del 20 ottobre 2006 (cfr. doc. 72) - abbia diritto ad una rendita d’invalidità, come preteso dalla ricorrente, oppure no, come deciso dall’UAI.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Qualora una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 e 3 OAI).
Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata a entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF 117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, p. 84-86; Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pag. 270).
Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss. OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).
2.4. Nel caso di specie, con la decisione del 24 settembre 2003 l’assicurata era stata inizialmente posta al beneficio di una rendita intera (grado del 100%) dal 1° marzo 2003 (doc. B), sulla base di quanto valutato dalla dr.ssa __________ del SMR, la quale aveva ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività dal 20 marzo 2002, in ragione di una sindrome del tunnel carpale a destra, di un ganglio dorsale al polso destro e di un’epicondilite del gomito destro, che avevano giustificato, nell’ottobre 2002, un intervento complesso, la cui evoluzione non era stata favorevole, con l’insorgenza di una algodistrofia di Sudeck e l’impossibilità di utilizzare l’arto superiore destro. L’UAI, conformemente a quanto indicato dalla dr.ssa __________, aveva contemporaneamente avviato una procedura di revisione (cfr. doc. 15-1).
Nel corso della procedura di revisione, l’assicurata era stata sottoposta ad una visita peritale reumatologica a cura del dr. __________.
Nel rapporto peritale del 24 marzo 2004, il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, aveva posto le diagnosi di “sindrome spalla-mano a destra in esiti da decompressione del nervo mediano al canale carpale a destra e di denervazione del gomito destro secondo Wilhelm il 4 ottobre 2002; epicondilopatia omeroradiale a sinistra” (doc. 30-5).
Il dr. __________aveva quindi ritenuto l’assicurata, a partire dal 20 marzo 2002, totalmente inabile al lavoro nella sua attività di operaia nel reparto montaggio, come pure in qualità di sarta (cfr. doc. 30-5), ma pienamente abile al lavoro, sempre a partire dal 20 marzo 2002, in attività adeguate alle sue condizioni di salute, ossia in un’attività “che non richiede l’utilizzo ed il carico del braccio dominante destro oltre i 2 kg; in presenza di una periartropatia anche al gomito sinistro, sono sconsigliabili lavori ripetitivi di flessione-estensione, prosupinazione contro resistenza con l’avambraccio sinistro, il carico massimo per il braccio sinistro è di 10 kg” (doc. 30-5).
L’assicurata aveva criticato le conclusioni del dr. __________, interponendo ricorso al TCA contro la decisione su opposizione del 20 settembre 2005, con la quale l’amministrazione aveva soppresso il suo diritto ad una rendita.
Nella sentenza 32.2005.192 del 20 ottobre 2006, il TCA - dopo aver richiesto e ottenuto dal perito stesso alcune precisazioni, viste le critiche formulate dall’assicurata e alla luce dei certificati medici prodotti agli atti (cfr. doc. 68/3-6 e doc. 68-8) - ha confermato la valutazione espressa dal dr. __________, considerando quindi l’assicurata totalmente abile al lavoro in attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali.
Inoltre, in considerazione del fatto che, dal raffronto dei redditi, è risultato un grado di invalidità inferiore al 40%, questo Tribunale ha confermato la soppressione delle prestazioni deciso dall’UAI (cfr. doc. 72/1-15).
2.5. In occasione della nuova domanda di prestazioni, l’assicurata ha inviato all’UAI un certificato medico del 24 luglio 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
" (...)
Diagnosi:
- brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
■ in esiti di decompressione del N. mediano nel canale carpale dx e denervazione del gomito destro il 04.10.2002
■ tendomiopatia a spalla e gomito sinistri
■ artrosi acromio-clavicolare a destra
Il decorso è caratterizzato da persistenza - aumento dei dolori a spalla-gomito-mano a destra con parestesie alle dita I-III della mano destra, che si presenta fredda.
E' previsto un consulto dal Dr. __________ il 07.08.2007 per un approfondimento diagnostico e terapia. Persiste un'inabilità lavorativa del 100% per qualsiasi lavoro." (Doc. 78-1)
L’assicurata ha pure trasmesso all’UAI copia dello scritto del 13 agosto 2007, redatto dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, indirizzato al dr. __________, del seguente tenore:
" La ringrazio per avermi inviato la paziente a margine che avevo visto l'ultima volta nel 2003.
Accusa un aumento dei disturbi soprattutto alla spalla dx, come anche al braccio dx, al gomito dx operato a suo tempo, alla mano e alle dita a destra per la quale sono stati eseguiti degli interventi.
Clinicamente ho trovato una sindrome cervico-vertebrale e cervico-brachiale a dx, con una mobilità limitata della media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico, ma con un dolore spiccato C5/C6.
Radiologicamente vi è anche un'incipiente degenerazione a questo livello.
La spalla destra in sé mostra una funzione soddisfacente, dolorante a fine corsa con un impingement ventrale e ventro-laterale, radiologicamente documentato con una degenerazione AC.
Personalmente proporrei, come primo passo, una fisioterapia per la cervicale e per la spalla dx. In caso di disturbi persistenti consiglierei una RM per la cervicale per chiarire bene la situazione a livello discale/radicolare, inoltre un'artro RM della spalla dx per escludere che la degenerazione AC non abbia portato ad un ulteriore danno della cuffia.
La signora si presenterà prossimamente nel Suo studio per discuterne." (Doc. 81-2, sottolineatura della redattrice)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 16 ottobre 2007, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e in medicina manuale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" (...)
Discussione:
Dagli atti in nostro possesso si evince che l'A., nel marzo 2003, ha presentato una richiesta di prestazioni Al volta all'ottenimento di una rendita di invalidità che l’UAI, con decisione del 24.09.2003, ha riconosciuto, con un grado di invalidità del 100%, accordando all'A. una rendita intera di invalidità a partire dal 01.03.2003. Contemporaneamente il Dr. __________, nel suo rapporto, affermava un possibile miglioramento futuro della CL, perciò è stata avviata la procedura di revisione. Nell'ambito di questa procedura l’UAI ha richiesto una perizia reumatologica c/o il Dr. __________, che ha concluso con una IL totale nell'ultima professione dell'A. di operaia nel reparto montaggio e con una CL integrale in professioni idonee allo stato di salute dell'A. (vedi perizia). Dal controllo dei redditi è risultato un grado di invalidità del 16%, pertanto, con decisione del 30.03.2005, l’UAI ha soppresso la rendita di invalidità dell'A. che contro tale decisione ha inoltrato opposizione, chiedendo che venisse ordinata una perizia dal Dr. __________ dal momento che il suo stato di salute non era migliorato, bensì peggiorato, visto che ai problemi alla spalla/braccio dx si erano nel frattempo aggiunti problemi al braccio sx. Con decisione su opposizione del 20.09.2005, I'UAI ha respinto l'opposizione dell'A. (il Dr. __________ aveva tenuto conto nella sua perizia di tutte le affezioni di cui soffre l'A. e le sue conclusioni trovavano quindi una conferma), ritenendo, di conseguenza, non necessari ulteriori accertamenti.
In data 18.10.2005, l'A. effettua un ricorso contro la decisione Al del 20.09.2005, dove in sostanza non si riconosce alla perizia del Dr. __________ valore probatorio (ritenendo che nella stessa il medico aveva emesso una diagnosi "generica" non permettendo di inquadrare con la dovuta precisione le patologie di cui soffre l'A., né di valutare se ed eventualmente in che misura vi è stata un'evoluzione dello stato di salute), richiedendo pertanto una nuova perizia reumatologica e neurologica.
In data 05.09.2006, il TCA richiede al Dr. __________ di prendere dettagliatamente posizione riguardo le censure esposte dalla ricorrente, richiedendo di pronunciarsi in merito alla diagnosi principale di "sindrome spalla-mano", l'eventuale presenza di un'algodistrofia di Sudeck e di una sindrome del tunnel carpale e sulle asserite problematiche alla colonna vertebrale. All'ulteriore perizia del Dr. __________ viene confermato il valore probatorio pieno, ritenendo il TCA che la refertazione medica contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'A., ritenendo pertanto che, rispetto alla prima decisione di rendita, lo status dell'A. sia migliorato. Pertanto, in data 20.10.2006, il TCA respinge il ricorso effettuato dall'A. stessa.
In data 08.06.2007 l'A. in questione ripresenta una nuova richiesta di prestazioni Al con le seguenti diagnosi emesse dal medico curante Dr. __________:
Brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
- in esiti di decompressione del n. mediano nel canale carpale dx e denervazione del gomito dx (04.10.2002)
- tendomiopatia a spalla e gomito sx
- artrosi acromio-clavicolare a dx
Il curante segnala un decorso caratterizzato da persistenza-aumento dei dolori a spalla-gomito-mano a dx con parestesie alle dita I-III della mano dx che si presenta fredda, ritenendo una IL del 100% in qualsiasi attività.
Una visita specialistica eseguita in data 13.08.2007 dal Dr. __________, ortopedico, riporta una situazione clinica di sindrome cervico-vertebrale e cervico-brachiale a dx, con una mobilità limitata della media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico ma con un dolore spiccato C5/C6, nonché una spalla dx con funzione soddisfacente nonostante una degenerazione AC documentata radiologicamente. Il Dr. __________ ha proposto all'A. una fisioterapia e una rivalutazione radiologica (RM cervicale e spalla dx) in caso di disturbi persistenti.
Procedere:
Alla luce della lunga documentazione di cui sopra, attualmente non siamo in grado di valutare effettivamente se esiste una IL, soprattutto totale come richiesta dal curante dell'A., poiché lo stesso specialista non si esprime affatto su una ipotetica IL, ritenendo ancora di documentare radiologicamente le problematiche ortopediche specificate e pertanto non in grado di emettere una prognosi definitiva.
A questo punto, prima di entrare in materia di nuova perizia, propongo di richiedere al Dr. __________ se può fornirci nuove argomentazioni utili per una decisione di incapacità lavorativa (descrivere se esiste una IL, da quando è proponibile, i limiti funzionali) relativa all'A. in questione." (Doc. 84/1-2, sottolineatura della redattrice)
L’UAI ha quindi chiesto al dr. __________ di compilare l’usuale rapporto medico (cfr. doc. 86/1-2).
Con scritto del 4 febbraio 2008, il dr. __________ ha comunicato:
" La paziente a margine si era presentata nel mio studio solo l'11 agosto del 2007 per un consulto specialistico, inviata dal medico curante.
Come già descritto nella mia lettera del 13 agosto 2007 vi prego gentilmente di rivolgervi per ulteriori informazioni al dott. __________. Vi allego ancora una copia della lettera." (Doc. 87-1, sottolineatura della redattrice)
Nelle annotazioni del 4 giugno 2008, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" La documentazione medica richiesta al Dr. __________ non chiarisce l'attuale stato di salute dell'A. avendola visitata l'ultima volta nell'agosto 2007 e pertanto non si esprime sull'attuale CL.
A questo punto ritengo necessaria nuova valutazione reumatologica da effettuarsi c/o SMR (Dr. __________)." (Doc. 89-1, sottolineatura della redattrice)
L’UAI ha quindi ordinato una perizia specialistica, affidata al dr. __________ del SMR, medico internista-reumatologo.
Nel suo rapporto medico del 30 giugno 2008, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “sindrome spalla-mano destra in stato dopo decompressione nervo mediano al canale carpale e denervazione gomito destro secondo Willhelm (4 ottobre 2002); epicondilopatia omero-radiale sinistra iniziale” (doc. 92-3).
Il dr. __________ ha quindi sviluppato le seguenti considerazioni:
" Assicurata di 54 anni in buone condizioni generali. Nell'ottobre 2002 l'assicurata è stata sottoposta ad intervento di decompressione nervo mediano al canale carpale destro e denervazione gomito destro. Successivamente all'intervento diagnosi di algodistrofia.
L'assicurata non è stata sottoposta a terapia con bifosfonati. Terapia con calcitonina senza beneficio. Fisiochinesiterapia eseguita a più cicli con scarso beneficio. Dal marzo 2002 l'assicurata ha interrotto attività lucrativa come operaia in reparto di montaggio. Oggi lamenta dolore persistente al braccio destro e alla mano destra. Dolore saltuariamente trafittivo. Dolore presente anche di notte. Parestesie algiche mano destra e sinistra. Sudorazione continua mano destra. Eseguita valutazione reumatologica il 24 marzo 2004 dal Dr. __________.
La valutazione funzionale e reumatologica odierna permette di stabilire i seguenti limiti funzionali: evitare il carico prolungato all'arto superiore destro (dominante), carico massimo arto superiore destro kg 3, evitare movimenti ripetitivi di flessione ed estensione dei gomiti, carico massimo arto superiore sinistro kg 10, evitare l'utilizzo di utensili vibranti, evitare la posizione statica dell'arto superiore destro al di sopra del piano orizzontale. La valutazione odierna permette di evidenziare un quadro clinico riferibile all'arto superiore destro e sinistro invariato dal marzo 2004 ad oggi (vedi valutazione reumatologica Dr. __________). Ancora in accordo con tale valutazione si stabilisce incapacità lavorativa del 100% in attività come operaia in reparto di montaggio e come sarta. In un lavoro rispettoso dei limiti funzionali sopraelencati l'assicurata presenta una capacità lavorativa del 100% con rendimento completo (a partire dal 20 marzo 2002). Incapacità lavorativa 10% come casalinga. La situazione clinica riferita al braccio destro e sinistro risulta essere stabile, al momento non sono proponibili ulteriori accertamenti o provvedimenti medico-chirurgici. Al momento l'assicurata non necessita di ausili ortopedici." (Doc. 92-3, sottolineature della redattrice)
Contestando il progetto di rifiuto delle prestazioni dell’UAI, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione lo scritto dell’8 agosto 2008 inviato dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, al medico curante dell’interessata, dr. __________, del seguente tenore:
" La ringrazio di avermi inviato la suddetta che avevo già visto negli anni antecedenti, per l'ultima volta al 4 settembre 2003.
All’8.10.2002 I'avevo operata di un'epicondilite radiale di un ganglio al dorso del polso e di una sindrome del tunnel carpale sempre a destra.
Attualmente la paziente ha ancora una brachialgia a destra, localizzata in modo particolare nella regione del supinatore. La forza a destra è diminuita rispetto a sinistra di circa ¾ (10 pounds a destra e 40 a sinistra).
Per quel che riguarda la presa di posizione dell'assicurazione invalidità il tutto è discretamente complesso poiché la paziente venne dichiarata abile al lavoro ma solo in maniera limitata ad attività adeguate. Per attività più pesanti è stata resa inabile al 100%."
(Doc. 94-1, sottolineatura della redattrice)
2.6. In sede ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione di rifiuto delle prestazioni emanata dall’amministrazione, trasmettendo al TCA un certificato medico del 21 ottobre 2008 del suo medico curante, dr. __________, spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
" Certifico che la paziente in oggetto soffre di:
Diagnosi:
- brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
■ in esiti di decompressione del N. mediano nel canale carpale ds e denervazione del gomito dx il 04.10.2002
■ tendomiopatia a spalla e gomito sinistri
■ artrosi acromio-claveare a destra.
Il decorso è caratterizzato da persistenza aumento dei dolori a spalla-gomito-mano a destra, con parestesie alle dita I-III della mano destra, che si presenta fredda.
Persiste un'inabilità lavorativa del 100% per qualsiasi lavoro."
(Doc. D)
Nelle sue annotazioni del 26 novembre 2008, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
" Diagnosi:
Sindrome spalla-mano a destra in
● esiti da decompressione del nervo mediano al canale carpale a destra e di denervazione del gomito destro secondo Wilhelm, il 4.10.2002
Epicondiopatia omeroradiale a sinistra
Assicurata, operaia 54 enne, con grado Al 100% dal 1.3.2003 per problematica al braccio destro (sviluppo di Sudeck dopo intervento).
In occasione della prima revisione viene eseguita una perizia reumatologica dr. __________, perizia eseguita in marzo 2004. Il perito ha confermato una IL completa quale operaia nel reparto di montaggio ossia sarta, mentre un'attività rispettosa dei limiti funzionali risulta esigibile al 100%.
Da parte dell'UAI viene calcolato una CGR dell’84%
Decisione UAI del 30.3.2005: soppressione di rendita in presenza di grado Al 16%
Con scritto del 12.6.2006, il perito dr. __________ risponde alle critiche sollevate dal rappresentante legale dell'assicurata.
Con decisione del TCA del 26.10.2006 il ricorso viene respinto.
Nuova domanda AI dell’11.6.2007:
da parte del curante Dr. __________ vengono confermate le note diagnosi (certificato del 24.7.2007)
rapporto dr. __________ del 13.8.2007 indirizzato al dr. __________ (unica visita del 11.8.2007):
clinicamente viene riscontrata una sindrome cervico-vertebrale e cervico-brachiale a destra
- la spalla destra mostra una funzione soddisfacente
- viene consigliata fisioterapia per la cervicale e la spalla destra
segue visita reumatologica in ambito SMR, viene confermata una situazione invariata rispetto alla visita dr. __________.
Ricorso:
viene presentato noto certificato del dr. __________, questa volta datato 21.10.2008
Valutazione:
attualmente non viene presentata nessuna documentazione medica che renda verosimile una modifica dello stato di salute.
- L'esame in ambito SMR aveva confermato la presenza d'uno stato invariato rispetto al 2004.
- Si conferma quindi la validità della decisione UAI del 2005 confermata dal TCA (decisione del 2006)." (Doc. VIbis)
Con scritto del 5 dicembre 2008, il dr. __________ ha attestato:
" Certifico che la paziente presenta un peggioramento di dolore alla spalla-mano dx con aumento di parestesie.
E' prevista un'elettroneuromiografia presso il Dr. __________ a __________ il 18 dicembre 2008." (Doc. VIII)
In data 8 aprile 2009, il dr. __________ ha osservato:
" Invio gli accertamenti recenti per la paziente in oggetto.
Si nota la persistenza di una sindrome mano-spalla con dolori cronici, non oggettivabile con gli accertamenti eseguiti." (Doc. XI, sottolineatura della redattrice)
Allegati a tale scritto vi erano i seguenti referti:
scritto del 23 gennaio 2009 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia della mano e in chirurgia generale, inviato al dr. __________, sel seguente tenore:
" Ti ringrazio di avermi indirizzato per una seconda valutazione la tua succitata paziente, operata nel 2002 di decompressione del n. mediano destro, escissione di ganglio dorsale al polso destro e cura di epicondilite radiale cronica destra. L'evoluzione non è quella desiderata in quanto soggettivamente il disturbo parestetico è costante e ora apparirebbe anche sulla sinistra, vi sono sensazioni in parte elettrizzanti all'avambraccio, la mano rimane costantemente sudata, è apparso un fenomeno di scatto al pollice destro e i dolori al gomito sono in esacerbazione. La spalla destra è divenuta dolente. Il decorso post-operatorio non mi è conosciuto ma la paziente riferisce di disturbi che potrebbero corrispondere a una forma di sindrome mano-spalla tipo CRPS.
La paziente è attualmente in ricorso contro la decisione AI presso il Tribunale Assicurativo cantonale.
All'esame clinico non vi sono segni di CRPS attivi e le cicatrici sono calme. Permane una sindrome irritativa, sia sul n. mediano che sul n. ulnare al gomito. Vi è una tendovaginite crepitante, senza fenomeno di scatto oggi evidente al D1 e al D3 destro. La mobilizzazione del polso è dolente in fine corsa, senza instabilità legamentare. È dolente l'emergenza del n. interosseo posteriore, ma con una forza degli estensori delle dita, del lungo estensore del pollice e degli estensori del carpo valutata M5. E' dolente la regione degli epicondili, con una mobilità del gomito conservata. La forza di presa al Jamar è di 12 kg (controlaterale 28 kg).
Recentemente (18.12.2008) il Dr. __________ ha potuto oggettivare dei parametri elettroneurografici e sensitivo-motori nella norma per il n. mediano destro e per il n. ulnare al polso.
Nel quadro della seconda opinione da te richiesta posso portare gli elementi seguenti:
1. non credo esista un nuovo intervento chirurgico risolutivo e nel quadro della sindrome dolorosa cronica e probabile pregressa CRPS sarei oltre modo prudente a proporne.
2. Per le tendovaginiti crepitanti proporrei delle infiltrazioni mirate nella regione del legamento anulare. Per queste infiltrazioni la paziente vuole per ora riflettere.
3. II controllo della sintomatologia dolorosa non potrebbe essere effettuato con AINS, secondo la paziente, a causa di molteplici intolleranze. Non posso che consigliare una presa a carico globale fisiatrica, per es. presso la Dr.ssa __________, che ci legge in copia.
4. Ai fini soprattutto assicurativi, visto il persistente disturbo parestetico soggettivo, in assenza di riscontro oggettivo distale, consiglierei anche l'esecuzione di una RMN cervicale e questo sulla base anche di un disturbo parestetico ora apparso anche sulla sinistra. II disturbo parestetico potrebbe comunque iscriversi nel quadro della sindrome mano-spalla." (Doc. XI/1, sottolineatura della redattrice)
referto del 24 febbraio 2009 del dr. __________ concernente l’esame di RM alla colonna cervicale e al plesso brachiale, che riporta le seguenti conclusioni:
" (...)
CONCLUSIONI
● Segni per osteoporosi con aspetto biconcavo dei somi vertebrali specialmente cervicali. D. D. con eventuali malattie di osteopenia o osteomalacia.
● Importante discartrosi non è presente. Soltanto a livello C5-C6 una ernia paramediana sinistra e due tenui focalità intraforaminali dal lato destro a carico delle radici di C6 e C7 destra. Potrebbe risultare una irritazione radicolare ma non marcata neuropatia." (Doc. XI/2, sottolineature della redattrice)
referto del 24 febbraio 2009 del dr. __________ concernente l’esame di RM alla colonna cervicale, del seguente tenore:
" REFERTO
Fori di coniugazione senza stenosi, quindi assenza di uncartrosi. Aspetto atipico dei somi vertebrali, i quali sembrano ridotti in altezza, da osteoporosi con iniziale platispondilia ad es. C5. Non coste vertebrali." (Doc. XI/3, sottolineature della redattrice)
scritto del 30 marzo 2009 della dr.ssa __________, spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, inviato al dr. __________, del seguente tenore:
" Ti ringrazio per l'invio della tua assistita che ho visitato in data 06.02.2009.
La signora si presentava accusando una sindrome cervico-brachiale dx con un deficit sensitivo all'arto superiore omolaterale.
Obiettivamente il range articolare cervicale era libero in assenza di algia sia all'epicondilo/epitroclea che al polso e, in assenza di contratture muscolari, l'unico dubbio che mi ero posta era sulla positività del segno di Addison a dx.
Ho richiesto una RMN in fossa sovraclaveare per lo studio della stessa e uno studio ecocolordoppler dei vasi sovraortici a dx, esami che sono risultati entrambi negativi per patologie a livello della fossa sovraclaveare.
La signora è stata trattata - comunque - con Tecar + pompagés cervicali e onde d'urto focali al gomito.
Non so esprimermi in merito alla paziente, è difficile comprendere la reale entità della sintomatologia, forse sarebbe opportuno - e rimetto a te il giudizio - eseguire una elettromiografia all'arto superiore per capire se effettivamente vi è un deficit a livello della conduttività neurologica." (Doc. XI/4, sottolineature della redattrice)
scritto del 18 dicembre 2008 del dr. __________, spec. FMH in neurologia, concernente l’esame di elettroneurografia-elettromiografia, dal quale risultano le seguenti conclusioni:
" CONCLUSIONI: parametri elettroneurografici sensitivo-motori tutti perfettamente normali per il n.mediano destro, in particolare la conduzione segmentale nel canale carpale, ulteriormente migliorata rispetto all'ultimo esame del 2005. Nessun segno di anastomosi medio-ulnare né di polineuropatia.
Nessun segno clinico per un thoraci outlet syndrom, non sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi né tantomeno
deficitari ai membri superiori.
Disturbi piuttosto funzionali, tendo-mialgici attualmente. Terapia sintomatica." (Doc. XI/5, sottolineature della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 23 aprile 2009, il dr. __________ del SMR ha rilevato:
" Ricorso alla decisione del 25.9.2008
Vedi nota del 26.11.2008
Attualmente viene presentata nuova documentazione:
- certificato dr. __________ del 8.4.2009:
○ persistenza di una sindrome mano - spalla con dolori cronici, non oggettivabili con gli accertamenti eseguiti
- rapporto dr. __________, 23.1.2009:
○ disturbi potrebbero corrispondere ad una forma di sindrome mano - spalla tipo CRPS (complex regional pain syndrome ossia morbo di Sudeck) ma attualmente non vi sono segni di CRPS
○ forza intatta
○ mobilità gomito conservata
○ mobilità polso senza instabilità legamentare
○ parametri elettroneurografici normali
○ viene consigliata una visita fisiatrica
○ viene consigliata una RM colonna cervicale
- referto RM colonna cervicale e plesso brachiale del 24.2.2009:
○ assenza di importante disartrosi
○ piccole ernie a livello C6 e C7 con unicamente minime sporgenze
- rapporto dr.ssa __________ del 30.3.2009:
○ obiettivamente range articolare a livello cervicale libero, assenza di algie all'epicondilo e al polso; assenza di contratture muscolari
○ viene proposta una elettromiografia (esame già eseguito il 18.12.2008)
○ RM negativa
- Rapporto dr. __________ di elettroneurografia del 18.12.2008:
○ parametri tutti perfettamente normali; disturbi piuttosto funzionali.
Valutazione:
l'attuale documentazione conferma l'assenza d'una modifica oggettivabile dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla situazione presente in occasione della precedente decisione cresciuta in giudicato." (Doc. XIII/bis)
2.7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi che affliggono l’assicurata non sono stati sufficientemente chiariti.
L’UAI, basandosi sulle conclusioni peritali in ambito reumatologico alle quali è giunto il dr. __________ del SMR (cfr. doc. 92/1-3), ha ritenuto che lo stato di salute dell’interessata non abbia subito delle modifiche rispetto a quanto già valutato dal dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nella sua perizia del 24 marzo 2004 (cfr. doc. 30/1-5).
Ora, chiamato a pronunciarsi, il TCA rileva innanzitutto che, per quanto riguarda l’aspetto reumatologico, non vi è motivo per discostarsi dalla valutazione peritale del dr. __________, il quale ha accuratamente valutato le patologie dell’interessata, giungendo alla conclusione che “la valutazione odierna permette di evidenziare un quadro clinico riferibile all’arto superiore destro e sinistro invariato dal marzo 2004 ad oggi” (cfr. doc. 92-3, sottolineatura della redattrice).
A tale perizia, che non evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere fondata su accertamenti di fatto errati, può, a mente di questa Corte, senz’altro essere attribuita forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.7.).
Del resto, le conclusioni peritali del dr. __________ non sono state smentite in sede ricorsuale attraverso dei referti specialistici attestanti delle patologie reumatologiche maggiormente invalidanti.
Va qui ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
D’altra parte, tuttavia, il TCA, alla luce della documentazione medica specialistica prodotta dall’assicurata da parte di specialisti in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica, non può considerare sufficiente, al fine di una accurata valutazione dello stato di salute dell’interessata e dell’influsso delle patologie della stessa sulla sua capacità lavorativa residua, il giudizio espresso unicamente da parte di uno specialista in reumatologia.
A mente di questo Tribunale, infatti, vista l’esistenza di problematiche in ambito di chirurgia della mano e ortopedico-chirurgiche, appare indispensabile lo svolgimento di una perizia bidisciplinare (cfr. STF 9C_583/2008 del 15 gennaio 2009; 9C_844/2007 del 29 agosto 2008; 9C_427/2007 del 5 febbraio 2008) nei due settori citati, che tenga conto di tutte le patologie dell’interessata e valuti globalmente l’influsso dei disturbi dell’assicurata sulla sua capacità lavorativa residua.
Va infatti sottolineato che già nelle sue annotazioni del 16 ottobre 2007, il dr. __________ del SMR, a fronte del referto del 13 agosto 2007 del dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e in ortopedia – il quale ha constatato la presenza di una sindrome cervico-vertebrale e cervico-brachiale a destra, con una mobilità limitata della media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico ma con un dolore spiccato C5/C6, nonché una incipiente degenerazione a questo livello documentata radiologicamente (cfr. doc. 81-2) – ha ritenuto di non essere in grado di valutare se effettivamente vi è un’incapacità lavorativa dell’interessata, come affermato dal curante, dr. __________, proponendo di richiedere ulteriori chiarimenti al dr. __________ (doc. 84-2, sottolineatura della redattrice)
A fronte tuttavia dello scritto del 4 febbraio 2008, con il quale il dr. __________ non forniva i chiarimenti richiesti, ma si limitava ad indicare all’UAI di volersi rivolgere per ulteriori informazioni al dr. __________ (cfr. doc. 87-1, sottolineatura della redattrice), il dr. __________ - dopo avere osservato che “il dr. __________ non chiarisce l'attuale stato di salute dell'assicurata avendola visitata l'ultima volta nell'agosto 2007 e pertanto non si esprime sull'attuale capacità lavorativa” - nelle sue annotazioni del 4 giugno 2008, anziché predisporre una valutazione peritale anche di natura ortopedica, si è limitato ad indicare di ritenere “necessaria una nuova valutazione reumatologica da effettuarsi presso il SMR (Dr. __________)” (doc. 89-1, sottolineature della redattrice).
Il TCA non può considerare corretto tale modo di agire dell’amministrazione.
Già solo per questo motivo si giustifica quindi il rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio.
Inoltre, il TCA evidenzia che l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione anche un referto dell’8 agosto 2008 del dr. __________, specialista in chirurgia della mano - il quale aveva operato l’assicurata nell’ottobre 2002 – nel quale ha rilevato che l’interessata “ha ancora una brachialgia a destra, localizzata in modo particolare nella regione del supinatore”, senza poi esprimersi chiaramente in merito alla capacità lavorativa residua, ma limitandosi ad osservare che “per quel che riguarda la presa di posizione dell’assicurazione invalidità, il tutto è discretamente complesso, poiché la paziente venne dichiarata abile al lavoro ma solo in maniera limitata ad attività adeguate; per attività più pesanti è stata resa inabile al 100%” (doc. 94-1, sottolineature della redattrice).
Da notare che nel suo scritto del 24 luglio 2007 (cfr. doc. 78-1) e in quello del 21 ottobre 2008 (cfr. doc. D), il dr. __________, poste le diagnosi di “brachialgia destra, sindrome spalla-mano in esiti di decompressione del N. mediano nel canale carpale destro e denervazione del gomito destro il 04.10.2002; tendomiopatia a spalla e gomito sinistri; artrosi acromio-clavicolare a destra”, ha segnalato la persistenza e l’aumento dei dolori alla spalla-gomito-mano a destra.
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA uno scritto del 23 gennaio 2009 del dr. __________, specialista in chirurgia e in chirurgia della mano, il quale, all’esame clinico, ha potuto constatare la presenza di una sindrome irritativa, di una tendovaginite crepitante e di una mobilizzazione dolente del polso e una dolenza del nervo interosseo posteriore e della regione degli epicondili (cfr. doc. XI/1, sottolineatura della redattrice).
Il dr. __________ non si è tuttavia espresso in merito alla eventuale influenza di questi disturbi sulla capacità lavorativa residua dell’interessata, limitandosi a consigliare l'esecuzione di una RMN cervicale, vista l’apparizione di un disturbo parestetico anche sulla sinistra, osservando che “iI disturbo parestetico potrebbe comunque iscriversi nel quadro della sindrome mano-spalla" (doc. XI/1, sottolineatura della redattrice)
Dal referto relativo all’esame di RMN alla colonna cervicale e del plesso brachiale effettuato in data 24 febbraio 2009 è poi emersa la presenza di “segni per osteoporosi con aspetto biconcavo dei somi vertebrali specialmente cervicali” e di un’ernia paramediana sinistra a livello C5-C6 e di due tenui focalità interforaminali dal lato destro a carico delle radici C6 e C7 destra, dalle quali “potrebbe risultare una irritazione radicolare” (doc. XI/2, sottolineature della redattrice).
In assenza di ulteriori approfondimenti, non è tuttavia dato sapere se la presenza di questi disturbi abbia o meno un’influenza sulla capacità lavorativa residua dell’assicurata.
Si impongono quindi ulteriori accertamenti specialistici anche da questo profilo.
Inoltre, va rilevato che anche la dr.ssa __________, nel suo scritto del 30 marzo 2009, ha osservato che “è difficile comprendere la reale entità della sintomatologia dell’interessata” (doc. XI/4, sottolineature della redattrice).
Alla luce di quanto sopra esposto, il TCA non può, in assenza di ulteriori approfondimenti, condividere il parere del dr. __________ del SMR (peraltro non specialista in materia, cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007), il quale, a fronte della documentazione medica appena citata, nelle annotazioni del 23 aprile 2009 ha rilevato che “l’attuale documentazione conferma l’assenza di una modifica oggettivabile dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla situazione presente in occasione della precedente decisione cresciuta in giudicato” (doc. XIII/bis).
Questo Tribunale, visto quanto sopra esposto, pur considerando la perizia del dr. __________ completa e rispettosa dei crismi posti dalla giurisprudenza per ritenerla fedefacente, ma sottolineando come la stessa si esprima sulla capacità di lavoro dell’assicurata solo in ambito reumatologico, non può concludere con la necessaria tranquillità che, nel caso di specie, non vi sia stato alcun peggioramento delle condizioni dell’interessata, con influsso sulla capacità lavorativa, dal punto di vista ortopedico-chirurgico e in ambito di chirurgia della mano.
In queste condizioni, il TCA ritiene necessario l’allestimento di una perizia specialistica anche in questi ambiti (cfr. anche, per quanto concerne l’allestimento di una perizia e/o di accertamenti supplementari: sentenza 8C-32/2007 del 7 maggio 2008, consid. 5.3, sentenza 8C-535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 7.2).
Al riguardo, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In questo senso il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per l’allestimento di una perizia bidisciplinare nei due settori indicati in precedenza, che chiarisca sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 25 settembre 2008 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8..
2. Le spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’UAI.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti