Raccomandata
Incarto n. 32.2005.149 cr/sc
Lugano 7 giugno 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2005 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 luglio 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe __________, precedentemente attiva quale ausiliaria di cura presso la __________ di __________, ha beneficiato di una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° agosto 1998 (doc. AI 27 e 28).
1.2. A conclusione della procedura di revisione, avviata su richiesta del medico curante, dr. __________, nel 2003 (doc. AI 29-1), con decisione 13 settembre 2004 l'Ufficio AI, dopo aver proceduto a diversi accertamenti medici, ha attribuito all’assicurata una rendita intera per un grado di invalidità del 100% dal 1° dicembre 2003 al 30 giugno 2004 e una mezza rendita per un grado di invalidità del 50% a partire dal 1° luglio 2004 (doc. AI 63).
1.3. A seguito dell’opposizione presentata dall’assicurata in data 28 settembre 2004 con la quale ha chiesto all’amministrazione di rivedere la propria decisione sostenendo che il suo quadro clinico successivo all’operazione per un tumore maligno al seno non è migliorato, così come il suo stato depressivo, sempre più acuto (doc. AI 64) - con decisione su opposizione 22 luglio 2005 l’amministrazione ha confermato la precedente decisione, ponendo l’assicurata, a causa dell’affezione oncologica, al beneficio di una rendita intera dal 1° dicembre 2003 al 30 giugno 2004 (tre mesi dopo il peggioramento dello stato di salute e tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute giusta l’art. 88a OAI), successivamente ridotta a mezza rendita a partire dal 1° luglio 2004 per un grado di invalidità del 50% (doc. AI 68).
1.4. Avverso la succitata decisione amministrativa l’assicurata ha presentato ricorso al TCA, postulando il ripristino della rendita intera anche dopo il 30 giugno 2004 (doc. I). Nel gravame l’insorgente ha in particolare rilevato quanto segue:
" (...)
Desidero ribadire che non mi è possibile, a causa delle mie precarie condizioni di salute, riprendere il mio lavoro di ausiliaria presso la __________ di __________ (casa per anziani per persone ipovedenti): anche la Dottoressa __________ dell'__________, che mi cura dal settembre/ ottobre 2003, mi ha pure, verbalmente, confermato questa mia impossibilità a riprendere la mia attività lucrativa nemmeno a tempo parziale.
Preciso che a seguito di un infortunio lavoravo, dal 1997, al 50% sino al marzo 2003. A partire da questa data (3 marzo 2003) non ho più ripreso alcuna attività lucrativa.
Ho avuto un tumore al seno ed ora ho molti, molti problemi al braccio sinistro: non posso più alzarlo, ho molti dolori diffusi e sono anche molto depressa.
Come faccio ad aiutare ad accudire le persone ipovedenti, anziani ed ammalati che dipendono da terze persone per compiere i loro atti quotidiani se non ho forza e non posso utilizzare il braccio sinistro? Come posso fare lavori quotidiani di pulizia o altre faccende domestiche se non ho forza e non posso utilizzare il braccio sinistro?
Come faccio ad andare a lavorare se mi viene sempre da piangere e sono molto preoccupata per la mia situazione?
Vi prego di chiedere voi alla Dottoressa __________ un certificato medico attestante le mie attuali precarie condizioni di salute.
Spero che il vostro Lodevole TCA capirà la mia situazione e che verrà poi riconosciuta una rendita intera AI. Ho già avuto diritto ad una rendita intera per il periodo 1° dicembre 2003 - 30 giugno 2004 (7 mesi).
Ringrazio tantissimo per la comprensione e porgo distinti saluti." (Doc. I)
1.5. Con la risposta di causa l’amministrazione, confermando la correttezza della propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso.
1.6. Con scritto 20 ottobre 2005 la dr.ssa __________, Capo clinica di oncologia dell’__________, ha attestato un peggioramento del quadro clinico dell’assicurata, che le impedisce di svolgere l’attività di ausiliaria (doc. V).
1.7. In data 21 novembre 2005 l’Ufficio AI ha comunicato al TCA di aver sottoposto la lettera della dr.ssa __________ al SMR, il quale ha confermato la correttezza della precedente valutazione posta alla base della decisione impugnata, ribadendo la reiezione del ricorso (doc. VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA.
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita intera d’invalidità anche dopo il 30 giugno 2004.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
2.5. Per quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di non aver tenuto conto degli importanti dolori al braccio sinistro che la affliggono, conseguenti all’intervento di tumorectomia al seno, nonché delle sua patologia depressiva, che la rendono totalmente inabile al lavoro (doc. I).
Nel rapporto medico 28 marzo 2003 all’attenzione dell’Ufficio AI il dr. __________, FMH in medicina generale, ha indicato:
" (...)
Dal mese di agosto 2002 le condizioni di salute della Signora RI 1 si sono aggravate.
È stata costretta a numerose interruzioni del lavoro; di cui l'ultima incapacità ha avuto inizio lo scorso 3 marzo.
I disturbi lamentati dalla paziente sono quelli già conosciuti in passato: dei dolori diffusi a tutta la colonna vertebrale e alle spalle (fibromialgia).
Non esclusa anche una certa componente ansio-depressiva.
Dal 1998 beneficia di una rendita AI parziale - 50%.
Mi permetto ora chiedere una revisione straordinaria di detta rendita."
(Doc. AI 29-1)
Il dr. __________ ha ribadito il peggioramento delle condizioni dell’assicurata nel rapporto 13 maggio 2003, nel quale ha indicato le diagnosi di “sindrome lombovertebrale su turbe statico-degenerative; fibromialgia, esiti politrauma del 1997; sindrome ansioso-depressiva”, precisando che “in sostanza trattasi di affezioni già note in passato, che nel corso degli ultimi anni sono peggiorate. Il tutto aggravato da uno stato depressivo. Già nel 2000 avevo chiesto una rivalutazione al reumatologo dr. __________ di __________: anch’egli si è espresso a favore di affezioni degenerative con tendenza alla cronicizzazione. Non proponeva cure particolari se non antiflogistici e antinfiammatori secondo necessità e regolari cure fisioterapiche” (doc. AI 35-1).
A seguito della richiesta di precisazioni da parte del dr. __________ del SMR (doc. AI 40-1), il dr. __________ ha risposto:
" (...)
● È ancora in cura la paziente dalla psichiatra Dr.ssa __________?
No, la paziente è stata vista solamente alcune volte nel 2000.
● Qual è la terapia in atto per il problema psichiatrico?
Attualmente nessuna terapia particolare per la depressione, salvo Temesta exp., Biologos fle.
● Per la problematica di fibromialgia sono state eseguite delle nuove valutazioni reumatologiche dopo il 2000?
No.
● È ancora in terapia presso il Dr. __________?
No, dal 2000 in poi è in trattamento unicamente presso il mio studio.
Quale terapia medicamentosa riceve: Celebrex, Vioxx, Piroxicam 40 fle im, Magnesio card.
Le diagnosi sono oramai chiare, tutti gli accertamenti effettuati negli anni 1997-2000.
Quale consulto specialistico, dopo il 2000, è stata vista unicamente dal Dr. __________ nell'ambito di una gastrite cronica a HP." (Doc. AI 41-1)
In base a tali risposte, il 28 agosto 2003 il dr. __________, rilevato che la patologia reumatologica fibromialgica, già conosciuta, limita l’esecuzione di atti manuali e potrebbe di conseguenza giustificare un’incapacità lavorativa, ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurata ad una perizia reumatologica, affidata al dr. __________ (doc. AI 42-1). Nel rapporto peritale 13 ottobre 2003 il dr. __________, specialista in malattie reumatiche, sulla base degli atti contenuti nell’incarto, del referto del dr. __________, delle dichiarazioni della paziente nonché delle sue constatazioni cliniche del 9 ottobre 2003, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di “sindrome somatoforme del dolore cronico, stato dopo politrauma il 7.8.1997 con conseguente frattura dell’osso pubico sx e del radio sx; importante stato depressivo reattivo; carcinoma duttale invasivo della mammella sx stadio pT1 N0 Mx, stato dopo tumorectomia e svuotamento ascellare il 24.9.2003, inizio di una ormonoterapia” (doc. AI 45-6).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha sottolineato quanto segue:
" (...)
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
A livello psicologico e mentale a seguito dell'infortunio dell'agosto 1997 l'assicurata ha sviluppato una profonda sindrome ansio-depressiva con tratti chiaramente somatoformi.
A livello fisico non vi sono invece particolari motivazioni per giustificare una continua importante limitazione della sua capacità lavorativa.
Nell'ambito sociale vi è da sottolineare il conflitto cronico con il marito, conosciuto etilista.
L'assicurata sembra per il resto essere abbastanza ben inserita nella nostra società, parla abbastanza bene in italiano.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
Come già precedentemente affermato ritengo che sotto l'aspetto puramente reumatologico la signora RI 1 presenti solo una leggera limitazione della sua capacità lavorativa quale ausiliaria di pulizie o ausiliaria di cure presso una casa per anziani, limitazione valutabile attorno ad un 25% (lavoro durante l'intera giornata, evitando però lavori particolarmente pesanti soprattutto per la colonna vertebrale).
Ricordo che all'assicurata è già stata riconosciuta una rendita AI al 50% dall'01.08.1998, la quale non può però essere completamente giustificata sotto l'aspetto reumatologico.
Credo comunque che vi siano sufficienti motivi internistico-psichiatrici per poter giustificare una rendita AI di almeno il 50%.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? ...?
In considerazione dell'intera situazione che si è ora venuta a creare, nonché dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori, nonché non da ultimo della sua età, è impensabile prevedere provvedimenti di riqualifica professionale.
In assenza di una qualsiasi formazione professionale l'assicurata potrebbe solo svolgere lavori non qualificati come quello precedentemente da lei svolto di ausiliaria di pulizie ed ausiliaria di cure, lavori che comunque richiedono sforzi fisici non indifferenti.
Ritengo però che il suo attuale stato psichico non sia compatibile con tale attività lavorativa.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
Non credo sia possibile migliorare la sua capacità di lavoro con misure professionali.
L'assicurata necessiterebbe di un adeguato sostegno psichiatrico, il quale, per motivi a me non noti, è stato interrotto negli ultimi anni (da quanto ho capito non aveva instaurato un buon rapporto con la dr.ssa __________). Non credo che misure fisiatriche possano attualmente migliorare le sue condizioni di salute, visto che tutti gli approcci terapeutici già eseguiti negli ultimi anni non hanno mai portato ad un significativo miglioramento dei suoi cronici dolori.
3. L'assicurata è in grado di svolgere altre attività:
Sotto l'aspetto puramente teorico ed in considerazione solo delle patologie reumatologiche riscontrate, l'assicurata potrebbe svolgere senza particolari limitazioni lavori fisicamente medio-leggeri. Prima di prendere però una decisione definitiva sulla sua residua capacità lavorativa ritengo necessario eseguire una corretta valutazione psichiatrica, nonché evtl. richiedere maggiori informazioni al dr. __________ o al dr. __________ per quanto concerne la patologia oncologica recentemente scoperta." (Doc. AI 45-8 - 45-9)
Nel rapporto medico 12 novembre 2003 il dr. __________, FMH in oncologia e ematologia, posta la diagnosi di “carcinoma del seno sinistro pT1 N0 (0/15) M0”, ha rilevato:
" (...)
Si tratta di paziente affetta da carcinoma del seno diagnosticato a stadio precoce. Il trattamento attuale interrompe temporaneamente la capacità lavorativa, e questo durante la radioterapia. Una volta conclusa la radioterapia e rientrati gli effetti secondari la RI 1 potrà continuare a lavorare al 50%. La nuova diagnosi di carcinoma del seno non muta il grado di inabilità lavorativa." (Doc. AI 47-2)
In data 18 novembre 2003 il dr. __________ ha poi ritenuto necessario esperire una valutazione peritale psichiatrica, da effettuarsi presso la dr.ssa __________ (doc. AI 46-1). In seguito all’indisponibilità di quest’ultima per motivi di salute, l’assicurata è stata sottoposta all’esame del dr. __________ del SMR (doc. AI 50-1).
Nel rapporto 13 febbraio 2004 il dr. __________, in esito ad un approfondito colloquio psichiatrico e all’esame dell’incarto AI, ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “episodio depressivo di media gravità con sintomi biologici (ICD 10, F32.10), presente almeno da agosto 1998; stato dopo politrauma il 7 agosto 1997” e quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa quelle di “stato dopo isterectomia nel gennaio 1998; ipotireosi sostituita da febbraio 2001; stato dopo tumorectomia e svuotamento ascellare il 24 settembre 2003 per carcinoma duttale invasivo della mammella sinistra” (doc. AI 51-6).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il dr. __________ ha sottolineato quanto segue:
" Conseguenze sulla capacità di lavoro (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati:
A livello psicologico e mentale l'assicurata risulta affetta da un quadro psicopatologico di tipo depressivo di entità tale da limitarla, nell'ambito dell'attività finora esercitata così come in altre attività, nella misura del 50%.
Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale.
I disturbi psichici limitano la resa lavorativa dell'assicurata nell'ambito dell'attività attuale nella misura del 50% e questo a partire dal mese di agosto 1998.
L'ambiente di lavoro dell'assicurata è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
Apparentemente sì.
Conseguenze sulla capacità di integrazione:
1. È possibile effettuare provvedimenti di integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
A causa dell'età e per lo stato psicopatologico dell'assicurata non sono da prendere in considerazione.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
Il quadro di deficit psichico in atto è ormai cronicizzato. Una presa a carico psicoterapica è auspicabile alfine di evitare possibili peggioramenti mentre non sono prevedibili miglioramenti in tempi brevi sia nell'attuale che in altri posti di lavoro.
3. L'assicurata è in grado di svolgere altre attività?
Dal punto di vista psichico e tenendo conto del fatto che l'assicurata non ha alcuna formazione specifica, è possibile per lei svolgere altre attività, tenendo però presente che la psicopatologia in atto non le consentirebbe comunque una resa lavorativa superiore al 50%." (Doc. AI 51-7 - AI 51-8)
Con certificato medico 8 marzo 2004 il dr. __________ ha segnalato all’Ufficio AI un ulteriore peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata, che la rende inabile al lavoro al 100%:
" In qualità di medico curante devo segnalarvi un aggravamento dello stato di salute della Signora RI 1.
In occasione di una mammografia di routine eseguitale nel mese di settembre 2003 le è stato riscontrato un Carcinoma duttale invasivo al seno sin.
In data 24.09.03 è stata sottoposta a tumorectomia ed in seguito a radioterapia.
Il caso è seguito dai medici dell’Ospedale Distrettuale di __________, __________.
L'incapacità lavorativa della paziente rimane quindi del 100% (cont. dal 03.03.03)." (Doc. AI 52-1)
Nel suo rapporto 15 marzo 2004 il dr. __________, poste quali diagnosi principali quelle di “stato depressivo di media gravità e stato dopo politrauma agosto 1997 con sindrome somatoforme da dolore cronico” e quali ulteriori diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa quella di “stato dopo tumorectomia mammella sinistra nel settembre 2003 pT1 N0 Mx con radioterapia”, ha osservato:
" (...)
R. 50 % dal 8.1998 per motivi psi. e somatici In fase di revisione attuale dopo la ben redatta valutazione SMR psichiatrica si giustifica una IL 50% per ogni tipo di attività per il problema psichiatrico noto già dal 1998 ma Una IL 100% transitoria per il problema della mammella è sicuramente giustificata dal 9.2003 per 6 mesi con ulteriore ripristino della IL antecedente Ricordo inoltre che dopo la anche ben redatta perizia reumatologica dr. __________ che già aveva valutato lo stato dopo la tumorectomia si giustificava solo una minima IL del 25% per un'attività pesante medio pesante. Propongo pertanto globalmente IL 100% dal 9.2003 per 6 mesi per ogni tipo di attività IL 50% per ogni tipo di attività dopo tale data a carattere definitivo."
(Doc. AI 54-1)
Nel rapporto medico 25 marzo 2004 all’attenzione dell’Ufficio AI la dr.ssa __________, Capo clinica di oncologia dell’Ospedale __________ di __________, posta la diagnosi di “carcinoma duttale invasivo della mammella sx (pT1b pN0 M0) dal settembre 2003”, ha rilevato:
" Si tratta di una paziente già beneficiaria di una rendita al 50%, in cui lo scorso mese di settembre è stato diagnosticato un carcinoma mammario a sx, sottoposto a tumorectomia e svuotamento ascellare. La paziente è stata successivamente irradiata sulla mammella operata e sta ricevendo dal 07.10.2003 una terapia endocrina precauzionale con Tamoxifen 20 mg/die.
Non vi sono segni attuali di recidiva o di progressione di malattia (ultima ecografia mammaria e dei cavi ascellari eseguita il 10.03.2004).
Lo svuotamento ascellare limita la funzionalità dell'arto superiore sx, limitazione che ha conseguenze lavorative in una paziente che svolge la professione di ausiliaria.
La signora verrà strettamente monitorata nei prossimi 5 anni per diagnosticare eventuali recidive mammarie o a distanza." (Doc. AI 55-2)
Nell’“Allegato al rapporto medico” la dr.ssa __________ ha osservato che “lo svuotamento ascellare sx limita la funzionalità dell’arto”, indicando che l’attività attuale è ancora proponibile, ma alla domanda “per quanto tempo (ore al giorno)” ha risposto “difficile da quantificare”, precisando che la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale non può essere migliorata (doc. AI 55-3). Quanto alla possibilità per l'assicurata di svolgere altre attività, la dr.ssa __________ ha risposto affermativamente, pensando a “attività che non comportino l’uso prolungato e intenso dell’arto superiore sinistro”, senza indicare tuttavia la percentuale di abilità lavorativa dell’assicurata in siffatte attività (doc. AI 55-3).
Sulla base di questo nuovo rapporto medico, il funzionario incaricato ha chiesto al medico SMR se confermava o meno la sua proposta 15 marzo 2003 (doc. AI 56-1). Il Dr. __________ nel rapporto 29 aprile 2004 ha indicato che il rapporto ricevuto dal servizio oncologico non varia la sua precedente valutazione, confermando un’incapacità lavorativa del 100% per ogni tipo di attività per sei mesi a partire dal mese di settembre 2003 e, in seguito, un’incapacità lavorativa del 50% per ogni tipo di attività a causa della problematica psichica (doc. AI 59-1).
Sulla base di tali conclusioni, l’Ufficio AI ha quindi attribuito all’assicurata una rendita intera per un grado di invalidità del 100% dal 1° dicembre 2003 fino al 30 giugno 2004 e mezza rendita per un grado di invalidità del 50% a partire dal 1° luglio 2004.
2.6. L’assicurata ha contestato tale decisione dell’amministrazio-ne, osservando che da una malattia seria come il tumore non si guarisce in poco tempo e rilevando che la scoperta di questa ulteriore malattia l’ha profondamente sconvolta, aumentando il suo già precario stato psichico (doc. AI 64-1).
Nonostante le contestazioni dell’assicurata, l’Ufficio AI, con decisione su opposizione 22 luglio 2005, ha ritenuto che la refertazione medica agli atti fosse chiara e sufficiente per valutare l’incapacità lavorativa, ribadendo che l’assicurata abbia presentato una “totale incapacità lavorativa e di guadagno, dovuta all’affezione oncologica, da settembre 2003 per sei mesi con un’inabilità lavorativa riconosciuta dal 1° dicembre 2003 al 30 giugno 2004 (tre mesi dopo il peggioramento dello stato di salute e tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute giusta l’art. 88a OAI). In seguito viene confermato il ripristino del diritto alla mezza rendita AI dal 1° luglio 2004 con grado d’invalidità del 50%” (doc. AI 68-4).
2.7. Nella procedura ricorsuale l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione dell’amministrazione, producendo a sostegno delle sue pretese il certificato medico 20 ottobre 2005 della dr.ssa __________, che attesta la sua totale inabilità al lavoro a causa delle limitazioni funzionali causate da un linfedema ingravescente a livello dell’arto superiore sinistro e a causa del suo stato ansioso-depressivo cronico. La specialista si è così espressa:
" Con il presente si certifica che la summenzionata paziente presenta un linfedema ingravescente a livello dell'arto superiore sx come conseguenza di una tumorectomia con svuotamento ascellare e radioterapia per un carcinoma mammario.
Il quadro clinico è in peggioramento nonostante un linfodrenaggio ripetuto ed impedisce sicuramente alla signora di svolgere l'attività di ausiliaria.
Inoltre come conseguenza della limitazione funzionale e della paura conseguente che questa sia legata ad una recidiva, la paziente presenta uno stato ansioso-depressivo cronico." (Doc. V)
Nelle sue annotazioni 21 novembre 2005 il dr. __________, medico resp. SMR, ha rilevato:
" Mi permetto non riassumere gli atti medici, ma di osservare unicamente che l'iter clinico che ha portato la signora RI 1 a beneficiare di una rendita d'invalidità è iniziato con un infortunio nell'agosto 1997. Dopo l'infortunio ha sviluppato una patologia della sfera psichica che con il tempo si è cronicizzata.
Nel mese di settembre è stata sottoposta a intervento chirurgico per asportazione di tumore al seno sinistro (senza metastasi linfonodali) ed è stata sottoposta a radioterapia, rispettivamente a profilassi con Tamoxifen.
Per quanto riguarda la patologia l'oncologo dr. __________ prospettava una prognosi favorevole e i colleghi oncologi ammettevano una limitazione per l'uso dell'arto superiore sinistro.
Il collega SMR, in base ai documenti agli atti, ha potuto riconoscere una incapacità lavorativa totale per un periodo di sei mesi dall'intervento, periodo durante il quale sono state eseguite le cure della malattia tumorale. In assenza di recidive o di complicazioni tale periodo è adeguato.
Questa valutazione è inserita nell'insieme della situazione (componente reumatologica, oncologica e psichiatrica).
In sede d'opposizione, le lamentele dell'Assicurata, comprensibili per durata e tipo di patologie, non mostravano elementi che facessero supporre una variazione dello stato di salute rispetto a quanto valutato.
Ora, in sede di ricorso, viene attestato un peggioramento a causa di linfedema poco rispondente a linfodrenaggio. Si attesta l'impedimento per l'Assicurata di svolgere la sua funzione di ausiliaria. Si dichiara poi che è portatrice di stato ansioso-depressivo cronico.
Il certificato della dr.ssa __________, del servizio d'oncologia, non porta molti elementi a sostegno di un'incapacità lavorativa totale per tutte le attività. Per quanto riguarda il linfedema dell'arto superiore sinistro non vi sono descrizioni particolari sull'entità e quindi sulla funzionalità residua. Per quanto riguarda la patologia della sfera psichica, questa è ben conosciuta.
In conclusione non troviamo elementi che possano deporre per una diversa valutazione di capacità lavorativa per ogni attività." (Doc. VIIbis)
2.8. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I 384/04, consid. 1.2).
2.9. Nel caso di specie, a seguito dell’infortunio occorsole nel 1997 nel quale ha riportato un politrauma, con conseguente sindrome ansioso-depressiva, l’Ufficio AI con decisione 14 novembre 2000 aveva accordato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità a partire dal 1° agosto 1998 (doc. AI 27 e 28).
In seguito alla scoperta nel settembre 2003 di un carcinoma al seno sinistro, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di tumorectomia e svuotamento ascellare, con successivo trattamento di radioterapia (doc. AI 55).
Di conseguenza, in sede di revisione l’Ufficio AI ha deciso di attribuire all’assicurata una rendita intera d’invalidità, a causa dell’affezione oncologica, dal 1° dicembre 2003 al 30 giugno 2004 e successivamente, a partire dal 1° luglio 2004, mezza rendita a causa della patologia psichiatrica.
Per quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA ritiene che esse non sono migliorate nel corso del tempo, ma sono semmai peggiorate, come più volte indicato dal curante e confermato dalla dr.ssa __________.
Da un attento esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che l’amministrazione ha da una parte correttamente proceduto alla valutazione delle varie patologie dell’assicurata, sottoponendola sia ad un esame peritale reumatologico, eseguito dal dr. __________ – dal quale emerge una incapacità lavorativa dal punto di vista reumatologico del 25% (doc. AI 45) - sia a valutazione psichiatrica, ad opera del dr. __________ – che ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% in qualsiasi attività (doc. Ai 51). D’altra parte occorre tuttavia rilevare che a seguito del sopraggiungere del carcinoma al seno, dell’intervento che ne è susseguito e della relativa radioterapia cui l’assicurata ha dovuto sottoporsi, l’amministrazione ha omesso di compiere approfonditi accertamenti volti ad accertare l’effettivo stato di salute dell’assicurata, la quale del resto ha più volte affermato di soffrire di importanti dolori all’arto superiore sinistro proprio in seguito all’intervento di tumorectomia. L’Ufficio AI ha sì sottoposto sia al dr. __________, oncologo, che al __________ __________ di __________, gli usuali rapporti medici, al fine di accertare lo stato di salute dell’assicurata e la sua potenziale capacità lavorativa (doc. AI 47 e 55). Nel rapporto 25 marzo 2004 all’Ufficio AI la dr.ssa __________, Capo clinica di oncologia, ha confermato quanto asserito dall’assicurata, rilevando l’effettiva esistenza di importanti dolori al braccio sinistro ed indicando che “lo svuotamento ascellare limita la funzionalità dell’arto superiore sinistro, limitazione che ha conseguenze lavorative in una paziente che svolge la professione di ausiliaria” (doc. AI 55-2). La stessa specialista ha poi osservato che, tenuto conto delle limitazioni funzionali dell’arto, l’attività attuale dell’assicurata è ancora proponibile, ma senza essere in grado di esprimere in quale percentuale. Ella ha parimenti ritenuto l’assicurata in grado di svolgere altre attività, “che non comportino l’uso prolungato e intenso dell’arto superiore sinistro”, sempre senza indicare in quale misura siffatte attività siano esigibili (doc. AI 55-3). L’amministrazione, a fronte di queste indicazioni relative ad un impedimento funzionale dell’arto superiore sinistro, successivo e conseguente alla tumorectomia con svuotamento ascellare, avrebbe dovuto compiere ulteriori accertamenti, al fine di valutare l’incidenza di tali ulteriori limitazioni, unitamente a quelle già esaminate di ordine soprattutto psichiatrico, sulla residua capacità lavorativa dell’assicurata.
Al riguardo, infatti, l’apprezzamento reumatologico peritale fornito dal dr. __________ a seguito della visita del 9 ottobre 2003 non poteva essere considerato sufficiente, poiché troppo vicino temporalmente alla data dell’intervento di tumorectomia con svuotamento ascellare (del 24 settembre 2003). Nella perizia reumatologica il dr. __________ ha sì citato sotto la voce “3.2. sistema locomotore” la presenza di “dolori particolarmente intensi all’avambraccio sinistro, dove era stata eseguita un’osteosintesi nel 1997”, senza tuttavia collegare tali dolori all’intervento di tumorectomia subito dall’assicurata pochi giorni prima (doc. AI 45-5). A proposito di tale intervento, il dr. __________ ha indicato che “ad aggravare la situazione già preesistente vi è stata la recente scoperta di un tumore alla mammella sx, il quale ha necessitato di un intervento di tumorectomia con svuotamento ascellare, intervento eseguito il 24.09.2003 dal dr. __________. Questa nuova grave malattia ha evidentemente ancor più peggiorato il suo già precario stato psicofisico”, aggiungendo che “sotto l’aspetto puramente reumatologico è possibile attestare solo una lieve incapacità lavorativa, valutabile attorno al 25% per l’esecuzione di lavori fisicamente medio-pesanti, come da lei precedentemente svolto (ausiliaria di pulizia). Attualmente però vi è una completa incapacità lavorativa dovuta agli esiti di tumorectomia al seno sx, incapacità lavorativa che dovrebbe però essere di breve durata. Diverso invece è il problema psichiatrico, che a mio parere attualmente giustifica una maggiore incapacità lavorativa, patologia che è stata ulteriormente aggravata dalla recente scoperta del tumore al seno” (doc. AI 45-7,8). L’interruzione momentanea della parziale capacità lavorativa dell’assicurata a causa dei problemi oncologici è stata rilevata anche dal dr. __________, oncologo, il quale nel suo rapporto 12 novembre 2003 all’Ufficio AI ha osservato che “una volta conclusa la radioterapia e rientrati gli effetti secondari la signora RI 1 potrà continuare a lavorare al 50%. La nuova diagnosi di carcinoma al seno non muta il grado di inabilità lavorativa” (doc. AI 47-2). Questi pareri riguardanti una limitata incapacità lavorativa totale dell’assicurata per motivi oncologici sono stati tuttavia nei fatti superati dall’insorgere, successivamente all’intervento di tumorectomia con svuotamento ascellare, di importanti dolori all’arto superiore sinistro. La dr.ssa __________ ha chiaramente indicato che lo svuotamento ascellare ha limitato la funzionalità dell’arto superiore sinistro (doc. AI 55-2). Nel rapporto 20 ottobre 2005 la stessa dr.ssa __________ ha ribadito l’importanza dei problemi all’arto superiore sinistro, indicando che l’assicurata “presenta un linfedema ingravescente a livello dell’arto superiore sinistro come conseguenza di una tumorectomia con svuotamento ascellare e radioterapia per un carcinoma mammario”, aggiungendo che “il quadro clinico è in peggioramento nonostante un linfodrenaggio ripetuto ed impedisce sicuramente alla signora di svolgere l’attività di ausiliaria. Inoltre come conseguenza della limitazione funzionale e della paura conseguente che questa sia legata ad una recidiva, la paziente presenta uno stato ansioso-depressivo cronico” (doc. V).
Visto quanto precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita dal profilo medico, in relazione alla problematica dei dolori causati dalla presenza di un linfedema ingravescente a livello dell’arto superiore sinistro. Difatti, a fronte del certificato 8 marzo 2004 del dr. __________ che attesta l’aggravamento dello stato di salute dell’assicurata, inabile al 100% a seguito dell’intervento di tumorectomia e successiva radioterapia (doc. AI 52-1) e al certificato 25 marzo 2004 della dr.ssa __________, che indica la limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro a causa dello svuotamento ascellare, che influenza la capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI 55-2), l’Ufficio AI ha omesso di compiere qualsivoglia accertamento volto a chiarire le ragioni di tali affermazioni, non ritenendo opportuno compiere degli approfonditi accertamenti medici, basandosi su quanto affermato dal dr. __________ il 29 aprile 2004, ossia che “il rapporto ricevuto nel frattempo dal servizio oncologico non varia questa mia valutazione sopra esposta” (doc. AI 59-1).
Il SMR ha completamente ignorato la limitazione della funzionalità del braccio sinistro e le relative conseguenze sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
L’amministrazione avrebbe dovuto quindi effettuare nuovi accertamenti al fine di valutare l’entità della capacità lavorativa residua dell’assicurata, tenendo conto, accanto alla limitazione dal punto di vista psichiatrico (inabilità lavorativa valutata del 50% dal dr. __________), anche delle limitazioni al braccio sinistro derivanti dalla presenza di un linfedema ingravescente insorto in seguito allo svuotamento ascellare, prima di emettere la decisione su opposizione contestata.
A quest’ultimo riguardo, a nulla vale l’affermazione del SMR secondo cui l’attestazione del dr.ssa __________ di un peggioramento del quadro clinico a causa di un linfedema poco rispondente a linfodrenaggio “non porta molti elementi a sostegno di un’incapacità lavorativa totale per tutte le attività. Per quanto riguarda il linfedema dell’arto superiore sinistro non vi sono descrizioni particolari sull’entità e quindi sulla funzionalità residua (…) non troviamo elementi che possano deporre per una diversa valutazione di capacità lavorativa per ogni attività” (doc. VII bis). Come visto, infatti, la limitazione funzionale dell’arto superiore sinistro a seguito dello svuotamento ascellare, con conseguenze sulla sua capacità lavorativa, era già stato segnalato dalla dr.ssa __________ nel rapporto 25 marzo 2004. Tale problematica avrebbe quindi dovuto essere ulteriormente indagata.
Pertanto, annullata la decisione contestata, gli atti sono da rinviare all’amministrazione affinché approfondisca la valutazione delle limitazioni funzionali dell’arto superiore sinistro a causa di un linfedema, e accerti, tenendo conto pure delle sue affezioni psichiatriche già indagate dal dr. __________, l’eventuale abilità lavorativa dell’assicurata. Dopo di che l’amministrazione dovrà nuovamente pronunciarsi sull’invalidità dell’assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione 22 luglio 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI perché proceda agli accertamenti conformemente ai considerandi e renda una nuova decisione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti