Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.01.2009 32.2007.371

Raccomandata

Incarto n. 32.2007.371   cr/DC/sc

Lugano 7 gennaio 2009  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 novembre 2007 di

 RI 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

la decisione del 23 ottobre 2007 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   RI 1, nata nel __________, di professione infermiera, è stata posta al beneficio di una mezza rendita d’invalidità dal 1° giugno 1998 (doc. 97 e 98).

                               1.2.   A conclusione della procedura di revisione del novembre 2003, con decisione del 15 novembre 2004 (doc. 132), poi confermata con decisione su opposizione del 13 ottobre 2005 (doc. 142), l'Ufficio AI ha confermato l’attribuzione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse verificato alcun peggioramento delle condizioni di salute.

                                         Con sentenza 32.2005.213 del 21 dicembre 2006 (doc. 162/1-31), il TCA ha annullato la decisione impugnata, rinviando l'incarto all'Ufficio AI al fine di approfondire sia l’aspetto psichico, sia quello fisico, tramite l’effettuazione di una perizia pluridisciplinare (doc. 162-30).

                               1.3.   Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, con progetto di decisione del 14 settembre 2007 (doc. 178/1-2), poi confermato con decisione del 23 ottobre 2007 (doc. 182/1-3), l’Ufficio AI ha confermato l’attribuzione di una mezza rendita di invalidità.

                               1.4.   Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera di invalidità (I).

                                         Sostanzialmente l’assicurata ha contestato le risultanze della perizia del SAM, sia dal profilo fisico – in quanto i periti non avrebbero, a suo avviso, preso in considerazione tutte le patologie che la affliggono e che sono state elencate dalla dr.ssa __________ – sia da quello psichico – visto che la dr.ssa __________ non ha considerato le ripercussioni sulla patologia dell’interessata, dei gravi avvenimenti accaduti al figlio (rimasto paraplegico in seguito ad un infortunio) e alla figlia (suicidatasi).

                                         A mente del patrocinatore, l’assicurata ha quindi subito un notevole peggioramento delle sue condizioni di salute negli ultimi anni, che le rendono impossibile lo svolgimento di qualsiasi attività a partire dal mese di gennaio 2003.

                                         Il legale ha quindi chiesto che venga riconosciuta all’assicurata una rendita intera di invalidità dal mese di gennaio 2003 e, in via subordinata, che venga ordinata una perizia pluridisciplinare giudiziaria (I).

                               1.5.   L’UAI, in risposta, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermata dal SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + bis).

                               1.6.   In data 9 gennaio 2008 il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA due nuovi referti medici (VIII + F1-2).

                               1.7.   In data 30 gennaio 2008 il rappresentante dell’assicurata ha ribadito la richiesta di svolgimento di una perizia medica pluridisciplinare, oltre all’edizione delle cartelle mediche da parte della dr.ssa __________ e del dr. __________ e all’audizione testimoniale di entrambi i medici curanti (IX).

                               1.8.   Il 26 febbraio 2008 l’avv. RA 1 ha trasmesso al Tribunale ulteriore documentazione medica (XII + H1-2).

                               1.9.   Chiamato dal TCA a prendere posizione in merito alla documentazione medica prodotta dalla ricorrente, con scritto del 10 marzo 2008 l’UAI, sulla base dell’apprezzamento espresso dal SMR, ha ribadito la correttezza della valutazione pluridisciplinare del SAM, riconfermandosi quindi nella risposta di causa (XIV + bis).

                             1.10.   In data 4 aprile 2008 il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA copia del referto della scintigrafia eseguita il 18 dicembre 2007. Il legale ha inoltre ribadito che alla perizia psichiatrica effettuata dalla dr.ssa __________ non può essere riconosciuto pieno valore probatorio, in quanto incompleta e contraddittoria (XV + I1-3).

                             1.11.   Con scritto del 22 aprile 2008 l’amministrazione, dopo aver sottoposto la nuova documentazione medica presentata dall’assicurata al vaglio del SMR, ha ribadito la correttezza della valutazione peritale del SAM, chiedendo quindi nuovamente la reiezione del ricorso (XVII + bis).

                             1.12.   In data 30 maggio 2008 il patrocinatore dell’assicurata ha contestato la presa di posizione del dr. __________ del SMR, a suo avviso molto parziale e superficiale (XXI).

                             1.13.   Con scritto del 3 luglio 2008, il patrocinatore dell’interessata ha trasmesso al TCA, ad ulteriore comprova delle argomentazioni ricorsuali, nuovi referti medici redatti dai curanti (XXIV + L1-2).

                                         Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (XXV), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.

                                         L’UAI è rimasto silente.

                             1.14.   In data 8 luglio 2008 la ricorrente ha trasmesso al TCA copia dello scritto, datato 8 luglio 2008, da lei personalmente inviato al dr. __________ del SMR (XXVI + bis).

                                         Anche questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (XXVII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.

                             1.15.   In corso di causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, la quale è stata invitata a valutare se gli scritti del dr. __________ prodotti dalla ricorrente sono atti a modificare le sue conclusioni peritali e a prendere specificatamente posizione in merito alle critiche mosse al suo referto peritale da parte dello psichiatra curante (XXVIII).

La specialista ha risposto in data 22 novembre 2008 (XXIX).

                                         L’UAI ha formulato le proprie osservazioni al riguardo con scritto del 17 dicembre 2008 (XXXV + 1), mentre l’assicurata con scritto del 16 dicembre 2008 (XXXIII + 1), al quale ha allegato un nuovo referto del dr. __________, chiedendo nuovamente l’esperimento di una perizia giudiziaria, oltre all’audizione testimoniale dello stesso dr. __________.

                                         Le osservazioni dell’assicurata e quelle dell’amministrazione sono state trasmesse alla relativa controparte (XXXIV, XXXVI), per conoscenza.

                                         in diritto

                               2.1.   Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).

                                         Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).

                                         Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.

                               2.2.   Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.

                                         Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).

                                         In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).

                                         Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).

                               2.3.   Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha confermato, in sede di revisione, il diritto ad una mezza rendita di invalidità.

                                         L’assicurata, contestando esclusivamente la valutazione medica, ha postulato il diritto ad una rendita intera di invalidità.

                                         Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

                                         Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

                                         Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.

                                         Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

                               2.4.   Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.

                                         Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in consi­derazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).

                                         La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.

                                         D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.

                                         In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).

                                         Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).

                                         Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.

                               2.5.   Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).

                                         L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

"  (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

                                         Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

                                         In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).

                               2.6.   Nel caso concreto, dagli atti di causa risulta che, nell’ambito della richiesta di prestazioni del 30 aprile 1998 (doc. 3/1-7), l’Ufficio AI aveva richiesto dapprima una perizia alla dr.ssa __________, specialista FMH in chirurgia plastica e ricostruttiva e chirurgia della mano presso la __________ di __________.

                                         Nel suo referto peritale del 31 dicembre 1999, la dr.ssa __________, posta la diagnosi di “séquelles d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle”, aveva considerato l’assicurata pienamente abile al lavoro nella sua professione. La specialista aveva tuttavia aggiunto che “il est possibile toutefois que cette patiente soit déprimée et que pour des raisons d’ordre psychologique, il soit nécessaire qu’elle n’ait une activité professionnelle qu’à 50%, mais cela n’est pas de ma compétence” (doc. 47-5).

                                         Nell’ambito di tale perizia, l’assicurata era pure stata visitata dal dr. __________, médécin associé del Service d’ortopédie et de traumatologie de l’appareil moteur dell’Ospedale __________ di __________. Nel suo referto peritale del 21 febbraio 2000, lo specialista aveva posto le diagnosi di “lombalgies chroniques sans trouble neurologique irritatif ou déficitaire dans un contexte de déconditionnement physique et de surcharge L5/S1; cervico-scapulalgies sur souffrance algodysfonctionnelle mineur; séquelles d’entorse du poignet droit sans instabilité résiduelle; troubles de l’adaptation avec réaction anxio-dépressive” (doc. 59-5). Quanto alla capacità lavorativa residua, il dr. __________, dopo avere sottolineato la discordanza esistente tra l’esame clinico e l’importanza soggettiva delle lamentele, aveva considerato, dal profilo ortopedico, l’assicurata pienamente abile al lavoro nella sua precedente attività, nella quale oltretutto deve raramente portare dei pesi.

                                         Il dr. __________ ha comunque evidenziato che “si la situation sur le plan de l’appareil locomoteur s’avère ancore rassurant, nous devons retenir malgré tout que la participation d’un état dépressif atténue fortement sa tolérance à la douleur et peut de la sorte expliquer les difficultés de réinsertion dans le cadre professionnel” (doc. 59-5).

                                         Stante queste osservazioni dei periti circa la presenza di una possibile componente psichica invalidante, l’UAI aveva quindi pure sottoposto l’interessata ad una perizia presso il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

                                         Il dr. __________, nel suo rapporto peritale del 24 gennaio 2001, posta la diagnosi di “disturbo dell’adattamento post-traumatico con sintomatologia depressiva maggiore; stato dopo rottura parziale del legamento scafo-lunare destro, fibromialgia, alterazione degenerativa della colonna lombosacrale, sindrome X cardiaca , aretomatosi carotidea”, ha concluso che l’assicurata è stata inabile al lavoro al 100% dopo l’incidente del 17 giugno 1997 e poi inabile al lavoro al 50% a partire dal 1° luglio 1998 (doc. 73-12).

Sulla base delle conclusioni del dr. __________, con progetto di decisione del 13 novembre 2001 (doc. 86), confermato con decisione formale del 13 febbraio 2002 (doc. 97 e 98), l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una mezza rendita dal 1° giugno 1998.

                                         Nell’ambito della revisione d’ufficio intrapresa nel novembre 2003 (doc. 106-1), l’assicurata aveva indicato che il suo stato di salute era peggiorato. L’UAI, dal canto suo, con decisione del 15 novembre 2004, aveva confermato l’attribuzione di una mezza rendita di invalidità, ritenendo che non si fosse verificato alcun peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata.

                                         Chiamato a pronunciarsi, il TCA, con sentenza 32.2005.213 del 21 dicembre 2006, ritenendo che, sulla base dei certificati medici prodotti dai curanti, dr.ssa __________ e dr. __________, le condizioni di salute dell’assicurata potessero essere peggiorate, ha annullato la decisione impugnata e ha rinviato gli atti all’UAI, affinché approfondisse, tramite una perizia pluridisciplinare, quali fossero le patologie dell’assicurata e quale fosse l’influsso delle stesse sulla capacità lavorativa residua (doc. 162/1-31).

                               2.7.   Al considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono l’assegnazione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità (decisione del 13 febbraio 2002).

                                         In tale contesto, va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di ottobre 2007 (momento in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo (dal 13 febbraio 2002 al 23 ottobre 2007), le condizioni di salute dell’assicurata sono rimaste tali da giustificare la conferma del diritto ad una mezza rendita o se vi è stato, al contrario, un peggioramento delle stesse.

                               2.8.   Secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita.

                                         Nel caso concreto si tratta quindi della decisione del 13 febbraio 2002.

                                         Questa decisione è stata presa fondandosi, per quanto riguarda l’aspetto medico, sul rapporto peritale della dr.ssa __________ del 31 dicembre 1999 e su quello del dr. __________ del 21 febbraio 2000 - a mente dei quali l’assicurata non presenta alcuna incapacità lavorativa nella sua professione – nonché su quello del dr. __________ del 24 gennaio 2001 - che ha per contro considerato l’assicurata inabile al lavoro al 50% a partire dal 1° luglio 1999 (doc. 73-12).

                                         Si tratta quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.

                               2.9.   L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA (cfr. consid. 2.2. e 2.6.), ha quindi affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.

                                         In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________), quella oftalmologica (dr.ssa __________) e quella psichiatrica (dr.ssa __________).

L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 24 luglio 2007, ha posto le diagnosi di “fibromialgia; sindrome lombospondilogena cronica con sovraccarico dell’articolazione sacroiliaco destra e periartropatia delle anche ddp; lesione anamnestica parziale traumatica del legamento scafoulnare a destra dopo trauma nel 1997; sindrome del tunnel carpale a sinistra; stato dopo meniscectomia a sinistra il 23.3.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura della cisti a 3/2007” (doc. 173-57).

Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata abile al lavoro all’80% in qualità di infermiera, in qualunque reparto e abile al lavoro al 90% in attività leggere, che implichino saltuariamente anche compiti mediamente pesanti (doc. 173-58+59).

L’aspetto neurologico è invece stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 18 luglio 2007, ha posto le diagnosi di “dolori diffusi agli arti superiori e inferiori come pure alla colonna vertebrale, non spiegabili con patologia neurologica; sindrome del tunnel carpale a sinistra; emicrania senza aura” (doc. 173-29).

Il dr. __________ ha considerato che, dal punto di vista strettamente neurologico, non vi è alcuna diminuzione della capacità lavorativa (doc. 173-30).

L’aspetto oftalmologico è stato approfondito dalla dr.ssa __________, specialista FMH in oftalmologia, la quale, nel suo referto peritale del 23 luglio 2007, poste le diagnosi di “pseudoafachia occhio destro (2003 – Dr. __________); cataratta presenile occhio sinistro; lieve miopia; astigmatismo miotico; presbiopia” (doc. 173-26), ha considerato l’interessata, dal punto di vista oftalmologico, abile al lavoro al 100% (doc. 173-26).

Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dalla dr.ssa __________, medico-chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel suo referto del 6 luglio 2007, ha posto le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); sindrome affettiva persistente altra (ICD10-F34.8) in disturbo di personalità non specificato (ICD10-F60.9)” (doc. 173-23).

La dr.ssa __________ ha sottolineato che nel corso del colloquio con l’interessata si resta in diversi momenti sconcertati, come ad esempio quando il piccolo infortunio subito sul posto di lavoro si trasforma in un dramma che dimezza la sua capacità lavorativa. La specialista ha osservato che lo psichiatra curante ha attestato la presenza di un disturbo depressivo ricorrente, aggiungendo che “colpisce che la signora abbia manifestato una tale compromissione successivamente a quella che dagli atti risulta una “distorsione”. Ella non consente un approfondimento clinico su eventuali fatti di vita che abbiano potuto determinare una risposta emotiva così intensa” (doc. 173-23).

La dr.ssa __________ ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 25% per motivi psichiatrici, sottolineando che, rispetto alla precedente valutazione peritale del dr. __________, lo stato di salute dell’interessata è migliorato, grazie alla terapia farmacologica instaurata, che ha pure contenuto il rischio di un netto peggioramento a seguito della morte della figlia (doc. 173-24).

La dr.ssa __________ ha indicato che la percentuale di inabilità lavorativa del 25% tiene conto della presenza della terapia farmacologica, “senza la quale certamente la signora presenterebbe una qualità di sofferenza molto maggiore” (doc. 173-24).

                                         Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 20 agosto 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “fibromialgia; sindrome lombospondilogena cronica con sovraccarico dell’articolazione sacroiliaco destra e periartropatia delle anche bilateralmente; lesione anamnestica parziale traumatica del legamento scafoulnare a destra dopo trauma nel 1997; stato dopo meniscectomia a sinistra il 23.3.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura della cisti in marzo 2007; sindrome somatoforme da dolore persistente; sindrome affettiva persistente (altra) in disturbo di personalità non specificato”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “sindrome del tunnel carpale a sinistra; emicrania senz’aura; pseudoafachia occhio destro; cataratta presenile occhio sinistro; lieve miopia, astigmatismo miotico, presbiopia; sindrome cardiaca X con coronografia nel 2005 con coronarie normali, cardio-TAC nell’aprile 2006 normale; nota allergia al mercurio e al nichel; nota osteoporosi in trattamento; sovrappeso con BMI 28 kg/m²; tabagismo cronico” (doc. 173-13).

Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 25% nella sua precedente attività di infermiera e in altre attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 173-17+19).

Il dr. __________ del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), nel suo rapporto medico del 10 settembre 2007, facendo riferimento alle conclusioni dei medici del SAM, ha indicato:

"  Vedi lunga corrispondenza SMR, curante e legale dell'A. nonché la decisione del RCCA che ordina una perizia pluridisciplinare.

Perizia SAM (20.08.2007), con valutazioni specialistiche: reumatologica, psichiatrica, oftalmologica e neurologica.

Dal punto di vista oftalmologico e neurologico non si riconosce una IL.

Questa viene riconosciuta dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 25%, per la presenza di astenia, rapida faticabilità.

Dal punto di vista reumatologico, in presenza di un esame clinico che mostra una mobilità normale e reperti radiologici poco significativi, la IL viene data dagli stessi sintomi sopra elencati in presenza di una diagnosi di fibromialgia.

Il giudizio globale risulta di una IL 25% per l'attività abituale e per altre attività.

Il peggioramento dello stato di salute sostenuto non appare quindi giustificato.

Stando ai periti SAM la IL dovrebbe essere addirittura ridotta, essendo subentrato un miglioramento (come sostenuto dalla psichiatra del SAM).

A mio avviso la situazione non è variata significativamente, in maniera tale da determinare un cambio di grado AI così importante (da 50% a 25%).

Si conferma l'attuale grado AI." (Doc. 177-2)

Sulla base di tali osservazioni, l’UAI ha quindi negato all’assicurata un aumento del grado di invalidità.

                             2.10.   Con il ricorso, l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, trasmettendo al Tribunale, a comprova del presunto peggioramento del suo stato di salute, i seguenti certificati medici:

referto del 20 novembre 2007 del dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:

"  Rispondo alle sue domande che mi ha inviato il 12 novembre ultimo scorso.

La paziente è in mia cura ininterrotta dal 21 settembre 1999 per un quadro depressivo grave insorto apparentemente dopo un banale trauma subito sul posto di lavoro il 17 giugno 1997.

La paziente, in compagnia di un'altra infermiera, sollevando un paziente ferito, lamenta un dolore improvviso al braccio destro. All'inizio non dà molta importanza all'accaduto pensando ad un semplice strappo muscolare.

Dopo tre giorni oltre ai dolori la paziente manifesta un gonfiore al polso e al braccio destro che cura con pomate anti-infiammatorie e bende elastiche, continuando comunque a lavorare.

Lentamente inizia a preoccuparsi, i dolori non passano, anzi peggiorano. La notte non riesce a dormire, decidendo di farsi visitare dallo specialista Dottor __________ che diagnostica una lesione parziale del legamento scafo-lunato confermato in seguito da un'artroscopia. Fino all'agosto 1997 porterà un gesso, in seguito una stecca per altri due mesi.

La sintomatologia migliorava e con essa anche l'ottimismo della paziente. Una perizia effettuata presso l'__________ di __________ confermava la diagnosi di lesione ligamentare scafo-ulnare e considerava la paziente inabile al lavoro come infermiera in misura del 100%. Vista la lunga assenza dal lavoro veniva consigliato di sottoporsi a un programma di riqualificazione professionale presso l'AI che la paziente osteggiava decisamente perché intenzionata a voler guarire ad ogni costo. Nel dicembre 1997 prova a lavorare al 50% ma deve desistere dopo pochi giorni a causa dei dolori al polso destro. Riprova nuovamente nel gennaio 1998, non volendo accettare la propria menomazione. Nello stesso periodo inizia a lamentare dolori alla schiena, prima d'allora latenti e sopportabili e progressivamente sempre più gravi. Visitata dalla Dottoressa __________ e sottoposta a sedute di fisioterapia viene in seguito ricoverata al centro di riabilitazione di __________ nel maggio del 1998. Dopo tre settimane viene dimessa in condizioni nettamente migliorate per quanto riguarda la schiena, mentre non vi sono miglioramenti per il braccio destro, che anzi dovrà sempre proteggere con una stecca. Dal giugno 1998 riprende il lavoro al 50% con l'accordo del medico curante Dottor __________ e sempre presso l'Ospedale __________.

Visto il perdurare dell'inabilità lavorativa e il termine dell'indennità dell'assicurazione perdita di salario, la paziente si rivolge all'Assicurazione Invalidità.

La paziente appariva sempre molto depressa e veniva quindi sottoposta a un trattamento alto dosato di antidepressivi specifici.

Convocata per una perizia presso il Dottor __________ per l'Assicurazione Invalidità veniva riconosciuta una sintomatologia depressiva maggiore in un disturbo post-traumatico. Inoltre veniva posta come diagnosi collaterale quella di fibromialgia.

In questi anni la paziente ha sempre continuato un trattamento farmacologico antidepressivo non riuscendo mai più a trovare un'occupazione per il restante 50%. Questo pur mostrandosi volenterosa e sempre disponibile nel programma terapeutico e nella ricerca di una qualche occupazione.

Su questa condizione quindi già assolutamente precaria, la paziente si ritrova nel giro di poco tempo a dover gestire nuovi eventi drammatici, a cominciare, nel 2004, con un infortunio del figlio, che rimane paraplegico e, l'anno passato, il suicidio della figlia.

Fatta questa breve ricostruzione anamnestica le confermo che la paziente presenta un grave disturbo depressivo ricorrente (F33-ICD1O) e devo correggere la collega Dottoressa __________, che ha effettuato la perizia ultima per l'AI, in quanto non è vero che la paziente nega di avere mai più presentato un recupero totale dello stato di benessere per meno di due mesi come da codifica ICD 10.

La paziente, in realtà, aveva ottenuto un buon recupero della situazione affettiva quando, prima l'incidente gravissimo occorso al figlio e, poi, la morte per suicidio (per impiccagione) della figlia, hanno determinato un nuovo e grave sconvolgimento timico con gravi vissuti di colpa.

Le ricordo che a tutt'oggi la paziente sta effettuando una psicofarmacoterapia antidepressiva importante che, associata a regolari incontri psicoterapeutici, l'aiutano a sopportare questa grave sofferenza.

Riguardo alle osservazioni della collega, appare evidente che ella esprime le sue argomentazioni perché non conosce la storia clinica e l'evoluzione in questi anni della paziente come il sottoscritto, che la segue costantemente da diversi anni.

La paziente in passato ha avuto diversi trattamenti farmacologici assolutamente indispensabili, detto questo non riesco a comprendere come, riconosciuta una grave sofferenza psichica della paziente, si possa affermare che questa sia migliorata dalla perizia del Dottor __________ che è antecedente agli ultimi gravi fatti luttuosi accaduti nella vita dell'interessata.

La paziente necessiterà di cure psichiatriche e psicofarmacologiche a vita, rimanendo comunque assolutamente incerta la prognosi della malattia.

In conclusione, la paziente è fortemente limitata dal grave disturbo timico in tutte le proprie competenze lavorative, avendo assistito nel corso di questi ultimi anni ad un peggioramento del quadro clinico iniziale, che determina attualmente una incapacità effettiva al guadagno nella misura completa.

La Dottoressa __________ riconosce la presenza di un disturbo affettivo maggiore, ma non ne riconosce la gravità perché ha avuto un unico incontro con la paziente e non ha effettuato alcun test psicodiagnostico .

Anche gli aspetti del dolore somatoforme in realtà non sono altro che il correlato somatico della depressione in personalità predisposte, che faticano ad elaborare i propri vissuti depressivi, manifestando il dolore e la sofferenza come manifestazioni cliniche somatiche uniche.

Anche l'atteggiamento apparentemente sicuro di sé, distaccato e freddo non deve ingannarci in quanto si tratta di una strategia difensiva tipica di questi casi, che, associata alle caratteristiche culturali della propria terra d'origine, nascondono in realtà un vissuto di profondi sentimenti di sofferenza e di inadeguatezza con un costante sentimento di inferiorità.

In sostanza, per quanto riguarda la perizia effettuata dalla Dottoressa __________ per l'AI, ritengo incongruente la stessa tra il riconoscimento della gravità dei disturbi presentati dalla paziente e il conseguente apprezzamento dell'incapacità lavorativa."

(Doc. D)

referto del 12 novembre 2007 della dr.ssa __________, specialista FMH in medicina interna, indirizzato al patrocinatore dell’interessato, in cui la curante espone che:

"  In riferimento al suo scritto ricevuto in data odierna, ed in accordo con la Signora RI 1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale, i cui dati anagrafici sono menzionati a margine, in cura da me dal 13.10.1999, dichiaro quanto segue:

come già certificato nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità, datato 20.11.2004, confermo che la paziente ha presentato un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a partire dal gennaio dell'anno 2003.

Ricordo che l'incapacità lavorativa del 100% era attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998. Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa della paziente era valutabile intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente presenta un'incapacità lavorativa da ricondurre all'80%.

La sua problematica psichiatrica è la seguente:

in aggravamento dal 2003

la paziente ha manifestato una problematica psichiatrica che si è ulteriormente aggravata nel corso degli ultimi anni: una figlia deceduta suicida e l'unico figlio rimasto su una sedia a rotelle per una paraplegia postraumatica (a __________) che, a causa della morte della sorella, si è ritrovato senza aiuto. La paziente per detta problematica in aggravamento esponenziale è in cura specialistica dal Dr. med. __________ - FMH in psichiatria e psicoterapia a __________. Per questo anche le sue problematiche internistiche non possono sicuramente essere aiutate. In ogni caso è il medico psichiatra a doversi esprimere in merito a detta problematica.

Le sue problematiche internistiche sono le seguenti:

●   Anemia ferripriva di origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura dallo specialista, con esiti di sostituzione, ma stanchezza cronica residua (a carattere multifattoriale)

●   Sindrome fibromialgica

●   Sindrome cervicobrachiale con tendomiosi a catena

●   Sindrome lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale

●   Esiti di lesione parziale del legamento scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica)

●   Dislipidemia trattata, con note alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione: quale ulteriore complicazione la paziente ha avuto lo scorso anno quanto risulta compatibile con un attacco di cardiopatia ischemica nel senso di angor, per il quale è stata introdotta dal cardiologo una terapia specifica.

●   Alterazioni cutanee, a carattere di eritema migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici

●   Intervento di cataratta all'occhio destro

●   Esiti di meniscectomia parziale (marzo 2006) complicata da sospetta fessura (MRI del 4.2007)

●   Rottura di cisti para-articolare di Baker al ginocchio sinistro in esiti (4.2007).

Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:

●   Patologia peptica 1° tratto gastrointestinale

Capacità lavorativa:

La paziente presenta, a mio avviso, una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica, posso valutare l'incapacità lavorativa con una percentuale del 75%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia sempre più importante, ma da riferirsi dal medico psichiatra che ha in cura specialistica la paziente."

(Doc. C)

Al riguardo, il dr. D. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale, nelle sue annotazioni del 3 dicembre 2007, ha osservato:

"  Assicurata peritata in ambito SAM 7.2007, perizia SAM eseguita su rinvio del tribunale.

Attualmente in sede di ricorso vengono presentati:

lettera dr.ssa __________ del 12.11.2007: la dottoressa espone le note patologie, problematiche che hanno poi portato all'esecuzione della perizia SAM. Assenza di elementi nuovi in favore d'una modifica dello stato di salute rispetto al momento della perizia SAM;

lettera dr. __________ del 20.11.2007: il dr. __________ riprende la sua valutazione già nota d'una IL del 100% per motivi psichiatrici;

Valutazione: assenza di modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto al momento della perizia SAM, perizia eseguita in conoscenza di tutti i dati anamnestici e clinici e che risulta conclusiva e coerente." (Doc. IV/bis)

L’assicurata ha poi trasmesso ulteriori referti medici e meglio:

certificato del 4 gennaio 2008 della dr.ssa __________, indirizzato al legale dell’assicurato, del seguente tenore:

"  In riferimento al suo scritto ricevuto il 04.01.2008 (nel quale manca il referto citato in allegato scritto dal Dr. med. __________) e precedentemente in data 10.12.2007, ed in accordo con la Signora RI 1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale, i cui dati anagrafici sono menzionati a margine, in cura da me dal 13.10.1999, dichiaro quanto segue:

Come già certificato nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità, datato 20.11.2004 e nel rapporto a Lei scritto in data 12.11.2007, confermo ancora una volta che la paziente ha presentato un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a partire dal gennaio dell'anno 2003.

Ricordo che l'incapacità lavorativa del 100% era attestata dal 23.06.1997 al 30.06.1998. Dal 01.07.1998 al 31.12.2002 l'incapacità lavorativa della paziente era valutabile intorno al 50%. Dal 1° gennaio 2003 la paziente presenta un'incapacità lavorativa da ricondurre all'80%.

La sua problematica psichiatrica è la seguente:

in aggravamento dal 2003

la paziente ha manifestato una problematica psichiatrica che si è ulteriormente aggravata nel corso degli ultimi anni: una figlia deceduta suicida e l'unico figlio rimasto su una sedia a rotelle per una paraplegia postraumatica (a __________) che, a causa della morte della sorella, si è ritrovato senza aiuto. La paziente, per detta problematica in aggravamento esponenziale, è in cura specialistica dal Dr. med. __________ - FMH in psichiatria e psicoterapia a __________. Per questo motivo non ci si può aspettare un miglioramento tangibile anche riguardo alle sue problematiche internistiche. In ogni caso è il medico psichiatra a doversi esprimere in merito a detta problematica.

Le sue problematiche internistiche sono le seguenti:

●   Anemia ferripriva di origine non chiara, a carattere medio-grave, in cura dallo specialista, con esiti di sostituzione ma stanchezza cronica residua (a carattere multifattoriale)

●   Sindrome fibromialgica

●   Sindrome cervicobrachiale con tendomiosi a catena

●   Sindrome lombovertebrale cronica, recidivante, su gravi alterazioni statico-degenerative della colonna vertebrale

●   Esiti di lesione parziale del legamento scafo-ulnare nella sua porzione volare (post-traumatica)

●   Dislipidemia trattata, con note alterazioni ateromatosiche di ambedue le carotidi alla biforcazione: quale ulteriore complicazione la paziente ha avuto nell'anno 2006 un evento che risultava compatibile con un attacco di cardiopatia ischemica transitorio, nel senso di angor, per il quale è stata introdotta dal cardiologo una terapia specifica.

●   Alterazioni cutanee, a carattere di eritema migrante, sintomatiche e resistenti ai trattamenti terapeutici

●   Intervento di cataratta all'occhio destro

●   Esiti di meniscectomia parziale (marzo 2006) complicata da sospetta fissura (MRI del 4.2007)

●   Rottura di cisti para-articolare di Baker al ginocchio sinistro in esiti (4.2007)

Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:

●   Patologia peptica l° tratto gastrointestinale

Capacità lavorativa:

La paziente presenta, a mio avviso, una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica, posso valutare l'incapacità lavorativa con una percentuale del 75%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia sempre dominante (viste le problematiche intercorse) ma da riferirsi dal medico psichiatra che ha in cura specialistica la paziente. (…)" (Doc. F2)

certificato del 7 gennaio 2008 del dr. __________, inviato all’avv. RA 1, in cui ribadisce che:

"  In risposta alla sua lettera del 3 gennaio, le rispondo confermandole integralmente le mie osservazioni che le ho fatto pervenire nel mese di dicembre.

In particolar modo il fatto che le condizioni della paziente non sono __________ __________, ma peggiorate, anche in seguito ai già citati fatti luttuosi che hanno riguardato la vita dell'interessata, dopo appunto la perizia __________." (Doc. F1)

referto del 18 febbraio 2008 della dr.ssa __________, indirizzato al patrocinatore dell’interessato, in cui si legge:

"  In relazione al mio scritto datato 4 gennaio 2008 ed in accordo con la signora RI 1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale, sottopongo alla sua attenzione quanto segue:

in data 18 dicembre 2007, è stata effettuata una scintigrafia ossea trifasica presso il Servizio Cantonale di Medicina Nucleare dalla quale, prescritta dal suo reumatologo di fiducia Dr. med. __________, oltre alle problematiche internistiche già elencate in precedenza si evidenziano:

           ○   Poliartralgie (in paziente nota per fibromialgia) a carico di entrambe le mani a carattere osteodegenerativo, da rilevare che tecnicamente si rileva la comparsa di minime irregolarità di analogo significato a carico di entrambe spalle e del ginocchio sinistro.

Questo sta ad indicare un aggravamento del quadro reumatologico." (Doc. H2)

referto del 30 gennaio 2008 del dr. __________, specialista FMH  in reumatologia, inviato al legale dell’interessato, del seguente tenore:

"  In merito alla Sua lettera del 22.11.07 posso rispondere come segue:

Premetto che conosco la paziente unicamente dal 27.11.07 per cui le mie risposte sono necessariamente incomplete.

1.­-

La paziente presenta essenzialmente una fibromialgia, una sindrome lombovertebrale cronica recidivante, un'osteoporosi e dei dolori alle mani legati a modesta artrosi a livello dell'articolazione metacarpo-falangea I bilaterale nonché delle spalle e del ginocchio sx.

2.­-

Conoscendo la paziente solo dal 27.11.07 non posso quantificare oggettivamente un cambiamento. Soggettivamente la paziente lamenta più dolori." (Doc. H1)

Nelle sue annotazioni del 3 marzo 2008, il dr. __________ del SMR ha così commentato i referti medici prodotti dall’assicurata:

"  Vedi nota SMR del 3.12.2007 dopo perizia SAM 7.2007

DIAGNOSI

Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:

Fibromialgia.

Sindrome lombospondilogena cronica:

-   sovraccarico dell'articolazione sacroiliaca destra e periartropatia delle anche bilateralmente.

Lesione anamnestica parziale traumatica del legamento scafolunare a destra dopo trauma nel 1997.

Stato dopo meniscectomia a sinistra il 23.03.2006, successivo sviluppo di una cisti di Baker con rottura della cisti in marzo 2007.

Sindrome somatoforme da dolore persistente.

Sindrome affettiva persistente (altra), in disturbo di personalità non specificato.

Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:

Sindrome del tunnel carpale a sin..

Emicrania senz'aura.

Pseudoafachia occhio ds..

Cataratta presenile occhio sin..

Lieve miopia, astigmatismo miopico, presbiopia.

Sindrome cardiaca X con/su:

-   coronografia nel 2005 con coronarie normali, cardio-TAC aprile 2006 normale.

Nota allergia al mercurio ed al nichel.

Nota osteoporosi in trattamento.

In sede di ricorso vengono inoltrati ulteriori certificati:

certificato dr. __________el 7.1.2008: viene riconfermata una IL del 100% per motivi psi

certificato dr.ssa __________ del 4.1.2008: viene nuovamente esposta la nota lista delle diagnosi, non risultano elementi nuovi rispetto al momento della perizia SAM

certificato dr. __________ del 30.1.2008: viene attestata la presenza d'una fibromialgia, d'una sindrome lombovertebrale cronica, d'una osteoporosi e d'una artrosi. Anche qui assenza di nuovi elementi clinici rispetto alla perizia SAM.

Viene fatto notare con lettera del 18.2.2008 che in data 18.12.2007 è stata eseguita una scintigrafia ossea (manca il referto originale). La dr.ssa __________ afferma che sarebbero state riscontrate minime irregolarità a livello delle mani, delle spalle e del ginocchio sinistro quale conferma d'un aggravamento del quadro reumatologico. Qui devo far presente che lievi accumuli di tracciante nella scintigrafia a livello articolare sono normali, specie all'età di 52 anni dato che alterazioni artrosiche a quest'età sono presenti in tutti. Sicuramente questo referto non è in grado di rendere verosimile una modifica dello stato di salute dell'assicurata.

In conclusione: assenza di nuovi elementi rispetto al momento della valutazione SAM, che rimane tuttora valida nelle sue conclusioni." (Doc. XIV/bis)

La ricorrente ha poi trasmesso al TCA copia del referto del 18 dicembre 2007 relativo alla scintigrafia ossea trifasica eseguita presso il Servizio di medicina nucleare e centro PET-Ct dell’__________, nel quale è stato indicato che:

"  Rispetto al precedente controllo dell'aprile 04, l'odierna indagine conferma, invariati i modesti reperti degenerativi precedentemente descritti a livello di entrambe le mani.

Si rileva comparsa di minime irregolarità di analogo significato a carico delle spalle e del ginocchio sinistro (entesopatia inserzionale in corrispondenza della tuberosità tibiale anteriore?)." (Doc. I1)

Al riguardo, nelle sue annotazioni del 16 aprile 2008, il dr. __________ ha osservato:

"  Vedi nota riassuntiva del 3.3.2008

Attualmente viene presentato il referto completo della scintigrafia ossea eseguita il 18.12.2007.

In pratica l'esame conferma la presenza di modesti reperti degenerativi già presenti dal 2004. Presenza inoltre di minime irregolarità di accumulo di tracciante a livello delle spalle e del ginocchio sinistro.

In conclusione l'attuale esame scintigrafico non evidenzia patologie di rilievo, a parte alterazioni di tipo degenerativo di entità da modesti a minimi, ben compatibili con l'età dell'assicurata. In particolare non si notano referti sospetti per una affezione reumatologica di tipo infiammatorio.

In conclusione: assenza di modifica dello stato di salute rispetto al momento della valutazione SAM." (Doc. XVII/bis)

L’assicurata ha ancora trasmesso al TCA i seguenti nuovi referti medici:

certificato del 30 giugno 2008, redatto dalla dr.ssa __________, indirizzato al patrocinatore dell’interessata, del seguente tenore:

"  In riferimento al suo scritto del 4 giugno 2008 ed in accordo con la Signora RI 1, che all'uopo mi libera dal mantenimento del segreto professionale, i cui dati anagrafici sono menzionati a margine, in cura da me dal 13.10.1999, dichiaro quanto segue:

Come già più volte certificato nel rapporto medico indirizzato all'Assicurazione Invalidità datato 20.11.2004, confermo che la paziente, secondo il mio parere, presenta un'incapacità lavorativa da ricondurre ad una percentuale dell'80% a partire dal gennaio dell'anno 2003.

Vista l'importanza delle diagnosi a carattere osteoarticolare, dissento soprattutto sul punto che possano essere rimesse soltanto a carico di una sindrome fibromialgica anche se questa secondo il perito reumatologo, è confermata da un valore di 18/18 punti. La paziente ha effettivamente subito i traumi e gli interventi inclusi nelle diagnosi: in particolare una lesione parziale del legamento scapolo-ulnare a destra, complicata da una lassità definita congenita e con una sublussazione dello scafoide. E' pur vero che la paziente lavorava come infermiera ma questa si è complicata con una sindrome del tunnel carpale bilaterale che è stata trattata con infiltrazioni locali e steroidi anche per via parenterale che nell'ambito di un'esclusiva sindrome fibromialgica non è possibile. Per parlare anche di una sindrome lombospondilogena cronica che da sola come problematica insieme all'interessamento delle anche nell'ambito di una periartropatia, potrebbero anche consentire un'attività lavorativa, ma associate a tutte le problematiche elencate nelle diagnosi, non vedo come la paziente possa addirittura intraprendere un lavoro come infermiera con un rendimento ridotto come viene proposto dalla parte peritale.

Da non dimenticare, inoltre, la problematica psichiatrica in cura dallo specialista Dr. __________ che è andata sicuramente ad aggravarsi con le importanti problematiche che hanno colpito i figlioli della paziente (morte suicidale della figlia e paraplegia dell'unico figlio, che la paziente assiste come può). Ritengo quindi che la paziente non possa svolgere che un tipo di attività, eventualmente di tipo intellettuale, senza alcun tipo di carico fisico e psichico nella misura del 20% - 30% ed anche qui con un rendimento, a mio parere, ridotto." (Doc. L2)

certificato del 26 giugno 2008 del dr. __________, indirizzato al patrocinatore, in cui si legge:

"  Come da sua richiesta del 4.6. scorso le confermo che ho sempre in trattamento la Signora RI 1 e le riconfermo integralmente le mie annotazioni dell'ultimo mio scritto del novembre 2007.

Ho preso conoscenza degli appunti del medico dell'AI, dove vedo che non viene argomentata nessuna presa di posizione rispetto a quanto da me scritto.

Ovviamente non entro nel merito del referto della scintigrafia presentato dalla paziente." (Doc. L1)

L’assicurata ha poi trasmesso al TCA copia del seguente scritto, datato 8 luglio 2008, da lei trasmesso direttamente al dr. __________ del SMR:

"  Sono stanchissima della procedura inerente, "l'aumento del grado di incapacità lavorativa", che è in corso già da cinque anni. Mi permetto quindi di rivolgermi direttamente!

Non mi reputo una persona di tante parole ma guardo più i fatti, seguo anche il consiglio del mio medico curante Dr. __________, che mi ha consigliato laddove io non riesca a comunicare, di scrivere quello che provo, con questo tengo a precisare che il Dr. __________ quando ha detto di scrivere quello che provo non si riferiva direttamente a lei ma in generale nella vita quotidiana.

I miei medici curanti Dr. __________, Dr. __________, con i quali nel corso di tanti anni ho instaurato una forte fiducia, loro sanno molto bene la mia situazione di salute, perché solo a loro riesco a dire esattamente tutto, di come io mi senta, riguardo la vita privata della mia famiglia, dei miei sentimenti, sono stata sempre chiusa a parlarne, e ci sono delle cose che neanche ai miei medici curanti riesco a dire.

Ritengo non appropriato al mio caso aprire delle ferite che non sono ancora risanate e non lo saranno mai, e non sono una persona superficiale come descritta dal medico perito, ma non mi sentivo e non mi sentirei di parlare dei miei sentimenti più profondi con una persona sconosciuta e di rivivere nuovamente i traumi. Questo è quello che riesco a dire a lei, riguardo il mio stato d'animo.

Per quello che riguarda la mia salute, vorrei dire che già dal 2003 quando è stata inoltrata la domanda d'aumento del grado di invalidità, già allora la mia salute era peggiorata e con il passare del tempo, mese per mese sto peggiorando sempre di più.

Sono sempre stata una persona che ha sempre lavorato e da sempre mi è piaciuto farlo, in questo momento non è mio desiderio non lavorare, ma non lavoro perché proprio non sono in grado di fare qualsiasi tipo di lavoro, come anche a casa sono aiutata dalle mie amiche per lavare, stirare, fare le pulizie...

Sono consapevole che in questi periodi si stanno scoprendo casi d'invalidi falsi, e che ci sono stati degli abusi, da questo punto di vista capisco che lavorate per molto tempo ad ogni caso che vi si presenta, ma ad ogni modo penso che cinque anni sono tanti. I falsi invalidi si presentano dai periti dell'AI e fingono di essere malati, conosco anche io quei casi.

Io, quando mi sono presentata dal perito e quando mi ha chiesto come sto, gli ho risposto "le hanno già detto i medici", doveva strapparmi le parole dalla bocca per farmi parlare.

Tengo a precisare che io non faccio nessun abuso, e non è neanche nella mia personalità e non mi fa neanche piacere di non essere in grado di lavorare di più, ma purtroppo questa è la verità. E ha anche la mia parola, con quella dei medici, alla nostra è da fidarsi.

La mia salute non è compromessa solo da alcune problematiche ma sono veramente tante e il giudice del Tribunale Cantonale d'Appello delle Assicurazioni, questo ha annotato bene, bisogna avere una visione globale.

Spettabile dr. __________, chi può conoscere meglio il grado di salute di una persona nonché il suo medico curante!

Forse è anche la mia colpa che il mio caso è andato così a lungo, ma con tutti questi medici periti non sono stata in grado di parlare di ogni problematica che ho. Così anche risulta che il mio cuore va bene ma se lo ascoltava veramente bene poteva sentire il fischio che ho dalla nascita, oppure gridare un numero che solo una persona sorda non può sentirla, risulta che il mio udito va bene anche se certe frequenze non le sento significa che tante parole non le capisco parlando a voce normale, naturalmente il fischio è il udito non ha ripercussioni sulla incapacità lavorativa ma le do solo l'esempio della superficialità.

Le dico ancora solo che sto male, male, male, male da morire. Quando lavoravo nelle case per anziani, adesso mi rendo conto, che lì ho visto ottantenni che stavano molto meglio che io adesso.

Cent'anni anagraficamente non ne ho, ma il mio corpo è come se li avesse.

Mi sembra di essere stata lunga nel scriverle ma in realtà le ho detto solo un ottavo delle cose che ho pensato di dire.

Confido che la giustizia sarà fatta è sarà dalla mia parte."

(Doc. XXVI/bis)

                             2.11.   In corso di causa, il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, invitandola a valutare se gli scritti del dr. __________ prodotti dall’assicurata sono atti a modificare le sue conclusioni peritali e chiedendole inoltre di prendere specificatamente posizione riguardo alle critiche mosse al suo referto peritale da parte dello psichiatra curante (XXVIII).

                                         Con scritto del 22 novembre 2008 la dr.ssa __________ ha risposto:

"  Ho avuto modo di leggere la relazione del collega Dr. __________ sulla signora e le sue notazioni.

Premetto che i nostri ruoli sono ovviamente diversi: a lui il compito di clinico-terapeuta-curante, che non può non considerare il piano non solo clinico, ma sociale, familiare, relazionale e il senso della perdita del lavoro sulla qualità di vita della signora e del figlio.

Egli pone una diagnosi, ma evidentemente è spettatore di fatti di vita drammatici che coinvolgono la signora, che la scrivente non manca di riconoscere e per i quali mi rammarico. C'è però da ricordare appunto che il mio ruolo è di clinico-perito e non di curante.

A me nello specifico si chiede di stabilire la relazione tra lo stato clinico della signora e i limiti nell'espletamento dell'attività lavorativa.

Mi riferirò passo a passo alla relazione da Lei inviatami per consentire un miglior chiarimento. Breve registrazione dei fatti:

    -    1992 arrivo in Ticino.

    -    1997 Giugno trauma al braccio di destra.

    -    1997 dicembre prova rientro senza successo.

    -    1998 separazione II°.

    -    1998 giugno riprende il lavoro di infermiera al 50%.

    -    1999 settembre presa a carico del Dr. __________ che diagnostica in prima battuta: "Disturbo reattivo misto ansioso-depressivo", si tratta quindi di una reazione a un fatto occorso.

    -    Dal 1998 al 2003 lavora al 50%.

    -    2004 incidente al figlio che resta paraplegico.

    -    05.2004 relazione del Dr __________ in cui egli diagnostica: "disturbo depressivo ricorrente", cioè una sindrome depressiva caratterizzata da ripetuti episodi depressivi nel corso degli anni. Per quanto siano possibili anche casi di sindromi "ricorrenti", che assumono i tratti di una depressione persistente, solitamente tale diagnosi interessa quadri affettivi che si manifestano per un certo periodo per poi migliorare-guarire e tornare a ripresentarsi in seguito. La signora nel nostro colloquio ha negato in modo esplicito di aver mai più recuperato uno stato psichico pari a quello presentato prima della comparsa del disturbo. Questo la collocherebbe in modo più adeguato all'interno di quadri "persistenti", cioè quadri in cui: si evidenzia un "disturbo persistente e di solito fluttuante dell'umore nei quali i singoli episodi sono raramente o mai sufficientemente gravi".

    -    2006, morte per impiccagione della figlia maggiore: un dramma di vita che non fatico a immaginare profondamente destabilizzante. Dal mese di dicembre dello stesso anno il Dr. __________ inserisce in terapia I'antidepressivo (Cymbalta) a dosaggio base (60 mg) e nel febbraio 2007 lo aumenta a 2 cp/die dosaggio pieno.

Evidentemente la reazione da lutto della signora ha messo in campo una quota depressiva più rilevante.

    -    In merito alla diagnosi del collega Dr. __________, confermo la mia impressione che sia poco condivisibile una diagnosi di "disturbo dell'adattamento" (e fin qui nulla da eccepire) "postraumatico".

    -    Torno a proporre una riflessione sugli aspetti che secondo il ICD caratterizzano un quadro postraumatico: "risposta ritardata e/o protratta a un evento stressante o a situazioni di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica in grado di provocare un diffuso malessere in quasi tutte le persone...". Già in partenza pare non rispondere al requisito base. Sembrano mancare anche sintomi tipici del quadro (flashback, evitamenti, incubi, idea che il disastro stia per ripresentarsi,ecc).

    -    Il collega Dr. __________, nel 2004, ravvede gli estremi per un quadro depressivo maggiore. Al momento non ho elementi per dire che non sussistesse all'epoca, posso solo dire che la persona da me incontrata non li presenta.

A proposito delle notazioni fattemi dal collega Dr __________, preciso, seguendo la relazione da Voi fornitami:

    pag 2/3  Il collega conferma che la pz abbia un disturbo depressivo ricorrente e corregge la mia relazione nella parte in cui scrivo che la pz "nega di aver mai più presentato un recupero totale dello stato di benessere durato almeno due mesi". Questa precisazione voleva chiarire in termini diagnostici che la signora presenta un quadro persistente (cioè senza interruzioni) e non ricorrente (con episodi subentranti a distanza). Evidentemente non posso sapere quanto la signora non denuncia e come tale mi attengo alla sua risposta in merito.

Immagino che gli eventi di vita, soprattutto la morte della figlia, abbiano toccato la signora ma, torno a dire, anche grazie agli interventi farmacologici intrapresi e al sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle competenze e risorse che andrebbero tenute presenti.

    -    Ricordo che la signora non ha mai effettuato ricoveri e che la terapia attuale è a pieno dosaggio ma non "importante". Quadri di depressione maggiore (vedi Dr. __________) e depressivi gravi solitamente richiedono trattamenti ben più consistenti e politerapie nonché ricoveri in ambiente protetto. Mi chiedo peraltro come si possa "monitorare" un quadro grave con colloqui a cadenza mensile: tale ritmo meglio si adatta a situazioni complessivamente più compensate-meno gravi.

    -    Condivido la sottolineatura del collega quando dice: "ella esprime le sue argomentazioni perché non conosce la storia clinica e l'evoluzione in questi anni": c'è da dire che spesso le nostre argomentazioni si basano su un'attenta analisi dei fatti di vita, dello status attuale, ma soprattutto dei dati storici e dei tipi e modalità di intervento che inevitabilmente traducono la gravità dello stato di un soggetto. Non posso non chiedermi perché non si sia mai reso necessario un ricovero in uno stato così compromesso? E come si possa gestire un così complesso caso con incontri mensili?

    -    Sottolineo che io non ravvedo (come dallo status registrato nella mia perizia) una depressione "grave", ma un quadro umorale deflesso di grado lieve-medio. Considero che tale quadro possa compromettere il funzionamento lavorativo della signora in ragione del 25%.

    -    Riconosco appunto un disturbo affettivo, come già precisato registrando quanto indicato in merito dal ICD 10, di natura persistente. Quando registro in uno status un umore deflesso di grado "lieve-medio" sottintendo che la qualità prevalente è lieve. Concordo con il collega che il disturbo somatoforme sia il correlato concreto di un quadro affettivo che non sa trovare le parole per dire e si "traduce" impropriamente in termini fisici. Preciso, nel caso non fosse chiaro, che ho valutato anche tale disturbo nel decidere in merito alla percentuale di incapacità lavorativa.

    -    Preciso anche che solitamente nel nostro lavoro siamo portati a effettuare fondamentalmente colloqui clinici per registrare le impressioni cliniche che ci consentono di porre diagnosi: i test psicodiagnostici non sono la routine e non hanno valenza maggiore dell'esame clinico effettuato, ma possono contribuire a confermare quanto registrato e ad agevolare a volte diagnosi differenziali.

    -    Allo stato dei fatti la mia posizione e quella del Dr. __________ appaiono discordanti e non trovano possibilità di ridefinizione altra, credo soprattutto visto il diverso ruolo rivestito nel caso in oggetto." (Doc. XXIX)

Nelle annotazioni del 4 dicembre 2008, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR hanno osservato:

"  Abbiamo preso atto della risposta della dr.ssa __________ e non abbiamo niente da aggiungere.” (Doc. XXXV/1)

                                         Con scritto del 16 dicembre 2008, indirizzato al patrocinatore dell’interessata, il dr. __________ ha ancora osservato:

"  Le riconfermo, in merito alla vicenda della mia paziente sopraccitata con l’assicurazione invalidità, quanto già scritto nel mio rapporto del novembre 2007.

In merito alle osservazioni della dr.ssa __________ del 29.11.2008, mi limito a sottolineare come i fatti luttuosi siano stati eventi assolutamente patogeni per la paziente e che non possiamo metterli via con solo “la comprensione umana”.

Le riconfermo che la signora RI 1 riceve un trattamento farmacologico a pieno dosaggio e che in merito alla polemica su una mancata ospedalizzazione, sostengo che è un argomento specioso, in quanto non tutti i quadri psichiatrici richiedono una cura stazionaria (vedi per esempio quadri psicotici acuti o depressioni maggiori, che possono essere gestiti adeguatamente grazie alla disponibilità dello psichiatra a recarsi al domicilio del paziente).” (Doc. XXXIII/1)

                             2.12.   Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

                                         A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

"  (…)

3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:

"  (…)

On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).

                                         In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

                                         Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

                                         Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

                                         Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).

                             2.13.   In una sentenza I 65/07 del 31 agosto 2007, il Tribunale federale ha ritenuto non probante la perizia effettuata da un medico SMR, a causa di irregolarità formali legate alla sua persona e all’esercizio della sua attività. In quel caso, il medico SMR aveva infatti effettuato una valutazione psichiatrica, apponendo, accanto alla sua firma, l’indicazione “specialista FMH in psichiatria”. L’Alta Corte ha tuttavia sottolineato che, al momento di esprimere la sua valutazione, il medico SMR non era in possesso del titolo di “specialista in psichiatria e psicoterapia” ai sensi della legislazione federale in materia. Pur avendo seguito la formazione completa in psichiatria e psicoterapia, ricevendo una attestazione dalla FMH, egli non aveva conseguito il titolo postgrado di specialista, dato che non possedeva un diploma federale di medicina o un diploma di medicina riconosciuto in Svizzera. Per le medesime ragioni egli non era nemmeno titolare del titolo di “psichiatra FMH”, posto che la sigla FMH è esclusivamente riservata ai membri della Federazione dei medici svizzeri (FMH) in possesso di un titolo postgrado federale o di un titolo di formazione postgraduata riconosciuto.

Inoltre, nel caso in esame, il medico SMR, oltre a non essere abilitato ad esercitare la professione di medico a titolo indipendente, non era neppure abilitato ad esercitare a titolo dipendente, in mancanza di un diploma federale svizzero o di un diploma straniero riconosciuto, requisiti necessari per ottenere un’autorizzazione in tal senso.

In una sentenza 32.2007.162 dell’8 maggio 2008 questo Tribunale ha già avuto modo di rilevare, sulla base delle precisazioni richieste in quell’occasione al SAM, che la dr.ssa __________, è in possesso, dal 16 novembre 2005, sia di un certificato di riconoscimento a livello federale del titolo in psichiatria e psicoterapia, sia di un certificato di riconoscimento a livello federale del diploma di laurea in medicina e chirurgia e del diploma di abilitazione all’esercizio della medicina e della chirurgia conseguiti all’estero (cfr. doc. XII e i relativi allegati presenti nell’inc. 32.07.162).

Pertanto, il rapporto peritale del 6 luglio 2007 allestito dalla dr.ssa __________ per conto del SAM può essere preso in considerazione da parte del TCA.

                             2.14.   Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica non è stata chiarita in modo soddisfacente.

                                         Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia neurologico, sia reumatologico, che oftalmologico, grazie ai consulti specialistici del dr. __________, del dr. __________ e della dr.ssa __________, dai quali è emerso che ella non presenta, né dal profilo neurologico, né da quello oftalmologico, delle patologie invalidanti - di modo che, da tali punti di vista, va considerata pienamente abile al lavoro – mentre che dal profilo reumatologico è da considerare inabile al lavoro al 20% nella sua precedente professione, ma è ancora abile al lavoro al 90% in attività adatte alle sue condizioni di salute.

                                         Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non sono del resto state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie neurologiche e oftalmologiche invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.

                                         L’interessata ha per contro trasmesso al TCA numerosi certificati della dr.ssa __________, attestanti un insieme di patologie somatiche che, a suo avviso, giustificano un’inabilità lavorativa, dal solo profilo fisico, del 75%.

                                         Al riguardo, questo Tribunale constata innanzitutto che le patologie elencate dalla dr.ssa __________ nei diversi certificati prodotti agli atti erano già state indicate dalla curante in certificati precedenti alla valutazione peritale del SAM, in base ai quali il TCA, nella sentenza 32.2005.213 del 21 dicembre 2006, aveva annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’UAI al fine di predisporre una perizia pluridisciplinare in grado di valutare tutte le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.

                                         L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA, ha quindi ordinato una perizia SAM che, contrariamente a quanto preteso dal patrocinatore dell’interessata in sede ricorsuale, ha approfondito tutte le patologie dell’assicurata, sottoponendola a vari esami di laboratorio (esame ematologico e esame ematochimico, cfr. doc. 173-11), esami radiologici (cfr. doc. 173-12), oltre a quattro consulti (psichiatrico, reumatologico, neurologico e oftalmologico, cfr. doc. 173/21-60). Non si può quindi concludere che l’amministrazione abbia omesso di prendere in considerazione determinati disturbi dell’assicurata.

I referti della dr.ssa __________ non apportano quindi nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla valutazione specialistica approfondita e ben motivata del dr. __________. Le conclusioni della curante vanno quindi intese nel senso di una diversa valutazione delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua capacità di lavoro residua.

A fronte della dettagliata disamina delle patologie dell’interessata operata dai medici del SAM, il TCA ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo reumatologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dal dr. __________.

                                         Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).

                                         Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata pure sottoposta, in data 6 luglio 2007, ad un esame psichiatrico, grazie al consulto specialistico della dr.ssa __________, dal quale è emerso che ella, "affetta da sindrome somatoforme da dolore persistente e da sindrome affettiva persistente altra in disturbo di personalità non specificato", va considerata inabile al lavoro al 25% (cfr. doc. 173-24). La dr.ssa __________ ha espressamente indicato che, rispetto al precedente esame peritale del dr. __________, l’interessata è migliorata, grazie alla terapia farmacologica della quale beneficia, che ha anche contenuto il rischio di un netto peggioramento dei disturbi a seguito della morte della figlia (doc. 173-24).

                                         Queste conclusioni sono state contestate dall’assicurata, attraverso numerosi certificati medici dello psichiatra curante, dr. __________ (cfr. doc. D, doc. F1, doc. L1, doc. XXXIII/1), il quale ha ripetutamente attestato una totale incapacità lavorativa dell’interessata, a causa del grave disturbo depressivo ricorrente che la affligge. In particolare, il dr. __________ ha criticato le conclusioni peritali alle quali è giunta la dr.ssa __________, rilevando che la perita “riconosce la presenza di un disturbo affettivo maggiore, ma non ne riconosce la gravità, perché ha avuto un unico incontro con la paziente e non ha effettuato alcun test psicodiagnostico” (doc. D).

                                         Il dr. __________ ha inoltre contestato il fatto che le condizioni psichiatriche dell’interessata siano migliorate, dopo l’esame peritale del dr. __________, sottolineando che la perizia del dr. __________ è stata effettuata ben prima delle gravi disgrazie familiari che hanno colpito l’assicurata (infortunio occorso al figlio, rimasto da allora paraplegico e morte, per suicidio, della figlia) (doc. D). Il dr. __________ ha per contro attestato un peggioramento delle condizioni psichiatriche dell’interessata, nel corso degli ultimi anni (indicando che “la paziente necessiterà di cure psichiatriche e psicofarmacologiche a vita, rimanendo comunque assolutamente incerta la prognosi della malattia. In conclusione, la paziente è fortemente limitata dal grave disturbo timico in tutte le proprie competenze lavorative, avendo assistito nel corso di questi ultimi anni ad un peggioramento del quadro clinico iniziale, che determina attualmente un’incapacità effettiva al guadagno nella misura completa”, cfr. doc. D, il corsivo è della redattrice).

                                         Per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 23 ottobre 2007 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).

                                         In concreto, i referti del dr. __________ del 20 novembre 2007 (doc. D), del 7 gennaio 2008 (doc. F1), del 26 giugno 2008 (doc. L1) e del 16 dicembre 2008 (doc. XXXIII/1) sono successivi alla decisione impugnata: essi vanno tuttavia presi in considerazione, dato che in tali referti il dr. __________ attesta la presenza di un grave disturbo depressivo, come già certificato in precedenza (già nel novembre 2004, cfr. doc. 133-6), sottolineando che le condizioni psichiatriche dell’assicurata hanno subito inoltre un peggioramento negli ultimi anni e quindi prima della decisione impugnata.

                                         Pertanto, potendo questi referti permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tali rapporti sono rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 2 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).

                                         Il TCA, constatata la divergenza di valutazione esistente fra la dr.ssa __________ e il dr. __________ in merito alle patologie che affliggono l’assicurata e all’influsso che le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua, ha interpellato la dr.ssa __________ per ottenere i necessari chiarimenti dal profilo psichiatrico.

                                         La dr.ssa __________, nel suo scritto del 22 novembre 2008, ha ribadito che, a suo parere, l’assicurata presenta un disturbo depressivo persistente e non ricorrente, come invece indicato dal dr. __________, in quanto l’assicurata durante la visita peritale avrebbe negato di avere presentato dei periodi di stato di benessere.

                                         Al riguardo, il dr. __________ ha sottolineato che l’assicurata aveva ottenuto un recupero della situazione affettiva, quando il grave infortunio subito dal figlio, prima e la morte della figlia, poi, hanno determinato di nuovo un grave sconvolgimento timico (doc. D). Su tale punto, la dr.ssa __________ si è limitata ad affermare che “evidentemente non posso sapere quanto la signora non denuncia e come tale mi attengo alla sua risposta in merito”, senza aggiungere altro (doc. XXIX).

                                         La perita ha poi nuovamente osservato che lo stato di salute dell’assicurata è caratterizzato da un quadro umorale deflesso di grado lieve-medio, contrariamente a quanto preteso dallo psichiatra curante (il quale ha attestato, al contrario, una depressione grave). Quanto alla critica del dr. __________ relativa al fatto che lo stato di salute dell’interessata non possa essere migliorato dopo la valutazione peritale del dr. __________ del 2004, anche a seguito del suicidio della figlia e dell’incidente che ha reso il figlio dell’assicurata paraplegico, la dr.ssa __________ ha osservato che sicuramente questi eventi hanno “toccato la signora, ma, torno a dire, anche grazie agli interventi farmacologici intrapresi e al sostegno ottenuto, ella mostra ancora delle competenze e delle risorse che andrebbero tenute presenti” (doc. XXIX).

                                         Secondo questo Tribunale, le risposte fornite dalla dr.ssa __________ al TCA non consentono di fugare i dubbi sollevati dal dr. __________ in merito alle conclusioni peritali, che necessitano quindi di ulteriori approfondimenti specialistici.

                                         Innanzitutto, quanto alla mancata presa in considerazione dell’influsso nefasto che hanno avuto sulle condizioni psichiatriche dell’interessata la paraplegia del figlio e la morte, per suicidio, della figlia, evidenziata a più riprese dal dr. __________, va rilevato che la stessa dr.ssa __________, nel suo referto peritale del 6 luglio 2007, ha evidenziato che “colpisce che la signora abbia manifestato una tale compromissione successivamente a quella che dagli atti risulta una “distorsione”. Ella non consente un approfondimento clinico su eventuali fatti di vita che abbiano potuto determinare una risposta emotiva così intensa” (doc. 173-23, il corsivo è della redattrice). La specialista ha inoltre affermato “che la terapia farmacologica ha anche contenuto il rischio di un netto peggioramento successivo alla morte della figlia” (doc. 173-24). Nelle risposte del 22 novembre 2008, inoltre, la perita si è limitata ad indicare che sicuramente questi eventi di vita hanno “toccato” l’interessata, affermando tuttavia che la farmacoterapia in atto ha prevenuto un peggioramento, senza tuttavia spiegare i motivi per i quali, contrariamente a quanto attestato dallo psichiatra curante, non si debba ritenere che tali eventi abbiano influito sulle sue condizioni psichiatriche già precarie.

Il dr. __________, nel suo scritto del 16 dicembre 2008, ha nuovamente evidenziato che i fatti luttuosi e invalidanti che hanno colpito la famiglia dell’assicurata sono stati per l’interessata “eventi assolutamente patogeni” (doc. XXXIII/1, il corsivo è della redattrice).

                                         La dr.ssa __________ ha inoltre considerato che l’interessata presenti un qu