Ticino Corte di appello e di revisione penale 30.05.2016 17.2015.56

Incarto n. 17.2015.56

Locarno 30 maggio 2016/mi

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

La Corte di appello e di revisione penale

composta dai giudici:

Damiano Stefani, giudice presidente, Giovanni Celio e Angelo Olgiati

segretaria:

Sara Lavizzari, vicecancelliera

nell’ambito del procedimento penale condotto dal Ministero pubblico

ed ora sedente per statuire nella procedura d’appello avviata con annuncio del 25 marzo 2015 da

AP 1   rappr. dall' DI 1

contro la sentenza emanata nei suoi confronti il 17 marzo 2015 dalla Pretura penale di Bellinzona (motivazione scritta intimata il 14 aprile 2015)

richiamata la dichiarazione di appello 4 maggio 2015;

esaminati gli atti;

ritenuto

in fatto:                    A.   Con decreto d’accusa n. 4773/2014 del 13 ottobre 2014, il procuratore pubblico ha messo in stato d’accusa dinanzi alla Pretura penale AP 1 siccome ritenuto colpevole di

                                         omicidio colposo

                                         per avere, nella sua qualità di medico accreditato presso la Clinica __________, __________, per imprevidenza colpevole, violando le regole dell’arte medica, cagionato la morte di CO 1 (__________) avvenuta il 25 marzo 2008 presso il __________, __________ (dove era stata trasportata via elicottero dalla REGA),

                                         e meglio per avere

omesso di diagnosticare l’insorgere di una coagulazione intravascolare disseminata (CID), dopo l’esecuzione del parto cesareo gemellare con complicanze dovute alla presenza di ritenzione per placenta accreta e di abbondanti perdite ematiche post-intervento con bassi valori di emoglobina (Hb 3,2), e in particolare:

                                         omesso di procedere ai necessari controlli conseguenti alla difficoltà ad estrarre la placenta (adesa alla parete uterina),

                                         omesso di ripetere le analisi di laboratorio per il controllo dei valori dell’emoglobina dopo le ore 09:30, quando i valori in questione indicavano Hb 3,2,

                                         omesso di tempestivamente intervenire con terapie e/o operazioni chirurgiche per fermare il sanguinamento, vale a dire ponendo in essere il tamponamento intrauterino e/o l’isterectomia, attendendo dalle ore 09:30 sino alle ore 11:00 per procedere all’isterectomia,

                                         omesso di eseguire esami di laboratorio per valutare lo stato della coagulazione,

                                         omesso di compensare adeguatamente il deficit della coagulazione con insufficiente trasfusione di emazie per la grave emorragia in corso,

                                         omesso di trasferire rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive visto il persistere della perdita ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia, attendendo invece le ore 10:50 circa,

                                         così che CO 1, durante l’intervento di isterectomia, iniziato verso le ore 11:00/11:10 circa, ha presentato l’insorgenza di un’ipocapnia seguita da arresto cardiaco e successivo decesso;

                                         e ne ha proposto la condanna ad una pena pecuniaria di 70 aliquote giornaliere da fr. 430.- ciascuna, per complessivi fr. 30’100.-, pena sospesa per un periodo di prova di due anni, oltre che al pagamento di una multa di fr. 6'000.-, con l’avvertenza che in caso di mancato pagamento la pena detentiva sostitutiva sarebbe stata di 60 giorni.

                                         Inoltre ha prospettato la condanna del prevenuto al pagamento della tassa di giustizia di fr. 200.- e delle spese per fr. 14'600.-.

                                  B.   Con sentenza 17 marzo 2015 (motivazione intimata il 14 aprile 2015), la giudice della Pretura penale ha confermato la condanna per omicidio colposo di AP 1, con delle differrenze nei fatti, così descritte nel dispositivo:

                                         “per avere, nella sua qualità di medico accreditato presso la Clinica __________, __________, per imprevidenza colpevole, violando le regole dell’arte medica, cagionato la morte di CO 1 (__________) avvenuta il 25 marzo 2008 presso il __________, __________ (dove era stata trasportata via elicottero dalla REGA),

                                         e meglio per avere

                                         dopo l’esecuzione del parto cesareo gemellare con complicanze dovute alla presenza di ritenzione per placenta accreta e di abbondanti perdite ematiche post-intervento con bassi valori di emoglobina (Hb 3,2), in particolare:

                                         -   omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di plasma per la grave emorragia in corso,

                                         -   omesso di trasferire rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive

                                            visto il persistere della perdita ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia, attendendo invece le ore 10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure continue,

                                         così che CO 1, durante l’intervento di isterectomia, iniziato verso le ore 11:00/11:10 circa, ha presentato l’insorgenza di un’ipocapnia seguita da arresto cardiaco e successivo decesso”.

Di conseguenza, AP 1 è stato condannato alla pena pecuniaria di 40 aliquote giornaliere da fr. 430.- ciascuna, per complessivi fr. 17'200.-, sospesa condizionalmente per un periodo di prova di due anni, ed alla multa di fr. 3'440.-, con la precisazione che in caso di mancato pagamento la pena detentiva sostitutiva sarebbe stata di 8 giorni.

                                         A carico del condannato sono state pure poste tasse e spese giudiziarie di complessivi fr. 22’688.-.

                                         AP 1 è stato parimenti condannato a versare a ciascun accusatore privato fr. 5'850.- (IVA inclusa) per totali fr. 17'550.- (IVA inclusa) a titolo di risarcimento delle spese legali sopportate, art. 433 CPP. Per le loro restanti pretese di indennizzo, gli accusatori privati sono stati rinviati al competente foro civile.

                                  C.   Il condannato ha tempestivamente annunciato di voler interporre appello contro la sentenza di prima sede.

Dopo aver ricevuto la motivazione scritta della sentenza, con dichiarazione di appello 4 maggio 2015, AP 1 ha precisato di impugnare i dispositivi n. 1., 2. (2.1, 2.2, 2.3) e 3. della sentenza di prime cure, postulando il suo proscioglimento dall’imputazione di omicidio colposo, con conseguente caricamento allo Stato di tasse e spese.

                                  D.   Con istanza 10 giugno 2015, l’appellante ha postulato l’assunzione delle seguenti prove:

                                         -       l’audizione in qualità di testimoni diTE 1, c/o Clinica __________, __________ e diTE 2, c/o __________, __________;

                                         -       l’annessione agli atti dei seguenti documenti, prodotti con l’istanza:

o  formulario MCL Laboratori Medici, “richiesta di trasfusione” datato 24 marzo 2008;

o  formulario MCL Laboratori Medici, “richiesta di trasfusione” datato 25 marzo 2008;

o  preavviso Ufficio del medico cantonale con rapporto d’ispezione clinica __________;

o  decisione Consiglio di Stato 7 marzo 2006 (autorizzazione Clinica __________).

L’istanza è stata accolta con decisione del 21.01.2016.

esperito                         il pubblico dibattimento il 25.04.2016 durante il quale:

                                         il PP ha invocato la conferma della sentenza impugnata, illustrando in dettaglio di quali atti e quali omissioni si è reso colpevole l’imputato. In particolare, evidenzia come i risultati delle analisi dell’emoglobina, già al più tardi poco dopo le 09:30, indicavano che la paziente era in pericolo di vita. La Clinica __________ non poteva offrire un’assistenza sufficiente e sin da subito la donna andava trasferita alle cure intense dell’Ospedale __________. Inoltre si imponeva una compensazione immediata e adeguata delle importanti perdite ematiche che ella stava subendo. A tal proposito rileva come non sia concepibile che l’imputato abbia, da un lato, contestato che passando da 10.1 Hb a 3.2 Hb la vittima abbia perso il 70% del suo sangue e, dall’altro, sostenga che con la trasfusione delle prime due sacche di eritrociti sarebbe riuscito ad aumentare di 3 punti il tasso di emoglobina;

                                         l’avv.RA 1, legale degli AP, ha avantutto ripercorso le sofferenze patite dai famigliari a seguito del decesso di CO 1, per poi spiegare come, anche dal suo punto di vista, la sentenza di primo grado non possa che essere confermata. A suo avviso, inoltre, vi è una responsabilità concomitante del nosocomio, poiché i tempi di fornitura del sangue sono stati troppo lunghi;

                                         l’avv. DI 1, difensore di AP 1, ha chiesto il proscioglimento del suo assistito rinunciando esplicitamente a chiedere un indennizzo ex art. 429 CPP. Innanzitutto egli solleva una violazione del principio accusatorio, sostenendo che i fatti contenuti nel dispositivo della sentenza di primo grado non corrispondono a quelli prospettati nel decreto d’accusa. Inoltre la giudice di prime cure ha effettuato dei sillogismi mai prospettati in precedenza, che hanno sorpreso la difesa ed il prevenuto. La ricostruzione degli orari che troviamo nella sentenza è arbitraria e si fonda su elementi sui quali si è potuto discutere solo in sede d’appello. Tra l’altro, nessuno, nemmeno i periti, ha mai affermato che un lasso di tempo di 30 minuti, dalle 09:30 alle 10:00, è troppo lungo. A tal proposito, come emerso in questa sede, i risultati dell’emoglobina sono giunti solo alle 09:39 o 09:37, per cui egli ha saputo solo a quel momento del problema. Il tempo intercorso non è quindi eccessivo ed inaccettabile, tenuto anche conto che oggi è stato dimostrato che la richiesta delle ulteriori 4 sacche è stata redatta alle 09:45 e firmata poco dopo, al momento in cui TE 1 andava a ritirare le prime due.

                                         In merito all’imputazione di omissione di tempestivo trasferimento in cure intense, il difensore osserva avantutto come sia ancora tutto da dimostrare che un ricovero in cure intense avrebbe comportato un risultato diverso e migliore rispetto alle cure fornite concretamente. Inoltre, il perito dr. __________ parla di cure sub-intensive, che in realtà, in Ticino, sono le cure continue. La sentenza impugnata, si fonda quindi su un presupposto errato e non è pertanto sostenibile. In applicazione del principio in dubio pro reo, AP 1 deve essere prosciolto anche da questo capo d’imputazione.

                                         Dal punto di vista del diritto, precisando come sia errato effettuare considerazioni con il senno di poi, il legale rileva come non sia nemmeno dimostrato il nesso di causalità tra le omissioni prospettate e la tragica morte. Ricordando come anche per il prevenuto questa vicenda abbia comportato delle grandi sofferenze, ribadisce infine che non chiederà alcun tipo di indennizzo;

Ritenuto in fatto

ed in diritto

                                        Principi applicabili all’accertamento dei fatti

                                   1.   Giusta l’art. 139 cpv. 1 CPP, per l’accertamento della verità, il giudice - così come le altre autorità penali - si avvale di tutti i mezzi di prova leciti e idonei secondo le conoscenze scientifiche e l’esperienza (Bernasconi e altri, in Codice svizzero di procedura penale, Commentario, Zurigo/San Gallo 2010, ad art. 139, n. 1; Bernasconi, in Codice svizzero di procedura penale, op. cit., ad art 10, n. 24; Bénédict/Treccani, in Commentaire romand, Code de procedure pénale, Basilea 2011, ad art. 139, n. 2; Schmid, Schweizeriche Strafprozessordnung, Praxiskommentar, 2. edizione, ad art. 10, n. 5; Hofer, in Basler Kommentar, Schweizerische StPO, Basilea 2011, ad art 10, n. 47) che, in applicazione dell’art. 10 cpv. 2 CPP, valuta liberamente, secondo il convincimento che trae dall’intero procedimento (Bernasconi e altri, op. cit., ad art 10, n. 15 e 16; Schmid, op. cit., Praxiskommentar, ad art. 10, n. 4 e 5, 23; Kuhn/Jeanneret, in Commentaire romand, Code de procedure pénale, Basilea 2011, ad art. 10, n. 35-41, 70-72; DTF 133 I 33 consid. 2.1; 117 Ia 401 consid. 1c.bb).

                                   2.   In mancanza di prove dirette, un giudizio può fondarsi anche su prove indirette, cioè su indizi (Rep. 1990 pag. 353 con richiami, 1980 pag. 405 consid. 4b).

                                         L’indizio, per consolidata dottrina e giurisprudenza, è una circostanza di fatto certa dalla quale si può trarre, dopo un processo di induzione condotto con un metodo rigorosamente logico e preciso sulla base di una loro valutazione d’insieme, una conclusione circa la sussistenza del fatto da provarsi (Hauser/Schweri Hartmann, Schweizerisches Strafprozessrecht, 6a edizione, Basilea 2005, § 59 n. 12 a 15 con richiami).

                                         In assenza di prove tranquillanti e sicure, si può, dunque, fondare un giudizio di condanna soltanto se vi sono più indizi - cioè fatti certi - che, correlati logicamente nel loro insieme, consentano deduzioni precise e rigorose così da far concludere che l’esistenza dei fatti ritenuti nell’atto di accusa non può essere ragionevolmente posta in dubbio (cfr. Hans Walder, Der Indizienbeweis in Strafprozess, in RPS 108 (1991) pag. 309 cit., in part., in STF 6P.37/2003 del 7 maggio 2003 consid. 2.2.).

                                   3.   Il principio della presunzione d’innocenza - garantito dagli art. 32 cpv. 1 Cost., 6 par. 2 CEDU e 14 cpv. 2 patto ONU II e ricordato nell’art. 10 cpv. 1 CPP - oltre a comportare l’attribuzione dell’onere della prova alla pubblica accusa, disciplina la valutazione delle prove nel senso che il giudice penale non può dirsi convinto di una fattispecie più sfavorevole all'imputato quando, dopo una valutazione del materiale probatorio conforme ai principi suindicati, permangono dubbi insormontabili sul modo in cui si è verificata la fattispecie medesima (fra le altre, STF 6B.230/2008 del 13 maggio 2008, consid. 2.1.; STF 1P.20/2002 del 19 aprile 2002, consid. 3.2; DTF 127 I 38 consid. 2a). In questi casi - così come ricordato dall’art 10 cpv. 3 CPP - il giudice deve fondarsi sulla situazione più favorevole all’imputato.

Il precetto non impone, tuttavia, che l'assunzione delle prove conduca ad un assoluto convincimento. Semplici dubbi astratti e teorici - sempre possibili poiché ogni fatto collegato a vicende umane lascia inevitabilmente spazio alle incertezze non sono sufficienti ad imporre l’applicazione del principio in dubio pro reo.

                                         Il principio dell’in dubio pro reo è così disatteso soltanto quando il giudice penale avrebbe dovuto nutrire, dopo un'analisi globale e oggettiva delle prove, rilevanti e insopprimibili dubbi sulla colpevolezza dell'imputato (DTF 127 I 38 consid. 2a; 124 IV 86 consid. 2a; 120 Ia 31 consid. 2c; STF 6B_369/2011 del 29 luglio 2011 consid. 1.1.; 6B_253/2009 del 26 ottobre 2009 consid. 6.1.; 6B_579/2009 del 9 ottobre 2009 consid. 1.3.).

                                         Con riferimento alla valutazione delle prove, quindi, il principio della presunzione di innocenza si confonde con il divieto generale dell’arbitrio di cui all'art. 9 Cost. (DTF 138 V 74 consid. 7 pag. 82).

                                         L’imputato

                                   4.   Il dr. med. AP 1 si è laureato in medicina nel 1984 all’Università di Ginevra, città presso il cui ospedale universitario ha poi proseguito la formazione con la specializzazione in ginecologia e ostetricia, dapprima come assistente e poi come capo clinica del relativo reparto, concludendola nel 1990. All’inizio dell’anno seguente è rientrato in Ticino per aprire uno studio privato a __________. Parallelamente a questa attività egli è da tempo medico accreditato presso la Clinica __________, sempre di __________ e ha fatto parte del CdA della __________, società che controlla il nosocomio, sino all’aprile 2011.

                                         Sulla sua attività professionale, al dibattimento di primo grado, si è così espresso:

                                         “Si può dire che da circa 30 anni lavoro come ginecologo. Posso quantificare in circa 2000 parti che ho fatto io come ginecologo negli ultimi 25 anni in Ticino. Nei primi 6 anni a Ginevra è difficile quantificare il numero di parti a cui ho assistito. All’anno faccio quindi tra i 70 e i 120 parti, di cui un 30-35% sono dei parti cesarei. Più o meno al 4% dei tagli cesarei seguono delle complicazioni più o meno gravi. Posso dire che nella mia statistica ho fatto circa 1-2 gravidanze gemellari all’anno, e di questi l’80% sono parti cesarei e il resto parti normali.” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1).

In appello ha poi corretto l’ultimo dato, asserendo che i parti cesarei sono il 35% del totale, ed ha puntualizzato che nella sua carriera si è trovato confrontato pochissime volte con delle situazioni di placenta accreta, trattandosi di una patologia molto rara, con una frequenza di un caso su mille (verb. dib. d’appello, pag. 2).

                                         I fatti

                                   5.   La vittima, CO 1, nata __________ il __________, sposata conPC 1, era già paziente dell’imputato sin dal 1995. Al momento dei fatti, all’età di 39 anni, era alla sua prima gestazione.

                                         Pur trattandosi di una gravidanza gemellare di una donna di mezza età, quindi di una situazione più a rischio rispetto alla norma, sino al momento del parto non vi erano state particolari complicazioni, eccetto un ricovero in clinica alla 33a settimana, dal 26 al 28 febbraio 2008, per una maturazione polmonare fetale, effettuata secondo protocollo senza problemi di sorta (rapporto d’uscita 12 marzo 2008, AI 9).

                                   6.   In linea teorica, il termine per il parto era stato calcolato per il 12 aprile 2008.

                                         Nonostante la posizione cefalica dei nascituri e le contingenze specifiche consentissero il parto vaginale, contrariamente al consiglio del dr. med. AP 1, la signora CO 1 aveva chiesto un taglio cesareo elettivo. Dopo discussione con lei ed il marito, lo stesso è stato programmato per il 25 marzo 2008 (rapporto operatorio 25 marzo 2008, AI 9).

                                         È stato così che il 24 marzo 2008, a 37 e 3/7 settimane di gravidanza, CO 1 è entrata in clinica per essere sottoposta al taglio cesareo.

                                         Gli esami preliminari e quelli del sangue (prelievo effettuato alle 17:00, tabella risultati dei Laboratori medici MCL/LMC, AI 9) hanno permesso di accertare che il suo stato di salute a quel momento era buono. Essendo il valore dell’emoglobina (10.1 Hb) nella norma, ma un po’ più basso di quello stadard di riferimento (per le donne tra i 12 e i 14 Hb), l’anestesista dr. med. __________, in accordo con l’imputato, ha ordinato a puro titolo precauzionale due sacche di eritrociti, cioè di sangue (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1; PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

                                         Il giorno seguente, alle 07:20 come da programma, CO 1 è giunta in sala operatoria per essere sottoposta all’operazione e, dopo incisione in Pfannenstiel classica, con apertura della parete addominale, nonché rottura dei due sacchi amniotici, ha dato alla luce le piccole __________, alle 08:02, e __________, alle 08:03, entrambe in buona salute.

                                         È purtroppo da questo momento in poi che iniziano a subentrare delle complicazioni vieppiù importanti.

                                   7.   Dopo la nascita delle due bambine, sono sorte delle difficoltà nell’estrazione della placenta, che è risultata essere molto aderente anteriormente (cosiddetta placenta accreta), al punto da rendere necessario un raschiamento:

                                         “In seguito estrazione placentare manuale che si rivela estremamente difficile a causa di uno stato aderenziale estremamente importante della placenta alla parete uterina, situazione compatibile con una placenta accreta. Revisione approfondita della cavità uterina con raschiamento onde eliminare possibili resti placentari, la contrattibilità uterina è fin dall’inizio mediocre ma soddisfacente.” (rapporto operatorio 25 marzo 2008, pag. 2, AI 9).

                                         In seguito l’uterotomia è stata suturata. Per poter ottenere una contrattura soddisfacente dell’utero e poter iniziare la chiusura della parete addominale si sono dovuti effettuare, oltre a un’iniezione di 5 unità per via endovenosa e una perfusione di 20 unità di Syntocinone, un’iniezione di Méthérgine in vena ed una a livello miometriale (in utero), accompagnate da un massaggio diretto dell’utero (rapporto operatorio 25 marzo 2008, pag. 2, AI 9).

                                         In base alla scheda clinica, le perdite ematiche sino a questo momento sono state stimate in 500 ml (AI 9). L’anestesista ha tuttavia dichiarato che esse erano quantificabili in 1'200 ml (VI __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 3).

                                         A posteriori, anche l’imputato ha stimato in 1’000-1'200 ml la perdita, correggendo quanto aveva concluso al momento del parto (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                         I periti giudiziari, come vedremo, hanno quantificato le perdite in quantitativi circa quattro volte superiori.

                                         Terminate le operazioni di sutura, la paziente è stata affidata alla levatrice __________ per essere portata in reparto e il dr. med. __________ ha dato ordine di effettuare un esame dei valori dell’emoglobina, in base al quale si sarebbe potuto sapere con maggior esattezza se vi era stata un’importante perdita di sangue (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                         A quel momento CO 1 era vigile e presente, rispondeva alle domande, ma tendeva ad addormentarsi facilmente, pur essendo sempre svegliabile (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1; foglio di sorveglianza 25.3.2008, AI 9).

                                         Una volta giunta in reparto, alle 09:15 (foglio di sorveglianza, AI 9), __________ ha subito effettuato anche un controllo ostetrico, notando che la neo mamma aveva un fondo uterino contratto, con perdite ematiche che inizialmente apparivano nella norma, ma soprattutto, fattore allarmante, che soffriva di ipotensione arteriosa. Informato di questo fatto l’anestesista, l’ostetrica ha ricevuto l’indicazione somministrare 1 ml di Efredina (che aumenta la pressione), di procedere ad aumentare i liquidi in endovena, di posizionare la donna con le gambe in alto (posizione Trendelenburg) e di fornire ossigeno (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1). Non potendo fare tutto da sola, __________ ha chiesto aiuto alla collega TE 1.

                                         Nel frattempo il laboratorio _________ dell’Ospedale ha effettuato un’analisi dei campioni di sangue prelevati alla paziente, dalla quale sono risultati dei valori dell’emoglobina allarmanti, 3.1 Hb, accompagnati da un ematocrito dello 0.10 Hct (a fronte di un valore di riferimento generico tra 0.35 e 0.45 Hct), eritrociti 1.17 tera/l (valore di riferimento tra 3.90 e 5.25), MCHC (concentrazione cellulare media di emoglobina) 298 g/l (valore di riferimento tra 315 e 360), e trombociti (piastrine) a 80 g/l (valore di riferimento tra 160 e 370).

                                         I dati sono risultati talmente bassi da far ipotizzare un malfunzionamento dell’apparecchio e indurre la responsabile del laboratorio, TE 2, a ripetere il test:

                                         “A domanda dell’avv. DI 1 rispondo che ho controllato due volte il primo risultato dei valori dell’emoglobina perché non avevo mai visto un valore così basso. Io ricordo di aver passato due volte il campione sull’apparecchio perché poteva anche darsi che fosse passata una bolla e avesse influenzato negativamente il risultato.” (verb. dib. d’appello, pag. 4 seg.).

                                         L’analisi di controprova ha portato ad un esito analogo, confermando i primi dati: emoglobina 3.2 Hb, ematocrito dello 0.10 Hct, eritrociti 1.18 tera/l, MCHC 308 g/l e trombociti (piastrine) a 79 g/l.

                                         Non appena ricevuti i secondi risultati, TE 2 ha chiamato in reparto per darne notizia. Non è appurato chi abbia risposto alla chiamata, ma è certo che __________ ne è stata immediatamente informata (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70, pag. 3).

                                         A detta della capo laboratorio, questo è avvenuto verso le 09:39 (verb. dib. d’appello, pag. 5). Gli orari indicati sugli estratti dell’apparecchio sono delle 09:35:49 per il primo screening e 09:37:33 per il secondo (doc. dib. d’appello n. 1). La stessa TE 2 ha comunque precisato che questi sono dati temporali meno precisi rispetto a quelli dei documenti che si ritrovano all’AI 9, che indicano le 09:35 come momento dell’esame.

                                         Non vi è dunque chiarezza circa il momento della telefonata con la segnalazione del tenore di emoglobina. In virtù del principio in dubio pro reo, questa Corte ritiene quindi di dover accertare che questa è avvenuta subito dopo l’ottenimento dei risultati delle 09:37:33, unico dato certo. In effetti, nonostante l’affermazione della teste che ha parlato delle 09:39, non vi è alcun elemento concreto per considerare provato un simile orario.

                                         D’altro canto, come vedremo in seguito, un paio di minuti di differenza non hanno alcuna influenza sull’esito della vertenza.

                                         Subito dopo essere stata avvisata dei risultati dell’emoglobina, __________ ha preso contatto con l’anestesista, ed ha chiesto alla collega TE 1 di avvertire il dr. med. AP 1, che in quel momento era in sala operatoria, che i valori dell’emoglobina erano molto bassi, che la paziente era ipotesa e che presentava importanti perdite ematiche. A questa notizia, il medico ha subito dato ordine di trasfondere le due sacche di sangue che erano state riservate dal giorno prima.

                                         Al processo d’appello, ella ha avuto modo di chiarire cosa esattamente le è stato ordinato dall’imputato:

                                         “A domanda dell’avv. DI 1 dichiaro di ricordare di aver chiamato il dottor AP 1 su delega dell’ostetrica non appena ricevuti i risultati dell’emoglobina. Il dottor AP 1 mi ha risposto ordinando di partire subito con la somministrazione delle due sacche già riservate e di ordinarne altre quattro.” (verb. dib. d’appello, pag. 8).

                                         Analogamente, nello stesso tempo, poco dopo le 09:37 (sempre in base a quanto accertato in precedenza), anche il dr. med. __________, contattato dalla levatrice, ha dato l’ordine di trasfondere la paziente con due sacche (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                         TE 1 è così uscita per andare in camera della donna a prendere la tessera con il gruppo sanguigno e poi in ufficio a recuperare i formulari. Nel percorso da lì al laboratorio, davanti all’ascensore, ella ha incrociato il dr. med. AP 1 che le ha firmato il formulario d’ordinazione delle 4 sacche supplementari. Anche questo fatto ha potuto essere acclarato solo in sede ricorsuale, poiché fino a quel momento, dalle dichiarazioni, sembrava che ad essere stato firmato fosse solo un documento per la richiesta delle due sacche già riservate il 24 marzo 2008:

                                         “Ricordo, come ho già dichiarato, di avere incrociato il dottor AP 1 davanti ascensore mentre mi stavo recando in laboratorio per ritirare le prime due sacche. Ricordo pure che, in quell’occasione, egli ha sottoscritto il formulario per l’ordinazione delle quattro sacche di sangue non riservate.

                                         Al momento in cui il laboratorio mi aveva chiesto di prelevare un altro campione di sangue per rifare l’esame dell’emoglobina, io ho pure prelevato delle fiale aggiuntive in modo da poter guadagnare tempo qualora fosse stato necessario ordinare più sangue. Queste provette servono per testare la compatibilità del sangue della paziente con quella da trasfondere.

                                         Al presidente preciso che per ritirare le sacche di sangue riservate il giorno prima non era necessaria più alcuna firma da parte del dottor AP 1.” (verb. dib. d’appello, pag. 8).

                                         L’infermiera si è recata quindi in laboratorio, ha lasciato le provette con i campioni dell’ultimo prelievo ed ha preso le due dosi di eritrociti già disponibili.

                                         Dalla documentazione prodotta (doc. dib d’appello 1), risulta che poi, alle 09:52:54, è stata effettuata un’ulteriore verifica dei valori, in esito alla quale il tenore dell’emoglobina è stato ancor più basso, 2.8 Hb. Questo esame è stato fatto su un nuovo campione, richiesto a __________ dal laboratorio e prelevato dalla paziente dall’infermiera TE 1 (PP TE 1 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 2).

                                   8.   Pochi minuti dopo la telefonata che è stato ora accertato essere stata fatta a ridosso delle 09:37/09:38 l’imputato è giunto dalla signora CO 1 (PP AP 1 del 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2, ove parla delle 09:30/09:35), che è sempre rimasta sveglia e vigile, e subito l’ha messa in posizione supina, constatando che c’erano dei coaguli di sangue molto abbondanti, nonché che l’utero era ipoteso e ingrandito. In altri termini l’utero presentava un’atonia secondaria e si era riempito di sangue.

                                         Il prevenuto ha così proceduto ad un massaggio manuale esterno con lo scopo di espellere i coaguli sanguigni e mantenere la pressione uterina (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2).

                                         Nel frattempo, l’infermiera TE 1 è rientrata in reparto con le sacche di eritrociti, la trasfusione della prima delle quali è subito iniziata, agevolata dall’utilizzo dell’apparecchio spremi sacche. Alcuni minuti dopo, l’infermiera TE 1 è ritornata dalla paziente accompagnata dall’infermiera anestesista __________ (detta __________), che aveva portato con sé un altro apparecchio per trasfondere e scaldare il sangue. Proprio quest’ultima ha provveduto ad aprire una seconda via venosa.

                                         Dal foglio di sorveglianza (AI 9) risulta che la prima sacca è stata trasfusa alle 09:38 e la seconda sacca di eritrociti è stata somministrata alle ore 10:00. Già in base agli accertamenti sull’orario delle telefonate, ma anche per quanto verrà detto in seguito, questi orari non appaiono affidabili. Anzi sono errati.

                                         Nel giornale di laboratorio, invece, quale ora del ritiro delle prime due sacche, sono indicate le 10:00 (AI 9).

                                   9.   Il dr. med. AP 1 è rimasto vicino alla paziente, massaggiandola, sino al momento in cui è risultata essere, a suo dire, emodiamicamente stabilizzata e la pressione è leggermente aumentata. A quel punto ha deciso di trasferirla nel reparto cure continue, dove è stata portata verso le 10:40, secondo le sue dichiarazioni iniziali (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 3). Al processo d’appello egli ha poi puntualizzato come le 10:40 sarebbe l’orario in cui egli ha dato l’ordine di trasferimento (verb. dib. d’appello, pag. 11).

                                         Sul foglio di sorveglianza, invero, è stato registrato come orario di arrivo in cure continue le 11:20 (AI 9), mentre la teste __________ ha precisato che il ginecologo, una volta presa la decisione di trasferimento della paziente, è uscito dal reparto per recarsi in sala operatoria per un piccolo intervento, mentre lei è rimasta vicina alla donna per prepararla e poi l’ha accompagnata nel nuovo reparto; il tutto certamente vari minuti dopo le 10:40/10:45 (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70, pag. 4). Sulla stessa linea si è espressa la teste TE 1, che ha detto di essere rientrata in camera verso le 10:45, dove ha trovato la levatrice sola in attesa della chiamata delle cure continue per il nulla osta allo spostamento, arrivato circa 5 minuti dopo ed in seguito al quale la collega ha preparato la paziente per salire (PP TE 1 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 3).

                                         In base a queste prove, si può dare per accertato che il trasferimento è avvenuto attorno alle ore 11:00. Il “rapporto speciale” allestito dal prevenuto il 27 marzo 2008 (AI 9) indica proprio in quest’orario il momento dell’arrivo in cure continue e la scheda “Centro cure continue Clinica __________” (AI 9), riporta che la paziente è stata solo 10 minuti in cure continue.

                                10.   In cure continue CO 1 è riuscita a sistemarsi da sola sul nuovo letto. Nonostante un miglioramento della pressione arteriosa, __________ ha riscontrato, massaggiando il fondo dell’utero, nuovi coaguli di sangue. Come le era stato chiesto dall’imputato, ha invitato l’infermiera che era con lei a chiamarlo e informarlo del persistere delle perdite ematiche. Il medico è arrivato quasi subito (a suo dire alle 11:00, PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 3) ed ha potuto constatare di persona che le fuoriuscite erano considerevoli e del tutto anomale.

                                         A questo punto, visto il persistere della problematica, l’imputato ha deciso di procedere ad un intervento di isterectomia (asportazione dell’utero), facendo ricondurre immediatamente la paziente in sala operatoria.

                                         Alle 11:10 CO 1 è giunta in sala operatoria (cartella servizio di sala operatoria, AI 9), alle 11:22 è stata avviata l’anestesia da parte del dr. med. __________. L’intervento chirurgico vero e proprio, effettuato dall’imputato con l’assistenza del dr. __________, ha avuto inizio poco dopo, alle 11:30, con l’asportazione dell’utero.

                                         Durante l’operazione sono stati somministrati 3 flaconi di plasma e 3 sacche di eritrociti: le prime due dosi di eritrociti sono arrivate in sala operatoria dalle cure continue, con la paziente, mentre i 3 flaconi di plasma fresco sono stati consegnati verso le 11:50 e verso le 12:00 è stato somministrato il terzo sacchetto di eritrociti (rapporto anestesiologico, AI 8, pag. 1).

                                         Nei 30 minuti dall’inizio dell’operazione, la paziente è stata sempre emodinamicamente stabile, con una pressione attorno a 95/50 mmHg e un polso di 90 b/min.

                                         Qualche minuto dopo le 12:00, mentre l’intervento era ancora in corso, l’anestesista è stato chiamato nella sala operatoria vicina perché quello ivi effettuato era terminato. Alle 12:10 egli ha dovuto tuttavia rientrare d’urgenza al capezzale della signora CO 1 poiché l’infermiera __________, arrivata per portare due sacche di plasma, guardando il monitor aveva notato che erano apparsi valori da ipocapnia, essendo il tasso di anidride carbonica passato da 34 a 17 mmHg (rapporto anestesiologico, AI 8, pag. 1). In quel momento l’utero era già stato estratto e si stava per dare inizio alla chiusura della laparotomia (Rapporto operatorio dell’isterectomia addominale, AI 9, pag. 2)

                                         Il dr. med. __________ ha proceduto a far cambiare il tubicino del capnografo, onde scongiurare la presenza di vapore nello stesso, e ha subito avvisato i medici presenti che se non fosse stato quello il problema, vi era la possibilità di un’embolia in corso. Alle 12:15 ha aumentato la dose di ossigeno al 100% e ha somministrato in endovenosa alla paziente medicamenti per l’anestesia.

                                         Alle 12:17 è stato sostituito il tubo del capnografo ma nonostante ciò l’ipocapnia è peggiorata. Un minuto dopo i colleghi hanno segnalato all’anestesista che la donna si stava svegliando e iniziava a spingere con l’addome, per cui egli ha proceduto subito alla ventilazione manuale e le ha somministrato un miorilassante.

                                         Alle 12:25 il dr. med. __________ ha notato sull’elettrocardiogram-ma un allargamento del QRS (onde dello schema) e quindi un abbassamento della frequenza cardiaca (brachicardia), seguita dopo pochi secondi da un arresto cardiaco (asistolia).

                                         A quel punto, l’anestesista ed il dr. med. __________, giunto nel frattempo in sala operatoria, hanno iniziato la rianimazione: quest’ultimo ha effettuato il massaggio cardiaco, mentre il primo ha continuato a ventilarla ed ha proceduto a somministrarle medicamenti appositi quali adrenalina e atropina (rapporto anestesiologico, AI 8, pag. 2).

                                         Dal canto suo, il dr. med. __________, chirurgo presente in clinica ed entrato, per puro caso, in sala per vedere come stava la paziente (conoscendone bene i famigliari), ha preso atto dell’urgenza e si è prestato a dar manforte, procedendo ad un clampaggio dell’aorta addominale sotto l’arteria mesenterica inferiore, per aumentare il flusso ematico negli organi vitali.

                                         Nonostante tutti i tentativi, comprese un paio di defibrillazioni, il cuore di CO 1 ha avuto solo dei timidissimi rilanci e lei non si è mai ripresa realmente. Il sospetto di un’embolia trombotica si è fatto pian piano largo tra i presenti. Volendo tentare il tutto per tutto per salvare la vita alla neomamma, verso le 13:00, il dr. med. __________ ha preso contatto con il dr. med. __________, del __________ di __________, per verificare se vi fosse la possibilità di intervenire chirurgicamente. Essendo la disponibilità del nosocomio a prendersi carico della paziente subordinata all’esecuzione di un esame econtranstoracito, è stato chiesto al dr. med. __________, cardiologo, di procedere in tal senso. Da tale verifica è risultata la conferma di una embolia polmonare massiccia, con dilatazione del ventricolo sinistro. Di conseguenza è stato subito organizzato un trasporto a __________ con l’elicottero della REGA, partito alle 14:41 (AI 12, doc. 5).

                                         Nel frattempo, non essendo stato portato a termine l’intervento, in vista del trasporto, si è proceduto ad inserire delle garze laparotomiche per tamponare l’addome, nonché a riavvicinarlo con dei punti di Donati ed un foglio adesivo Ioban a chiusura dell’incisione (AI 12, doc. 1, “lettera di decesso” del 27 marzo 2008).

La paziente è giunta al __________ alle 14:45 circa ed è subito stata portata in cure intense per fare il punto della situazione, apparsa immediatamente disperata (“ipercapnia marcata”, “acidosi metabolica” e “anemia estrema”, con, tra gli altri, 4.3 Hb, AI 12, doc. 1 e 2), ed essere preparata per l’intervento. In particolare le è stata istituita una via venosa mediante cannulazione della vena femorale con induttore F8, con somministrazione di volume con cristalloidi e sangue e contemporaneo proseguimento delle manovre rianimatorie (AI 12, doc. 2) e le è stato effettuato un elettrocardiogramma ranseofageo, sotto massaggio cardiaco esterno, che ha evidenziato una severa disfunzione ventricolare destra compatibile con una pregressa embolia polmonare (AI 12, doc. 2). In seguito è stata trasferita in sala operatoria, sotto la responsabilità del dr. med. __________, ove alle 15:15 si è proceduto ad un intervento di embolectomia polmonare in CEC, al quale ha fatto seguito tutta una serie di altri provvedimenti nel disperato tentativo di salvare la vita alla donna.

                                         Purtroppo tutti gli sforzi per riattivare il miocardio e la circolazione, nonostante qualche segnale all’apparenza positivo come la risalita dei valori (compreso quello dell’emoglobina, riportato a 7.9 Hb alle 16.10, AI 12, doc. 20) sono risultati vani e la paziente è deceduta alle ore 16:45.

                                11.   Il giorno seguente, 26 marzo 2008, la vittima è stata sottoposta ad autopsia presso l’Istituto cantonale di patologia di __________ (AI 21).

                                         In data 18 maggio 2009, il procuratore pubblico incaricato delle indagini ha dato mandato ai prof. __________ e __________, dell’Università di Genova, di allestire una perizia medico legale. Il relativo referto è stato redatto il 25 settembre 2009 (AI 86).

                                         Pur non essendovi una domanda diretta, in merito alle cause della morte di CO 1, i due esperti si sono così espressi:

                                         “Il caso della sig.ra CO 1 riguarda, dunque, il decesso di una donna per emorragia post cesareo eseguito per gravidanza gemellare a cui era stata riscontrata una placenta parzialmente accreta. Il decesso è avvenuto nel postpartum a causa della massiva perdita ematica nonostante l’esecuzione di procedure per fermare la perdita ematica e di pratiche rianimatorie.

                                         (…) Nel caso della sig.ra CO 1 la perdita ematica alla fine dell’intervento era stata del 70% circa della massa di sangue, tenendo conto dei valori iniziali di 10.1 g/dl e del valore ottenuto alle 09:20 di 3.2 g/dl dopo la fine del cesareo.

                                         Anche se è necessario considerare una certa quota di diluzione come conseguenza della somministrazione di liquidi durante l’anestesia, la perdita ematica a quel momento era stata di circa 4000-5000 ml.

                                         (…) La paziente è stata trasferita in sala operatoria per l’isterectomia (…). Durante l’intervento non è stata considerata la possibile insorgenza di una coagulazione intravasale disseminata (CID) da patologia da consumo, che ha portato a shock e quindi ipocapnia ed arresto cardiocircolatorio: tale condizione era da ritenersi più probabile in una situazione di CID rispetto ad un’embolia polmonare.

                                         (…) Nel caso della signora CO 1 la non adeguata interpretazione della situazione ha portato ad un intervento cardiochirurgico non utile, ma quando ormai la paziente si trovava in una situazione disperata.

                                         (…) L’intervento di isterectomia è stato deciso quando ormai la patologia coagulatoria da consumo era già in atto in maniera irreversibile.” (AI 86, pag. 51-54).

Al dibattimento di primo grado, sono stati messi a confronto i periti giudiziari ed i due periti incaricati dalla difesa. Tutti si sono trovati d’accordo nell’individuare la causa del decesso nello shock emorragico (o ipovolemico), cioè nella diminuzione acuta della massa sanguigna circolante imputabile a emorragia, che ha portato tutti i tessuti in ipossia, compresi gli organi nobili quali il cuore ed il fegato (multiple organ failure) ed ha dato origine ad una coagulazione intravascolare disseminata (cosiddetta CID), cioè a una sindrome caratterizzata dalla presenza disseminata di numerosi trombi. Tale quadro clinico ha portato all’arresto cardiaco ed alla morte di CO 1 (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 8 seg.).

                                         Questa Corte ritiene di poter condividere le conclusioni testé riassunte e di ascrivere la morte alle suddette complicanze. In altri termini, la vittima ha perso la vita a seguito delle gravi complicazioni insorte a causa delle importanti perdite di sangue subite a partire dalla nascita delle sue piccole gemelle.

                                12.   Immediatamente dopo l’infausto evento, il Ministero pubblico ha dato avvio alle indagini per l’accertamento di eventuali responsabilità penali. Oltre al recupero della documentazione relativa al caso in disamina e all’interrogatorio degli operatori sanitari coinvolti, è stata fatta allestire la summenzionata perizia giudiziaria, alla quale ha fatto seguito un complemento di data 17 ottobre 2009 (AI 104).

                                         Dal canto suo, la difesa ha commissionato al prof. dr. med. __________, del Servizio d’ostetricia dell’Ospedale universitario di Ginevra, una contro perizia, il cui esito è stato formalizzato nel rapporto trasmesso agli inquirenti il 6 ottobre 2011 (AI 119 nella versione francese e AI 128 in quella tradotta).

                                         Lo stesso è stato inviato poi ai periti giudiziari, che hanno allestito una “relazione di chiarimenti sulla relazione del prof. __________” del 1° dicembre 2012 (AI 138).

                                         In data 13 ottobre 2014, il procuratore pubblico ha emanato il decreto d’accusa nei confronti del dr. med. AP 1, mentre per gli altri medici e infermieri intervenuti è stata esclusa una responsabilità di natura penale e sono stati così prolati dei decreti di non luogo a procedere, regolarmente passati in giudicato.

                                         Prima del dibattimento di fronte alla Pretura penale, con scritto 21 gennaio 2015 (doc. PP 15), la difesa ha prodotto un complemento di perizia allestito dal dr. med. __________ e dalla sua collega, nonché una perizia di parte stilata dal prof. Dott. __________ e dal dr. med. __________ su incarico della compagnia di assicurazioni __________, assicuratore RC dell’accusato.

                                         Come indicato in entrata di sentenza, degli addebiti mossi al prevenuto dall’accusa, solo due hanno resistito al processo di primo grado, conclusosi con la sentenza del 17 marzo 2015 qui in disamina. In effetti egli è stato condannato unicamente per avere “omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di plasma per la grave emorragia in corso” e per avere “omesso di trasferire rapidamente la paziente in un reparto di cure intensive visto il persistere della perdita ematica e dell’ipotensione associata a tachicardia, attendendo invece le ore 10:50 circa e limitandosi ad un trasferimento in cure continue”. È stata invece esclusa una sua responsabilità causale per aver omesso di procedere ai necessari controlli conseguenti alla difficoltà di estrarre la placenta, per avere omesso di ripetere le analisi di laboratorio per il controllo dei valori dell’emoglobina dopo le 09:30, per avere omesso di intervenire tempestivamente con terapie e/o operazioni chirurgiche per fermare l’emorragia, per avere proceduto all’isterectomia solo alle 11:00 e per avere omesso di eseguire esami di laboratorio per valutare lo stato della coagulazione.

                                         L’appello

                                13.   Con il suo appello, l’imputato chiede il suo proscioglimento da ogni accusa, eccependo in primo luogo una violazione del principio accusatorio in punto alla condanna relativa alla prima omissione di cui è stato ritenuto colpevole e contestando, poi, che le omissioni a lui imputate dall’accusa e confermate dal primo giudice costituiscano una violazione dell’arte medica tale da giustificarne la condanna per omicidio colposo. A suo modo di vedere, egli non poteva agire in modo differente da quanto fatto per cui il decesso della signora CO 1 non può essergli addebitato.

                                         Essendo stato interposto appello unicamente dalla difesa, in questa sede ci si chinerà solo sull’aspetto formale sollevato e sulle omissioni che hanno fondato la decisione di condanna.

                                         Violazione del principio accusatorio

                            14. a.   L’imputato sostiene che la sua condanna per omicidio colposo “per avere omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di sangue e di plasma per la grave emorragia in corso” costituisce una evidente lesione del principio accusatorio e del suo diritto di essere sentito, essendo una fattispecie diversa da quella contenuta nel DA 4773/2014 del 13 ottobre 2014, che recita “per avere omesso di compensare adeguatamente il deficit della coagulazione con insufficiente trasfusione di emazie per la grave emorragia in corso”.

                                  b.   Secondo l'art. 9 CPP, che concretizza il principio accusatorio, un reato può essere sottoposto a giudizio soltanto se, per una fattispecie oggettiva ben definita, il pubblico ministero ha promosso l'accusa contro una determinata persona dinanzi al giudice competente. L’atto d’accusa determina quindi l’oggetto del procedimento giudiziario (funzione delimitativa) implicando che l'imputato sappia con la necessaria precisione, quali fatti gli sono rimproverati e a quali pene e misure rischia di essere condannato, affinché possa adeguatamente far valere le sue ragioni e preparare efficacemente la sua difesa (DTF 126 I 19 consid. 2a pag. 21). Il giudice può scostarsi dalla qualificazione giuridica data ai fatti indicati nell’atto d’accusa (art. 350 cpv. 1 CPP), purché ne informi le parti presenti dando loro l'opportunità di pronunciarsi (art. 344 CPP). Tuttavia, in forza del principio dell’immutabilità dell’atto d’accusa, egli non può scostarsi da questi fatti.

                                         Il principio accusatorio è espressione del diritto di essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. Può inoltre essere dedotto dall'art. 32 cpv. 2 Cost (diritto di essere informato il più presto possibile e compiutamente sulle imputazioni contestate all'accusato) e dall'art. 6 n. 3 lett. a CEDU (diritto di essere informato della natura e dei motivi dell'accusa), che non hanno tuttavia portata distinta.

                                         In caso di opposizione, il decreto d'accusa è considerato come atto d'accusa (art. 356 cpv. 1 CPP). Secondo l'art. 353 cpv. 1 lett. c CPP, il decreto d'accusa deve indicare i fatti contestati all'imputato. La descrizione dei fatti deve adempiere le esigenze di un atto d'accusa, deve dunque essere concisa, ma precisa (STF 6B_92/2014 del 31 marzo 2015, consid. 4.2; DTF 140 IV 188 consid. 1.4 pag. 190). Giusta l'art. 325 cpv. 1 CPP, l'atto d'accusa indica in modo quanto possibile succinto, ma preciso, i fatti contestati all'imputato, specificando dove, quando, come e con quali effetti sono stati commessi (lett. f), nonché le fattispecie penali che il pubblico ministero ritiene adempiute, con indicazione delle disposizioni di legge applicabili (lett. g) (STF 6B_91/2014 del 31 marzo 2015, 6B_779/2014 dell’11 dicembre 2014, consid 1.1; 6B_127/2014 del 23 settembre 2014, consid. 6.2; sentenza CARP 17.2015.72 del 26 ottobre 2015, consid. 2).

                                         A norma dell’art. 333 cpv. 2 CPP, se durante il dibattimento il giudice viene a conoscenza di altri reati dell’imputato, può consentire al pubblico ministero di estendere l’accusa. Il giudice può poi fondare la sua sentenza su un’accusa modificata o estesa soltanto se sono stati salvaguardati i diritti delle parti, art. 333 cpv. 4 CPP.

                                   c.   Nel caso che ci occupa, il pretore, nel corso del dibattimento, in data 4 febbraio 2015, ha prospettato alle parti una modifica del decreto d’accusa che, tra l’altro, ha compreso un’indicazione dei fatti relativi all’omissione di compensazione delle perdite ematiche che corrisponde esattamente a quella poi ripresa nel dispositivo di condanna.

                                         Nonostante abbia agito richiamandosi all’art. 344 CPP e quindi sbagliando, poiché esso concerne unicamente un apprezzamento giuridico differente degli stessi fatti, tale modo di procedere può essere considerato de facto conforme a quanto stabilito dall’art. 333 CPP. In effetti la proposta di modifica dei fatti formulata dal giudice è stata accettata esplicitamente da tutte le parti, accusa e difesa comprese. Seppure il tribunale non abbia proceduto formalmente come prescritto dalla legge, quindi chiedendo al magistrato inquirente di modificare il suo decreto, l’assenso di quest’ultimo alla proposta ha valenza di ratifica e, dunque, de facto, è come se la stessa fosse pervenuta dal procuratore.

                                         Ciò posto, il consenso della difesa e persino degli accusatori privati alla mutazione ne avvalora la validità e attesta che un simile modo di procedere non ha leso il diritto delle parti di essere sentite.

                                         D’altronde la nuova imputazione è stata comunicata ad istruttoria inoltrata, ma ancora prima dell’ultimo interrogatorio dell’imputato e quando era ancora possibile introdurre istanze probatorie sulla questione, cosa che nessuno ha fatto (verbale del dibattimento di primo grado, pag. 7 e 8). Nella discussione finale la difesa ha avuto modo di determinarsi compiutamente sull’omissione addebitata al prevenuto nella sua nuova formula.

                                         Pertanto non sussiste alcuna violazione del principio accusatorio, rispettivamente del diritto di essere sentito dell’imputato.

                                         A titolo abbondanziale, non si può mancare di osservare come nella sostanza quanto prospettato dal pretore con la sua modifica ha sempre, sin dall’inizio, costituito per tutte le parti uno degli errori che era stato rimproverato al dr. med. AP 1, cioè quello di non aver compensato adeguatamente le perdite di sangue della paziente. La modifica non ha fatto altro che precisare e correggere una descrizione dei fatti contenuta nel decreto d’accusa imprecisa e finanche sbagliata, che non si conciliava con quanto era stato sino a quel punto discusso. Per le parti questo non ha comportato dunque alcun nocumento, poiché esse hanno sempre sostenuto, rispettivamente contestato, quello che la modifica del decreto d’accusa ha imputato al prevenuto.

                                         L’eccezione formale è dunque da respingere. Pur essendo inequivocabile a quale tipo di omissione faccia riferimento, il testo proposto dal pretore ed accettato dalle parti è, linguisticamente, sbagliato e confuso, per cui necessita di essere corretto in questa sede come segue, evidentemente, nel rispetto dei principi appena esposti: “omesso di compensare adeguatamente la perdita di sangue dovuta alla grave emorragia in corso con sufficienti trasfusioni di sangue e plasma”.

                                         Omicidio colposo, art. 117 CP

                                15.   L'art. 117 CP punisce con la pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria chi, per negligenza, cagiona la morte di una persona.

Giusta l'art. 12 cpv. 3 CP commette un crimine o un delitto per negligenza colui che, per un’imprevidenza colpevole, non ha scorto le conseguenze del suo comportamento o non ne ha tenuto conto. L’imprevidenza è colpevole se l’autore non ha usato le precauzioni alle quali era tenuto secondo le circostanze e le sue condizioni personali.

La negligenza presuppone così l’adempimento di due condizioni: da un lato, l’autore deve aver violato le regole della prudenza, ossia il dovere generale di diligenza istituito dalla legge penale, che vieta qualsiasi comportamento che espone a pericolo beni altrui protetti penalmente da lesioni involontarie. Un comportamento che oltrepassa i limiti del rischio ammissibile viola il dovere di prudenza quando l’autore, considerate la sua formazione e le sue capacità, avrebbe dovuto rendersi conto della messa in pericolo altrui (STF 6B_437/2008 del 24 luglio 2009, consid. 2; DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 255 consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.2).

Per determinare i limiti del dovere di prudenza, occorre domandarsi se una persona ragionevole, nella medesima situazione e con le stesse attitudini dell’autore, avrebbe potuto prevedere almeno nelle grandi linee il corso degli eventi - questione esaminata alla luce della teoria della causalità adeguata se l’autore non è un esperto dal quale ci si poteva aspettare di più - e, se del caso, quali misure poteva adottare per evitare la realizzazione dell’evento dannoso.

Per determinare precisamente quali siano i doveri imposti dalla prudenza occorre riferirsi alle disposizioni di legge emanate a salvaguardia della sicurezza e per evitare incidenti (DTF 135 IV 56 consid. 2.1; 134 IV 255 consid. 4.2.3; 130 IV 10 consid. 3.3; 129 IV 119 consid. 2.1). Se non sussistono, è possibile fare riferimento per analogia a regole analoghe fissate da associazioni o categorie professionali private o semiprivate, se comunemente riconosciute (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.; DTF 127 IV 62 consid. 2d).

Inoltre, perché vi sia negligenza, la violazione del dovere di prudenza deve essere colpevole, in altre parole si deve poter rimproverare all’autore, considerate le sue condizioni personali, una mancata attenzione o una riprensibile mancanza di sforzi (DTF 134 IV 255 consid. 4.2.1).

                                16.   Secondo la giurisprudenza sviluppata dal Tribunale federale, i doveri di diligenza di un medico devono essere stabiliti tenendo conto delle circostanze concrete del singolo caso, e cioè considerando il tipo di intervento o di terapia, i rischi ad essi collegati, il margine di valutazione di cui godeva in quella situazione l’accusato, così come i mezzi a disposizione e l’urgenza d’intervento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2.).

                                         Il medico deve operare secondo la diligenza che le circostanze gli impongono. Egli non deve tuttavia rispondere per ogni tipo di rischio o pericolo, che ogni tipo di atto medico, ogni infortunio ed ogni malattia inevitabilmente comportano, per la loro natura stessa.

                                         Inoltre il medico deve poter disporre, sia per la diagnosi che per la scelta della terapia o delle misure da adottare nei confronti del paziente, di un certo margine decisionale. Agisce contrariamente ai doveri di diligenza, solo quando il suo procedere è in contrasto con le regole sviluppate dalla scienza medica e comunemente riconosciute, o non corrisponde agli standard scientifici del momento (STF 6B_ 408/2013 del 18 dicembre 2013, consid. 4.2. e riferimenti).

                                17.   Un reato di evento (come quello di omicidio colposo) implica di regola un’azione. Una commissione per omissione è prospettabile laddove con la sua passività l’autore disattende un obbligo di agire (art. 11 CP).

Quest’onere deve derivare da una posizione di garante (“status giuridico” riprendendo i termini dell’art. 11 cpv. 2 CP): l’autore deve trovarsi in una situazione che gli impone di salvaguardare e difendere dei beni giuridici determinati contro pericoli sconosciuti che possono minacciare tali beni (obbligo di protezione), o di impedire la realizzazione di rischi conosciuti ai quali sono esposti dei beni indeterminati (obbligo di controllo; DTF 134 IV 255 consid. 4.2.1). Gli obblighi giuridici in questione possono derivare dalla legge, da un contratto, da una comunità di rischi liberamente accettata o dalla creazione di un rischio, art. 11 cpv. 2 CP.

                                18.   Tuttavia, non basta stabilire l’esistenza di un comportamento colpevole contrario ad un dovere di prudenza e la morte di una persona: la condotta dell’imputato e le lesioni della vittima devono trovarsi in rapporto di causalità naturale e adeguato (DTF 122 IV 17 consid. 2c).

Sussiste un rapporto di causalità naturale tra un evento ed un comportamento colpevole, se quest’ultimo ne costituisce la "conditio sine qua non", ossia se non può essere tralasciato senza che pure l’evento verificatosi venga meno; non è tuttavia necessario che esso appaia come la causa unica dell’evento (STF 6S.297/2003 del 14 ottobre 2003 consid. 4, pag. 7; DTF 115 IV 199 consid. 5b e rinvii). Nel caso concreto la causalità naturale è data se la violazione delle norme e dei principi della scienza medica miranti la tutela della salute dei pazienti risulta essere una condizione necessaria per l’incidente, anche se non costituisce la causa unica e immediata: è sufficiente che essa abbia contribuito con altre a produrre l’evento (DTF 100 IV 279 consid. 3c, concernente un caso di circolazione stradale). Al proposito un alto grado di verosimiglianza è sufficiente (DTF 122 IV 17 consid. 2c/aa; 121 IV 207 consid. 2a; 118 IV 130 consid. 6a).

La causalità naturale deve essere anche adeguata: è necessario stabilire se il comportamento dell’agente fosse idoneo, secondo l’andamento ordinario delle cose e l’esperienza generale della vita, a cagionare o a favorire un evento simile a quello in concreto realizzatosi. Soltanto a queste condizioni si può affermare che l’evento verificatosi fosse prevedibile da parte dell’agente (DTF 130 IV 17 consid. 3.2; 127 IV 61 consid. 2d; 126 IV 13 consid. 7a/bb).

Il rapporto di causalità adeguata tra il comportamento e l’evento può essere interrotto e l’agente non risultare punibile allorquando circostanze eccezionali, quali ad esempio la colpa di un terzo o della vittima, sopravvengano senza poter essere previste. Il carattere imprevedibile non è in sé sufficiente a spezzare il nesso di causalità: la causa concomitante deve avere un peso tale da risultare l’origine più probabile ed immediata dell’evento considerato, relegando così in secondo piano tutti gli altri fattori, segnatamente il comportamento dell’agente (DTF 130 IV 7 consid. 3.2; 127 IV 62 consid. 2d; 126 IV 13 consid. 7a/bb).

A tal proposito, in una sentenza del 2009 il Tribunale federale ha puntualizzato che il comportamento della vittima o quello di un terzo non sono di norma in grado interrompere il nesso di causalità adeguato. Questo vale persino nelle situazioni in cui la colpa della vittima o del terzo è maggiore di quella dell’imputato. Analogamente, quando subentrano, accanto alla causa principale, delle altre concause che mettono in secondo piano la prima, questa mantiene il suo carattere di causalità adeguata, fintanto che può essere ancora considerata rilevante nello svolgimento degli eventi, cioè fino a che un’altra causa può essere ritenuta talmente al di fuori della normalità, talmente assurda ed insensata, da non poter assolutamente essere pronosticata. Decisiva è l’intensità dei vari rapporti causali: se uno di essi risulta essere, dopo attenta valutazione, talmente intenso da indurre a considerare gli altri irrilevanti, si ha l’interruzione del rapporto causale tra quest’ultimi e l’evento (STF 6B_601/2009 del 24 novembre 2009, consid. 1.5.2; DTF 116 II 519 consid. 4b).

Oltre alla prevedibilità dell’evento va infine considerata la sua evitabilità. Attraverso il concetto di causalità ipotetica, occorre valutare se in caso di comportamento corretto dell’agente l’evento non si sarebbe verificato. Ciò presuppone, in base alla giurisprudenza, perlomeno un alto grado di probabilità, per cui non basta la semplice possibilità che, in caso di comportamento conforme ai doveri di prudenza, fosse evitabile: in questo senso l’evento è imputabile all’agente soltanto se, qualora quest’ultimo si fosse ipoteticamente comportato in maniera conforme ai suoi doveri di prudenza, l’evento sarebbe stato molto probabilmente o quasi sicuramente evitato (STF 6B_517/2009 del 3 novembre 2009, consid. 3.3.2; DTF 130 IV 7 consid. 3.2 e rinvii, 118 IV 130 consid. 6a).

                                         Presupposti oggettivi del reato

                                19.   L’accusato non contesta come detto l’accertamento peritale sulle cause della morte della signora CO 1, fatte proprie anche dal primo giudice. Respinge per contro che lo si possa ritenere colpevole per non aver adeguatamente compensato le perdite ematiche della paziente e per non averla trasferita rapidamente in un reparto di cure intensive.

                                         L’imputazione di non aver compensato adeguatamente l’emoraggia

                                20.   In primo grado il pretore ha considerato adempito il reato di cui all’art. 117 CP attraverso il ritardato inizio delle trasfusioni:

                                         “In questo senso, si può ragionevolmente concludere che il ritardato (di almeno mezz’ora) inizio con le trasfusioni, in una situazione di pericolo di morte, che era chiara, e non poteva sfuggire al dr. AP 1, e ciò malgrado il quadro clinico tutto sommato della paziente, rappresenta una violazione del dovere di diligenza, che gli imponeva di procedere immediatamente con le trasfusioni.

                                         Tenuto conto del fatto che, secondo quanto riferito dal Prof. __________ “all’inizio di uno shock emorragico la probabilità di morte è del 25%, intervenendo tempestivamente c’è oltre il 70% di chance di sopravvivenza, mentre quando una CID è già instaurata (stadio finale emorragico) la possibilità di morte è fino al 90%”, atteso che “più si va avanti con le ore più aumenta il tasso di mortalità” (verbale confronto, ad 6, pag. 8), può essere ritenuto dato anche il nesso causale (naturale e ipotetico) richiesto dalla giurisprudenza. Tutti i periti si sono detti d’accordo sul fatto che se il dr. AP 1 avesse compensato adeguatamente il sangue perso dalla paziente, con sufficiente e tempestiva trasfusione di emazie e di fattori di coagulazione (plasma fresco congelato) si sarebbe potuti verosimilmente evitare il decesso della paziente, rispettivamente si sarebbe diminuito il rischio di decesso (verbale confronto, ad 8, pag. 9), atteso che il problema strutturale della limitata disponibilità, nell’immediato, di sangue, che avrebbe potuto essere affrontato anzitutto, come visto, con una comanda immediata (alle ore 09.30), e secondariamente, ciò che del resto è stato fatto al __________, con la trasfusione del sangue del gruppo 0 negativo (AI 12, act 22-26) – che risulta pure essere stato utilizzato per le due trasfusioni di eritrociti in sala operatoria (cfr. giornale del laboratorio, sacche consegnate alle ore 11:00 del gruppo “ 0 neg”, in AI 9) – e che tutti i periti hanno ritenuto fattibile in caso di necessità (verbale confronto, ad 8, pag. 9).” (sentenza impugnata, consid. 15.2.1., pag. 26 seg.).

                                         Sostanzialmente, quindi, il ritardo addebitato al prevenuto dalla giudice della Pretura penale è, sì, generalizzato, ma si fonda preminentemente sul mancato ordine di sangue supplementare (oltre alle due sacche predisposte dal giorno prima) già alle ore 09:30, in modo che potesse essere trasfuso per le 10:30, cioè almeno 45/60 minuti prima delle trasfusioni effettivamente eseguite.

                                         A fondamento della sua conclusione, il pretore ha posto l’accertamento in base al quale, essendo più attendibili gli orari indicati sul giornale del laboratorio (AI 9) rispetto alle annotazioni del foglio di sorveglianza, compilato dall’ostetrica unicamente durante il pomeriggio ricopiando i dati da un altro foglio bianco presente in camera della paziente (sentenza impugnata, consid. 15.2.1. pag. 25), la prima trasfusione di eritrociti alla paziente è stata effettuata non prima delle ore 10:00, orario in cui l’infermiera TE 1 ha ritirato le sacche dal laboratorio.

                                         Così facendo, la giudice si è discostata dalle perizie in atti, che si sono in effetti riferite proprio al foglio di sorveglianza.

                                21.   Tutti i periti si sono dichiarati concordi nello stabilire che se si fosse proceduto a compensare adeguatamente e tempestivamente le importanti perdite ematiche subite dalla vittima - sia con plasma fresco congelato, sia con trasfusioni di sangue tipo 0 negativo - la sua vita avrebbe potuto con ogni probabilità essere salvata:

                                         “8) Siete d’accordo sul fatto che se il dr. AP 1 avesse compensato adeguatamente il sangue perso dalla paziente, con sufficiente e tempestiva trasfusione di emazie e di fattori di coagulazione (plasma fresco e congelato) si sarebbe potuti verosimilmente evitare il decesso della paziente, rispettivamente si sarebbe diminuito il rischio del decesso?

                                         __________: si

                                         __________: si

                                         __________: si, se avesse conosciuto l’esito l’avrebbe sicuramente fatto

                                         __________: si, ma non aveva la possibilità di fare la trasfusione prima siccome doveva aspettare che arrivava il sangue. La trasfusione con sangue 0- teoricamente è possibile ma comporta dei rischi e quindi si evita per quanto possibile di farlo. Anni fa si faceva ma adesso non si fa più.

                                         __________: noi ce l’abbiamo all’ospedale ma si usa raramente. Suppongo che in questo caso alla fine sia stato utilizzato del sangue 0-, come del resto in quelle situazioni che si manifestano quando no c’è più sangue del gruppo sanguigno interessato. In casi rari ed estremi si può anche utilizzare il sangue 0-.

                                         Tutti i periti sono d’accordo nell’affermare che il sangue 0 negativo non si distribuisce sempre ma solo quando necessario e bisogna comunque tipizzarlo, viene comunque fatto con la stessa sicurezza della trasfusione abituale.” (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 9).

                                22.   Sulla questione determinante a sapere se vi è stata una carenza nell’ordinazione e nella somministrazione di prodotti ematici alla vittima, i sanitari implicati si sono espressi come segue.

                                         __________ ha riferito che sono dapprima state richiamate le sacche che erano state predisposte a titolo cautelativo il 24 marzo 2008 e che le stesse sono state ritirate dall’infermiera che le ha portate in stanza per essere infuse immediatamente. Pur non fornendo orari su quando ciò è avvenuto ha precisato che verso le 10:30/10:40 la paziente era stata stabilizzata e che, se ben ricorda, il dr. AP 1 aveva chiesto di mettere 4 sacche di sangue in riserva ed anche 3 di plasma (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70 pag. 4).

                                         Al processo di primo grado ha precisato:

                                         “Mi ricordo che il dr. AP 1 ha ordinato altre sacche di sangue, oltre alle 2 che erano già presenti grazie al dr. __________, al momento in cui la paziente è stata trasferita in cure continue. Non ricordo se già al momento della prima trasfusione è partito questo ordine. Posso dire di essere sicura che prima di partire per le cure continue questo ordine era partito, per il resto siccome io mi occupavo attivamente della paziente con il dott. AP 1, può essere che egli abbia ordinato alla mia collega TE 1 questa comanda. Ci sono comunque dei documenti da firmare.

                                         (…) Io un utero non contratto non l’ho mai valutato sulla paziente, l’ho sempre visto contratto. Dopo l’arrivo del dr. AP 1, che ha posizionato la paziente in posizione supina, e ha iniziato a spremere l’utero molto più forte di come l’avevo spremuto io e sono usciti dei coaguli di sangue. Da lì ricordo che il dr. AP 1 ha ordinato le sacche che erano già pronte in laboratorio che sono arrivate subito perché erano già pronte; il laboratorio era in attesa della chiamata. Ricordo che è arrivata anche una collega della sala operatoria ad aiutarci. Siccome c’era anche uno spremi sacche che ha portato la collega dalla sala operatoria, abbiamo trasfuso le due sacche velocemente, prima una e poi l’altra, non saprei dire in quanto tempo ma comunque velocemente. Da quel momento fino al momento in cui la paziente è stata trasferita alle cure continue, la paziente non ha più avuto delle trasfusioni di sangue.” (verbale di audizione __________, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 1 e 2).

TE 1 ha dichiarato di aver visto per la prima volta la signora CO 1 il 25 marzo 2008 alle ore 09:15 o poco dopo, essendo stata chiamata dalla collega per portare una bombola e aiutare a sistemare la paziente. In seguito, dopo essere uscita e rientrata dalla stanza, ha effettuato il secondo prelievo di sangue alla donna. Dopo il prelievo ha chiamato al telefono, dalla sala parto, il dr. med. AP 1 e gli ha riferito che i valori dell’emoglobina erano molto bassi, che la paziente era ipotesa e che le perdite ematiche erano molto importanti. Il medico le ha detto di procedere alla trasfusione delle due sacche riservate il giorno precedente e di ordinarne altre quattro. Pertanto è uscita dalla sala parto per andare in camera della signora CO 1 a prendere il tesserino del gruppo sanguigno e, poi, nel locale infermieristico a prelevare i necessari formulari e le provette di sangue. Mentre attendeva l’ascensore per recarsi al laboratorio è giunto l’imputato che le ha firmato immediatamente i formulari per la richiesta delle quattro confezioni supplementari per le trasfusioni (verb. dib. d’appello, pag. 8), dopodiché è scesa al laboratorio, ha lasciato le provette e preso le due sacche di sangue già pronte, è di nuovo andata nel locale infermieristico per verificare la compatibilità del sangue in questione e, infine, è tornata nella camera della paziente (PP TE 1 del 6 febbraio 2009, AI 71, pag. 2).

                                         Sugli orari TE 1 ha dapprima dichiarato che l’orario indicato sul formulario per l’ordinazione delle quattro sacche in atti, cioè le 09:45 corrisponde a quello in cui ha fatto il prelievo, poi ha riferito che quando il medico ha firmato lo stesso erano passati 5 minuti ed erano quindi le 09:50 e poi che, tenuto conto dei 5 minuti che ci vogliono per andare a prendere le sacche e controllarle in reparto, la trasfusione è iniziata alle 09:55. In seguito, sollecitata dalla PP, ha ammesso di non poter invece dire quando è iniziata la trasfusione della seconda sacca, poiché in quei concitati frangenti non ha guardato l’orologio (verb. dib. d’appello, pag. 9).

                                         La responsabile del laboratorio, TE 2, ha vigorosamente confermato che la tabella del laboratorio per il ritiro del sangue è compilata, per quanto concerne l’orario di ritiro, solo quando arriva l’infermiera, sicché quello indicato corrisponde esattamente al momento della consegna delle sacche (verb. dib. d’appello, pag. 5).

                                         Il medico anestesista __________ ha ricordato che verso le 09:30/09:35 è stato chiamato dalla levatrice per essere informato sui valori del sangue della paziente, conosciuti i quali le ha chiesto di procedere immediatamente con le due sacche di eritrociti fatte testare precauzionalmente il giorno prima. La levatrice gli ha riferito di aver chiamato anche il dr. AP 1 per informarlo. È poi risultato che anche quest’ultimo aveva dato ordine di trasfondere la donna. Verso le 09:50/10:00 la sua infermiera anestesista gli ha chiesto se potevano consegnare il riscalda infusione perché c’era del sangue da riscaldare e si voleva aprire una seconda via venosa. Verso le 11:00, poi, il prevenuto gli ha chiesto di prepararsi per l’intervento di isterectomia. Verso le 11:22 è iniziata l’anestesia e verso le 11:30 l’operazione. Nella mezz’ora precedente la signora CO 1 aveva ricevuto altri tre sacchi di sangue e poi tre flaconi di plasma. In sostanza, alla vittima sono stati trasfusi due sacchi di eritrociti in reparto e 8 in sala operatoria (PP __________ 13 ottobre 2008, AI 34, pag. 4 seg. ).__________

                                         L’imputato, dal canto suo ha dichiarato di essere stato chiamato verso le 09:30/09:35 dalla levatrice per informarlo della perdita ematica importante e dei valori dell’emoglobina, al che egli ha reagito lasciando la sala operatoria e recandosi in reparto per valutare la situazione. Egli ha precisato poi che prima dell’intervento di parto cesareo la donna presentava valori di emoglobina leggermente bassi per cui lui già in precedenza aveva ordinato due sacche di eritrociti in accordo con l’anestesista:

                                         “Sacche che sono state poi utilizzate a parto avvenuto durante quell’ora che io sono rimasto con la paziente. In pratica queste sacche sono state utilizzate immediatamente e ho fatto anche aprire una seconda via venosa in modo da somministrare i liquidi che erano andati persi con l’emorragia. Sono poi stati comandati altri flaconi di sangue e di plasma fresco congelato che sono stati utilizzati in seguito. Da rilevare che la consegna di queste sacche ha impiegato circa un’ora. Il mio scopo era tenere controllata la tonalità uterina così da poter evitare ulteriori perdite ematiche.

                                         (…) Le due sacche di eritrociti, comandati in precedenza, sono state trasfuse dalle 09:35 in avanti.” (PP AP 1 13 ottobre 2008, AI 33, pag. 2 seg. e pag. 4).

Al dibattimento di primo grado ha dichiarato:

                                         “Quando sono stato chiamato dalla levatrice che mi ha informato del valore così basso dell’emoglobina sono andato subito verso la paziente. Un valore così basso (3.2 Hb) dell’emoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue. Sono andato dalla paziente e ho cercato la causa di questo sanguinamento che ho individuato in un’atonia uterina. L’utero era anormalmente disteso. Ho quindi preso quello che normalmente si fa, vale a dire delle misure immediate, tutta una serie di misure per bloccare l’emorragia. La prima è quella di riassicurare la contrattibilità dell’utero, ho spremuto l’utero manualmente, verificando l’uscita di parecchi coaguli, cosicché l’utero si è contratto; ho poi cercato di mantenere il tono uterino col massaggio. Contemporaneamente ho ordinato la posa di una seconda via venosa per poter aumentare l’apporto di liquidi, liquidi che la paziente già stava ricevendo dal momento del parto. Quando parlo di liquidi significa liquidi e sangue. A quel momento, contemporaneamente con la spremitura e il massaggio, ho ordinato la trasfusione del sangue e ho ordinato di comandare altro sangue e plasma. Quando parlo di sangue intendo eritrociti.

                                         (…) Non sono assolutamente d’accordo sul fatto che c’è stato ritardo con la trasfusione del sangue. Le due sacche ci mettono 10-15 minuti per essere trasfuse. Al momento in cui ho ordinato di procedere con la trasfusione ho pure ordinato altre sacche, più veloce non potevo andare. Non posso dire con precisione quanto tempo è rimasta la paziente senza ricevere il sangue. Se ci fosse stato nell’immediato altro sangue dopo la seconda sacca avremmo proceduto con le successive trasfusioni. A me era chiaro che queste perdite di due litri dovevano essere compensate, per questo che abbiamo comandato altro sangue. ” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2 seg. e pag. 4).

                                23.   I riscontri oggettivi sono le note sul foglio di sorveglianza, fatte da __________ nel pomeriggio del 25 marzo 2008 sulla scorta di annotazioni che aveva scritto su un foglio bianco presente nella camera della paziente (MP __________ 6 febbraio 2009, AI pag. 5), e quelle sulla tabella delle trasfusioni del laboratorio della clinica.

                                         In base alle prime, una sacca di eritrociti è stata infusa alle 09:38, mentre la seconda alle 10:00 (AI 9).

                                         Sulla tabella, per contro, le prime due sacche di sangue sono state ritirate dal laboratorio dall’infermiera TE 1, che ha controfirmato l’operazione, alle ore 10:00 (AI 9). In seguito sono state ritirate ulteriori due sacche alle ore 11:00, 3 alle 11:50, una alle 12:00, una alle 12:25, 2 alle 12:55, 2 alle 13:45 e altre 2 dopo, senza che fosse indicato esattamente l’orario.

                                         Oggettivo è pure l’orario indicato dal macchinario per i risultati degli esami del sangue effettuati dal laboratorio, che come detto al consid. n. 7 a pag. 11, è quello delle 09:37:33.

                                24.   In base a quanto precede, si può dare per assodato che alla paziente non è stato trasfuso per tempo sufficiente sangue per poter consentire, sin dall’inizio, di compensare adeguatamente le perdite ematiche e mantenere dunque le funzioni vitali a livelli tali da non pregiudicarne irreversibilmente lo stato clinico e, di riflesso, da non provocare una coagulazione intravasale disseminata e, dunque, da non portarla gradualmente alla morte.

                                         Così il perito di parte dr. med. __________:

                                         “Ciò che sembra più in ritardo nel trattamento è la somministrazione del sangue, invece di soluti cristalloidi o colloidi. Questa somministrazione ha potuto determinare un mantenimento della pressione arteriosa e del ritmo cardiaco, pur non assicurando in maniera ottimale l’ossigenazione e la coagulazione della paziente. In seguito la compensazione dei globuli rossi e dei fattori di coagulazione (plasma fresco congelato) era in ritardo rispetto agli avvenimenti ed è divenuta difficile da recuperare.” (controperizia, AI 128, pag. 2)

                                         e

                                         “A mio avviso il solo errore che è stato fatto (ma esso è assai frequente in questo genere di situazioni) è la sottovalutazione delle perdite di sangue, che ha determinato un ritardo nella trasfusione di sangue e dei suoi derivati.” (controperizia, AI 128, pag. 5).

                                25.   Appurato ciò, è necessario chiarire a partire da quale momento vi erano tutti gli indizi per poter capire che era necessario procedere ad una compensazione del sangue perso, rispettivamente stabilire quando il prevenuto ha dato ordine di preparare nuove sacche per l’infusione, quante sacche ha ordinato di preparare e se ciò era sufficiente.

                                         Il decreto d’accusa, a tal proposito, conteneva la descrizione di un’omissione non limitata ad un arco temporale ben preciso, ma genericamente riferita a tutto il periodo dall’inizio dell’emorragia sino al decesso. Lo stesso vale per la completazione prospettata in aula che concerne il rimprovero di non aver compensato adeguatamente la perdita di sangue con insufficiente trasfusione di prodotti ematici a fronte dell’importante emorragia in corso. Di conseguenza l’esame non deve limitarsi solo a quanto avvenuto nella prima fase, quella che segue le 09:30 e precede il trasferimento nelle cure continue, ma nell’insieme a tutto quanto fatto o non fatto dall’imputato.

                                26.   È provato che sin da subito dopo il parto vi sono state delle importanti fuoriuscite ematiche. Più complicato è per contro sapere se vi erano elementi a sufficienza per poter comprendere che queste erano superiori alla norma e che vi erano dei rischi accresciuti per la vita della paziente per cui si imponeva un’immediata reazione volta a garantire la disponibilità di materiale trasfusionale a sufficienza per controbilanciare gli scompensi.

                                         Di centrale importanza è dunque comprendere quali informazioni aveva a disposizione il dr. med. AP 1 per valutare correttamente il da farsi e in quale momento le ha ottenute.

                                         Sulla scorta di quanto chiarito nei considerandi precedenti, il dr. med. AP 1 è stato avvertito alle 09:37/09:38 dei risultati delle analisi, che avevano confermato che il tasso di emoglobina della signora CO 1 era di 3.2 Hb, l’ematocrito di 0.10 Hct, gli eritrociti erano 1.18 tera/l, MCHC 308 g/l e i trombociti (piastrine) 79 g/l.

                                         Simili risultati erano senza ombra di dubbio allarmanti, ricordato già solo che, come ben precisato dal perito di parte dr. med.  __________: “avere un’emoglobina del 3.2 comporta un pericolo di vita” (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 9).

                                         I periti giudiziari hanno sostenuto che il passaggio da 10.1 Hb a 3.2 Hb corrisponde ad una perdita del 70% del quantitativo di sangue presente nel corpo della paziente, il che, considerata una certa diluzione quale conseguenza della somministrazione di liquidi durante l’anestesia, significa una perdita ematica tra i 4'000 ml ed i 5’000 ml (AI 86, pag. 51; AI 138, pag. 6).

                                         A questi dati, non si può dimenticarlo, vanno collegati i riscontri diretti dei sanitari sulla paziente. Nonostante sia stato detto che al momento del parto non era stato facile quantificare le perdite ematiche, non si può non far riferimento alle chiare annotazioni che si trovano sul foglio di sorveglianza n. 1 del 25 marzo 2009 (AI 9) e meglio:

ore 09:20: “alla spremitura fuoriuscita di abbondanti coaguli”

ore 09:30: “avvisato d. AP 1, le perdite continuano abbondanti si massaggia l’utero”

dalle 09:38 sino alle 10:40 vi è l’indicazione IDEM riferita all’ultima frase delle 09:30.

-         10:40 sino 11:15: “Presente dott. AP 1 si continua massaggio del F.U. le perdite continuano abbondanti si decide di andare in cure”.

                                         Indubbiamente l’utilizzo del termine “abbondanti” con riferimento alle perdite ematiche non può che essere interpretato come una conferma che le stesse erano al fuori della norma.

                                         Sul foglio A3 della paziente del centro cure continue, in corrispondenza delle ore 11:00, in rosso, si legge: “pz perde tanto tanto sangue vaginale” (AI 9).

                                         Analogamente, sul partogramma (AI 9), è stato annotato: “11:20: dott. AP 1 decide di trasferire la pz in cure sono sempre presenti abbondanti perdite ematiche.”.

                                         A questi fattori andava poi aggiunto quello per il quale, nonostante la somministrazione di efedrina, la pressione era rimasta bassa, cosa che avviene quando è già stato perso molto sangue (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

                                         È così accertato che alle 09:38 al più tardi la gravità dello stato clinico della signora CO 1 a seguito delle forti perdite di sangue subite era nota a tutte le persone che si stavano occupando di lei ed in particolare al dr. med. AP 1.

                                27.   Che fossero dati molto preoccupanti è avvalorato innanzitutto dal fatto che la responsabile del laboratorio ha voluto ripetere l’analisi una seconda volta, non avendo mai visto un valore così basso e ipotizzando di conseguenza, addirittura, l’influsso di un problema meccanico sull’esito (bolla d’aria, verb. dib. d’appello, pag. 4 seg.).

                                         Il medico anestesista __________, dal canto suo, è rimasto sorpreso, sempre in negativo, dai valori, essendo stato tratto in inganno dall’apparente stato della paziente: “Io sono rimasto sorpreso perché da come avevo visto la signora non mi aspettavo dei valori così bassi.” (PP __________ 13 ottobre 2008, AI34, pag. 4).

                                         Che anche al dr. med. AP 1 sia stato subito chiaro che si trattava di una situazione a rischio è confermato dal fatto che non appena è venuto a conoscenza dei livelli dell’emoglobina e dell’ematocrito, è immediatamente corso al capezzale della vittima e non l’ha praticamente più lasciata (PP __________ 6 febbraio 2009, AI 70, pag. 3). Egli stesso ha ammesso che “un valore cosi basso (3.2 Hb) dell’emoglobina significa che la paziente ha perso molto sangue” (PS AP 1 29 gennaio 2015, pag. 2).

                                         Su questa linea anche il perito di parte dr. med. __________, che ha proprio precisato che “Penso che il dott. AP 1 ed i suoi colleghi avessero ben valutato il rischio di emorragia dopo la difficile espulsione della placenta. Ne sono testimonianza i richiami frequenti delle ostetriche in sala risveglio, così come l’arrivo rapido e l’attenzione prolungata dei medici al capezzale della paziente” (controperizia, AI 128, pag. 3).

                                         L’altro perito di parte, dr. med. __________, è stato ancor più lapidario: “Questi esami supplementari che riguardano la coagulazione erano inutili perché la situazione era chiara. Vi era una grave perdita di sangue, un’emorragia forte, che andava compensata con trasfusioni, ciò che è stato fatto.” (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

                                28.   L’imputato ha sostenuto che il fatto che all’apparenza la signora CO 1 fosse cosciente, orientata e collaborante parlava a favore di una stabilità emodinamica (PP 13 ottobre 2008, pag. 3), confermandolo pure al primo processo:

                                         “Posso dire che alla fine di una gravidanza gemellare si è stanchi, un intervento operatorio è uno stress già di per sé, noi siamo abituati a vedere una paziente dopo un taglio cesareo normalmente stanca. Può anche succedere che si addormentano. La signora era sempre presente e collaborante, si spostava autonomamente, aiutata, non era una stanchezza anomala. A nessun momento ho avuto l’impressione che vi fosse qualcosa di anomalo nella paziente rispetto alla situazione. Dallo stato comportamentale della paziente non ho avuto dei segnali che mi facessero pensare ad una situazione di anomalia nella risposta della paziente. Non ricordo di aver visto la paziente alzare gli occhi e di aver visto le sclere, ella rispondeva alle mie battute in modo adeguato.” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 7).

                                         Queste considerazioni, anche se fosse vero che la paziente stava apparentemente bene, non sollevano il medico dall’obbligo di approfondire la situazione e soprattutto di intervenire. In effetti, come ben hanno detto i periti giudiziari: “la perdita ematica è di difficile quantificazione e talvolta non è sufficiente l’esperienza clinica se non si adottano parametri oggettivi di valutazione.” (AI 86, pag. 51).

                                         Inoltre, sempre facendo riferimento a quanto scritto dagli esperti incaricati dal Ministero pubblico, le condizioni generali della paziente non erano propriamente ottimali e tali da escludere ogni dubbio circa la sua stabilità emodinamica:

                                         “A quel momento, le 09:20, le condizioni generali della signora mostravano già segni di un decorso postoperatorio anomalo, anche se non era ancora presente uno stato di shock.

                                         La signora era soporosa, costantemente ipotesa anche dopo la somministrazione di trattamenti per sostenere il circolo e continuava la perdita ematica.” (AI 86, pag. 54).

                                         Alla stessa stregua, pure il perito di parte dr. med. __________ ha riconosciuto che lo stato della paziente era anomalo e non tale da poter garantire che tutto fosse in ordine:

                                         “(…) i fattori che incoraggiavano la prosecuzione di un comportamento d’attesa (…) erano le condizioni generali relativamente conservate, così come la tensione arteriosa ed il polso, certamente anomali, ma non catastrofici.

                                         (…) Sono d’accordo con gli esperti che i risultati dei test di coagulazione del sangue (se erano valori anomali) avrebbero potuto attirare l’attenzione su una sotto-compensazione delle perdite sanguigne.” (controperizia, AI 128, pag. 2 e 3).

                                         È pertanto da ritenere che lo stato della paziente, la cui valutazione comporta pur sempre anche aspetti soggettivi, visti i valori allarmanti dei risultati delle analisi, non era tale da fornire garanzia alcuna al ginecologo che la situazione fosse relativamente sotto controllo e che la donna non si trovasse in pericolo di vita.

                                29.   In questi frangenti il dr. med. AP 1 si è concentrato sulle misure per tentare di bloccare l’emorragia, limitandosi a compensare le perdite con la trasfusione delle due sacche di sangue a suo tempo ordinate.

                                         È quindi assodato ed indubitabile che al momento in cui l’imputato è stato informato del bassissimo livello dei valori di emoglobina – quindi poco dopo le 09:37 – il prevenuto non poteva non comprendere che la paziente era in pericolo di vita, indipendentemente dal suo stato apparente, e avrebbe dovuto di conseguenza, tra le altre cose, ordinare immediatamente nuovo sangue da trasfondere, non essendo sicuramente quello a disposizione sufficiente per compensare le perdite.

                                30.   Il prevenuto stesso ha illustrato quali sono gli accorgimenti da adottare in caso di forti emorragie post-parto, attestando di sapere, in teoria, quel che andava fatto:

                                         “A quel momento, vale a dire quando ho visto i valori bassi dell’emoglobina e diagnosticato l’atonia uterina, non ho assolutamente pensato di procedere subito con l’isterectomia, e ciò per tanti motivi. La priorità per me era di rimpiazzare il volume, e ristabilizzare la paziente dal punto di vista emodinamico, ovvero rimpiazzare le perdite che la paziente ha avuto e mantenere la pressione.

                                         La seconda contemporanea priorità è quella di far smettere la fonte del sanguinamento. Questo lo assicuravo con il massaggio uterino.” (verbale di audizione dell’imputato, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 3).

                                         Che, in sintesi, nella fattispecie la signora CO 1 avrebbe dovuto essere sottoposta immediatamente, oltre che a terapie volte a fermare le perdite ematiche, a delle trasfusioni di sangue in misura tale da consentirle di recuperare il sangue perso a causa dell’emorragia, è stato riconosciuto da tutti i periti incaricati dalle parti (AI 86, pag. 51 seg. e AI 128). Per essi, poiché ben sintetizzano il concetto, basti qui riportare le parole del dr. med. __________:

                                         “Quello che succede in queste emorragie è che dobbiamo contemporaneamente fermare l’emorragia e compensare quello che è perso e anticipare i passi seguenti per non trovarci in una situazione difficile.” (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag__________

                                31.   Il contenuto di una sacca di prodotti ematici è all’incirca di 250 ml (verb. dib. d’appello, pag. 5); l’imputato lo ha stimato tra i 250 ed i 300 ml (verb. dib. d’appello, pag. 10).

                                         Una donna incinta di 70 kg ha nel suo apparato cardiovalscolare, complessivamente, un quantitativo di sangue stimato in circa 6 l (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 4).

                                         I periti giudiziari hanno quantificato la perdita di sangue al momento delle analisi del tasso di emoglobina, quindi alle 09:37, in 4’000-5'000 ml, cioè nel 70% del volume totale (AI 89, pag. 51). Questo calcolo, che appare logico, è stato contestato dai periti di parte e dal prevenuto, ma solo genericamente, senza spiegazioni serie e quindi non in maniera tale da sconfessarlo (a tal proposito si rileva come il dr. med. __________, confrontato in primo grado con tale argomento, abbia dovuto infine ammettere di aver potuto anche aver sovrastimato il quantitativo di liquidi somministrati prima dell’esame dell’emoglobina, riconoscendo così la scarsa affidabilità della sua ricostruzione (cfr. verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 5).

                                         Per ottenere il sangue debitamente preparato per essere trasfuso occorrevano almeno 30 minuti (verbale dib. d’appello, pag. 5; verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2). Per i periti giudiziari questo lasso di tempo si dilata sino ad almeno 45 minuti secondo quanto emerso prima dell’appello (verb. di confronto dibattimentale dei periti, allegato al verb. dib. primo grado, pag. 2).

                                32.   Partendo da questi punti fermi, si può così esaminare l’operato del dr. med. AP 1.

                                         Se prima del procedimento d’appello, dagli atti si poteva desumere che la richiesta di poter avere ulteriori sacche di sangue era stata fatta dal prevenuto solo dopo le ore 10:00, quindi una mezz’ora dopo che la drammaticità della situazione si è palesata, con la nuova documentazione e la deposizione di TE 1, le cose sono cambiate. In effetti, si può considerare che il prevenuto le ha dato l’ordine di chi