Raccomandata
Incarto n. 32.2007.256 LG/DC/sc
Lugano 29 settembre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 agosto 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2
contro
la decisione del 20 giugno 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato il __________, in data 8 agosto 2002 ha inoltrato, per il tramite della madre, una richiesta di prestazioni AI (provvedimenti sanitari) per assicurati che non hanno ancora compiuto i 20 anni, in quanto affetto da sclerodermia (doc. AI 1-1). Con decisione del 21 maggio 2003 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta dell’assicurato non essendo presente un’infermità congenita riconosciuta e mancando le condizioni per la copertura dei costi ai sensi dell’art. 12 LAI (doc. AI 21-1).
1.2. Successivamente, a seguito di una nuova richiesta di provvedimenti sanitari datata 26 gennaio 2004 (doc. AI 22-1), l’assicurato è stato posto al beneficio da parte dell’Ufficio AI di una garanzia dei costi per la cura dell’infermità congenita n° 303 dal 19 gennaio 2004 al 31 gennaio 2004 (doc. AI 27-1).
1.3. In data 18 gennaio 2006 il Dr. Med. __________, a nome e per conto di RI 1, si è rivolto all’UAI chiedendo nuovamente la copertura da parte dell’assicurazione invalidità delle spese per la fisioterapia e i mezzi ausiliari (doc. AI 29-1). Con decisione del 15 marzo 2006 l’amministrazione, esperiti gli accertamenti del caso, ha accolto la richiesta assumendo le spese di un'ortesi d’estensione, della fisioterapia su prescrizione medica e dei necessari controlli medici (doc. AI 32-1).
Con decisione datata 16 maggio 2006 l’UAI ha accolto, altresì, la richiesta dell’assicurato per mezzi ausiliari e garantito il rimborso dei costi di quattro paia di scarpe di confezione diversa (in totale 8 scarpe) dal 1° marzo 2006 al 31 dicembre 2010 (doc. 40-1).
1.4. Con decisione del 20 giugno 2007, preavvisata con progetto del 25 aprile 2007, l’UAI, sulla base dell’annotazione del 22 marzo 2007 del medico del SMR Dr. __________, ha annullato la decisione del 15 marzo 2006 ritenendola manifestamente errata (doc. AI 77-1).
1.5. Contro questa decisione i genitori dell’assicurato, per conto del figlio e per il tramite dell’avv. RA 2, hanno inoltrato al TCA un tempestivo atto di ricorso in cui hanno contestato il procedere dell’UAI che ha emesso la decisione in questione basandosi unicamente sull’opinione del medico del SMR, Dr. __________, ignorando le valutazioni dei medici curanti e il parere contrario della Dr.ssa Med. __________ del SMR.
In secondo luogo i ricorrenti hanno evidenziato che la decisione impugnata non è consona con i criteri giurisprudenziali per l’applicazione dell’art. 12 LAI (doc. I).
1.6. Con la risposta di causa del 20 agosto 2007 l’UAI ha ribadito che il provvedimento sanitario di fisioterapia richiesto rientra nella competenza dell’assicurazione malattia essendo un trattamento continuativo volto a stabilizzare lo stato di salute dell’assicurato (doc. IV).
1.7. Con scritto del 13 novembre 2007 (doc. VI) l’avv. RA 2 ha trasmesso al TCA il certificato medico del Dr. Med. __________ nel quale si attesta un miglioramento generale dello stato di salute di RI 1 (doc. B). Su tale base il patrocinatore ha ritenuto dimostrata la tesi ricorsuale secondo cui i trattamenti e le terapie effettuate hanno comportato un miglioramento duraturo del quadro clinico dell’assicurato e dunque da considerare a carico dell’assicurazione invalidità.
Tale scritto è stato trasmesso all’amministrazione con facoltà di presentare osservazioni scritte (doc. VII).
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto sostanziale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante (momento dell’eventuale diritto alla rendita) è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2. Il TCA è chiamato a statuire se l’UAI era legittimato a riconsiderare la propria decisione del 15 marzo 2006 negando all’assicurato la garanzia per provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI.
2.3. Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2 l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza. L'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso.
Kieser, in ATSG-Kommentar, Zurigo, Basilea, Ginevra 2003, a pag. 541 ad art. <53>, nota 30, a proposito dell'art. <53> cpv. 3 <LPGA>, precisa:
" b) Die in art. <53> Abs. 3 ATSG kodizierte Regelung galt bereits nach der bisherigen Rechtsprechung (einlässliche Darstellung derselben SCHLAURI, Neuverfügung lite pendente, 176 ff.), welche ihre Gültigkeit auch unter Berücksichtigung von Art <53> Abs. 3 ATSG beibehält. Insbesondere steht es dem Versicherungsträger frei, während des laufenden Beschwerdeverfahrens ohne Beachtung der besonderen Wiedererwägungsvoraussetzungen (insbesondere ohne Annahme einer zweifellosen Unrichtigkeit) auf den Entscheid zurückzukommen (vgl. BGE 107 V 192). Hat der Versicherungsträger die Beschwerdeantwort eingereicht, ist ihm eine Wiedererwägung untersagt (dazu HISCHIER, Wiedererwägung, 457, der eine Wiedererwägung lite pendente auch noch zulassen will, wenn der Versicherungsträger nach Erstattung der Beschwerdeantwort zu einer weiteren Stellungnahme aufgefordert wird). Einer nach diesem Zeitpunkt erlassenen Verfügung kommt immerhin der Charakter eines Antrages an das Gericht zu (vgl. BGE 109 V 236 f.). Entspricht die Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, kommt sie ebenfalls bloss einem Antrag an das Gericht gleich (vgl. ZAK 1992 117). Im übrigen wird bei einer entsprechenden Wiedererwägung das Beschwerdeverfahren gegenstandlos (vgl. ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz. 76). Allerdings ist es nach der Rechtsprechung dem Versicherungsträger nicht benommen, eine im Gerichtsverfahren vorgenommene Wiedererwägung zu widerrufen (vgl. SVR 2001 IV Nr. 20)."
Va qui rammentato che una decisione è manifestamente errata,
" wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit - möglich (vgl. BGE 125 V 393 oben; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Bern 1997, S. 362; Kieser, Kommentar ATSG, Ziffer 20 zu Art. <53>). Dabei ist nach dem eingangs Gesagten (Erw. 1.2.hievor) vom Rechtszustand auszugehen, wie er sich bei Verfügungserlass präsentierte."
(STFA del 10 settembre 2003 nella causa U, H 97/03)
2.4. Secondo l’art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità. In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio – caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto – per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
Per le paralisi e le turbe funzionali della motilità, i provvedimenti sanitari previsti nel capoverso 1 sono assunti a partire dal momento in cui, sul fondamento delle attuali conoscenze mediche esperimentate, la cura dell’affezione primaria è, in via generale, considerata come terminata, o non ha che un’importanza secondaria. Per la paralisi trasversale del midollo spinale, la poliomielite, tale momento è ritenuto verificatosi, per principio, quattro settimane dopo l’inizio della paralisi (art. 2 cpv. 2 OAI).
A mente dell'art. 2 cpv. 3 OAI, se trattandosi di paralisi e altre turbe funzionali della motilità, sono eseguiti provvedimenti fisioterapeutici nell’ambito dei provvedimenti sanitari secondo il capoverso 1, il diritto a detti provvedimenti sussiste fin tanto che con essi la capacità funzionale, da cui dipende la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete, può essere migliorata.
La legge, con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere. Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari, volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali. La giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione. Nel contesto dell'art. 12 LAI il successo della reintegrazione non costituisce di per sé un criterio decisivo, in quanto praticamente ogni provvedimento riuscito dal profilo medico ha nel contempo degli effetti favorevoli sulla vita attiva (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg.; SVR 2008 IV nr. 16; STFA I 436/05 del 10 novembre 2006; SVR 2004 IV nr. 38; DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 e 149, 104 V 82, 102 V 42).
La condizione posta all'art. 12 LAI si propone di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione invalidità da quello dell'assicurazione malattia e infortuni. Questa delimitazione poggia sul principio secondo cui il trattamento di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, riguarda in primo luogo l'assicurazione malattia e infortuni (STFA I 436/05 del 10 novembre 2006; DTF 104 V 81 consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 519 consid. 3a).
Pertanto, condizione per l'assunzione dei provvedimenti sanitari d'integrazione da parte dell'AI è che essi possano verosimilmente migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno dell'assicurato o prevenire una diminuzione notevole della stessa.
Il diritto ad una rendita AI non esclude il diritto ai provvedimenti sanitari d'integrazione purché questi ultimi servano a mantenere o a migliorare la capacità di guadagno residua e che esista un rapporto ragionevole tra il costo di questi provvedimenti ed il loro risultato pratico. In generale questo non è il caso per i beneficiari di rendite intere AI (cfr. marginali 67 ss. delle Direttive UFAS sui provvedimenti sanitari d'integrazione).
2.5. Inoltre, l'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone d'età inferiore a 20 anni, menomate nella salute fisica o psichica, che non esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide se il danno alla salute cagionerà probabilmente un'incapacità di guadagno ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 LPGA; quest’ultima norma stabilisce che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale.
Secondo giurisprudenza - purché si possa prevedere il necessario successo integrativo (DTF 100 V 43 consid. 2a, 99 consid. 3; cfr. pure la sentenza I 426/04 del 29 settembre 2005 in re O.,) - provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità, se, senza queste misure - che possono essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) -, si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (STFA I 436/05 del 10 novembre 2006; DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti, 105 V 20; VSI 2003 pag. 105 consid. 2 [sentenza del 10 dicembre 2001 in re G., I 340/00]). Dev'essere, in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (sentenza citata del 23 settembre 2004 in re Z., consid. 2.1).
Nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura (DTF 104 V 83 consid. 3b e le sentenze ivi citate). La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima dell'operazione in discussione (DTF 101 48, 97 consid. 2b, 103 consid. 3; cfr. pure VSI 2000 pag. 306 consid. 2b [sentenza del 25 gennaio 2000 in re B., I 626/99]). Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (STFA I 436/05 del 10 novembre 2006; sentenza del 31 ottobre 2005 in re W., I 302/05, consid. 3.2.2).
Il Tribunale federale ha avuto modo di rilevare che, conformemente all'art. 5 cpv. 2 LAI, per valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il momento in cui la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane entrerà a far parte della vita attiva (DTF 100 V 103).
Vengono quindi ad esempio posti a carico dell'AI i trattamenti psichiatrici relativi ad una malattia psichica che evolverà con grande verosimiglianza in uno stato patologico stabile difficilmente correggibile, che danneggerà in maniera rilevante la formazione e la capacità lavorativa dell'assicurato (DTF 105 V 19; 100 V 41). L’assicurazione invalidità non si fa invece carico della psicoterapia per malattie e anomalie la cui prognosi è incerta ed il trattamento costituisce un provvedimento sanitario di durata illimitata, anche se si tratta di minorenni (ad esempio: anoressia: Pratique VSI 2000 pag. 65, disturbo ipercinetico: Pratique VSI 2003 pag. 104).
In una sentenza I 522/02 del 3 giugno (citata da D. Cattaneo, “La promozione dell’autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, pubblicato in RDAT 2003 II pag. 587) l’Alta Corte, su questo argomento, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" Per quanto riguarda gli assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di rilevare che, conformemente all'art. 5 cpv. 2 LAI, per valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il momento in cui la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane entrerà a far parte della vita attiva (DTF 100 V 103). A proposito di giovani affetti da poliartrite il Tribunale è in particolare giunto alla conclusione che di principio possono essere assegnati provvedimenti sanitari poiché nell'istante determinante secondo l'art. 5 cpv. 2 LAI può essere prevista una certa stabilizzazione. In effetti, in età adulta il processo infiammatorio cessa. Di conseguenza questa Corte ha stabilito che fino al termine della crescita vi è un diritto a provvedimenti sanitari (ricostruttivi o conservativi) necessari alla prevenzione di danni durevoli allo scheletro - in effetti, in assenza di profilassi possono insorgere gravi modifiche delle articolazioni - che potrebbero nuocere alla formazione professionale oppure alla successiva capacità di guadagno. Il diritto non è dato unicamente se e fintanto che non vi è il pericolo che subentri un tale danno (DTF 101 V 192 consid. 1b, 100 V 104 consid. 1c; si veda anche DTF 105 V 20; VSI 2000 pag. 66 consid. 1).
4. In concreto dagli atti emerge che i provvedimenti richiesti sono senz'altro atti a prevenire l'insorgenza di danni allo scheletro che potrebbero nuocere alla formazione professionale o alla capacità di guadagno di H.________. In effetti, dal rapporto della dottoressa S.________ del 4 luglio 2002 emerge che, oltre ai medicamenti per frenare l'infiammazione nelle articolazioni, vanno applicati provvedimenti riabilitativi, tra cui l'utilizzo del citato cuscino, allo scopo di correggere posizioni errate delle articolazioni, poiché in caso contrario vi è addirittura il rischio per l'assicurata di dover far capo alla sedia a rotelle già in età scolastica. Le contratture delle articolazioni provocano infatti un carico errato che, con lo scheletro in crescita, che si adegua a queste sollecitazioni, causano delle deformazioni agli arti.” (STCA giugno 2003 in re H, I 522/02, consid. 3 e 4).
Inoltre nella sentenza I 436/05 del 10 novembre 2006, relativa ad un assicurato minorenne affetto da adiposità permagna, l’Alta Corte ha rilevato quanto segue:
" 4.2 Il Tribunale federale delle assicurazioni ritiene infatti di non potere condividere l'analisi dei primi giudici nella misura in cui essi non hanno (sufficientemente) tenuto conto del prevedibile (in)successo integrativo legato al provvedimento in esame.
4.2.1 È vero, come è stato rilevato nella pronuncia impugnata, che a proposito di assicurati affetti da poliartrite giovanile questa Corte ha a più riprese osservato che di principio - dal momento che in questi casi il processo infiammatorio cessa in età adulta possono essere assegnati provvedimenti sanitari poiché nell'istante determinante secondo l'art. 5 cpv. 2 LAI si può prevedere una certa stabilizzazione e che pertanto, fino al termine della crescita, vi è un diritto a provvedimenti sanitari (ricostruttivi o conservativi) necessari alla prevenzione di danni durevoli allo scheletro che potrebbero nuocere alla formazione professionale oppure alla successiva capacità di guadagno (DTF 101 V 192 consid. 1b, 100 V 104 consid. 1c; si veda anche DTF 105 V 20; VSI 2000 pag. 66 consid. 1; RCC 1972 pag. 466; cfr. pure la sentenza del 3 giugno 2003 in re H., I 522/02, consid. 3). Tuttavia, anche in questi casi, il Tribunale federale delle assicurazioni non si è limitato a queste constatazioni, bensì ha pure esaminato le fattispecie dal profilo del prevedibile successo integrativo. In particolare, nella sentenza pubblicata in DTF 101 V 191 questa Corte ha chiaramente evidenziato come all'assunzione da parte dell'AI di un intervento di sinovectomia applicato a un'assicurata affetta da poliartrite giovanile ostasse il fatto che l'intervento fosse preceduto dall'applicazione bilaterale di due protesi dell'anca che, oltre a lasciare prevedere un successo integrativo di durata limitata (di circa 5 anni) e a costituire pertanto un reperto accessorio sfavorevole per la prognosi relativa alla capacità deambulatoria dell'interessata, relativizzava ampiamente il valore integrativo della sinovectomia (DTF 101 V 193 consid. 2).
4.2.2 Ora, anche se il dott. B.________, appositamente interpellato in sede cantonale, ha osservato che l'intervento di osteotomia avrebbe corretto in buona parte il varismo dell'assicurato e ha precisato che senza tale intervento l'articolazione del ginocchio, fortemente deformata e qualificabile quale stato di preartrosi, sarebbe con ogni probabilità divenuta instabile, con conseguente perdita della capacità di deambulazione (lo specialista non ha tuttavia specificato se questa perdita sarebbe stata di natura provvisoria o definitiva), ciò non toglie che, per sua stessa ammissione, la prognosi era tutt'altro che favorevole in considerazione dell'obesità dell'assicurato (72.5 kg per un'altezza di 138 cm [stato al 13 maggio 2004]) e del fatto che fino al termine della crescita ci si doveva attendere una recidiva, come poi puntualmente si è verificato (cfr. scritto dell'11 aprile 2005 dello studio legale Probst: "Mi preme al riguardo evidenziare come oggigiorno si sia verificato il ridetto peggioramento dello stato di salute di R.________, essendosi la sua tibia flessa verso l'interno e conseguentemente generando una stortura del ginocchio sinistro di ben 40°. Il piccolo R.________ dovrà dunque essere sottoposto nuovamente ad un intervento chirurgico correttivo, previsto presumibilmente verso la fine di maggio, essendogli attualmente preclusa la possibilità di deambulare correttamente")” (STFA sentenza del 10 novembre 2006, I 436/05).
2.6. L’Ufficio AI ha fondato la decisione del 15 marzo 2006 sulla base delle annotazioni del 28 febbraio 2006 del medico del SMR, Dr.ssa __________ (doc. AI 31-1):
" Per questo ragazzo, che soffre di sclerodermia circoscritta (come a certificato del Dr. __________ del 18.01.06) il 21.05.03 erano state rifiutate le prestazioni AI per fisioterapia e mezzi ausiliari ortopedici, poiché in base alla documentazione fornita allora, mancavano le condizioni per la copertura dei costi in conformità con l’art. 12 della LAI.
Ora c’è da notare quanto segue:
La sclerodermia appartiene al grande gruppo delle malattie del tessuto connettivo cui appartiene anche l’artrite cronica giovanile (ACJ).
Per l’ACJ l’AI prende a carico le misure preventive di conseguenze stabili come la fisioterapia, le sinoviectomie, gli apparecchi ausiliari ortopedici ed eventuali interventi di chirurgia ortopedica, se ritenuti necessari, in base all’art. 12 LAI.
Per RI 1 che soffre di sclerodermia circoscritta, è necessaria fisioterapia costante e adattamento di mezzi ausiliari ortopedici per evitare conseguenze sempre più gravi ed invalidanti.
Penso che per RI 1, la fisioterapia e i mezzi ausiliari ortopedici, debbano andare a carico dell’AI in conformità dell’articolo 12 della LAI poiché:
1.) RI 1 soffre di una malattia del tessuto connettivo con conseguenze ortopediche simili a quelle dell’ACJ per la quale l’AI riconosce sia fisioterapia che mezzi ausiliari ortopedici.
2.) La fisioterapia e i mezzi ausiliari ortopedici in questo minore servono ad evitare (come nell’ACJ) conseguenze sempre più gravi ed invalidanti.”
Successivamente l’UAI ha sottoposto il caso al medico del SMR, Dr. __________ che nelle annotazioni del 26 luglio 2006 ha precisato quanto segue (doc. AI 55-1):
" Riassumendo:il giovane RI 1 soffre di sclerodermia, malattia acquisita. Si rendono necessari trattamenti di tipo diverso, comprendenti medicamenti, fisioterapia, ergoterapia (ora), mezzi ausiliari.
Dal profilo della medicina assicurativa è chiaro che tale malattia non è di tipo congenito, quindi l’applicazione dell’art. 13 LAI non può essere considerata.
La malattia si manifesta con lesioni di vario tipo (lesioni cutanee, contratture) ed è di tipo evolutivo. La cura della malattia di base non può essere dunque riconosciuta secondo articolo 12 LAI.
Le conseguenze, vedi contratture, con il trattamento sia fisio che ergo, tendono a rimanifestarsi. La cura non è dunque volta a risolvere un difetto stabilizzato o ampiamente stabilizzato, ma un difetto pure evolutivo. Si annota pure che tali terapie hanno anche un carattere preventivo.
Anche per le conseguenze della malattia non trova applicazione l’art. 12 LAI.
Mezzi ausiliari, non sottoposti alle regole dell’art. 12 e/o 13 LAI e indipendenti dalle possibilità d’integrazione possono essere concessi secondo l’art. 19 LAI risp. l’OMAI.
La richiesta per ortesi d’estensione del ginocchio (richiesta del 21.02.06) è stata accolta favorevolmente. In analogia alle regole che reggono l’erogazione di busti ortopedici e la fisioterapia necessaria al successo della cura (esempio scoliosi idiomatica), si è dato parere favorevole anche per l’assunzione dei costi di fisioterapia. A questo punto va notato che la fisioterapia deve essere limitata alla motricità dell’arto portatore di ortesi e non alla cura di altre conseguenze della sclerodermia.
Per quanto riguarda l’ergoterapia, questa non è rivolta alla cura delle contratture del ginocchio, per cui rientra nel capitolo delle cure della malattia come tale e non a carico dell’AI”.
Il 22 marzo 2007 lo stesso medico ha nuovamente precisato (doc. AI 69-1):
" Ho rivisto la documentazione riguardante il ragazzo RI 1. Egli è affetto da sclerodermia.
Si tratta di malattia “immunitaria” e sicuramente di tipo evolutivo. Necessità di trattamenti specifici di durata variabile, ma su lunghi periodi. Una guarigione, allo stato attuale delle conoscenze, non è certa.
Alle terapie farmacologiche specifiche vanno aggiunte cure fisiche (fisioterapia) per mantenere la funzionalità articolare. Anche la fisioterapia costituisce una cura di eventuali deficit, rispettivamente prevenzione di deficit funzionali. Essa va applicata, secondo necessità in modo continuativo.
Alla domanda se siamo confrontati con invalidità, si può rispondere affermativamente.
Alla domanda se si tratta di stato stabilizzato o malattia evolutiva, chiaramente si può rispondere che si tratta di malattia evolutiva.
Alla domanda se la prognosi con una fisioterapia (e naturalmente con la farmacoterapia specifica) è favorevole si può rispondere che questa è molto incerta.
Non vi sono elementi sufficienti perché si possa paragonare la situazione clinica attuale con i portatori di reumatismo giovanile (vedi eccezioni per la presa a carico di fisioterapia secondo art. 12).
In conclusione si può affermare che anche la fisioterapia va ritenuta come cura del male, per cui non vediamo elementi a favore dell’assunzione delle spese di cura relative secondo l’art. 12 LAI (questo vale anche per l’apparecchio Kinetec, già erogato).”
L’UAI in applicazione dell’art. 53 LPGA e fondandosi sulle annotazioni del medico del SMR Dr. __________, ha così annullato la decisione del 15 marzo 2006 (doc. AI 77-1).
Da parte sua, il medico curante dell’assicurato, il Dr. __________, primario del Servizio cantonale di dermatologia dell’Ospedale __________ di __________, rispondendo ai quesiti posti dalla precedente patrocinatrice del ricorrente, dopo
aver posto la diagnosi di “sclerodermia circoscritta (morfea), che colpisce l'emicorpo sinistro, e che si può definire oggi come oggi più che a banda di tipo pansclerotico” ha così risposto alle domande poste (doc. AI 83-17):
1. Quali provvedimenti sanitari sono necessari per RI 1 al momento e per quali scopi terapeutici?
Finora abbiamo trattato RI 1 con immunosoppressori. Basandoci sul consulto eseguito presso la Clinica Universitaria dì Ginevra dal Prof. __________ nei primi mesi della malattia, abbiamo iniziato a curarlo con Prednisone e Ciclosporina A per la durata di 2 anni per quel che riguarda la Ciclosporina A e un po' di più per il corticosteroide, visto che avevamo delle difficoltà ad interrompere questo trattamento. Dal settembre 2006 fino al maggio 2007, ha beneficiato di un'ulteriore cura con Prednisone e Methotrexate, visto che la sclerodermia circoscritta cominciava a debordare sull'emicorpo destro. La situazione si è stabilizzata, e per ora abbiamo deciso di tenere il paziente sotto sorveglianza senza immunosoppressori sistemici. In parallelo, grazie anche all'aiuto soprattutto del Dr. __________, abbiamo sempre fatto eseguire a RI 1 una fisioterapia, un drenaggio linfatico manuale, un'ergoterapia, fisioterapia in piscina, e provvedimenti ortopedici, che hanno permesso al paziente di svolgere la sua vita in modo più o meno normale. Perché queste terapie sistemiche aggressive e tutte queste “fisioterapie”? Evidentemente perché siamo consci della gravità della dermatosi, di cui è afflitto RI 1, che può creargli oltre a dolori lancinanti, di cui in parte soffre, dovuti alla costrizione della cute sclerotica, e perché vogliamo anche a permettere al paziente una qualità di vita simile a quella dei suoi coetanei. I provvedimenti sono stati e sono tuttora necessari, perché il loro arresto a lungo termine può portare ad un peggioramento della sclerodermia circoscritta.
2. Quali effetti avranno questi provvedimenti rispettivamente e quali sarebbero le conseguenze per RI 1 se non si applicassero questi provvedimenti?
I provvedimenti di tipo sistemico basato su immunosoppressori a lungo termine possono causare delle complicanze di vario tipo, che per ora sono state strettamente sorvegliate tramite esami paraclinici e per cui non abbiamo nessun indizio o sospetto. Per quel che riguarda invece l'aspetto fisioterapico in generale, come già spiegato, questo tipo di provvedimenti permette dì mantenere una motorica più o meno funzionale, e di evitare il più possibile la sclerotizzazione cutanea. Se non si applicassero, c'è un grossissimo rischio, quasi certo, di un aggravamento ulteriore della sclerodermia circoscritta.
3. Eventuali difetti stabili possono essere impediti tramite i provvedimenti o i provvedimenti servono unicamente a ritardare la sopravvenienza?
I provvedimenti possono impedire un netto peggioramento della malattia e ne è esempio l'utilizzo di Prednisone e Methotrexate negli ultimi 6 mesi che ha impedito l'avanzamento della sclerodermia verso l'emicorpo destro. Non potremo mai con certezza stabilire se servono unicamente a ritardarne la sopravvenienza, visto che il decorso di questa malattia è imprevedibile e nessun esperto può stabilirlo con certezza.
4. Quale sarà la probabile durato di questi provvedimenti (temporanea, estesa nel tempo o illimita?
In tutti i casi è estesa nel tempo e molto probabilmente illimitata.
5. Come si presenta la prognosi a lungo termine nei casi di sclerodermia circoscritta e banda?
Nei casi di sclerodermia circoscritta a banda o meglio pansclerotica all'emicorpo sinistro la prognosi per la vita a lungo termine è favorevole, mentre per la morbidità della malattia è sfavorevole. Tuttavia, come ho già ripetuto inizialmente, l'evoluzione delle sclerodermie circoscritte è imprevedibile da caso a caso e nel caso anche di RI 1 potremmo assistere ad un arresto del processo infiammatorio, che lascerebbe soltanto le lesioni sclerotiche attuali.
6. Quali saranno le conseguenze del provvedimenti sanitari sulla formazione futura di RI 1 e sulla futura capacità lucrativa?
I provvedimenti sanitari sulla formazione futura di RI 1 e sulla futura capacità lucrativa giocano un ruolo importante, perché da una parte trattando il paziente gli permetteremo di continuare i suoi studi, evitando complicanze maggiori necessitanti eventuali ricoveri e d'altra parte sulla futura capacità lavorativa, più riusciremo a salvare tessuto cutaneo normale e meglio sarà per le possibilità professionali aperte al paziente.
7. Vi sono da parte sua altre considerazioni importanti?
Sì! Credo che per RI 1 in futuro, ci saranno degli impedimenti dovuti alla sua dermatosi, per quel che riguarda certe attività professionali soprattutto legato alla fisicità. Un paragone come mi ha presentato nella sua lettera con l'artrite cronica giovanile, nel caso di sclerodermia circoscritta a banda o pansclerotica è difficile. Infatti, come lei ben segnala, per questa forma di artrite al momento dell'età adulta nella più parte dei casi il processo infiammatorio scompare, mentre per quel che riguarda la morfea non possiamo affermarlo con certezza e in tutti i casi lo stato sclerotico acquisito rimane. A mio avviso, ben comprendendo le difficoltà cavillose dell'assicurazione malattia in Svizzera con i suoi differenti fornitori di prese a carico di prestazioni, in particolare l'assicurazione Al, posso medicalmente affermare che per RI 1, esiste già un'invalidità per certe attività fisiche e di conseguenza anche in futuro per certe attività professionali.
2.7. Giova, inoltre, segnalare, che perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, p. 571 seg., in particolare la nota 158, p. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tenere conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita di integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (cfr. STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.8. Come accennato (cfr. consid. 2.5.), conformemente alla giurisprudenza dell’art. 5 cpv. 2 LAI, ai minorenni invalidi sono riconosciuti i provvedimenti sanitari anche se il danno alla salute ha ancora una valenza labile, senza i quali risulterebbe difettosa o subentrerebbe uno stato stabilizzato, le cui conseguenze si ripercuoterebbero negativamente sulla loro futura capacità lavorativa o sulla formazione professionale; temporalmente parlando, inoltre, la valutazione dell’aspetto integrativo del chiesto provvedimento deve essere effettuata facendo riferimento al momento in cui il minorenne entrerà nel mondo lavorativo.
Premesso quanto sopra, va esaminata la questione se sono realizzati i presupposti giurisprudenziali – riferiti all’art. 5 cpv. 2 LAI - per dispensare provvedimenti sanitari agli assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione.
Una prima condizione imprescindibile per assumere provvedimenti sanitari in questa circostanza è che la misura - senza la quale si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno - non sia illimitata nel tempo.
Nel caso concreto a tale questione ha risposto il medico curante, Dr. __________ in data 29 maggio 2007 che alla domanda: quale sarà la probabile durata di questi provvedimenti ha risposto che “in tutti i casi è estesa nel tempo e molto probabilmente illimitata”. Si tratta dunque di provvedimenti sanitari di durata illimitata che servono per la cura dell’affezione. Lo stesso medico ha affermato che: “I provvedimenti possono impedire un netto peggioramento della malattia e ne è esempio l’utilizzo di Prednisone e Methotrexate negli ultimi 6 mesi che ha impedito l’avanzamento della sclerodermia verso l’emicorpo destro” (doc. AI 83-17). La sclerodermia ha inoltre una prognosi incerta a detta dello specialista: “Non potremo mai con certezza stabilire se servono unicamente a ritardarne la sopravvenienza, visto che il decorso di questa malattia è imprevedibile e nessun esperto può stabilirlo con certezza” (doc. AI 83-17).
In secondo luogo, nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento sanitario d’integrazione è durevole ai sensi dell’art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura. Quesito da esaminare secondo una prognosi medica che deve permettere di prevedere che senza l’intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro e nel contempo che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (cfr. le sentenze citate al consid. 2.5.).
Il Dr. __________ ha posto una diagnosi sostanzialmente sfavorevole indicando che “nei casi di sclerodermia circoscritta a banda o meglio pansclerotica all'emicorpo sinistro la prognosi per la vita a lungo termine è favorevole, mentre per la morbidità della malattia è sfavorevole” (doc. AI 83-18). I provvedimenti sanitari vanno dunque messi a carico dell’assicurazione malattia non potendo, grazie ad essi, essere prevista una certa stabilizzazione della malattia.
Vista la natura della patologia di cui soffre RI 1, questo TCA non può che confermare la decisione dell’UAI. La Dr.ssa __________ ha infatti associato la patologia di cui soffre l’assicurato con il grande gruppo delle malattie del tessuto connettivo in particolare all’artrite cronica giovanile, per la quale l’assicurazione invalidità riconosce sia fisioterapia che mezzi ausliari ortopedici (doc. AI 31-1). Un paragone che il Dr. __________ ha per contro negato ritenendo che “non vi sono elementi sufficienti perché si possa paragonare la situazione clinica attuale con i portatori di reumatismo giovanile” (doc. AI 69-1). A sostegno dell’opinione espressa dal Dr. __________ vi sono tutte le certificazioni dei medici curanti dell’assicurato che non hanno mai tracciato una simile analogia, sulla base della quale il primo medico del SMR ha riconosciuto i proveddimenti sanitari in questione, e soprattutto il parere del medico curante Dr. __________ che ha specificato come un paragone con l’artrite cronica giovanile nel caso di sclerodermia circoscritta a banda o pansclerotica è difficile (doc. AI 83-18).
L’Alta Corte nella sentenza pubblicata in STFA 1965 pag. 92 e in STFA I 436/95 del 10 novembre 2006, pur rammentando che il diritto a provvedimenti sanitari d'integrazione può essere riconosciuto non soltanto agli assicurati minorenni che si trovano alla soglia dell'età della formazione professionale, bensì anche a quelli più giovani, ha precisato che quanto più lontana è l'età della formazione professionale e quindi l'inizio della capacità di guadagno, tanto più ridotta è in molti casi la probabilità di una incapacità lucrativa futura, non fosse altro per la possibilità di adattamento o per l'ampiezza delle possibilità di formazione che rimangono ancora aperte. Per queste considerazioni, il Tribunale federale aveva concluso che la prevalenza dello scopo integrativo dev'essere ammessa con maggiore rigore se in discussione sono misure sanitarie in favore di assicurati molto giovani (STFA 1965 pag. 96 consid. 2c).
La questione di sapere se tale giurisprudenza si applica ad un assicurato di 13 anni può rimanere aperta in quanto la decisione impugnata può essere confermata e il ricorso respinto sulla base delle due motivazioni precedentemente addotte.
Visto quanto sopra, questa Corte ritiene che i provvedimenti sanitari di cui si chiede l’assunzione nel caso di specie siano principalmente destinati alla cura vera e propria dell’affezione e non, in maniera prevalente, all’integrazione professionale in quanto tale. Con essi infatti, i medici curanti intendono preservare una situazione valetudinaria labile da un suo peggioramento. Tali provvedimenti non possono essere posti a carico dell’assicurazione per l’invalidità ma sono di competenza dell’assicurazione malattia.
La prima decisione dell’UAI va dunque ritenuta manifestamente errata e correttamente annullata dall’amministrazione con la decisione del 20 giugno 2007. Il ricorso va pertanto respinto.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese; l’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.- sono poste a carico del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurato ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti