Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 09.09.2020 I 2020 29

Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 29 Entscheid vom 9. September 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Urs Gössi, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr.iur. B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, vertreten durch Rechtsanwalt Dr.iur. E.________, Gegenstand Unfallversicherung (Unfallkausalität; Listendiagnose Art. 6 Abs. 2 UVG)

2 Sachverhalt: A. A.________ (Jg. 1969) ist bei der C.________ AG, angestellt und dadurch bei der Suva gegen Unfallfolgen obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 16. September 2019 informierte die Arbeitgeberin die Suva, A.________ sei am 22. Juli 2019 in D.________ im Meer wegen einer Welle gestürzt und habe sich mit dem gestreckten rechten Arm abgestützt; dabei sei plötzlicher Schmerz in der Schulter aufgetreten (Vi-act. 1). Mit Schreiben vom 3. Oktober 2019 teilte die Suva der Arbeitgeberin mit, sie übernehme für die Folgen des Nichtberufsunfalls vom 22. Juli 2019 von A.________ die Versicherungsleistungen (Vi-act. 7). B. Am 8. Oktober 2019 erkundigte sich die Arbeitgeberin bei der Suva über die Versicherungsleistungen, da A.________ voraussichtlich in der P.________ Klinik operiert werde (Vi-act. 9). Am 9. Oktober 2019 ersuchte die P.________ Klinik um Kostengutsprache für eine Operation bei Diagnose Rotatorenmanschettenruptur/Supraspinatussehnenruptur Schulter rechts, dominant (Vi-act. 18, 20). Nach Beizug medizinischer Berichte und Beurteilung durch die Kreisärztin teilte die Suva A.________ am 11. Oktober 2019 mit, die Kostengutsprache werde nicht erteilt, der Fall per 19. September 2019 terminiert (Vi-act. 29). Auf Ersuchen von A.________ verfügte die Suva gleichentags den Fallabschluss per 19. September 2019 und die Ablehnung des Anspruchs auf weitere Versicherungsleistungen darüber hinaus (Vi-act. 30). C. Gegen die Verfügung vom 11. Oktober 2019 reichte A.________ am 7. November 2019 vorsorglich und am 21. November 2019 begründete Einsprache ein (Vi-act. 42, 44). Mit Entscheid vom 4. März 2020 wurde die Einsprache abgewiesen (Vi-act. 60; Bf-act. 1). D. A.________ lässt am 7. April 2020 gegen den Einspracheentscheid vom 4. März 2020 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid vom 4. März 2020 sei aufzuheben, und es seien dem Beschwerdeführer nach dem 19. September 2019 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heilbehandlung und Taggelder, auszurichten. 2. Unter Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt.) zu Lasten der Beschwerdegegnerin. E. Mit Vernehmlassung vom 29. Mai 2020 beantragt die Suva die Beschwerdeabweisung. Am 14. Juli 2020 nimmt der Beschwerdeführer hierzu Stellung. Die Suva verzichtet mit Eingabe vom 17. Juli 2020 auf eine Duplik.

3 Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Es ist zwischen den Parteien unstrittig, dass der Beschwerdeführer am 22. Juli 2019 einen Unfall erlitt, für welchen die Suva leistungspflichtig wurde, und sie dies auch anerkannte (vgl. Ingress Bst. A). Für die Suva steht jedoch fest, dass ihre Leistungspflicht am 19. September 2019 endete, da in diesem Zeitpunkt der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall vom 22. Juli 2019 eingestellt hätte, erreicht worden sei (Vi-act. 30 i.V.m. 28). Die Suva hält insbesondere dafür, dass die OP-Diagnose (traumatische Rotatorenmanschettenruptur rechts mit ventro-distaler Supraspinatussehnen-Ruptur nach Sturz vom 22.7.2019; Vi-act. 54) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Unfallereignis vom 22. Juli 2019 verursacht wurde. Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die Supraspinatussehnenruptur sei mit Sicherheit traumatisch verursacht, weshalb die Suva über den 19. September 2019 hinaus Leistungen zu erbringen habe, namentlich für Heilbehandlung (OP vom 17.10.2019) und Taggelder (Arbeitsunfähigkeit vom 17.10.2019 bis 8.1.2020). Strittig und nachfolgend zu prüfen ist somit, ob die Suva den Fall zu Recht per 19. September 2019 abgeschlossen und darüber hinaus eine Leistungspflicht abgelehnt hat. 2. Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Zudem erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch bei Knochenbrüchen, Verrenkungen von Gelenken, Meniskusrissen, Muskelrissen, Muskelzerrungen, Sehnenrissen, Bandläsionen sowie Trommelfellverletzungen, sofern diese nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Listenverletzungen / Listendiagnosen; Art. 6 Abs. 2 UVG) und ausserdem für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 6 Abs. 3 UVG). Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder

4 teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). 3.1 Vorliegend stellt sich als erstes die Frage, gestützt auf welchen Titel eine Leistungspflicht der Suva bestehen soll. Die Suva anerkannte das Unfallereignis vom 22. Juli 2019 und darauf basierend ihre Leistungspflicht. Sie macht aber geltend, der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall eingestellt hätte, sei spätestens am 19. September 2019 erreicht. Insbesondere ist laut Suva die - nicht bestrittene - Ruptur der Supraspinatussehne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Unfallereignis verursacht. Sie verneint damit die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 22. Juli 2019 und der Supraspinatussehnenruptur. Demgegenüber macht der Beschwerdeführer (in der Stellungnahme vom 14.7.2020 ausdrücklich) geltend, die Suva gehe von falschen Voraussetzungen aus. Mit der Supraspinatussehnenruptur liege eine Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG vor. Folglich genüge der Nachweis dieser Sehnenruptur, um die Leistungspflicht der Suva auszulösen. Nicht er müsse die überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität beweisen, sondern die Suva müsse den Entlastungsbeweis erbringen, dass der Schaden vorwiegend auf Abnützung/Krankheit zurückzuführen sei. Dieser Beweis gelinge nicht mit dem Argument, man könne die traumatische Genese nicht beweisen. 3.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers für die Folgen eines Unfalls gemäss Art. 4 ATSG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 Erw. 6) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.), wobei die versicherte Person den Nachweis zu erbringen hat, dass zwischen dem Beschwerdebild und dem Unfall ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, bzw. die Folge der Beweislosigkeit trägt (Urteil BGer 8C_59/2020 vom 14.4.2020 Erw. 4). Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt diese erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt,

5 liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. 3.3 Ist kein Unfallereignis nach Art. 4 ATSG anerkannt, so wird der Unfallversicherer nach Art. 6 Abs. 2 UVG bei Vorliegen einer diagnostizierten Listenverletzung grundsätzlich dennoch leistungspflichtig, solange er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (Urteil BGer 8C_671/2019 vom 11.3.2020 Erw. 2.4). 3.3.1 Der Gegenbeweis des Unfallversicherers ist erbracht, wenn die Listendiagnose zu mehr als 50% auf "Abnützung oder Erkrankung" beruht (BGE 146 V 51 Erw. 8.2.2.1). Die blosse Möglichkeit einer degenerativen oder krankhaften Schädigung genügt den Beweisanforderungen nicht. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50%, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (vgl. BGE 146 V 51 Erw. 8.6). 3.3.2 Aus der Logik der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Entlastungsbeweises für den Unfallversicherer folgt, dass es sich bei dem Begriffspaar Abnützung und Erkrankung um das ergänzende Gegenstück ("Pendant") zu einem spezifischen Ereignis handeln muss (BGE 146 V 51 Erw. 8.2.3). Für die Anwendung von Art. 6 Abs. 2 UVG ist zwar kein äusserer Faktor und damit kein unfallähnliches sinnfälliges Ereignis oder eine allgemein gesteigerte Gefahrenlage im Sinne der Rechtsprechung zu aArt. 9 Abs. 2 UVV (vgl. BGE 146 V 51 Erw. 7.5) mehr vorausgesetzt. Insoweit führt grundsätzlich bereits die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 lit. a-h UVG genannte Körperschädigung vorliegt, zur Vermutung, es handle sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Indessen ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis auch nach der UVG-Revision relevant (Urteil BGer 8C_819/2019 vom 26.2.2020 Erw. 5.1).

6 3.4.1 Liegt eine Meldung einer Listenverletzung vor, so hat der Unfallversicherer die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriterien des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er den Entlastungsbeweis wie beschrieben nicht zu erbringen vermag (BGE 146 V 51 Erw. 9.1). 3.4.2 Liegt ein anerkanntes Unfallereignis vor, ergeben die medizinischen Beurteilungen aber, dass die gemeldete und diagnostizierte Listenverletzung nicht auf dieses anerkannte Ereignis zurück zu führen ist, so ist der Nachweis erbracht, dass das anerkannte Unfallereignis keine auch nur geringe Teilursache der Listenverletzung bildet. Damit ist aber gleichzeitig auch erstellt, dass diese Listenverletzung vorwiegend, d.h. zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, soweit kein Hinweis auf ein nach dem anerkannten Unfall eingetretenes initiales Ereignis besteht, das Anlass zu Weiterungen geben könnte. Die Vermutung der Leistungspflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG ist diesfalls umgestossen und der Unfallversicherer von seiner Pflicht befreit. Mithin erübrigt sich bei fehlendem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem anerkannten Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG und einer Listenverletzung eine Prüfung der Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG, wenn kein anderes erinnerliches initiales Ereignis als Verletzungsursache in Frage kommt (BGE 146 V 51 Erw. 9.2; vgl. auch Urteil BGer 8C_59/2020 vom 14.4.2020 Erw. 6). 3.5 Im strittigen Fall liegt ein anerkanntes Unfallereignis vor. Nach der Schadenmeldung UVG vom 16. September 2019 und der ausführlichen Schilderung des Vorfalles durch den Beschwerdeführer vom 25. September 2019 (Vi-act. 1 und 6) informierte die Suva am 3. Oktober 2019, für die Folgen des Nichtberufsunfalls vom 22. Juli 2019 die Versicherungsleistungen zu erbringen (Vi-act. 7). Ein anderes, späteres und gesundheitliche Beschwerden auslösendes Ereignis ist weder aktenkundig, noch wird ein solches geltend gemacht. Liegt aber ein anerkanntes Unfallereignis vor, gilt es zu prüfen, ob zwischen diesem und den geltend gemachten gesundheitlichen Verletzungen (überwiegend wahrscheinlich) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Auch wenn es sich bei dieser Verletzung - wie vorliegend (vgl. betreffend Rotatorenmanschettenrisse Urteil BGer 8C_819/2019 vom 26.2.2020 Erw. 5.2) - um eine Listenverletzung nach Art. 6

7 Abs. 2 UVG handelt, besteht nicht grundsätzlich eine Leistungspflicht aus unfallähnlicher Körperschädigung. 4. Damit aber steht fest, dass die Leistungspflicht der Suva vorliegend - entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers - nicht davon abhängt, ob der Suva der Entlastungsbeweis nach Art. 6 Abs. 2 UVG gelingt oder nicht. Vielmehr kommt Art. 6 Abs. 1 UVG zur Anwendung und setzt die Leistungspflicht voraus, dass zwischen dem anerkannten Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Supraspinatussehnenruptur) mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 Erw. 6) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). 4.1.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 Erw. 1; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 Erw. 5.3 je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1, BGE 118 V 289 Erw. 1b). 4.1.2 Als adäquate Ursache eines Erfolges hat nach der Rechtsprechung ein Ereignis dann zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der

8 sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 Erw. 2). Dies ist vorliegend mit der unbestritten bestätigten Supraspinatussehnenruptur der Fall. 4.2 Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt diese erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. Urteil BGer 8C_331/2015 Erw. 2.1.1; SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12 Erw. 3.2 mit Hinweisen [8C_901/2009]; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 4.3 Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Der Beweis des Wegfalls des Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteile BGer 8C_523/2018 vom 5.11.2018 Erw. 3.2; BGer 8C_847/2008 vom 29.1.2009 Erw. 2; 8C_126/2008 vom 11. November 2008 Erw. 2.3 und U 143/02 vom 25. Oktober 2002 Erw. 3.2). 4.4 Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsverfahren (Kieser, ATSG-Kommentar, 3.A., Art. 43 Rz. 28). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärungen vorzunehmen sind,

9 und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Zunächst sind die für die zu entscheidende Frage massgebenden Bereiche abzustecken und in der Folge ist der Sachverhalt abzuklären. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 353 Erw. 5b; BGE 125 V 193 Erw. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b; Urteil BGer 8C_663/2009 vom 27.4.2010 Erw. 2.2). Auf ein beantragtes Beweismittel kann ohne Verletzung des Gehörsanspruches des Versicherten verzichtet werden, wenn die Verwaltung oder der Richter bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, sei nicht rechtserheblich oder der angebotene Beweis vermöge keine Abklärungen herbeizuführen. In der damit verbundenen antizipierten Beweiswürdigung kann kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV erblickt werden (BGE 122 V 157 Erw. 1.d mit Hinweis auf BGE 104 V 209 Erw. a und BGE 119 V 335 Erw. 3c je mit Hinweisen). 4.5 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.

10 4.6.1 Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; BGE 122 V 157 f. Erw. 1c mit Hinweisen). 4.6.2 Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311). Ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen). 4.6.3 In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass die Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb den (unabhängigen) Fachärzten mehr Gewicht zukommt (vgl. Urteil des BGer 8C_871/2008 vom 24.3.2009 Erw. 3.2 mit Hinweisen; BGE 135 V 465 Erw. 4.5; BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Dies gilt grundsätzlich nicht nur für Hausärzte (BGE 135 V 465 Erw. 4.5), sondern auch für spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen (Urteile BGer 8C_609/2017 vom 27.3.2018 Erw. 4.3.3; 8C_180/2017 vom 21.6.2017 Erw. 4.4.2). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abge-

11 stellt werden (vgl. statt vieler: Urteil des BGer I 701/05 vom 5.1.2007 Erw. 2 mit Hinweisen). 4.6.4 Eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371 Erw. 5b). Dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt, und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht. Aktengutachten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Befunde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammenhang und das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werden. In diesen Fällen kann in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (BGE 125 V 352 Erw. 3b/ee; Urteile BGer 8C_46/2019 vom 10.5.2019 Erw. 3.2.1; 8C_523/2018 vom 5.11.2018 Erw. 5.2). 5. Aus den Akten ergibt sich betreffend Unfallereignis vom 22. Juli 2019 und dem Gesundheitsverlauf des Beschwerdeführers was folgt: 5.1 Nachdem die Arbeitgeberin mit Schadenmeldung UVG vom 16. September 2019 der Suva einen Unfall ("Übriger Sport: Im Meer durch Welle gestürzt und mit dem gestreckten rechten Arm abgestützt. Dabei plötzlicher Schmerz in der Schulter"; Vi-act. 1) meldete, führte der Beschwerdeführer zum Vorfall im Fragebogen am 25. September 2019 aus (Vi-act. 6): Beim Hineingehen in das Meer in etwa Knie tiefem Wasser von Welle erfasst, Gleichgewicht verloren, da rutschiger felsiger Untergrund. Dabei mit gestrecktem rechten Arm Sturz abgefangen, dadurch ruckartige Bewegung der Schulter nach oben. Sofort Schmerzen. Die Beschwerden seien sofort aufgetreten. Er sei unmittelbar danach durch seine Ehefrau, eine Ärztin, untersucht worden. Am 9. September 2019 habe er Dr.med. F.________ (FMH Allgemeine Medizin) wegen persistierender Schmerzen aufgesucht. 5.2 Gemäss Arztzeugnis UVG des Hausarztes Dr.med. F.________ vom 9. Oktober 2019 erfolgte die Erstbehandlung am 9. September 2019. Der Beschwerdeführer beklage seit dem Sturz am 22. Juli 2019 auf die rechte Schulter mit gestrecktem Arm Schmerzen und eine Bewegungseinschränkung. Die Ersteinschätzung sei durch die Ehefrau (Ärztin) erfolgt. Als objektiven Befund nennt er einen Painfull arc in Abduktion und Elevation mit Release ab 110°, Aussenro-

12 tation und Palm up schmerzhaft, Jobe fraglich. Als Röntgenbefund nennt er eine Transparenzerhöhung periakromial. Die Diagnose lautet auf komplette Ruptur der Supraspinatussehne rechts, die unfallbedingt sei (Vi-act. 24). 5.3 Am 19. September 2019 erfolgte bei Fragestellung "Hinweis auf RM- Läsion?" ein durch den Hausarzt veranlasstes MRI Schulter Arthro rechts. Prof. Dr.med. G.________ (Facharzt Radiologie) gelangte zur Beurteilung einer kompletten Ruptur der Supraspinatussehne mit deutlicher fettiger Degeneration des Musculus supraspinatus und kleinen Partialläsionen im Bereich der Infraspinatussehne (Vi-act. 19). 5.4 Nach Überweisung durch den Hausarzt an die P.________ Klinik nennen Q.________ (Assistenzärztin Orthopädie) und Dr.med. H.________ (FMH Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, FMH Chirurgie; Leitender Arzt Orthopädie) im Bericht zur Sprechstunde vom 8. Oktober 2019 als Hauptdiagnose (Vi-act. 18): Traumatische Ruptur der Supraspinatussehne Schulter rechts (dominant) - bei St.n. Sturz am 22.07.2019 - Partialläsion Infraspinatus. Nach einem Sturz im Wasser auf den ausgestreckten rechten Arm beschreibe der Beschwerdeführer stärkste Schmerzen und eine Bewegungseinschränkung, die sich im Verlauf etwas regredient gezeigt habe. Auch die hausärztlich verordnete analgetische Therapie (Ibuprofen) habe zu einem Rückgang der Schmerzen geführt. Das MRI habe eine Supraspinatussehnenruptur gezeigt. Aktuell berichte der Beschwerdeführer von dezenten Schmerzen vor allem bei Bewegung und eine schmerzreaktive Einschränkung des Bewegungsumfangs. Die Untersuchung der Schulter rechts zeigte einen leichten Schulterhochstand auf der linken Seite, sonst ein symmetrisches Schulterrelief ohne Atrophie der Muskulatur. Keine Druckdolenzen auslösbar, weder über dem AC-Gelenk noch im Bereich des Sulcus bicipitalis. Aktiver Bewegungsumfang bezüglich Flexion frei und uneingeschränkt im Vergleich zur Gegenseite. Abduktion bei 90°. Aussenrotation bei 60° leicht eingeschränkt zur Gegenseite. Innenrotation bei Th12. Lift-off Test kräftig. Aussenrotation gegen Widerstand kräftig. Positives Impingementzeichen nach Hawkins. Jobe-Test positiv. Full-can Test positiv. O'Brian-Test dezent schmerzhaft jedoch mit guter Kraft. PDMS intakt. Aufgrund der klinischen, radiologischen und MRT-Befunde sahen die Ärzte der P.________ Klinik die Indikation zur operativen Therapie als gegeben, weshalb sie dem Beschwerdeführer die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion empfahlen.

13 5.5 Am 11. Oktober 2019 beantwortete die Kreisärztin Dr.med. I.________ (Fachärztin für Chirurgie) die Frage, ob der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu zusätzlichen strukturellen Läsionen, die objektivierbar sind, geführt habe, mit nein (Vi-act. 28). Der bildmorphologische Befund zeige keine akute frische Supraspinatussehnenruptur. Die Atrophie sowie die fettigen Infiltrationen seien Zeichen, dass das Erfolgsorgan des Muskels, die Sehne, seit längerer Zeit/Monate geschädigt seien. Auch entspreche der beschriebene Unfallmechanismus keinem, der zu einer Rotatorenmanschettenruptur führen könne. Gegen eine frische traumatische Ruptur spreche ebenso der klinische Verlauf, da im Vordergrund eine schwere Kraftlosigkeit bei bestimmten selbständigen Armbewegungen, eine Pseudoparalyse, vorliegen müsste. Dies werde vorliegend nicht beschrieben. Beim Sturz könne es zu einer Schulterprellung gekommen sein, die zu einer Schmerzauslösung geführt habe, eine frische traumatische strukturelle, auf das Unfallereignis zurückführbare Läsion sei indes nicht nachweisbar, sondern ausschliesslich degenerative Veränderungen. Prellungen ohne nachweisbare frische traumatische strukturelle Läsionen heilten in der Regel innerhalb von ein paar Tagen/Wochen folgenlos ab. Bei hier vorbestehender degenerativer Veränderung könne es zu einem etwas protrahierten Verlauf kommen, sie sei aber im Zeitpunkt der Arthro-MRI-Untersuchung folgenlos abgeheilt. 5.6 Nachdem die Suva den Fallabschluss per 19. September 2019 und damit die Ablehnung der Kostengutsprache für die Operation verfügt hat, teilte die behandelnde Ärztin Q.________ der Suva am 15. Oktober 2019 mit, es handle sich um einen Fehlentscheid. Die Sehnenruptur sei traumatisch. Entgegen dem Befund des Radiologen (vgl. oben Erw. 5.3) sei im MRI vom 19. September 2019 keine Degeneration der Muskulatur erkennbar (Vi-act. 36). 5.7 Am 17. Oktober 2019 erfolgte in der P.________ Klinik die diagnostischtherapeutische Schulterarthroskopie rechts mit Bursektomie, Acromioplastik, Resektion eines kleinen Os praeacromiale und arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion in Suturebridge-Technik mit gleichzeitig Tenotomie und subpectoraler Tenodese der langen Bicepssehne (Vi-act. 54). Der Beschwerdeführer habe sich die Verletzung einer Rotatorenmanschettenruptur rechts mit ventro-distalen Supraspinatussehnen-Ruptur am 22. Juli 2019 bei einem Stolpersturz zugezogen. Vor diesem Ereignis sei er absolut beschwerdefrei gewesen. In Anbetracht der MRT-Befunde und gestützt auf die intraoperativen Befunde handle es sich mit Sicherheit um eine traumatische Ruptur, es zeige sich keine Degeneration der Sehne, die Ruptur sei U-förmig und kaum retrahiert.

14 Des Weitern führt Dr.med. H.________ im Operationsbericht vom 18. Oktober 2019 aus: Befund intraartikulär: lntraartikulär zeigen sich glattberandete Knorpelüberzüge glenohumeral, die Ruptur bestätigt sich intraoperativ U-förmig, die Sehne zeigt überhaupt keine degenerativen Veränderungen, es handelt sich um einen Abriss am Footprint. Gestützt auf die intraoperativ erhobenen Befunde kann ich ganz klar eine traumatische Ruptur dokumentieren. 5.8 Gemäss Sprechstundenbericht zur Verlaufskontrolle drei Wochen postoperativ vom 5. November 2019 zeigte sich sowohl objektiv wie auch subjektiv ein komplikationsloser Verlauf (Vi-act. 43). 5.9 Nach erfolgter Einsprache nahm am 18. Dezember 2019 Kreisarzt Dr.med. K.________ (Facharzt für Radiologie) eine Beurteilung der MR-Arthrogramme Schulter rechts vom 19. September 2019 bezüglich Ursache der nachgewiesenen Veränderungen vor (Vi-act. 56). Bei der Läsion der Supraspinatussehne handelt es sich gemäss seiner Beurteilung um eine Ablösung vom Ansatz, somit nicht um einen eigentlichen Riss, was schon für eine degenerative Genese spreche. Der Sehnenstumpf sei bereits deutlich retrahiert (Stadium 2 nach Patte) sowie rundlich und glatt begrenzt. Dies spreche dafür, dass die Ablösung bereits seit relativ langer Zeit bestehe. Da die Untersuchung fast sieben Wochen nach dem angegebenen Unfall durchgeführt worden sei, seien diese Befunde zu relativieren. Wesentlicher ist nach Ansicht von Dr.med. K.________ die Atrophie des Musculus supraspinatus. Das Tangentenzeichen sei positiv und die sog. occupation ratio deutlich vermindert. Diese liege nämlich bei etwa 42%. Sobald sie unter 60% liege, könne man von einer deutlichen Atrophie sprechen. Diese Atrophie deute darauf hin, dass die Problematik mit dem Musculus supraspinatus bereits seit geraumer Zeit, sicher mehr als 7 Wochen bestehe. In den (von ihm zitierten) Artikeln von Melis et al. gehe es zwar um die Verfettung des Muskels; die hier vorliegende Atrophie könne aber auch als Verfettung betrachtet werden, da der Volumenverlust des atrophierten Muskelgewebes durch Fettgewebe ersetzt worden sei. In den genannten Publikationen werde gezeigt, dass selbst bei ausgedehnten transmuralen Läsionen des Tendo musculi supraspinati eine leichte Atrophie des Musculus supraspinatus bei traumatischer Genese der Läsion erst etwa 1 ½ Jahre nach Trauma, bei degenerativer Genese erst etwa 2 ½ Jahre nach Auftreten der Symptome erkennbar werde. Daher muss gemäss Dr.med. K.________ eine traumatisch bedingte Läsion sehr weit in der Vergangenheit liegen. Weiter sollte in diesem Fall s.E. berücksichtigt werden, dass ein sehr ungünstig gelegenes (im Bericht zum MRI vom 19.9.2019 nicht beschriebenes) Os acromiale vom präakromialen Typ vorliege und dass der Acromion-lndex - gemessen auf einer rekonstruierten Pseudoprojektion, da die Einstellung der kon-

15 ventionellen Röntgenaufnahmen katastrophal sei - mit 0.77 deutlich zu hoch sei. Es handle sich dabei um klare Prädiktoren für das Auftreten von degenerativ bedingten Rupturen des Tendo musculi supraspinati. Und der akromiohumerale Abstand sei mit 6 mm - auch in liegender Position - eindeutig zu klein. Dieser Befund könne aber sekundär zur Ruptur sein und die Tatsache, dass auch eine Läsion des kranialen Anteiles des Tendo musculi infraspinati vorliege, spreche auch klar dafür, dass ein subakromiales Impingement zu vermuten sei. Insgesamt liessen sich mehrere Befunde erkennen, die für eine degenerative, auf ein subakromiales Impingement zurückzuführende Problematik sprechen würden, aber kein einziger Befund, der auf eine traumatische Genese der Läsionen deuten würde. 5.10 In der Folge betonte Kreisärztin Dr.med. I.________ am 9. Januar 2020, die neuen Unterlagen (OP-Bericht sowie intraoperative Bilder) würden keine Änderung der bisherigen Beurteilung bewirken. Die Radiologie zeige klar degenerative Veränderungen, in den OP-Videoprints drei Monate nach Unfallereignis sei die Veränderung von Seiten des makroskopischen Bildes zwischen degenerativ und traumatisch nicht zu unterscheiden (Vi-act. 57). 5.11 Gemäss Sprechstundenbericht vom 8. Januar 2020 stellte Dr.med. H.________ drei Monate postoperativ einen zeitgerechten Heilungsverlauf fest. Ab dem 9. Januar 2020 bestehe keine Arbeitsunfähigkeit mehr (Vi-act. 58). Nach einer Telefonkonsultation vom 1. April 2020 hielt Dr.med. H.________ fest, gemäss Angaben des Beschwerdeführers habe er bezüglich Beweglichkeit seit der letzten Konsultation gewonnen; gewisse Resteinschränkungen würden aber immer noch angegeben, eigentliche Schmerzen würden verneint (Vi-act. 64). 5.12 Die dem Beschwerdeführer von den behandelnden Ärzten attestierten Arbeitsunfähigkeiten betrugen vom 17. Oktober 2019 (Operationstag) bis 1. Dezember 2019 100% und vom 2. Dezember 2019 bis 8. Januar 2020 50% (Vi-act. 49, 54). 6.1 Vor Verwaltungsgericht betont der Beschwerdeführer, die Suva stütze ihren Entscheid einzig auf Beurteilungen von Suva-Ärzten ab. Auf anstaltsinterne Abklärungen könne indes nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit bestünden. Vorliegend würden mehr als nur geringe Zweifel bestehen, die kreisärztlichen Beurteilungen seien in jeder Hinsicht falsch. Dr.med. H.________ widerlege sämtliche Argumente der Suva. Seine Beurteilung könne nicht mit Hinweis auf die Rechtsprechung betr. behandelnde Ärzte beiseitegeschoben werden. Er sei Leiter orthopädische Chirurgie obere Extremitäten der P.________ Klinik und damit fachlich weit kompetenter als die anstaltsinternen Ärzte. Er habe viel mehr gerissene Rotatorenmanschetten gese-

16 hen und operiert. Auch die vorliegende Ruptur habe er selbst in Augenschein nehmen und beurteilen können. Seine Sachverhaltskenntnisse seien weit besser als jene der Suva-Ärzte. Sodann begründe er ausführlich und detailliert, dass und warum die Ansicht der Suva-Ärzte falsch sei. Seine detaillierten Argumente seien eingehend zu würdigen, auch wenn er behandelnder Arzt sei. Mit Verweis auf die Beurteilung von Dr.med. H.________ vom 20. März 2020 (Bfact. 2) macht der Beschwerdeführer geltend: - Gemäss Suva seien vier Unfallmechanismen geeignet, eine Rotatorenmanschettenruptur zu verursachen. Sie stütze sich dabei auf veraltete Literatur ab. Zudem stimme der konkrete Unfallablauf durchaus mit Variante 1 (passiv forcierte Aussen- oder Innenrotation beim anliegenden oder abgespreizten Arm, z.B. Sturz von Gerüst mit dem Versuch, am Geländer festzuhalten) zusammen. Gemäss Dr.med. H.________ sei die häufigste Ursache die axiale Stauchung des Oberarmkopfes beim Aufprall auf die Hand oder den Ellbogen. Diese Meinung teile die Schweizer Expertengruppe, resp. die aktuelle Literatur. Mithin sei der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall (vgl. oben Erw. 5.1) die häufigste Ursache, die zu einem Riss der Supraspinatussehne führe. - Gemäss Suva sei der M. supraspinatus verfettet; sie verweise hierzu auf den MRI-Befund von Prof. Dr.med. G.________ (vgl. oben Erw. 5.3). Dr.med. H.________ habe dies widerlegt; er habe keine bis eine geringe Verfettung feststellen können und lege einen Verfettungsgrad 0-I fest. Auch Dr.med. K.________ (oben Erw. 5.9) behaupte nicht, man sehe eine deutliche Verfettung, er quantifiziere auch nicht nach Graden, sondern argumentiere, man könne die Atrophie als Verfettung betrachten. Er rede um den heissen Brei herum, woraus ersichtlich werde, dass er nicht den tatsächlichen Sachverhalt erhellen, sondern einzig die Leistungsablehnung begründen wolle. Damit sei erstellt, dass keine Verfettung vorliege. Die fehlende Verfettung sei ebenso eindeutiges Indiz für eine traumatische Ruptur wie auch die Tatsache, dass keine Fischgräte-Zeichen sichtbar seien. - Weiter argumentiere die Suva mit der Atrophie des Muskels. Gemäss Dr.med. H.________ sei diese mässig, Grad II. Zudem sei die Masse des Muskels weit weniger von Bedeutung als die Verfettung; mithin sei das Kriterium irrelevant. - Auch das vorgetragene Kriterium der Ablösung am Ansatz sei gemäss Dr.med. H.________ nur von mässiger Aussagekraft. - Auch aus der Retraktion des Sehnenstumpfes könne nicht abgeleitet werden, dass es sich um eine degenerative Schädigung handle, was die Suva selbst zugebe. Gemäss Schweizer Expertengruppe könne eine Retraktion Grad II

17 innert weniger Wochen nach Trauma auftreten. Vorliegend sei die Bildgebung sieben Wochen nach Ereignis erfolgt; eine Interpretation sei daher nicht möglich. - Das von der Suva hervorgehobene os präacromiale stehe nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenruptur. Dr.med. H.________ stütze sich bei dieser Beurteilung auf die Schweizer Expertengruppe, mithin weiche die Suva vom aktuellen Stand der Wissenschaft ab. - Gemäss Suva betrage der Abstand zwischen Acromion und Humerus lediglich 6mm; gemäss Nachmessung durch Dr.med. H.________ betrage er 10mm. Ausserdem lasse dieser Abstand keine Aussage zu, ob ein Supraspinatussehnendefekt vorhanden sei. Der vorinstanzlich erwähnte Acromion-Index nach Nyffeler weise in den verschiedenen Studien eine zu weite Streubreite auf, als dass hierin ein verwertbares Zeichen für eine degenerative Verursachung der Ruptur zu erkennen sei. - Die Suva lasse völlig ausser Acht, dass die Ruptur glatt sei und die Sehne keinerlei Auffaserung oder Delamination aufweise. Dies spreche eindeutig gegen eine degenerative Genese während längerer Zeit durch viele kleine Belastungen. Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens unterbreitete der Beschwerdeführer die Bilder des Arthro-MRT vom 19. September 2020 R.________ (FMH Radiologie) zur Nachbefundung. In seinem Bericht vom 10. Juli 2020 gelangt dieser zur Beurteilung: Regelrechte Artikulationsstellung im AC-Gelenk sowie im Glenohumeralgelenk. Unauffälliges Fettmarksignal der abgebildeten Skelettanteile ohne Nachweis ossärer Läsionen. Die Supraspinatussehne ist komplett rupturiert und um 2.2cm retrahiert. Am Tuberculum majus lassen sich Sehnenstumpf-Anteile nachweisen, so dass es sich um eine akute/subakute Ruptur handeln muss. Eine fettige Muskelatrophie des Musculus supraspinatus liegt nicht vor. Die lnfraspinatussehne zeigt im ventralen Abschnitt angedeutete Konturunregelmässigkeiten, bildmorphologisch einer Partialruptur entsprechend. Auch hier kein Nachweis einer fettigen Muskelatrophie. Die Subscapularissehne ist intakt. Die Sehne des Caput longum musculus bizeps ist intakt. Das Labrum glenoidale ist intakt. Beurteilung: 1. Ruptur der Supraspinatussehne mit Sehnenretraktion. Kein Nachweis einer fettigen Muskelatrophie. 2.Partialruptur der lnfraspinatussehne im ventralen Abschnitt. Damit liegen gemäss Beschwerdeführer insgesamt keine Hinweise für eine degenerative Verursachung der Schädigung vor. Keine Verfettung, keine Auffransung oder Delamination der Sehne, genügend grosser humero-acromialer Abstand. Auch übe der Beschwerdeführer keine die Sehne dauernd belastende

18 Tätigkeit aus. Mithin könne die Suva auch nicht erklären, dass und wie die Supraspinatussehne degeneriert sei. Sie könne keinen Beweis beibringen, dass die Ruptur bereits vor dem Unfall bestanden habe; folglich könne sie den Beweis nicht erbringen, dass die Sehne vorwiegend durch krankhafte Ursachen geschädigt worden sei. 6.2 Der Kritik an den versicherungsinternen Ärzten begegnet die Suva vernehmlassend mit dem Hinweis, die Erfahrung von Dr.med. H.________ auf dem Gebiet der Schulter- und Ellbogenchirurgie werde nicht in Abrede gestellt. Es gehe vorliegend indes nicht um fachliche Fähigkeiten für operative Eingriffe, sondern um die Beurteilung der Unfallkausalität. Gerade dies sei das Kerngebiet der Suva-Ärzte und hierin würden sie bedeutend mehr Erfahrung als ein Operateur aufweisen, da sich letztere im Normalfall mit dieser Frage gar nicht auseinandersetzen müssten. Das habe einleitend auch Dr.med. H.________ selbst festgehalten. Bei der strittigen Frage gehe es mithin genau um eine Fachfrage, in welcher die Suva-Ärzte grosse Fachkenntnisse aufweisen würden. Die Unterlagen inkl. Beurteilung Dr.med. H.________ vom 20. März 2020 legte die Suva für eine chirurgische Beurteilung dem Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin, med.pract. L.________ (Facharzt Chirurgie, Facharzt Unfallchirurgie, Facharzt Viszeralchirurgie) vor. In seiner Beurteilung vom 27. April 2020 gelangte er zur Schlussfolgerung, die Argumentation von Dr.med. H.________ vermöge nicht davon zu überzeugen, dass die Veränderungen der rechten Schulter des Beschwerdeführers Folge des Unfalls vom 22. Juli 2019 seien. Dies aus folgenden Gründen: - Bezüglich Unfallhergang (vgl. oben Erw. 5.1) werde ein indirektes Trauma in Bezug auf die rechte Schulter beschrieben. Die schädigende Gewalt werde über die rechte Hand geleitet. Bei Sturz in knietiefem Wasser und Abstützen mit Hand auf felsigem Untergrund wäre zu erwarten gewesen, dass Verletzungen der Hand eintreten, wenn dabei Kräfte einwirken sollen, welche eine kräftige Sehne der Schulter zum Zerreissen bringen sollen. Derlei sei nicht dokumentiert, nicht einmal Schmerzen in dieser Region. - Hinweise zur Armstellung würden fehlen. Grundsätzlich gelte ein Sturz auf den ausgestreckten Arm als geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette zu verursachen. Gemäss Literatur sei jedoch typischerweise die Sehne des M. subscapularis und nicht des M. Supraspinatus betroffen. Die Subscapularissehne werde jedoch als vollständig intakt beschrieben. - Weiter sei in der Literatur beschrieben, dass wenn ein Sturz auf den seitlich abgewinkelten (abduzierten) Arm eine traumatische Zerreissung der Supra-

19 spinatussehne bewirken solle, der in der gleichen Zugrichtung wirkende M. deltoideus gleichfalls eine Verletzung aufweisen müsse. Traumatische Zerreissungen der Supraspinatussehne gingen immer mit Begleitverletzungen einher. Vorliegend seien keine Verletzungen begleitender Strukturen dokumentiert, insbesondere nicht des M. deltoideus. - Der beschriebene Unfallhergang weise möglicherweise das Potential für eine Verletzung der Supraspinatussehne auf; der beschriebene Hergang weise jedoch nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine Unfallkausalität hin. - Eine akute traumatische Zerreissung der Rotatorenmanschette gehe mit akut einsetzenden starken Schmerzen und einer erheblichen Funktionseinschränkung (Pseudoparalyse / drop-arm) einher. Vorliegend hätten sofort Schmerzen eingesetzt, jedoch keine einer Pseudoparalyse entsprechende Symptomatik. Auch die Indikation zur MR-Arthrographie nenne keine Funktionseinschränkung (vgl. Klinische Angaben zu MR vom 19.9.2019 entsprechen dem vom erstbehandelnden Arzt erhobenen Befund, oben Erw. 5.2). Erst im Sprechstundenbericht vom 8. Oktober 2019 werde eine Bewegungseinschränkung erwähnt. Zu erwarten wäre, dass eine doch eindrückliche und die Aktivitäten einschränkende Funktionseinschränkung erwähnt werde. - Im Röntgenbild vom 9. September 2019 werde ein grosses knochendichtes, nach medial abgerundetes, nach lateral spitz auslaufendes Gewebestück gezeigt; der Hausarzt nenne es 'Transparenzerhöhung periakromial'; der Radiologe erwähne keinen vergleichbaren Befund; im Sprechstundenbericht vom 8. Oktober 2019 werde der Befund nicht erwähnt, gesprochen werde von einem 'Outlet Impingement', womit unklar bleibe, auf welche anatomische Veränderung sie sich bezögen. Im Operationsbericht dokumentiere Dr.med. H.________ die Resektion eines 'kleinen Os präacromiale', wobei unklar bleibe, ob damit das radiologisch dargestellte grosse Ossikel gemeint sei, nur die Grösse anders beschrieben werde; es sei kaum vorstellbar, dass ein so grosses knöchernes Gewebestück nicht zu sehen gewesen sei. Die Grösse lasse an der Beurteilung Dr.med. H.________ zweifeln, wonach die Präsenz eines Os acromiale nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenläsion stehe, zumal es sich nicht um den klassischen Befund eines Os acromiale handle. Zumindest sei wahrscheinlich, dass das zumindest partiell subacromial lokalisierte Ossikel einer chronischen Schädigung der subacromial verlaufenden Supraspinatussehne Vorschub geleistet habe. - med.pract L.________ listet sechs Zeichen auf, die im Rahmen einer MRI- Diagnostik auf eine traumatische Verletzung der Rotatorenmanschette hinwei-

20 sen (Schlängelung des proximalen Sehnenstumpfes/Kinking; Verbleiben eines Sehnenstumpfs am Tuberkulum majus; Ödem des Übergangs der Sehne zum Muskel; Knochenödem, im Mittel nach 4 bis 8 Monaten nicht mehr nachweisbar; blutiger Gelenkserguss, nur relativ kurze Zeit nach Ereignis nachweisbar; periartikuläre Einblutung). Keines werde vorliegend dokumentiert. Anhand der Bildgebung sei daher eine überwiegend wahrscheinliche Kausalität des Unfalls für den bildgebend dokumentierten Defekt der Supraspinatussehne nicht zu belegen. Dr.med. H.________ nenne keinen bildgebend erhobenen Befund, der eine Unfallkausalität überwiegend wahrscheinlich belegen würde. Genau dies sei indes versicherungsmedizinisch essentiell. - Entgegen der Beurteilung von Dr.med. H.________ liege eine deutlich ausgeprägte und nicht nur mässige Atrophie vor. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass diese ausgeprägte Atrophie innert 7 Wochen nach dem Unfall entstanden sei. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit handle es sich bei der Atrophie des M. supraspinatus um einen Vorzustand zu dem Ereignis vom 22. Juli 2019. - Bestätigt wird Dr.med. H.________ in der Beurteilung, das Mass der fettigen Infiltration sei für die erfolgreiche Refixation der Sehne entscheidender als die Atrophie. Die fettige Infiltration des M. supraspinatus werte Dr.med. H.________ mit einem Grad 0-I nach Goutallier, was med.pract. L.________ bestätigt. Normalbefund sei, wenn keine Verfettung nachgewiesen sei, Grad 0. Eine beginnende Verfettung, Grad 0-I, spreche dafür, dass bereits eine Veränderung des Muskels eingetreten sei. Dr.med. H.________ selbst weise darauf hin, dass das Auftreten einer fettigen Infiltration darauf hindeute, dass die Ursache hierzu länger als 6 Monate zurückliege. Die vorliegend objektivierte leichte fettige Infiltration spreche somit nicht überzeugend dafür, dass der Defekt der Supraspinatussehne bei dem Ereignis vom 22. Juli 2019 entstanden sei, sondern mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dafür, dass der Defekt der Sehne schon länger als 7 Wochen bestehe. - Dr.med. H.________ nenne keine Publikation, die seine Annahme bestätige, dass eine Ablösung der Sehne an ihrem Ansatz am Tuberkulum majus nicht für eine degenerative Genese spreche, und er erkläre dies auch nicht. Die Begründung seiner Einschätzung, die Aussagekraft der ansatznahen Ablösung sei 'mässig', bleibe aufgrund der Literatur unklar, zumal auch Lädermann et al. (Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette; SMF 2019 19: 260-267) darauf hinweisen würden: "Der ansatznahe Teil der Supraspinatussehne ist besonders anfällig auf Degenerationen".

21 - Der Verweis auf die absolute Beschwerdefreiheit vor dem Unfall vermöge nicht zu überzeugen, sondern entspreche einer unzulässigen post hoc ergo propter hoc Argumentation. - Soweit Dr.med. H.________ mit der Prävalenz argumentiere, so verweise er auf eine nicht mehr aktuelle und nicht repräsentative Studie. Seinerseits verweist med.pract. L.________ auf eine Review von 2019, die als Ergebnis festhalte, dass ein Lebensalter von >50 in hohem Mass mit einer Tendinopathie und damit auch mit Schäden an der Rotatorenmanschette assoziiert sei. Eine andere Studie von 2014 bestätige dies. Ungeachtet davon würden Prävalenzdaten als epidemiologische Daten im Einzelfall nicht von einer Unfallkausalität zu überzeugen vermögen. - med.pract. L.________ stimmt zu, dass die Evidenz von Studien zu radiologischen Veränderungen gering und auf dem Level von Expertenmeinungen sei. Er verweist dennoch auf einen Review 2019 (Andrade et al., Is bony morphology and morphometry associated with degenerative full-thickness rotator cuff tears? A systematic review and meta-analysis; Arthroscopy 2019 35: 3304- 3315). Danach gebe es eine moderate Evidenz, dass ein critical shoulder angle (nach Moor) und auch ein hoher Acromion Index (nach Nyffeler) mit degenerativen transmuralen Läsionen der Rotatorenmanschette assoziiert sei. Der von Dr.med. H.________ gezogene Umkehrschluss, aufgrund der erheblichen Streubreite sei der Acromion Index ein schwaches Indiz gegen den Unfallzusammenhang sei nicht ausreichend begründet, da in den Studien nicht nach einem Beleg für eine Unfallkausalität, sondern nach einem Indiz für das Vorliegen degenerativer Defekte gesucht worden sei. - Dr.med. H.________ habe im Bericht vom 8. Oktober 2019 ein 'outlet impingement' beschrieben und er scheine auch davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer ein subacromiales Impingement und damit eine Enge des subacromialen Raums vorliege, habe er doch in der Operation vom 17. Oktober 2019 eine Acromioplastik durchgeführt und damit nicht nur ein Symptom, sondern eine manifeste Pathologie beseitigt. Zusammenfassend hält med.pract. L.________ fest: Unbestritten verursacht eine Schulterdistorsion, wie sie im vorliegenden Fall anhand der Hergangsschilderung anzunehmen ist, Schmerzen. Defekte der Supraspinatussehne sind häufig asymptomatisch und ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen vorhanden. Der bildgebende Nachweis eines solchen Defekts nach einer Schulterdistorsion ist - ohne weitere Indizien - nicht ausreichend um eine Unfallkausalität mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen.

22 Im vorliegenden Fall ist es nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, dass der Defekt der Supraspinatussehne folge des Ereignisses vom 22.07.2019 ist. Die Atrophie des Muskulus supraspinatus sowie die beginnende fettige Infiltration dieses Muskels, wie sie auch Herr Dr.med. H.________ beschreibt, sprechen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dafür, dass das Ereignis vom 22.07.2019 einen Vorzustand an der rechten Schulter des Versicherten betrifft. Unfallkausale strukturelle Veränderungen sind zufolge des Unfalls nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit objektiviert. Eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes an der rechten Schulter ist durch den Unfall vom 22.07.2019 nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eingetreten. Eine vorübergehende Verschlimmerung des wohl zuvor asymptomatischen Vorzustandes ist möglich. 7.1 Wie bereits zuvor dargelegt, geht der Beschwerdeführer fehl in der Annahme, die Suva sei aufgrund der Ruptur der Supraspinatussehne (Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG) grundsätzlich leistungspflichtig, soweit ihr nicht der Entlastungsbeweis gelinge, dass die Schädigung vorwiegend (zu mehr als 50%) durch Abnützung / Erkrankung verursacht sei, weshalb die Suva den Beweis für eine (überwiegend) degenerative Genese erbringen müsse (vgl. oben Erw. 3). Wie zuvor ausgeführt, besteht die Leistungspflicht der Suva vorliegend vielmehr nur dann, wenn die Verletzung der Supraspinatussehnenruptur überwiegend wahrscheinlich eine Folge des anerkannten Unfalles vom 22. Juli 2019 ist. Gemäss den Beurteilungen der Suva-internen Ärzte ist die vom Beschwerdeführer behauptete Unfallfolge nicht überwiegend wahrscheinlich, sondern höchstens möglich. Aus einer möglichen Unfallfolge folgt keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Zu klären gilt es somit, ob die Beurteilung von Dr.med. H.________, auf welche sich der Beschwerdeführer stützt, hieran zumindest geringe Zweifel zu erwecken vermag. 7.2 Mit den Berichten von Dr.med. H.________ (und R.________) einerseits sowie der Suva-Ärzte anderseits liegen grundsätzlich widersprechende Beurteilungen der Frage der Unfallkausalität vor. Dabei ist der Einwand des Beschwerdeführers nicht von der Hand zu weisen, dass die Begründung der Suva im Verlaufe änderte. Die Kreisärztin Dr.med. I.________ schloss die Kausalität noch aufgrund des Unfallmechanismus aus sowie aufgrund einer deutlich fettigen Degeneration des M. supraspinatus. Dr.med. K.________ bestätigte die deutliche Verfettung nicht; seines Erachtens liegt aber eine deutliche Atrophie vor, was einer Verfettung gleichkomme. Zudem spreche auch ein deutlich zu hoher Acromion-Index für eine degenerative Genese. Med.pract. L.________ bezeichnete dann - anders als Dr.med. I.________ - den Unfallmechanismus als grundsätzlich mögliche Ursache. Zudem bestätigte er, dass keine deutliche Verfettung vor-

23 liege. Seinerseits verweist er auf ein radiologisch dargestelltes knochendichtes Gewebestück und hält fest, dass das zumindest partiell subacromial lokalisierte Ossikel einer chronischen Schädigung der subacromial verlaufenden Supraspinatussehne Vorschub geleistet habe. Zudem betont er, im Rahmen der MRI- Diagnostik seien keine Zeichen dokumentiert, die auf eine traumatische Verletzung der Rotatorenmanschette hinweisen würden. Dem hält Dr.med. H.________ die Feststellung entgegen, er habe intraoperativ keinerlei Anzeichen für degenerative Begleitläsionen gesehen, keine Delamination der Sehne, keine Degeneration im Sinne einer Auffaserung der Sehnentextur. Übereinstimmung besteht darin, dass die festgestellte Retraktion kein sicherer Hinweis weder für eine degenerative noch eine traumatische Genese ist. Wo die Suva-Ärzte auf die ansatznahe Ablösung als Zeichen für eine degenerative Läsion hinweisen, betont Dr.med. H.________ das Vorliegen eines Kinking, eine Schlängelung des proximalen Sehnenstumpfes als klares Zeichen für eine akute traumatische Ruptur. Dr.med. H.________ und med.pract. L.________ nennen beide eine fettige Infiltration nach Goutallier Grad 0 bis I. Für Dr.med. H.________ zeigt sich damit keine relevante fettige Infiltration, sondern mehr Muskelmasse als Verfettung. Da eine fettige Infiltration erst nach über sechs Monaten erkennbar sei, müsse die Ruptur traumatisch sein. Für med.pract. L.________ hingegen ist eine Verfettung nach Goutallier Grad 0 bis I nicht keine Verfettung, weshalb sie sicher älter als sieben Wochen sein müsse. R.________ wiederum verneint das Vorliegen einer fettigen Muskelatrophie gänzlich. Soweit Dr.med. H.________ betont, es lägen keine Fischgrätezeichen als Anzeichen für eine chronische Läsion vor, so äussern sich die Suva-Ärzte hierzu gar nicht. Uneinheitlich ist die Beurteilung der Bedeutung des acromiohumeralen Abstandes für eine degenerative oder traumatische Supraspinatussehnenläsion; vor allem aber wird der konkrete Abstand unterschiedlich gemessen. Richtig ist - wie die Suva feststellte - dass nach dem Unfall keine Pseudoparalyse dokumentiert ist. Anderseits hat bereits der erstbehandelnde Arzt Bewegungseinschränkungen dokumentiert und er hat insgesamt einen Befund erhoben, der ihn zu einem Arthro-MRT veranlasste mit der Fragestellung "Hinweis auf RM-Läsion?". Mithin trifft die Feststellung von med.pract. L.________ nicht zu, erst der Sprechstundenbericht vom 8. Oktober 2020 spreche von Bewegungseinschränkungen. Zutreffend ist die Feststellung der Suva, der beschwerdeführerische Hinweis auf die Beschwerdefreiheit vor dem Unfall entspreche einer unzulässigen post hoc ergo propter hoc Argumentation. Anderseits ist der Hinweis des Beschwerdeführers auf sein nicht hohes Alter (Jg. 1969) sowie seine die Schulter nicht belastende berufliche Tätigkeit, was beides gegen eine degenerative Genese spreche, nachvollziehbar.

24 7.3 Mit Blick auf die dargestellten diametral von einander abweichenden medizinischen Beurteilungen bestehen mehr als erhebliche Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen. Es sind daher ergänzende Abklärungen vorzunehmen, indem durch die Suva hierzu ein klärendes externes Gutachten einzuholen ist. Dieses Gutachten wird sich neben der zu klärenden Frage der Unfallkausalität der Supraspinatussehnenruptur rechts zusätzlich auch mit folgender, bislang durch die Suva nicht geklärten Fragestellung zu beschäftigen haben: Sollte die Sehnenruptur nicht traumatischer Genese sein, so stellte med.pract. L.________ fest, der Unfall habe möglicherweise zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des wohl zuvor asymptomatischen Vorzustandes geführt. Treten im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf (die zuvor nicht bestanden) und ist aber davon auszugehen, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 Erw. 4.3), und zwar selbst dann, wenn sich die Gesundheitsschädigung bei einer Gewichtung der konkurrierenden Ursachen zum stark überwiegenden Teil als Krankheitsfolge darstellt. Dies bedeutet unter Umständen, dass die versicherte Person Anspruch auf operative Eingriffe mit einschliessender zweckmässiger Behandlung hat, wenn diese im Gesamtkontext gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der (vorzeitigen) Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten Schmerzen diente und nicht gesagt werden kann, die Operation sei auch ohne den durch den Unfall bewirkten Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig geworden (Urteil BGer 8C_326/2008 vom 24.6.2008). Was den Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine anbelangt, so gilt es zu beachten, dass der konkrete Zeitpunkt, an dem der Status quo sine erreicht wurde, von der Natur der Sache her nicht auf den Tag genau feststellen lässt, sondern lediglich mehr oder minder präzise geschätzt werden kann (Urteile BGer 8C_506/2016 vom 4.11.2016 Erw. 3.2.1; 8C_341/2009 vom 24.7.2009 Erw. 4.2). Vorliegend wurde der Zeitpunkt durch Dr.med. I.________ auf den 19. September 2019 festgelegt mit der Begründung, bei der Schulterprellung könne es wohl zu einer Schmerzauslösung gekommen sein; mangels unfallkausaler struktureller Veränderungen sei dies im Zeitpunkt der Arthro-MRI-Untersuchung indes folgenlos abgeheilt. Vorliegend steht fest, dass es nicht zu einer Schulterprellung kam und dass entgegen der Beurteilung von Dr.med. I.________ der Unfallhergang grundsätzlich ursächlich sein kann für eine Rotatorenmanschettenläsion. Zudem zeigte sich nach der Operation ein zeitgerechter Heilungsverlauf mit Erreichen

25 der vollen Arbeitsfähigkeit am 9. Januar 2020. Durch das externe Gutachten gilt es daher auch zu klären, ob das Unfallereignis nicht im Sinne eines Zufallsereignisses einen zuvor stummen degenerativen Vorzustand aktiviert hat und ob der operative Eingriff im Gesamtkontext gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der (vorzeitigen) Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten Schmerzen diente. 8. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde insoweit als begründet, als der Einspracheentscheid vom 4. März 2020 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. Sie wird zur Frage der Unfallkausalität sowie zur Leistungspflicht für mit dem Unfall im Zusammenhang stehenden Schmerzsyndrom unter Einschluss eines dieses behandelnden operativen Eingriffs ein externes Gutachten in Auftrag zu geben haben. 9.1 Es werden keine Kosten erhoben (Art. 61 lit. a ATSG). 9.2 Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur erneuten Abklärung und neuem Entscheid (mit noch offenem Ausgang) gilt nach ständiger Praxis für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Zusprechung einer Parteientschädigung als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob die Rückweisung überhaupt beantragt, oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (vgl. BGE 137 V 210 Erw. 7.1; VGE I 2019 75 vom 16.3.2020 Erw. 6.2, je mit Hinweisen). Nachdem der beanwaltete Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren obsiegt, ist ihm zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung ist in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festzusetzen.

26 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. März 2020 aufgehoben und die Sache im Sinne der Erwägungen zur weiteren Sachverhaltsabklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Vorinstanz hat dem beanwalteten Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: - den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (2/R; unter Beilage des Duplik-Verzichtes vom 17.7.2020) - den Rechtsvertreter der Vorinstanz (2/R) - und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 9. September 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin:

27 *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 18. September 2020