Incarto n. 10.2008.90 DA 665/2008
Bellinzona 4 novembre 2008
Sentenza con motivazione In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Giudice della Pretura penale
Damiano Stefani
sedente con Marco Agustoni in qualità di segretario per giudicare
ACCU 1 , difeso da: DI 1
prevenuto colpevole di lesioni colpose,
per avere, a __________ nel periodo 22-24 novembre 2005, per negligenza cagionato un danno al corpo e/o alla salute di V__________ e specificatamente omesso, nella sua qualità di infermiere presso il reparto di geriatria della clinica __________, contrariamente ai suoi doveri e conoscenze di adottare le misure antidecubito che gli incombevano, e in particolare di posizionare sui vari lati del corpo, a intervelli regolari di due ore durante le ore notturne il paziente V__________ supino a letto, con la conseguenza che questi sviluppò su entrambi i talloni due forme di decubito necrotizzanti, così come riportato dalla cartella clinica agli atti;
fatti avvenuti nelle riferite circostanze di tempo e di luogo;
reato previsto dall’art. 125 cpv. 1 CPS, richiamato l’art. 42 cpv. 1 e 4 CPS;
perseguito con decreto d’accusa del 18 febbraio 2008 n. 665/2008 del AINQ 1 che propone la condanna:
1. Alla pena pecuniaria di fr. 1’750.-- (millesettecentocinquanta), corrispondente a 25 (venticinque) aliquote da fr. 70.-- (settanta) - (art. 34 e seg. CPS).
L'esecuzione della pena viene sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 (due) anni (art. 42 e seg. CPS).
2. Alla multa di fr. 1'000.-- (mille), con l'avvertenza che, in caso di mancato pagamento, la stessa sarà sostituita con una pena detentiva di 10 (dieci) giorni (art. 106 cpv. 2 CPS).
3. Si rinvia la parte civile al competente foro per le pretese di natura civile (art. 94 cpv. 3 CPPT).
4. Al pagamento della tassa di giustizia di fr. 200.-- (duecento) e delle spese giudiziarie di fr. 200.-- (duecento);
vista l’opposizione al decreto d’accusa interposta tempestivamente in data 22 febbraio 2008 dall’accusato;
indetto il dibattimento 4 novembre 2008, al quale hanno partecipato l’accusato, assistito dal suo difensore, ed il Sostituto Procuratore Pubblico;
accertate le generalità dell'accusato, data lettura del decreto d'accusa, proceduto all'interrogatorio dell'accusato;
sentito il Sostituto Procuratore Pubblico, il quale ha postulato l’accoglimento integrale del decreto d’accusa. A suo modo di vedere, in effetti, la prevenzione dei decubiti fa parte del bagaglio cognitivo comune per cui la mancata mobilizzazione della vittima appare sicuramente essere un’omissione colpevole. Che il paziente non sia stato spostato nelle notti in questione è dimostrato dall’insorgere dei flitteni. Dopo aver passato in rassegna le dichiarazioni di __________, __________ e __________, il magistrato ha illustrato come anche il nesso di causalità sia da ritenere dato, soprattutto sulla scorta del principio della Risikoerhöhungstheorie;
sentito il difensore, il quale ha chiesto il proscioglimento del suo assistito, rilevando come questi contesti ed escluda di avere violato i suoi doveri professionali. I presupposti oggettivi del reato non sono quindi adempiti. Le prove a suo carico sono insufficienti e le cause delle piaghe da decubito possono essere molteplici (altezza del paziente, stato agitato, febbre, …). Determinante è pure che nei giorni dopo il 24 novembre la situazione delle piaghe sia ulteriormente peggiorata. In via subordinata il legale ha chiesto una massiccia riduzione della pena;
sentiti in replica al Sostituto Procuratore Pubblico ed in duplica il difensore, i quali hanno ribadito le loro rispettive posizioni;
sentito da ultimo l'accusato;
posti a giudizio i seguenti quesiti:
1. L’imputato è autore colpevole di lesioni colpose per i fatti commessi nelle circostanze descritte nel decreto d'accusa in questione?
2. In caso di risposta affermativa, quale deve essere la pena?
3. L'imputato può beneficiare della sospensione condizionale dell'eventuale pena e, se sì, a quali condizioni?
4. A chi vanno caricate la tassa e le spese di giudizio?
letti ed esaminati gli atti;
considerato in fatto ed in diritto:
1. ACCU 1, cittadino italiano nato a __________ il 15 luglio del 1960 e residente a __________, è coniugato ed ha una figlia minorenne.
Dopo aver frequentato per due anni la scuola di ragioneria, ha deciso di cambiare indirizzo e di seguire una formazione presso l’__________ per ottenere il diploma di infermiere, attestato che egli ha conseguito nell’estate del 1993, al termine di un ciclo triennale di istruzione.
In seguito egli ha lavorato per un anno e mezzo presso il pronto soccorso della menzionata __________, per poi passare al reparto cure intense per circa 10 anni, sino all’agosto 2004. Dal settembre 2004 l’imputato è poi stato assunto dalla Casa per anziani __________ di __________, sempre in qualità di infermiere, ove è rimasto solamente per 6-8 mesi, essendo stato costretto a lasciare l’impiego per dissidi con una collega e per non aver raggiunto, a detta dei superiori, gli obiettivi professionali fissati.
Nel 2006, su segnalazione della moglie, infermiera alla Clinica __________ di __________, l’accusato si è proposto alla Clinica __________, ove è stato assunto a partire dal mese di maggio dello stesso anno in qualità di infermiere del reparto di geriatria. Egli è rimasto presso tale struttura sino ai fatti qui in esame, a seguito dei quali è stato licenziato con effetto immediato.
Attualmente il prevenuto esercita la professione quale indipendente presso il reparto di cure intense dell’Ospedale di __________, con un guadagno mensile lordo di Euro 5’000.--, che corrispondono a circa Euro 2’500.-- netti. La consorte guadagna Euro 3’000.-al mese.
2. __________ - nato il 16 settembre 1919 e deceduto, per cause indipendenti dai fatti qui in esame, il 17 dicembre 2006 - è stato ricoverato presso la Clinica __________ il 24 ottobre 2005, proveniente dal suo domicilio di __________ ove viveva con la moglie, a seguito di una richiesta del medico curante che aveva postulato un’ospedalizzazione per sgravare la donna e nel contempo per effettuare una valutazione del suo stato psicofisico in attesa di poter individuare una casa anziani ove ricoverarlo. Egli soffriva a quel momento del morbo di Alzheimer che, visto lo stadio avanzato, lo rendeva completamente dipendente da terzi ed aveva influssi negativi sul suo comportamento.
Il 14 novembre 2005 il paziente è stato trasferito alla Clinica __________, facente parte come la __________ del gruppo __________ __________, ed affidato alle cure del dott. __________, specialista in medicina interna e geriatria. Ritenuto che, nonostante alcuni problemi di salute, il suo stato psicofisico rendeva da un lato impossibile il rientro al domicilio e dall’altro non giustificava più una degenza ospedaliera (cfr. verbale di interrogatorio 4 luglio 2007 del dott. __________, AI 16), egli è rimasto presso questo nosocomio per poco più di un paio di settimane ed è stato in seguito, in data 1 dicembre 2005, collocato alla Casa per anziani __________ di __________, ove è stato ospitato per circa un anno, sino al giorno del suo decesso.
3. Con querela di data 24 febbraio 2006, formulata in maniera generica contro ignoti sanitari attivi presso la clinica __________ di __________ per i titoli di lesioni colpose gravi sub. semplici, il signor __________, costituitosi parte civile, ha denunciato, per il tramite del suo legale, all’autorità inquirente carenze di una certa rilevanza nelle cure prestatigli presso tale istituto nel periodo di degenza dal 15 novembre 2005 sino al 2 dicembre 2005: “A pochi giorni così dal ricovero di __________ presso la clinica di __________, questi, che come detto era integro dal profilo fisico, subì inspiegabilmente una polmonite doppia e diversi altri disturbi, assolutamente incompatibili con il quadro clinico che presentava alla sua dimissione dalla Clinica __________ (…) Visto quel che segue il denunciante ritiene che anche questa malattia subita durante la sua degenza presso la Clinica __________ di __________ sia la conseguenza diretta di una errata cura e di una errata assistenza durante la sua degenza.” e “Quanto in effetti successo in seguito ha dello scandaloso. Si lasciano perciò parlare i fatti finora noti e le constatazioni finora accessibili:
- per cominciare, le fotografie dei piedi del signor __________, così come effettuate dopo il suo trasferimento presso la __________ di __________, intervenuto il 2 dicembre 2005 (…). Piaghe necrotiche ad entrambi i piedi. Se si pensa che tali piaghe sono insorte durante la degenza presso la Clinica __________, se ne deve dedurre senza dubbio alcuno che il sig. __________ non ha ricevuto le cure adeguate dai sanitari di quella clinica;
- come peraltro confermate dal dott. __________ di __________ , che ha attestato come con grande verosimiglianza tali manifestazioni necrotiche dei piedi del paziente sono da ricondurre a problemi di cura durante il suo ricovero ospedaliero (...)”.
“Evidentemente, le cure ricevute presso la Clinica __________ non devono essere state degne del nostro sistema sanitario, se hanno provocato al signor __________ tali conseguenze. E neppure il livello di trasparenza, se mai tali condizioni furono comunicate ai famigliari del denunciante” (cfr. denuncia penale di data 24 febbraio 2005 e allegata denuncia alla commissione di vigilanza sanitaria, AI 1).
4. L’istruttoria di causa ha permesso di appurare che in effetti la parte civile al momento dell’ammissione alla Casa anziani __________ presentava due importanti piaghe da decubito ai talloni, due, più piccole, agli alluci ed qualcosa di analogo anche al livello del ginocchio (cfr. documentazione fotografica prodotta dall’istituto geriatrico, AI 6, nonché verbale di interrogatorio 4 luglio 2007 del dott__________, AI 16).
Il rischio che le difficoltà motorie del denunciante potessero dare origine a ulcere era stato preso in considerazione già il 19 novembre 2005, come si può vedere dall’annotazione nel modulo “valutazione effettuata il giorno precedente il colloquio interdisciplinare” (AI 4), sul quale, tra le altre cose, è stato scritto: “prevenire decubiti”.
Pure accertato è che lo sviluppo di questi flitteni è iniziato durante i primi giorni di permanenza alla Clinica __________ ed ha poi avuto una inspiegabile accelerazione e degenerazione dal 22 al 24 novembre 2005, come attestato dal dott. __________: “ADR: che il 23 novembre 2005, quando ho visto le lesioni ai talloni, mi sono stupito della rapidità dell’evoluzione nefasta e questo in quanto lo stato generale del paziente stava migliorando; quindi se da un lato potevo anche aspettarmi che nel tempo le lesioni ai talloni peggiorassero mi aveva sorpreso la rapidità del peggioramento malgrado il miglioramento clinico e - almeno credevo - il fatto che tutte le misure preventive venissero continuamente applicate.” (cfr. verbale di interrogatorio 21 settembre 2007 del dott. __________, AI 18, pag. 4).
Non chiara, poiché non sufficientemente monitorata, è l’evoluzione di queste piaghe durante il periodo dal 22 novembre all’1 dicembre 2005. Vi sono delle fotografie in bianco e nero della situazione in queste due date, ma nulla più. Diverso è il modo in cui è stato seguito il paziente dai medici della Casa anziani __________ (AI 10, doc. 13).
5. Dalla lettera 15 novembre 2005 contenuta nella cartella clinica del paziente allestita dal __________, sede di __________, si può risalire allo stato clinico al momento del suo passaggio alla clinica di __________ del 14 novembre 2005 (AI 4): “Il signor __________ presenta da alcuni anni una sindrome demenziale ingravescente che ha condotto sull’arco degli ultimi mesi ad importanti disturbi del comportamento. In particolar modo il paziente è divenuto dipendente pesando eccessivamente sulla moglie, che a sua volta è andata sviluppando un esaurimento psicofisico. Vi sono, inoltre, spunti caratteriali con opposizione alle cure e aggressività, in parte anche violenta, che impediscono la permanenza a domicilio. L’esame clinico conferma la presenza di una grave sindrome demenziale al punto che non è possibile formalizzare l’esecuzione di uno stato mentale sistematico. Il paziente é generalmente tranquillo e pacifico ma a volte presenta degli episodi di vagabondaggio e anche verso il nostro personale si è mostrato più volte aggressivo e oppositivo. Gli esami paraclinici mostrano un’anemia in presenza di una carenza vitaminica (B12, acido folico), inoltre uno stato di malnutrizione; la radiografia del torace ha posto in evidenza un’importante alterazione produttiva in sede para - ilare inferiore destra, delle dimensioni superiori a 5 cm. Considerata la natura verosimilmente maligna e le scarse conseguenze terapeutiche abbiamo rinunciato a un approfondimento.”.
Al momento delle sue dimissioni dalla casa di cura, l’1 dicembre 2005, il suo stato era invece peggiorato, come attestato dal dott. __________ nel suo scritto del 2 dicembre 2005 all’attenzione del dott. __________ (AI 4): “Il signor __________ ci è stato trasferito dopo un’iniziale presa a carico dei disturbi comportamentali legati alla malattia neurodegenerativa di gravità severa. Purtroppo all’arrivo in reparto il signor __________ presenta nuovamente importanti disturbi comportamentali caratterizzati da tentativi di fuga, opposizione alle cure, aggressività, cercando a più riprese di picchiare il personale e di assumere attitudini pericolose (scavalcare le finestre). Il rischio di autolesione resta dunque estremamente importante in una struttura aperta come la nostra. Ci vediamo quindi costretti ad aumentare la terapia sedativa. Se da una parte ciò produce un effetto positivo riducendo drasticamente l’aggressività del paziente e rendendolo molto più collaborante, d’altra parte si complica con l’apparizione di un ingombro bronchiale associato a temperatura che viene prontamente trattato con antibiotici in vena malgrado l’assenza al radiogramma del torace di chiari infiltrati (l’opacità polmonare imputabile ad un sospetto tumore è rimasta invariata). Malgrado le strategie messe in atto per la prevenzione dei decubiti, tale deterioramento clinico permette la formazione di due grossi flitteni a livello dei talloni di cui uno con chiara necrosi sottostante. Con la terapia in atto e con la progressiva sospensione della terapia sedativa otteniamo una nuova mobilità del paziente che non risulta più aggressiva, la scomparsa di segni di infetto. Il signor __________ viene infine trasferito presso la casa anziani __________ in quanto sin dall’inizio la moglie si è chiaramente espressa nell’impossibilità di riprenderlo a domicilio. Abbiamo segnalato al dr. __________ l’attuale problematica e la possibilità che il nuovo trasferimento possa comportare un nuovo scompenso comportamentale del paziente.”.
6. Dagli interrogatori del dott. __________ e del dott. __________ sono emersi ulteriori elementi. Il primo, responsabile delle cure mediche della Casa anziani __________ ha dichiarato: “La degenza è iniziata il 01.12.2005 ed è proseguita sino al decesso del paziente e cioè il 17.12.2006 per cause naturali. Il paziente è stato trasferito presso la nostra casa per anziani ritenuto come il suo stato psichico, a causa del presunto morbo di Alzheimer, era incapace di intendere e volere, rispettivamente a causa del suo stato fisico che lo aveva reso totalmente dipendente; motivo per cui non avrebbe più potuto rimanere al suo domicilio e per problemi legati alla cassa malati non poteva neppure rimanere degente presso una clinica ospedaliera. Al momento del trasferito presso la casa per anziani il Signor __________ presentava dei parametri clinici normali ritenuta l’età ed il suo stato di salute (Alzheimer), evidentemente era una persona indebolita. I controlli da noi effettuati avevano comunque evidenziato una situazione nella norma. All’arrivo del paziente, come si può constatare dalle fotografie, mostrava uno sviluppo di decubito sia a livello del tallone che al ginocchio. Non mi sembra che tale decubito avesse raggiunto un livello necrotico. Non rammento una manifestazione di infezione quali pus. Preciso inoltre che al paziente non abbiamo mai dovuto somministrare una terapia antibiotica a seguito di infezioni da decubito. Decubito in parole semplici è un inizio di necrosi della pelle dovuto ad una diminuita circolazione sanguigna a seguito della pressione esercitata per mancanza di mobilità. Al giungere presso di noi abbiamo adottato al Signor __________ cure specifiche per il decubito quali spostarlo circa ogni mezz’ora, rispettivamente applicazione di creme (Betadine) e sostanze liquide, terapia con laser, asportazione del tessuto necrotico, terapie applicate regolarmente. Il paziente era praticamente guarito da questi decubiti al momento della sopravvenienza del suo decesso. Le cure sono durate quindi circa 1 anno. Io controllavo da parte mia la situazione del paziente una volta alla settimana e le cure venivano applicate dal personale infermieristico.
ADR: che nelle persone anziane con scarsa mobilità la sopravvenienza di decubiti si riscontra frequentemente. Motivo per cui va prestata abbastanza attenzione al che la persona non rimanga troppo tempo nella stessa posizione. A dipendenza di vari fattori si può spostare il paziente ogni mezz’ora come anche ogni 3-4 ore. La situazione va valutata caso per caso. Preciso che il Signor __________ non era completamente immobile. Evidentemente quando egli è arrivato presso il nostro istituto il decubito era già presente, motivo per cui necessitava anche dei controlli più ravvicinati.
ADR: che alfine di evitare l’insorgenza di decubiti la situazione va valutata caso per caso. Per esperienza posso dire che vi sono dei pazienti che possono sviluppare dei decubiti anche nel giro di una notte, questo evidentemente per i pazienti che non possono muoversi da soli; i quali sono i pazienti definiti a rischio per l’insorgenza di decubiti. I controlli vengono effettuati normalmente dal personale infermieristico il quale si può rendere conto già solo lavando questi pazienti a che livello è lo stato della pelle. Notato un primo inizio di casi di decubito si procede a dei controlli più regolari che si situano tra 1/2 ore.
ADR: che mi è già capitato di vedere spesso pazienti di una certa età che all’arrivo presso la nostra clinica o provenienti da ospedali o dal domicilio che avevano sviluppato decubiti in varie parti del corpo. La situazione del Signor __________ l’ho ritenuto, per rapporto ai casi che ho potuto constatare giunto al __________, fuori dall’ordinario.” (cfr. verbale di interrogatorio 4 luglio 2007 del dott. __________, AI 16).
Interrogato circa le cure prestate il dott. __________ si è così espresso: “Il paziente è stato trasferito dalla clinica __________ - sede __________ - il 14.11.2005. E’ stato visto lo stesso giorno dal medico assistente dott. __________. Io ho potuto visitare il paziente il giorno successivo, nel primo pomeriggio. Ho constatato che il paziente si è presentato con uno stato di agitazione psico-fisico, era confuso e aggressivo sia nei confronti di terze persone sia con se stesso, in quanto cercava di scavalcare le finestre. Lo stesso era ricoverato al 5° piano in camera privata.
Le informazioni pervenuteci nella sede di __________ riferite dal personale infermieristico nonché dal rapporto medico allegato riportavano che il paziente presentava disturbi comportamentali, quali tendenza a rischio di fuga, e ciò in relazione alla sua patologia demenziale. Da un profilo prettamente fisico era stata diagnosticata una sospetta neoplasia polmonare e una insufficienza cardiaca al momento compensata.
ADR: che all’entrata in clinica __________ il paziente poteva ancora muoversi autonomamente, ovvero senza supporti quale girello.
ADR: che il paziente all’accettazione presso la clinica __________ non aveva presentato stati febbrili.
ADR: che da un profilo nutrizionale il paziente si presentava piuttosto cachetico, altezza di circa 1,90 per 72 kg.
Mi viene chiesto se il paziente soffriva di malattie che da sole avevano già danneggiato la cute, oppure patologie che peggiorano l’irrorazione della pelle, anche senza che venga esercitata una pressione e/o patologie che limitano la decompressione (Druckentalstung) e in specie se presentava pelle umida/ tessuti adiposi, scherkräfte, anemia o insufficienza cardiaca o altre patologie con ripercussioni sulla circolazione sanguigna, rispettivamente una stato generalizzato di salute ridotto.
Posso dire che il fattore di rischio cutaneo maggiore al momento dell’accettazione del paziente era il suo stato nutrizionale. Non presentava altre forme di patologie che potessero far insorgere nell’immediatezza delle lesioni cutanee. Voglio precisare che se da un lato anche la demenza rappresenta un fattore rischio per un eventuale insorgenza di lesione cutanea nel preciso momento dell’accettazione la demenza del Signor __________ non presentava uno stato confusionale tale per cui potesse aumentare il rischio di insorgenza di eventuali decubiti immediati e ciò nella misura in cui il paziente poteva ancora muoversi autonomamente. Lo stesso all’accettazione parlava; non aveva alterazioni allo stato di coscienza, seppur orientato nel tempo e nello spazio.
Ciò premesso io ho visitato il paziente nel primo pomeriggio del 15.11.2005. Ho trovato il paziente confuso, disorientato, aggressivo. Lo stesso parlava in tedesco ciò nonostante non ci sono stati problemi al momento dell’accettazione. Quando l’ho visitato io non era più possibile relazionarsi con lui a causa del suo stato di confusione, motivo per cui dapprima, sempre nella giornata del 15.11.2005, avevo pensato che era possibile aiutare il paziente con il supporto del contatto con un infermiere o assistente di cura che potesse seguirlo costantemente. Il suo stato tuttavia non ha permesso di proseguire con questo accompagnamento, l’agitazione era tale per cui la sola presenza di una sola persona non era sufficiente per contenerlo. Ho quindi proposto che gli venissero somministrati 2 capsule di Temesta da 1 m/g (da somministrare separatamente - una a distanza dall’altra). Si è potuto constatare che neppure questo farmaco ha dato degli esiti positivi, motivo per cui si è deciso di aumentare i sedativi che già gli erano stati prescritti alla clinica __________; e quindi si è passato da 0.5 m/g di Risperdal (neurolettico) per due volte al giorno a 0.5 m/g per tre volte al giorno, associato al Trittico (antidepressivo con effetti sedativi), 50 m/g al mattino e 100 m/g alla sera (questo medicamento alla clinica __________ non era ancora stato somministrato). Avevo poi predisposto che alla sera, in caso di agitazione, il paziente venisse messo in un lenzuolo contenitivo con cerniera e questo per evitare che cercasse di scavalcare le sbarre del letto. Di giorno la prescrizione era che il paziente venisse mobilizzato nella poltrona geriatrica. Questo evidentemente dopo che il paziente aveva comunque camminato.
ADR: che preciso che già dal 15.11.2005 il paziente non era più in grado di muoversi autonomamente, ma doveva essere accompagnato; e ciò è stato provocato dalla somministrazione dei sedativi.
Per quanto attiene le misure precauzionali antidecubito preciso che non ho previsto di applicare dei bendaggi protettivi nelle zone a rischio in quanto nella nostra clinica siamo provvisti di materassi antidecubito che permettono la non compressione costante del tessuto cutaneo. Questo materasso è stato introdotto a partire dal momento in cui abbiamo somministrato una terapia sedativa e ciò per il fatto che il rischio di sedazione del paziente avrebbe potuto comportare l’insorgenza di lesioni cutanee. Questo tipo di materasso non è stata l’unica misura precauzionale antidecubito; il paziente veniva idratato via orale, rispettivamente gli veniva sempre idratata la pelle con una crema speciale grassa e il paziente veniva mobilizzato nel senso che gli si cambiava la postura quando era a letto o rispettivamente lo si faceva camminare per brevi tratti. Queste misure non vengono scritte nella cartella in quanto trattasi di cure standart fatte ad ogni paziente a rischio di insorgenza di decubiti. (…).
Mi viene data lettura delle annotazioni in cartella clinica di cui alla degenza del paziente __________ mostrandomela. (…).
22.11.2005
ore 10.00 - annotata presenza di 2 flitene sui talloni.
Rispondo che con riferimento alla formazione di queste due lesioni (trattasi di lesioni bollose) si è applicata una medicazione di protezione a secco.
ADR: che queste lesioni sui talloni non rientrano evidentemente nella norma trattandosi già di lesioni effettive. Quello che si è potuto constatare è l’immediato peggioramento delle stesse nonostante le medicazioni e le misure applicate.
23.11.2005
ore 06.00 - risulta medicazione ai decubiti e poi mobilizzato.
ore 18.00...dr. __________ “far deambulare in corridoio).
Rispondo che le medicazioni vanno effettuate una volta al giorno e non di più salvo ordine medico. Preciso che il 23.11.2005 la lesione cutanea era già più profonda e presentava già una necrosi. Preciso a questo proposito che seppur il paziente a causa anche della sua altezza per cui di notte muovendosi sfregava nel senso che faceva pressione con i piedi sulla sponda del letto e seppur lo stesso avesse presentato uno stato febbrile, l’insorgenza di questa necrosi in un’evoluzione così infausta può essere stata aggravata dalle mancate cure da parte dell’infermiere notturno nelle notti 22/23/24.
ADR: che il foglio “sorveglianza decubiti” è stato da me creato il 24.11.2005. Questo foglio di sorveglianza non è mai stato adottato prima per nessun paziente. Non esisteva. L’ho creato il 24.11.2005 in quanto lo stesso giorno avevo saputo da un infermiere, forse da __________, che ACCU 1 gli aveva confidato che durante le notti non aveva provveduto - per suoi motivi - a cambiare le posizioni al paziente. A tutela degli altri infermieri dell’equipe ho deciso quindi di creare questo foglio a futura memoria; foglio che tutt’oggi viene applicato regolarmente. Per cui sino al 24.11.2005 l’infermiere che subentrava non poteva sapere cosa avesse fatto il collega durante la notte, anche perché le medicazioni vengono effettuate durante il giorno, quindi non vi erano possibilità per scoprire eventuali inadempiezze di altri colleghi.” (cfr. verbale di interrogatorio 21 settembre 2007 del dott. __________, AI 18).
7. Preso atto delle dichiarazioni del medico __________ circa quanto gli sarebbe stato riferito dal signor __________ sul fatto che l’imputato gli avrebbe dichiarato che, durante le tre notti del 22, 23 e 24 novembre 2005, quando egli era di turno, non aveva effettuato alcuna mobilizzazione della parte civile, il magistrato inquirente ha ritenuto opportuno risentire quest’ultimo, rilevato come nel suo precedente interrogatorio del 5 febbraio 2007 da parte della polizia (AI 10) non vi fosse traccia di una simile dichiarazione, ottenendo le seguenti dichiarazioni: “Per quanto attiene alle indicazioni antidecubito posso precisare che trattasi di indicazioni apprese durante la formazione rispettivamente ricordate nella stessa equipe infermieristica solo in alcuni casi il medico curante può accentuare la cura antidecubito nel senso che ribadisce le indicazioni. È prassi per l’infermiere a fronte di pazienti che non riescono a muoversi da soli, deboli, febbricitanti, provvedere alle cure antidecubito le quali consistono nel cambiare la postura del paziente almeno ogni due ore, rispettivamente predisporre il materasso antidecubito.(…). Effettivamente quanto riferito dal Dr. __________ è corretto, le sere in questione penso la notte del 22 al cambio turno quando io avevo reso attento ACCU 1 che vista l’insorgenza dei primi segni di decubito il Dr. __________ aveva ordinato che le cure di prevenzione venissero accentuate ACCU 1, senza mezzi termini mi ha detto che lui il paziente non l’avrebbe girato anche perché voleva evitare di venire colpito dal medesimo. Saputo ciò il giorno seguente io avevo comunicato quanto dettomi da ACCU 1, sia alla capo-settore nonché al Dr. __________, ho poi saputo che sono state prese le misure che il caso richiedeva nei confronti del signor ACCU 1. Mi viene chiesto quindi il motivo per cui in sede di verbale di polizia ho sottaciuto questo particolare. Non dissi questo in polizia in quanto non mi era stato chiesto nello specifico e forse sbagliando non l’ho detto perché non l’ho ritenuto sufficientemente importante. Evidentemente l’omissione di ACCU 1 è una violata consegna. Era stata l’ultima malefatta di una sequele di omissioni anche in altri casi da parte di ACCU 1. Io personalmente non posso sapere se poi da un profilo medico questa mancata omissione sia stata rilevante per l’ulteriore peggioramento dello stato del decubito.
A domanda dell’Avv. __________ preciso che al rifiuto di ACCU 1 di girare il paziente gli avevo ribadito che era una consegna del medico e che se non l’avesse fatto avrei riferito questo suo rifiuto al medico curante. (…).
ADR che nel caso specifico non c’era necessità di consegne particolari in quanto era chiaro per tutti che __________ era paziente che necessitasse di essere posizionato come da prassi e quindi ogni due ore o anche più. Ribadisco in ogni modo che quanto da me dichiarato nel presente verbale che io dissi che __________ dovesse venire girato durante la notte anche più frequentemente di un intervallo di ogni due ore. In questo senso contesto l’affermazione di ACCU 1 laddove dice che non rammenta di aver riferito qualcosa a me, e ribadisco che lui mi disse esplicitamente che lui il paziente non l’avrebbe girato.” (cfr. verbale di interrogatorio 11 gennaio 2008 di __________, AI 28).
8. Interrogato in merito il 24 ottobre 2007, l’imputato ha affermato di non ricordare se non vagamente la vittima e di non poter dire cosa aveva fatto nelle notti in cui si è dovuto occupare anche di lei: “Sinceramente prima di essere stato interpellato dalla commissione di vigilanza sanitaria il nome del paziente non mi diceva nulla. Leggendo la querela dei famigliari rispettivamente la presa di posizione del dr. __________ rammento questa persona anziana abbastanza alta. Oltre a ciò non rammento nulla se non che il giorno in cui sono stato licenziato questa persona sorretta da due ausiliari si trovava in piedi in corridoio facendo alcuni passi. So perché mi è stato detto che ero di turno di notte in quel periodo, ma in tal proposito non posso riferire nulla di particolare.” e, dopo che gli è stata prospettata la rivelazione del dott. __________ circa il suo presunto rifiuto di muovere il paziente “Ne prendo atto. Io ribadisco che generalmente io cercavo di fare quello che occorreva svolgere per il paziente. Nel caso di specie non rammento. Mi ricordo che forse una di quelle notti mi ero addormentato per una mezzora dato che una collega aveva dovuto sostituirmi quando un paziente ha suonato il campanello.” (cfr. verbale di interrogatorio 24 ottobre 2007 dell’accusato, AI 22, pag. 3 e 4).
Al dibattimento il prevenuto ha dichiarato che nel periodo in oggetto era piuttosto stressato e stanco. Di notte egli doveva occuparsi di 30 pazienti da solo.
Egli ha affermato di non ricordare di aver riferito al collega __________ che non era sua intenzione girare il paziente __________: potrebbe anche averlo detto, ma ciò non significa ancora che abbia poi messo in pratica concretamente questo proposito. In effetti, a suo dire, una simile dichiarazione deve essere interpretata come uno sfogo a livello verbale, una provocazione che è rimasta tale. Egli ha assicurato di avere sempre agito in maniera professionale e non intravede alcun motivo per il quale avrebbe dovuto contravvenire ai suoi obblighi e omettere di mobilizzare la vittima.
9. Per l’art. 125 cpv. 1 CPS, in vigore al momento dei fatti, chiunque per negligenza cagiona un danno al corpo o alla salute d’una persona è punito, a querela di parte, con la detenzione o con la multa. Se la lesione è grave, il colpevole è perseguito d’ufficio (cpv. 2).
Nella versione attuale, in vigore dall’1. gennaio 2007, il reato è punibile con una pena detentiva fino a tre anni o con una pena pecuniaria.
Il reato può essere adempito anche attraverso un’omissione.
Affinché si possa giungere ad una condanna è indispensabile che vengano soddisfatti tre requisiti: il ferimento di una persona, la negligenza ed legame di causalità tra questa e la lesione. Per determinare se delle lesioni colpose costituiscono delle lesioni gravi occorre riferirsi ai presupposti previsti dall’art. 122 CPS (Trechsel, Schweizerisches Strafgesetzbuch, Kurzkommentar, 2a ed., Zurigo 1997, n. 3 ad art. 125 CPS).
Nella fattispecie i flitteni riscontrati sui talloni della vittima (il decreto tiene in considerazione solo questi) rappresentano indubbiamente una lesione corporale. La loro intensità non è tale da poterli caratterizzare come gravi, per cui entra in considerazione solo il primo capoverso dell’art. 125 CPS.
10. Giusta l’art. 12 cpv. 3 CPS (corrispondente all’art. 18 cpv. 3 vCPS), commette un crimine o un delitto per negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le conseguenze della sua azione o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è colpevole, secondo questa stessa disposizione, se l’agente non ha usato le precauzioni alle quali era tenuto secondo le circostanze e le sue condizioni personali.
La punibilità per lesioni colpose presuppone dunque una violazione degli obblighi di prudenza che si imponevano nel caso concreto.
Un comportamento viola i doveri di prudenza se al momento dei fatti l’agente avrebbe potuto, tenuto conto delle sue conoscenze e delle sue capacità, rendersi conto della messa in pericolo altrui e ha contemporaneamente oltrepassato i limiti del rischio ammissibile (DTF 129 IV 282 consid. 2.1 pag. 284, 129 IV 119 consid. 2.1 pag. 121, 127 IV 62 consid. 2d pag. 64, 126 IV 13 consid. 7a/bb, pag. 17).
Per determinare precisamente quali siano i doveri imposti dalla prudenza occorre riferirsi alle norme in vigore, aventi per scopo di garantire la sicurezza e di evitare incidenti.
Stabilire l’esistenza di un comportamento colpevole contrario ad un dovere di prudenza ed il ferimento di una persona tuttavia, come accennato, non basta: la condotta dell’imputato e le lesioni della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e adeguato (DTF 122 IV 17 consid. 2c).
Esiste un rapporto di causalità naturale tra un evento ed un comportamento colpevole, se quest’ultimo ne costituisce la "conditio sine qua non", ossia se non può essere tralasciato senza che pure l’evento verificatosi venga meno; non è tuttavia necessario che esso appaia come la causa unica dell’evento (sentenza del Tribunale federale 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4 pag. 7, DTF 115 IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità naturale è data se la violazione delle norme di condotta dell’arte medica da parte dell’imputato risulta essere una condizione necessaria per l’incidente, anche se non costituisce la causa unica e immediata: è sufficiente che essa abbia contribuito con altre a produrre l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c). Al proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122 IV 17 consid. 2c/aa pag. 23, 121 IV 207 consid. 2a pag. 212, 118 IV 130 consid. 6a). L’accertamento della causalità naturale è una questione che concerne i fatti, come tale sindacabile soltanto sotto il ristretto profilo dell’arbitrio (art. 288 lett. c CPP), a meno che il giudice di merito non abbia misconosciuto il concetto stesso della causalità naturale (DTF 122 IV 17 consid. 2c/aa pag. 23, 121 IV 207 consid. 2a e rinvii pag. 212).
La causalità naturale deve essere anche adeguata: è necessario stabilire se il comportamento dell’agente fosse idoneo, secondo l’andamento ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, a cagionare o a favorire un evento simile a quello in concreto realizzatosi. Soltanto a queste condizioni si può affermare che l’evento verificatosi fosse prevedibile da parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid. 3.2 pag. 10, 127 IV 61 consid. 2d pag. 65, 126 IV 13 consid. 7a/bb pag. 17). La causalità adeguata è una questione di diritto che l’autorità di seconda istanza ed il Tribunale federale esaminano con pieno potere cognitivo (DTF 121 IV 207 consid. 2a e rinvii pag. 213).
Il rapporto di causalità adeguata tra il comportamento e l’evento può essere interrotto e l’agente non risultare punibile allorquando circostanze eccezionali, quali ad esempio la colpa di un terzo o della vittima, sopravvengano senza poter essere previste. Il carattere imprevedibile non è in sé sufficiente a spezzare il nesso di causalità: la causa concomitante deve avere un peso tale da risultare l’origine più probabile ed immediata dell’evento considerato, relegando così in secondo piano tutti gli altri fattori, segnatamente il comportamento dell’agente (DTF 130 IV 7 consid. 3.2 pag. 10, 127 IV 62 consid. 2d pag. 65, 126 IV 13 consid. 7a/bb pag. 17, 122 IV 17 consid. 2c/bb pag. 23, 121 IV 207 consid. 2a pag. 213, Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I, Berna 2002, n. 14-16 ad art. 111 CPS, pagg. 25-26).
Oltre alla prevedibilità dell’evento va infine considerata la sua evitabilità. Attraverso il concetto di causalità ipotetica, occorre valutare se in caso di comportamento corretto dell’agente l’evento non si sarebbe verificato. Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un alto grado di probabilità, per cui basta la semplice possibilità che in caso di comportamento conforme ai doveri di prudenza fosse evitabile: in questo senso l’evento è imputabile all’agente soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse ipoteticamente comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza, l’evento sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e rinvii, 118 IV 130 consid. 6a).
11. Nella fattispecie non solo questi presupposti non sono adempiuti, ma mancano addirittura le basi per poter addebitare all’imputato un comportamento contrario ai suoi doveri professionali.
In primo luogo - fatto di per sé risolutivo di causa - l’istruttoria non ha permesso di dimostrare che il signor ACCU 1 ha effettivamente messo in pratica quanto da lui dichiarato ad __________. Le dichiarazioni di quest’ultimo, se ritenute fedefacenti, potrebbero unicamente attestare che l’imputato ha pronunciato la frase controversa, ma nulla più. Essa costituisce una testimonianza indiretta ed ha un valore probatorio di portata molto limitata. Si tratta di un mero indizio che necessita di ulteriori supporti per poter fungere da base per una sentenza di condanna.
A questo proposito va osservato come l’atteggiamento del teste faccia sorgere dubbi sulla sua affidabilità. In effetti nel primo interrogatorio egli ha tralasciato scientemente di dire agli inquirenti che l’imputato gli avrebbe confidato di non aver proceduto alla mobilitazione del paziente e se ne è ricordato solo quando è stato chiamato una seconda volta a deporre proprio su questa questione. Quale giustificazione del suo modo d’agire egli ha candidamente affermato: “Non dissi questo in polizia in quanto non mi era stato chiesto nello specifico e forse sbagliando non l’ho detto perché non l’ho ritenuto sufficientemente importante.” (cfr. verbale di interrogatorio 11 gennaio 2008 di __________, AI 28, pag. 3).
A fronte di un simile comportamento vi sono due sole ipotesi: o il signor __________ ha voluto proteggere il collega fintanto che è stato possibile, oppure egli ha concordato una versione con il medico responsabile per tutelare la posizione di quest’ultimo. Malauguratamente non sussistono elementi a sufficienza per poter sgomberare il campo da ogni perplessità e propendere a favore di una delle due supposizioni, così da poter fare completo affidamento sulle rivelazioni del testimone.
In secondo luogo non è nemmeno stato provato che l’insorgere dei flitteni, rispettivamente il loro repentino aggravamento, sia dovuto a delle omissioni attribuibili al prevenuto.
Agli atti non vi è alcun tipo di perizia sulle cause delle lesioni. Le dichiarazioni del dott. __________ attestano soltanto che nel periodo dal 22 al 24 novembre 2008 questi ha preso in considerazione, quale possibile causa dell’improvvisa manifestazione delle necrosi, le mancate cure da parte dell’infermiere notturno (cfr. verbale di interrogatorio 24 ottobre 2007 dell’accusato, AI 22, pag. 4). Neppure lui, però, si è spinto sino al punto di sostenere che tra i due eventi vi è con grande verosimiglianza un legame causale. Si tratta di mere ipotesi. Questo è confermato pure dal fatto che durante la sua verbalizzazione egli ha poi esposto altre supposizioni in merito all’origine delle ferite: “(…) Preciso comunque che a mio modo di vedere ha contribuito molto alla formazione di queste lesioni l’atteggiamento del paziente spingendo il piede - data l’altezza - contro la sponda del letto. A mio modo di vedere l’assenza di posizionamento avrebbe potuto comportare, visto la magrezza del paziente, anche lo sviluppo di decubiti a livello del sacro o nei trocanteri, ciò che non è avvenuto.” e “A domanda dell’avv. __________ rispondo che l’insorgere dell’infezione accompagnato alla somministrazione di sedativi può avere temporaneamente peggiorato la situazione clinica del paziente.” (cfr. verbale di interrogatorio 24 ottobre 2007 del dott. __________, AI 18, pag. 7).
Il dott. __________, che aveva redatto il certificato medico 11 gennaio 2006 allegato alla denuncia asserendo: “Beim ersten Besuch am 19 Dezember 2005 fanden sich an beiden Fersen sowie der linken Grosszehe an der Endphalanx schwarz nekrotisch bedekte Dekubitalulzera, welche mit grösster Wahrscheinlichkeit auf pflegerische Probleme im zuletzt besuchten Pflegeheim hindeuten.” (AI 1), ha scritto alla Sostituto Procuratore Pubblico in data 18 maggio 2005 affermando che pur essendo a suo avviso le ulcere state causate da una mancata mobilizzazione, egli non può esprimersi in alcun modo su quelle che sono state le condizioni di cura presso la Clinica __________, non avendo nessuna conoscenza di quanto avvenuto in quell’istituto (AI 13).
In data 21 maggio 2007 il dott. __________ stesso, dopo aver precisato: “Insbesondere sind mir die Umstände, welche zu diesen Ulzera geführt hatten nur indirekt bekannt.”, ha prodotto un estratto da un manuale di medicina (Pflege Heute, Verlag Urban & Fischer, 2001, AI 14) dal quale risulta che vi possono essere più fattori di rischio che portano allo sviluppo di piaghe da decubito. Dalla documentazione emerge pure che i flitteni al tallone si possono sviluppare anche quando il paziente è seduto, non solo quando è sdraiato. Inoltre gli schemi ivi contenuti evidenziano come in caso di mancata mobilizzazione di un paziente che si trova sulla schiena vi siano altri punti problematici oltre ai talloni.
Oltre a ciò va puntualizzato come, non essendoci agli atti alcuna informazione precisa su come veniva seguito il paziente durante la giornata, non si può escludere che vi siano state delle carenze di cura nelle ore diurne a cui potrebbero essere imputate le lesioni.
Non va poi dimenticato come la presenza di flitteni era già stata constatata prima della notte del 22 novembre 2005 e come non sia stato possibile definire se il decorso che essi hanno avuto sia normale o se abbia effettivamente subito una brusca accelerata nei giorni qui presi in esame. In effetti anche dopo queste tre notti essi, nonostante la presumibile mobilizzazione corretta da parte degli infermieri, sostanziata con la compilazione del modulo “Foglio di sorveglianza decubiti” (AI 4), sono peggiorati ulteriormente. Inoltre, nessun dato permette di sapere con una certa approssimazione di valore scientifico quale era lo stadio delle piaghe prima del 22 novembre 2005, quale era al 24 e al 25 novembre 2005 e quale lo è stato nei giorni seguenti.
In base a quanto precede rimangono aperte troppe questioni per poter concludere con certezza o perlomeno con la verosimiglianza richiesta dalla giurisprudenza, che l’omissione (non provata) attribuita al prevenuto abbia provocato un peggioramento delle ferite al piede della parte civile
12. Non essendo provato né che il prevenuto abbia effettivamente omesso di spostare regolarmente il signor __________ nelle notti dal 22 al 24 novembre 2005, né che le lesioni siano peggiorate a seguito della mancata mobilizzazione, il signor ACCU 1, in applicazione del principio in dubio pro reo, deve essere prosciolto dall’accusa di lesioni colpose per i fatti descritti nel decreto d’accusa del 18 febbraio 2008.
Di conseguenza la tassa e le spese sono accollati allo Stato.
Per questi motivi,
visti gli art. 42 cpv. 1 e 4, 125 cpv. 1 CPS; 9 e segg., 273 e segg. CPP; 39 LTG;
rispondendo ai quesiti posti;
proscioglie ACCU 1
dall’accusa di lesioni colpose, art. 125 cpv. 1 CPS, per i fatti descritti nel decreto di accusa n. 665/2008 del 18 febbraio 2008;
carica la tassa e le spese allo Stato;
le parti sono state avvertite del diritto di presentare, per il suo tramite, dichiarazione di ricorso alla Corte di cassazione e revisione penale entro il termine di cinque giorni dal dibattimento e del diritto di richiedere entro lo stesso termine la motivazione della sentenza (art. 276 cpv. 2 CPP).
La motivazione del ricorso per cassazione deve essere presentata a questo giudice, in tre esemplari, entro 20 giorni dalla notificazione della sentenza scritta, con la precisa indicazione dei motivi e delle norme di legge che si ritengono lese (art. 289 cpv. 2 CPP).
Intimazione a:
,
e, alla crescita in giudicato della sentenza,
intimazione a: Comando della Polizia cantonale, Bellinzona,
Ufficio del Giudice dell'istruzione e dell'arresto, Lugano.
Il giudice: Il segretario:
Distinta spese a carico dello Stato,
fr. 300.00 tassa di giustizia
fr. 270.00 spese giudiziarie
fr. 570.00 totale