Incarto n. 52.2001.00118
Lugano 6 agosto 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo Anastasi, presidente, Raffaello Balerna, Stefano Bernasconi
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sul ricorso 13 aprile 2001 di
__________ patr. da: avv. __________
contro
la decisione 2 aprile 2001 con cui il Dipartimento delle opere sociali ha pronunciato l'ammonimento giusta l'art. 59 cpv. 2 della legge sanitaria nei confronti dell'insorgente;
vista la risposta 27 aprile 2001 del Dipartimento delle opere sociali;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto, in fatto
A. Il 21 settembre 1999 il procuratore pubblico __________ ha informato il dipartimento delle opere sociali di aver emesso il 10 agosto 1999 un decreto di non luogo a procedere nei confronti del dr. __________, ostetrico, in esito alle informazioni preliminari assunte in relazione al decesso, il 13 agosto 1997, del neonato __________. Il 3 dicembre 1999 il dipartimento delle opere sociali ha incaricato la commissione di vigilanza sanitaria (CVS) di verificare l'eventuale violazione di diritti dei pazienti da parte del medico e di proporre, se del caso, l'adozione di misure disciplinari nei suoi confronti in relazione ai fatti suddetti.
B. a) Il 16 giugno 2000 la CVS ha notificato al dr. __________ l'apertura nei suoi confronti di un procedimento disciplinare. Al termine dello stesso la CVS ha reso un progetto di avviso. Tale documento era fondato principalmente sugli accertamenti esperiti dal procuratore pubblico, il quale aveva anche ordinato, in questo ambito, l'allestimento di un perizia volta a determinare l'eventuale commissione di errori medici ad un collegio composto dai prof. __________, medico legale, dr. __________, neonatologo, e prof. __________, ostetrico-ginecologo.
b) Il progetto di avviso può essere riassunto come segue. __________ è nato all'ospedale __________ di __________ il 13 agosto 1997, alle ore 15.06. Alla nascita il neonato era in condizioni cliniche gravemente compromesse: presentava ipossia, con grave acidosi metabolica, fratture craniche (accertate radiologicamente) e sospetto di emorragie. Il quadro clinico è progressivamente peggiorato sino alla morte del neonato la sera stessa, alle ore 21.30. Condividendo le valutazioni espresse dal collegio peritale nominato dal procuratore pubblico, nel progetto di avviso la CVS rimproverava al dr. __________ di aver adottato durante il periodo espulsivo delle procedure tecniche non conformi alle regole dell'arte medica. Più precisamente, le decisioni dell'ostetrico sino alle 14.30/14.45 di effettuare un parto operativo per via vaginale, ricorrendo dapprima alla ventosa e poi al forcipe, sono state ritenute corrette. Tuttavia, le difficoltà di estrazione, accompagnate da una prolungata bradicardia dalle 14.50 in poi, sommate al peggioramento delle condizioni fetali attestate dalla cardiotocografia, avrebbero dovuto in seguito indurre il dr. __________ a riesaminare la scelta di un parto operativo vaginale ed indurlo ad una rianimazione intrauterina nell'attesa dei tempi necessari per approntare un parto operativo per via addominale. Il riscontro, a posteriori, di fratture craniche particolarmente estese e molteplici testimonia inoltre che l'applicazione e/o le trazioni eseguite dalla ventosa e/o dal forcipe furono errate e/o eccessive.
c) La CVS ha intimato il progetto di avviso al dr. __________ il 18 dicembre 2000, offrendogli la possibilità di presentare delle osservazioni. Con memoria 28 dicembre 2000 questi ha contestato ogni addebito, sostenendo segnatamente che non ha potuto essere stabilito se fosse stato meglio continuare la procedura del parto vaginale oppure passare a quello cesareo ed inoltre che non era nemmeno possibile determinare con certezza il momento in cui è insorta l'ipossia-acidosi riscontrata al momento della nascita e che è persistita ed ha causato il decesso del neonato.
d) Preso atto delle osservazioni, il 27 marzo 2001 la CVS ha emesso il proprio avviso all'intenzione del dipartimento, attraverso il quale ha proposto di ammonire il dr. __________. La CVS ha confermato il progetto, prendendo altresì posizione sulle critiche formulate dal medico: il passaggio dal parto operativo vaginale al parto operativo addominale appariva necessario, indipendentemente dal problema dei tempi di attuazione dell'uno o dell'altro metodo; il momento di insorgenza dell'ipossia-acidosi è invece stato considerato irrilevante.
e) Facendo proprio l'avviso della CVS, con decisione 2 aprile 2001 il dipartimento ha quindi pronunciato un ammonimento nei confronti dell'insorgente.
B. a) Con ricorso 12 aprile 2001 il dr. __________ è insorto avverso la menzionata decisione dipartimentale innanzi a questo Tribunale, al quale ha domandato di annullarla.
Il ricorrente eccepisce in primo luogo una violazione del suo diritto di essere sentito, per il motivo che il dipartimento ha pronunciato l'avversata sanzione rinviando puramente e semplicemente ai motivi addotti dalla CVS; quest'ultima avrebbe inoltre fondato il suo avviso sul solo referto peritale scritto, omettendo di considerare le dichiarazioni rese dai periti durante l'interrogatorio, che egli aveva messo in evidenza nella memoria 28 dicembre 2000.
Il ricorrente ribadisce, in secondo luogo, le critiche che esso aveva mosso al progetto di avviso della CVS nell'allegato 28 dicembre 2000.
b) Con risposta 27 aprile 2001 il dipartimento ha postulato la reiezione del gravame.
Considerato, in diritto
1. 1.1. Il 13 luglio 2001, ossia dopo l'inoltro del ricorso dinanzi a questo Tribunale, è entrata in vigore una modifica di svariate disposizioni della LSan. Poiché la decisione sanzionatoria impugnata è stata emessa il 2 aprile 2001 ed è riferita a fatti accaduti il giorno 13 agosto 1997, la trattazione del ricorso in esame ha tuttavia luogo - sia sotto l'aspetto formale che sostanziale - giusta le disposizioni previgenti della LSan, in vigore al momento dei fatti, dell'adozione della decisione e dell'inoltro del ricorso, ritenuto altresì che il nuovo testo dell'art. 59 cpv. 2 LSan, su cui poggia l'avversata sanzione, non è più favorevole per il ricorrente, bensì equivalente, rispetto a quello appena cessato: la modifica è semplicemente stata voluta per meglio precisare la disposizione ed adeguarla alla prassi sviluppata nei primi anni di applicazione della LSan (cfr. messaggio del Consiglio di Stato 26 giugno 1996, pag. 13 in fine). Ogni riferimento alla LSan deve pertanto essere inteso nel senso della regolamentazione previgente.
1.2. La competenza del Tribunale e la tempestività del ricorso sono date in applicazione dell'art. 59 cpv. 5 LSan. La legittimazione del ricorrente è inoltre certa (art. 43 PAmm). Il ricorso è pertanto ricevibile in ordine. Può inoltre essere deciso sulla scorta degli atti, senza istruttoria (art. 18 cpv. 1 PAmm).
2. Nel nostro Cantone l'esercizio di una professione sanitaria, tale quella di medico, è subordinata al rilascio di un'autorizzazione da parte del dipartimento (art. 54, 55 cpv. 1 LSan). Una volta rilasciata, l'autorizzazione può essere revocata per un tempo determinato od indeterminato se le condizioni previste per la sua concessione non sono più soddisfatte (art. 59 cpv. 2 lett. a LSan). Identico provvedimento può essere adottato nel caso in cui l'operatore sanitario si renda colpevole di grave negligenza, azioni immorali, rilascio di certificati falsi, ripetuta inosservanza dei doveri professionali, continuate gravi violazioni delle disposizioni di legge, nonché delle norme deontologiche (art. 59 cpv. 2 lett. b LSan). Nei casi di lieve entità può invece essere pronunciato l'ammonimento (art. 59 cpv. 2 lett. b ultima frase LSan). La revoca dell'autorizzazione di cui all'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan e l'ammonimento ex art. 59 cpv. 2 ultima frase LSan configurano delle sanzioni disciplinari: trattasi infatti di misure volte a salvaguardare l'efficienza e la reputazione degli operatori sanitari, così come l'affidamento che il pubblico ripone negli stessi. Le sanzioni disciplinari devono in particolare rispettare il principio della proporzionalità: esse devono dunque essere adeguatamente commisurate alla gravità oggettiva della violazione ed al grado di colpa del singolo trasgressore (cfr. riassuntivamente a STA inedite 17 gennaio 2000 in re dr. X., consid. 2; 24 agosto 1995 in re dr. X., consid. 3). La revoca e l'ammonimento sono pronunciati dal dipartimento dopo aver sentito l'avviso della CVS (art. 59 cpv. 3 LSan).
3. 3.1. Il ricorrente eccepisce in primo luogo una violazione del suo diritto di essere sentito. Adduce che il dipartimento ha pronunciato l'ammonimento rimettendosi puramente e semplicemente alle valutazioni effettuate dalla CVS. Quest'ultima, a sua volta, avrebbe fondato il suo avviso sul solo referto peritale scritto, omettendo di prendere in debita considerazione le dichiarazioni rese dai periti durante il loro interrogatorio, come aveva sollecitato nelle osservazioni 28 dicembre 2000. A torto, tuttavia.
3.2. In primo luogo, la circostanza secondo cui il dipartimento abbia deciso di far suo l'avviso della CVS non è lesivo di un qualche diritto del ricorrente. La CVS è stata appositamente istituita con lo scopo, tra l'altro, di verificare se è stato violato il diritto del paziente di ricevere prestazioni sanitarie scientificamente riconosciute, oltre che adeguate (cfr. art. 24 cpv. 1 lett. a LSan ed il relativo rinvio, via l'art. 21 LSan, all'art. 5 LSan) e di proporre, se del caso, al dipartimento l'adozione dei provvedimenti disciplinari che si impongono nei confronti dell'operatore sanitario interessato (art. 24 cpv. 1 lett. b, 59 cpv. 3 LSan; art. 9 cpv. 1 del regolamento della CVS, del 27 ottobre 1992). La composizione della CVS, di cui fa parte il medico cantonale ed inoltre un rappresentante degli operatori sanitari dell'ordine interessato, tien conto di questa specifica finalità (art. 2 del regolamento della CVS). L'affidamento riposto in concreto dal dipartimento nelle valutazioni specialistiche effettuate dalla CVS costituisce pertanto un'indubbia garanzia, per il ricorrente, di essere giudicato in maniera seria e competente.
3.3. La doglianza secondo cui la CVS abbia omesso di considerare quanto affermato dai periti in sede di interrogatorio, conformemente a quanto sollecitato dal ricorrente nelle osservazioni 28 dicembre 2000, verrà invece esaminata nell'ambito dell'esame di merito della contestazione della sanzione. A questo stadio del giudizio basta rilevare che, formalmente, la CVS ha preso dettagliata posizione sul contenuto di tali osservazioni, respingendole (cfr. consid. 14 dell'avviso 27 marzo 2001).
3.4. Sia infine ricordato che, in ogni caso, un'eventuale lesione del diritto di essere sentito viene sanata quando l'interessato ha la possibilità di esprimersi in sede di ricorso innanzi ad un'autorità munita di piena cognizione: ciò è senz'altro il caso per il Tribunale amministrativo chiamato a statuire su di un ricorso avverso una sanzione disciplinare (art. 70 cpv. 1 PAmm).
4. 4.1. Il ricorrente ribadisce, in questa sede, quanto aveva sostenuto nelle osservazioni 28 dicembre 2000 indirizzate alla CVS, ossia che non aveva potuto essere stabilito se fosse stato meglio continuare la procedura del parto vaginale (soluzione dallo stesso adottata) oppure passare a quello cesareo (come stabilito dal collegio peritale) ed inoltre che non era nemmeno possibile determinare con certezza il momento in cui è insorta l'ipossia-acidosi riscontrata al momento della nascita e che, persistendo, ha condotto al decesso del neonato. Egli si rifà, in particolare, alle dichiarazioni rese dal prof. __________, ostetrico-ginecologo, durante l'interrogatorio 3 settembre 1998 disposto dal procuratore pubblico per delucidare il referto peritale rassegnato il 10 giugno precedente. Le contestazioni sollevate dall'insorgente non possono tuttavia essere ascoltate.
4.2. In primo luogo, com'è stato spiegato in fatto (consid. B b), il collegio peritale, condiviso dalla CVS, ha tutelato la decisione iniziale dell'ostetrico di effettuare un parto operativo per via vaginale, ricorrendo dapprima alla ventosa e poi al forcipe. Tuttavia, secondo il collegio peritale le difficoltà di estrazione, accompagnate da una prolungata bradicardia, sommate al peggioramento delle condizioni fetali, avrebbero dovuto in seguito indurre il dr. __________ a riesaminare tale scelta ed indurlo ad una rianimazione intrauterina in vista dell'approntamento di un parto operativo per via addominale. Il riscontro, a posteriori, di fratture craniche particolarmente estese e molteplici testimonia inoltre, sempre secondo il collegio peritale, che l'applicazione e/o le trazioni eseguite dalla ventosa e/o dal forcipe furono errate e/o eccessive. Il referto peritale conclude pertanto che le procedure tecniche adottate durante il periodo espulsivo non erano conformi alle regole dell'arte medica: conclusione cui si è associata la CVS.
4.3. Contrariamente a quanto crede l'insorgente, le valutazioni effettuate dal collegio sono state successivamente, completamente ribadite, a titolo individuale, dal perito prof. __________. Durante l'interrogatorio 3 settembre 1998 questi ha affermato che, di fronte ad una sofferenza fetale inaspettata, la soluzione consisteva nell'accelerazione del parto. La scelta, in un primo momento, di procedere ad un parto vaginale appariva esente da critiche. La persistenza dei segni di sofferenza e le difficoltà nella messa in opera del parto vaginale - le fratture craniche successivamente riscontrate sono il segno di un utilizzo di forza importante e di strumenti - dovevano permettere al medico di rendersi conto di mutare strategia: tale cambiamento si imponeva quale mezzo più adeguato pur nell'incertezza del risultato. La circostanza secondo cui il perito abbia ulteriormente ribadito tale opinione, affermando che fosse più "opportuno" passare dal parto vaginale a quello addominale (cfr. verbale 3 settembre 1998, pag. 3) non permette di mutare il senso della valutazione dell'operato del ricorrente. Del resto, tale ultima affermazione del perito era stata pronunciata in risposta ad una domanda del patrocinatore del qui insorgente, il quale chiedeva se poteva apparire giustificato insistere nella procedura di parto vaginale qualora, in presenza di "elementi oggettivi noti solo all'operatore", quest'ultimo avesse ritenuto possibile estrarre il neonato in una decina di minuti: la circostanza che nemmeno in questa ipotesi il perito ha mutato opinione, convalida pertanto pienamente - anziché mettere in dubbio - la tesi peritale secondo cui il ricorrente ha dispensato una prestazione non conforme alle regole dell'arte medica.
4.4. Per quanto concerne invece l'ulteriore argomento addotto nel ricorso, secondo cui non è stato nemmeno possibile determinare con certezza il momento in cui è insorta l'ipossia-acidosi riscontrata al momento della nascita e che, persistendo, ha condotto al decesso del neonato, esso corrisponde con certezza ad un'affermazione fatta dal prof. __________ durante l'interrogatorio 3 settembre 1998 (cfr. il relativo verbale, pag. 3). Tuttavia, come aveva già obiettato la CVS in sede di avviso, tale insorgenza non ha alcuna rilevanza ai fini dell'accertamento dell'addebito, il solo mosso nei confronti del ricorrente, di aver adottato delle tecniche non conformi all'arte medica durante la fase espulsiva.
5. Il rimprovero mosso al ricorrente di avere disatteso i propri doveri professionali deve pertanto essere confermato e, con esso, la decisione impugnata del dipartimento, che ha classificato detta disattenzione tra i casi di lieve entità, infliggendo un semplice ammonimento: sanzione senz'altro rispettosa del principio della proporzionalità. Il ricorso, infondato, deve dunque essere respinto.
6. La tassa di giudizio è posta a carico del ricorrente (art. 28 PAmm).
Per questi motivi,
visti gli art. 54, 55, 59 LSan, il regolamento della CVS, 18, 28, 43, 70 PAmm;
dichiara e pronuncia:
1. Il ricorso è respinto.
2. La tassa di giustizia, di fr. 1'000.--, è posta a carico del ricorrente.
3. Intimazione a:
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il presidente Il segretario