Incarto n. 52.1999.00261
Lugano 29 marzo 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Lorenzo Anastasi, presidente, Raffaello Balerna, Stefano Bernasconi
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sul ricorso 21 settembre 1999 di
__________, patrocinato da: avv. __________,
contro
la decisione 6 settembre 1999 del Dipartimento delle opere sociali che gli infligge un ammonimento per inosservanza dei doveri professionali;
vista la risposta 9 novembre 1999 del Dipartimento delle opere sociali;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto, in fatto
A. a. Venerdì 20 ottobre 1995 __________ è stata ricoverata presso la clinica __________ per disposizione del ricorrente, suo ginecologo, che doveva praticarle un raschiamento in seguito ad aborto spontaneo. Prima dell'intervento, la paziente è stata sottoposta ad una radiografia del torace, volta ad accertare la praticabilità dell'anestesia. La radiografia è stata esaminata dall'anestesista della clinica, dr. med. __________, che non ha rilevato impedimenti all'anestesia. Dopo l'intervento, svoltosi tra le 11.40 e le 12.05 di quello stesso giorno, la lastra è stata, come d'uso, ulteriormente esaminata dal dr. med. __________, consulente della clinica per la radiologia, che ha dettato un rapporto, datato di quel giorno, nel quale ha rilevato la presenza di "una vaga espansività tondeggiante del diametro di circa 2,5 cm, in proiezione del polo inferiore dell'ilo sinistro nel retrocardio", auspicando "un ulteriore controllo anche con incidenza laterale". Della trascrizione e dell'invio del rapporto al reparto di ginecologia si dirà più avanti.
Il giorno seguente, il dr. __________ ha dimesso la paziente.
b. Verso la fine di quello stesso anno, __________ ha iniziato una nuova gravidanza, sottoponendosi a controlli regolari presso il ricorrente. Alla fine di maggio del 1996 la stessa si è sottoposta ad esami medici presso l'__________, al fine di stabilire le cause di un'espettorazione di sangue. In esito a queste indagini, il dr. med. __________ le ha diagnosticato un "carcinoide bronchiale che occludeva completamente il bronco lombare inferiore sinistro al suo imbocco".
__________ Venuta a conoscenza di quel rapporto, __________ ha ripetutamente chiesto alla clinica di __________ di trasmetterle la cartella che era stata allestita in occasione dell'intervento. La clinica ha dato seguito alla richiesta il 16 luglio 1996, dopo aver ricevuto gli atti dal dr. __________, che li conservava nel suo studio.
Il 22 agosto 1996 è stato provocato il parto al fine di permettere l'asportazione chirurgica del polmone sinistro della paziente. Intervento, che è stato effettuato alcuni giorni dopo a __________.
B. Il 24 settembre 1996 __________ ha denunciato il suo caso alla Commissione di vigilanza sanitaria (CVSan) per il tramite dell'Associazione dei pazienti della Svizzera italiana.
Assunte le prove, la CVSan ha inviato al dr. __________, per presa di posizione, un progetto di preavviso che proponeva al Dipartimento delle opere sociali (DOS) di infliggergli un ammonimento per non aver debitamente informato la denunciante, nella sua veste di medico curante, in merito al referto radiologico del dr. __________, lasciandole così iniziare una nuova gravidanza, che ha ritardato la cura del tumore riscontrato. La CVSan ha altresì ritenuto che il dr. __________ non avesse predisposto quanto necessario per assicurarsi che le informazioni inviategli dai consulenti gli pervenissero effettivamente.
Su richiesta del dr. __________ la CVSan ha esperito ulteriori accertamenti, dai quali è fra l'altro emerso che la radiografia è stata effettuata verso le 11.00 del 20 ottobre 1995 e trasmessa per posta pneumatica all'anestesista. Il referto scritto dal dr. __________ è invece stato allestito soltanto più tardi, verosimilmente nel pomeriggio ed inviato direttamente al reparto di ginecologia. Gli ulteriori accertamenti non hanno permesso di stabilire se il referto sia stato allegato alla cartella clinica prima della dimissione della paziente o se invece vi sia stato riposto soltanto in seguito. Certo è comunque che il referto in questione è stato riposto nella cartella prima che questa finisse nel suo studio una volta esperite le pratiche di fatturazione.
Preso atto di queste ulteriori risultanze istruttorie, la CVSan ha inviato al denunciato un ulteriore progetto di preavviso, sostanzialmente identico al precedente, per osservazioni. Raccolte anche queste osservazioni, il 21 settembre 1999 il DOS ha fatto proprie le conclusioni della CVSan, infliggendo al dr. __________ un ammonimento per la violazione dei doveri professionali rimproveratagli in precedenza.
C. Contro la predetta decisione, il dr. __________ insorge davanti al Tribunale cantonale amministrativo, chiedendone l'annullamento.
L'insorgente contesta anzitutto la composizione della CVSan. A suo avviso, l'attribuzione della presidenza ad un magistrato d'accusa non darebbe sufficienti garanzie d'imparzialità. Inammissibile sarebbe pure la presenza in seno alla commissione del presidente dell'Associazione pazienti della svizzera italiana, che è intervenuto per conto della parte lesa in sede di presentazione della denuncia.
Nel merito, l'insorgente rievoca in dettaglio la fattispecie, sottolineando di non aver saputo nulla della radiografia eseguita per le necessità dell'anestesia e del rapporto del radiologo, stilato dopo l'intervento e riposto nella cartella sanitaria soltanto dopo che la paziente era stata dimessa.
A mente del ricorrente, responsabile della mancata informazione sarebbe in primo luogo il radiologo, con il quale la paziente avrebbe instaurato un rapporto contrattuale diretto. Il disguido non sarebbe imputabile all'anestesista, che aveva richiesto la radiografia, né a lui in quanto chirurgo, che nemmeno sapeva dell'esecuzione di una radiografia. Il chirurgo, soggiunge l'insorgente, non sarebbe responsabile dell'attività degli specialisti che intervengono sul suo paziente all'interno di una clinica privata. Né potrebbe essere reso responsabile della gestione amministrativa delle cartelle mediche della clinica.
D. All'accoglimento del ricorso si oppone il DOS, che contesta partitamente le tesi dell'insorgente, sottolineando in particolare come la sanzione sia riferita in primo luogo alla violazione del dovere di diligenza, che incombe al chirurgo nell'organizzare in modo adeguato la raccolta e la gestione di tutta la documentazione clinica riguardante i suoi pazienti.
Considerato, in diritto
1. La competenza del Tribunale cantonale amministrativo è data dall'art. 59 LSan. La legittimazione attiva del ricorrente è certa. L'impugnativa è dunque ricevibile in ordine.
Il giudizio può essere reso sulla base degli atti, senza istruttoria (art. 18 PAmm).
2. 2.1. Giusta l'art. 32 cpv. 3 PAmm, l'istanza di ricusa si propone con istanza motivata contemporaneamente al primo atto di causa, oppure tosto essa si verifichi o sia scoperta. Non è più proponibile, soggiunge il capoverso seguente, da chi sia passato espressamente o tacitamente ad atti successivi.
2.2. Nell'evenienza concreta, le eccezioni che il ricorrente solleva soltanto in questa sede nei confronti del Presidente e di un membro della CVSan sono manifestamente tardive. Nulla impediva infatti al ricorrente di proporle quando è stato sentito per la prima volta da tale commissione. Il ricorrente non può invero ragionevolmente sostenere di essere venuto a conoscenza soltanto in questa sede dei motivi di ricusa che invoca.
Le eccezioni vanno quindi respinte.
3. Giusta l'art. 6 LSan, ogni operatore sanitario, nell'ambito delle proprie competenze professionali, è tenuto ad informare il paziente sulla diagnosi, sul piano di cura, sui possibili rischi, nonché su eventuali trattamenti alternativi, scientificamente riconosciuti. L'informazione deve essere data in modo chiaro ed accessibile al paziente e tener conto in specie nella comunicazione della diagnosi della sua personalità.
La mancata e l'insufficiente informazione configurano una violazione dei doveri professionali suscettibile di giustificare l'adozione di sanzioni da parte del DOS previo avviso della CVSan. Nei di lieve entità può essere pronunciato l'ammonimento (art. 59 cpv. 2 LSan).
Il medico curante è un operatore sanitario qualificato, al quale il paziente affida il mandato di mantenere o di ricuperare la salute. Compito del medico curante è quello di intraprendere quanto occorre per preservare il paziente dalle malattie, rispettivamente per guarirlo (Honsell, Handbuch des Arztrechts, pag. 24). Ai fini dell'adempimento del mandato, il medico curante deve stabilire la diagnosi, informare adeguatamente il paziente e stabilire con il suo consenso un piano di cura. Ove l'accertamento della patologia o la definizione della terapia lo esiga, il medico curante deve avvalersi della consulenza di altri medici specialisti. A meno che la cura del paziente venga assunta direttamente da quest'ultimi, gli specialisti interpellati rimangono semplici ausiliari del medico curante nell'adempimento del mandato.
4. Nel caso concreto, la denunciante __________ aveva affidato al dr. __________ il compito di assisterla durante la prima gravidanza. In ordine all'adempimento di questo specifico mandato, il ricorrente era quindi il suo medico curante. Qualifica, questa, che il ricorrente non contesta (cfr. scritto 28.6.96 del dr. __________ alla paziente).
In questa veste il dr. __________ ha disposto il ricovero della denunciante presso la clinica __________ allo scopo di praticarle un intervento chirurgico volto a porre rimedio alle conseguenze dell'interruzione spontanea della gravidanza verificatasi dopo la metà di ottobre del 1995. Per quest'intervento, correttamente effettuato, il ricorrente si avvalso della collaborazione di un'anestesista, la quale ha a sua volta fatto capo ai servizi di radiologia della clinica.
Nella sua qualità di medico curante, il ricorrente era per principio tenuto a sovrintendere alla dispensazione delle prestazioni mediche connesse all'intervento ed a gestire i dati clinici raccolti grazie alla collaborazione dei consulenti direttamente o indirettamente coinvolti. Al ricorrente incombeva quindi anche il compito di gestire, dal profilo medico, la cartella sanitaria che è stata allestita all'interno della clinica allo scopo di raccogliere tutti i dati di carattere medico relativi alla sua paziente. Compito, questo, che implicava necessariamente anche l'obbligo di fornire alla paziente le informazioni necessarie per determinarsi in merito all'adozione dei provvedimenti richiesti dalla cura della salute.
Invano ritiene l'insorgente che questo compito spettasse ai medici che sono intervenuti a prestare la loro opera nel quadro l'intervento chirurgico. Né l'anestesista, né il radiologo hanno assunto direttamente in cura la paziente. Il compito dell'anestesista era quello di ausiliario del chirurgo, mentre il radiologo si è limitato a dispensare una prestazione medica, superflua ai fini dell'intervento, ma comunque utile, sottoponendo ad esame il reperto radiologico allestito per l'anestesia e dando notizia delle sue constatazioni al ricorrente, nella sua qualità di medico curante. Il fatto che il radiologo sia intervenuto senza una specifica richiesta dal ricorrente e quando ormai l'anestesista non aveva più interesse alla sua consulenza non è di rilievo ai fini del presente giudizio. Decisiva è la circostanza che il ricorrente ha omesso, nella sua veste di medico curante, di prestare la necessaria attenzione al referto inviatogli dal radiologo per segnalare la presenza di un'anomalia richiedente ulteriori accertamenti.
L'istruttoria esperita non ha permesso di stabilire con precisione il momento in cui il referto del radiologo è stato trasmesso al reparto di ginecologia. E' comunque certo che tale rapporto è pervenuto nella cartella sanitaria della paziente allestita presso la clinica. Che vi sia giunto prima della dimissione della paziente o soltanto due giorni dopo, come ipotizza il ricorrente, nulla toglie alla responsabilità che gli incombe nella gestione medica di questa compendio di dati clinici. Irrilevante è pure il periodo di tempo trascorso prima che questa cartella giungesse nello studio del ricorrente. Determinante è il fatto che il ricorrente ha omesso di prendere tempestivamente conoscenza del rapporto del radiologo pervenuto nella cartella della paziente allestita presso la clinica, della cui gestione portava la responsabilità in quanto medico curante. Il ricorrente non può sottrarsi alle responsabilità che incombono al medico curante per la gestione delle informazioni mediche contenute nella cartella nemmeno per il periodo in cui questa è rimasta in giacenza presso la clinica. A maggior ragione non può essere prosciolto dall'addebito che gli viene mosso ove si consideri che il ricorrente ha in seguito ripetutamente visitato la paziente nel suo studio, dove la cartella della clinica contenente l'inquietante rapporto del radiologo era pervenuta, avvedendosi di quest'ultimo soltanto dopo essere stato informato della sua esistenza dalla stessa paziente, oltre che dal radiologo.
Neppure libera il ricorrente da questa responsabilità il fatto di non aver ordinato la radiografia che ha dato origine al referto in esame, di non aver saputo che tutti i pazienti da operare sono sistematicamente sottoposti a radiografia al fine di accertare la praticabilità dell'anestesia e di ignorare che il radiologo della clinica esamina, per prassi, tutte le lastre. A fondare la sua responsabilità di medico curante basta in definitiva il fatto che il ricorrente, pur continuando a seguire nel suo studio la paziente rimasta nuovamente incinta, ha omesso di prestare la dovuta attenzione al referto del radiologo annesso alla cartella sanitaria della clinica, depositata e conservata nel suo stesso studio. Referto che ha rinvenuto soltanto dopo che gli era stato trasmesso in copia dal radiologo, come allegato alla lettera 12 giugno 1996 da questi inviata al dr. __________, rispettivamente quando la paziente è venuta per l'ultima volta nel suo studio il giorno seguente.
Nulla toglie infine alla responsabilità disciplinare del ricorrente il fatto che il radiologo possa eventualmente essere ritenuto corresponsabile del disguido per non essersi sincerato che l'allarmante referto pervenisse a destinazione e che il ricorrente prestasse la dovuta attenzione al sospetto di una patologia estranea alla sua formazione specialistica ed alle finalità dell'intervento chirurgico praticato. Un'eventuale corresponsabilità del radiologo non renderebbe scusabile la disattenzione imputabile al ricorrente, per aver omesso di prendere tempestivamente le disposizioni che avrebbe dovuto adottare sulla base del referto inviatogli dal radiologo ed accluso alla cartella sanitaria che aveva il compito di gestire.
5. La colpa del ricorrente, nelle particolari circostanze del caso concreto, appare tutto sommato veniale. È invero abbastanza comprensibile che il ricorrente non abbia prestato la dovuta attenzione ad un referto radiologico non richiesto, allestito ad operazione conclusa e pervenuto - in circostanze che non sono state compiutamente chiarite - nella cartella della paziente allestita presso la clinica. Non può tuttavia essere giustificato il fatto che il ricorrente abbia continuato ad ignorare l'esistenza di tale referto, mentre seguiva la paziente rimasta nuovamente incinta, benché questo fosse pervenuto nel suo studio assieme a quella cartella, una volta eseguita la fatturazione.
Sulla base delle considerazioni che precedono, la sanzione dell'ammonimento, la più mite di tutte, va quindi confermata.
La tassa di giustizia segue la soccombenza.
Per questi motivi,
visti gli art. 6, 59 LSan; 3, 18, 28, 60, 61 PAmm;
dichiara e pronuncia:
1. Il ricorso è respinto.
2. La tassa di giustizia di fr. 800.-- è a carico del ricorrente.
3. Intimazione a:
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il presidente Il segretario