Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2018 3 Entscheid vom 14. März 2018 Besetzung lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter lic.iur. Josef Mathis, Gerichtsschreiber Parteien A.________, , Beschwerdeführerin, gegen IV-Stelle Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz, Vorinstanz, Gegenstand Invalidenversicherung (Erhöhung einer IV-Rente)
2 Sachverhalt: A. A.________ (geb. am 3.2.1969, Mutter von 2 Söhnen mit Jahrgang 1992 und 2002, geschieden seit 10.10.2011, vgl. IV-act. 136) stammt aus der Türkei und arbeitete ursprünglich in der Firma B.________ in Freienbach (vgl. IV-act. 3). Wegen Rückenbeschwerden meldete sie sich am 19. Juni 1998 zum Bezug von IV-Leistungen an (IV-act. 4). Nach diversen Abklärungen sprach ihr die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. November 1998 (und 7. April 2000) mit Wirkung ab 1. März 1998 eine ganze IV-Rente zu (IV-Grad von 85%, vgl. IV-act. 14, 17). B. Im Rahmen eines Revisionsverfahrens verfügte die IV-Stelle am 7. April 2004, dass die ganze IV-Rente per 31. Mai 2004 aufgehoben werde (IV-act. 35). Eine dagegen erhobene Einsprache wurde von der IV-Stelle insofern gutgeheissen, als ein Anspruch auf eine halbe IV-Rente anerkannt wurde (IV-act. 41). Dagegen beschwerte sich A.________ beim Verwaltungsgericht, welches mit Entscheid 2/05 vom 18. Mai 2005 die Sache zur ergänzenden Abklärung und Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückwies (IV-act. 45). C. In der Folge gelangte die IV-Stelle mit Verfügung vom 19. September 2005 vorerst zum Ergebnis, dass weiterhin Anspruch auf eine ganze IV-Rente bestehe (IV-act. 55). Am 23. November 2005 verfügte die IV-Stelle, dass ab 1. Januar 2006 Anspruch auf eine halbe IV-Rente bestehe (IV-Grad 58%, vgl. IV-act. 71). Im Einspracheverfahren hielt die IV-Stelle mit Entscheid vom 7. Februar 2007 an der Herabsetzung auf eine halbe IV-Rente fest (IV-act. 80). Eine dagegen erhobene Beschwerde hat das Verwaltungsgericht mit Entscheid vom 19. Juli 2007 abgewiesen (VGE I 2007 79, vgl. IV-act. 83). D. Nachdem eine Verschlechterung des Gesundheitszustands geltend gemacht worden war, wurde beim C.________ Basel ein interdisziplinäres Gutachten eingeholt, welches am 9. Februar 2010 erstattet wurde (IV-act. 92). Gestützt darauf verfügte die IV-Stelle am 16. Juni 2010 die Einstellung der IV-Rente (IVact. 110). Eine dagegen erhobene Beschwerde hat das Verwaltungsgericht mit Entscheid I 2010 129 vom 23. November 2010 abgewiesen (IV-act. 115). E. Am 30. Oktober 2010 teilte die IV-Stelle A.________ mit, dass die Kosten für orthopädische Serienschuhe (2 Paar pro Jahr) übernommen werden (IVact. 129). F. Am 20. April 2015 ging bei der IV-Stelle erneut eine Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein (IV-act. 132). Nach diversen Abklärungen teilte die IV- Stelle am 18. März 2016 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersu-
3 chung nötig sei (IV-act. 149). Der Begutachtungsauftrag wurde der Gutachterstelle O.________ in St.Gallen zugelost (IV-act. 151 bis 154). Das Gutachten wurde am 21. Juni 2016 erstattet (IV-act. 159). Der zuständige RAD-Arzt Dr.med. D.________ (Allgemeinmedizin FMH) empfahl, auf das Ergebnis des MEDAS- Gutachtens abzustellen (IV-act. 160-6/6). Am 15. November 2016 folgte noch ein IV-Abklärungsbericht, in welchem die Abklärungsperson zum Ergebnis gelangte, dass ab 1. Oktober 2015 ein Anspruch auf eine Viertelsrente zu bejahen sei (IVact. 164). Dieses Ergebnis wurde mit Vorbescheid vom 25. Januar 2017 eröffnet (IV-act. 166). Dagegen opponierte A.________ mit Eingaben vom 21. Februar 2017 und vom 17. März 2017, welche insbesondere eine Stellungnahme des N.________ zum psychiatrischen Teil des MEDAS-Gutachtens beinhaltete (IVact. 168 und 170). In der Folge wurde eine orthopädische und psychiatrische Verlaufsbegutachtung bei der O.________ in Auftrag gegeben (IV-act. 174ff.). Das Verlaufsgutachten wurde am 7. September 2017 erstattet (IV-act. 180). G. Am 30. November 2017 verfügte die IV-Stelle, dass mit Wirkung ab 1. Oktober 2015 Anspruch auf eine Viertelsrente bestehe (IV-Grad 40%, vgl. Bf-act. 1). Gegen diese Verfügung reichte A.________ (unter Berücksichtigung des Fristenstillstandes nach Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG i.V.m. Art. 60 ATSG) rechtzeitig am 15. Januar 2018 (Montag) beim Verwaltungsgericht Beschwerde ein mit den folgenden Rechtsbegehren: 1. Der Rentenanspruch sei neu zu berechnen. Ich beantrage die Überprüfung des IV-Grades und eine entsprechende Anpassung/Erhöhung meiner Invalidenrente. 2. Ich beantrage unentgeltliche Rechtspflege für das Verfahren. 3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. Mit Vernehmlassung vom 8. Februar 2018 stellte die IV-Stelle den Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen. Am 28. Februar 2018 ging beim Gericht eine Stellungnahme des Psychiaters Dr.med. E.________ ein, wonach sich der Zustand der Patientin weiter verschlechtert habe, sowie am 13. März 2018 eine Operation im Spital Lachen vorgesehen sei. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Welche Bestimmungen und Regelungen für einen IV-Rentenanspruch massgebend sind, wurde der Versicherten bereits in den früheren Gerichtsentscheiden 2/05 vom 18. Mai 2005, I 2007 79 vom 19. Juli 2007 sowie I 2010 129 vom 23. November 2010 dargelegt. Es kann darauf verwiesen werden. Abgese-
4 hen davon sind sich die Parteien einig, dass die Versicherte einen Rentenanspruch aufweist. Streitig und nachfolgend zu prüfen ist die Höhe des IV-Grades. Während die Vorinstanz einen Anspruch auf eine Viertelsrente (IV-Grad 40%) ermittelt hat, argumentiert die Beschwerdeführerin sinngemäss, dass ihr eine höhere Rente zustehe (IV-Grad von mindestens 50% bzw. noch höher). 1.2.1 In der Würdigung der Beweise ist der Sozialversicherungsrichter frei (Art. 61 lit. c ATSG). Er hat die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Er hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). 1.2.2 In Bezug auf Berichte behandelnder Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass allgemein praktizierende Hausärzte wie behandelnde Spezialärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb den (unabhängigen) Fachärzten grundsätzlich mehr Gewicht zukommt (vgl. BGE 125 V 351 Erw. 3b/cc; Urteil des Bundesgerichts 9C_794/2012 vom 4.3.2013 Erw. 2.1 mit Hinweisen). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abgestellt werden (vgl. statt vieler: Urteile des Bundesgerichts 9C_419/2008 vom 12.3.2008 Erw. 3.3; I 701/05 vom 5.1.2007 Erw. 2 mit Hinweisen). 1.2.3 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. Ueli Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialver-
5 sicherung, 1999, Rz. 450; BGE 122 II 469 Erw. 4a, Urteil des Bundesgerichts 8C_424/2010 vom 19.7.2010 Erw. 3.2.3 mit Verweis auf BGE 134 I 148 Erw. 5.3). 1.3 Anzufügen ist, dass sich der gerichtliche Überprüfungszeitraum grundsätzlich nur auf den Sachverhalt erstreckt, wie er sich bis zum Erlass der streitigen Verfügung (hier: 30. November 2017) verwirklicht hat (vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_656/2013 vom 11.12.2013 Erw. 3.1 mit Hinweis). 2.1 Was die gesundheitliche Situation der Versicherten nach der Rentenaufhebung (siehe VGE I 2010 129 vom 23.11.2010 = IV-act. 115) und der erneuten IV- Anmeldung vom 20. April 2015 (IV-act. 132) anbelangt, liess die Vorinstanz ein interdisziplinäres Gutachten einholen. Die zugeloste Gutachterstelle O.________ setzte folgende Gutachter ein (IV-act. 159-69/74): - Dr.med. F.________ (Allgemeine Medizin FMH/ zert. med. Gutachterin SIM); - Dr.med. G.________ (Psychiatrie/Psychotherapie FMH/ zert. med. Gutachter SIM); - Dr.med. P.________ (Orthopäd. Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates/ Vertrauensarzt SGV/ zert. med. Gutachter SIM); - Dr.med. H.________ (Neurologie/ Leitender Arzt/ Stv. Chefarzt, Klinik für Neurologie Kantonsspital St.Gallen); - Dr.med. I.________ (Assistenzärztin für Neurologie, Klinik für Neurologie Kantonsspital St.Gallen). Diese MEDAS-Gutachter stellten auf der Grundlage von polydisziplinären Besprechungen im Zusammenwirken mit der medizinischen Leitung der Gutachterstelle folgende Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (IV-act. 159-62/74): - Chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom (ICD-10:M53.80) bei o Status nach Resektion eines klarzelligen Meningeoms vom sklerotischen Typ mit Laminektomie von L3-L5 (12.05.1997) o Spondylolyse L5 (ICD-10:M43.06) o Spondylolisthesis L5/S1 (ICD-10:M43.16) - Medial betonte Gonarthrose links mit degenerativer Meniskusläsion medial (ICD-10:M17.1) Als Nebendiagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter was folgt an (IV-act. 159-62/74 Ziff. 8.1.2): - Dysthymia (ICD-10:F34.1) - Akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrionisch unreifen und passivaggressiven Anteilen (ICD-10:Z73.1) - Hypästhesie beider Beine als mögliche Folge einer Caudakompression durch das 1997 resezierte lumbale Meningeom - Knick-Senk-Spreizfüsse beidseits - Status nach Sleeve Gastrektomie 04/2014 bei Adipositas, aktuell Grad I
6 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bei der Firma B.________ AG (Maschinen- und Fliessbandarbeit, welche als körperlich leicht bis höchstens mittelschwer eingeschätzt wurde) führten die Gutachter aus, dass aus allgemein-internistischer, psychiatrischer und neurologischer Sicht keine relevante Einschränkung der Leistungsfähigkeit bestehe, derweil aus orthopädischer Sicht argumentiert wurde, dass nach der ausgedehnten Laminektomie von L3-L5 die Wirbelsäule vermindert belastbar sowie das linke Kniegelenk mässiggradig degenerativ verändert sei, womit von einer eingeschränkten Belastbarkeit der linken unteren Extremität bzw. einer Arbeitsunfähigkeit von 40% auszugehen sei (vgl. IV-act. 159-66/74 Ziff. 9.1.1 i.V.m. IV-act. 159-52f./74, Ziff. 6.4.2 und 6.4.4). Hinsichtlich einer adaptierten Tätigkeit führten die Gutachter aus, dass die Versicherte etwa 6 Stunden pro Tag arbeiten könne, jedoch ein verlangsamtes Arbeitstempo bestehe. Zudem benötige die Versicherte vermehrte Pausen, um zwischendurch sich ausruhen zu können. Insgesamt bestätigten die Gutachter eine verbliebene zumutbare Arbeitsfähigkeit von 60% (IV-act. 159-67/74). 2.2 Der die Versicherte behandelnde Psychiater M.________ nahm unter Mitwirkung des klinischen Psychologen Dr.phil. klin.psych. JQ.________ in einem Bericht vom 6. März 2017 zum psychiatrischen Teil des MEDAS-Gutachtens Stellung und kritisierte verschiedene Ausführungen des begutachtenden Psychiaters. Diesem Bericht sind u.a. folgende Angaben zu entnehmen (IV-act. 170-5/5): Die richtigen Diagnosen lauten 2017: 1. Rezidivierende depressive Störung, ggw. schwere depressive Episode (ICD- 10,F33.2) 2. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10,F45.4) 3. Adipositas (E66.0, BMI=31) 4. Lumboradikuläres Reizsyndrom L4-S1 bds. (Rehaklinik Zurzach 14.03.01) m/b - Spondylolisthesis L5/S1 Grad I - St.n. Exstirpation eines intraduralen Ependymoms L3/4 mit beidseitiger Laminektomie von L3 bis L5 am 12.05.97 (Rehaklinik Zurzach 11.05.98) - St.n. Laminektomie L3-5. Leichte Anterolisthesis L5/S1, eher regredient (10.11.08 CT LWS, C.________ 09.02.10) 5. Chronische Cervikalgie m/b - radikulären Symptomen und Gefühlsstörungen bds. - Diskushernie C5-C8 (Dr.med. J.________ 01.10.08) - kleine mediolaterale Discushernie C5/6 mit diskreter Pelotierung des Duralsacks von li. ventral. Spinalkanal mit 10mm ausreichend weit. Geringe bis mässige hypertrophe Spondylarthrose C6/7 re. (07.09.07 MRI HWS, C.________ 09.02.10) 6. St.n. Sleeve Gastrectomy 04/14 (Spital Lachen) 7. St.n. Nikotinkonsum 8. Anamnestisch Vit.D-Mangel, gut behandelt 9. Refluxbeschwerden - DDO epigastisch, NSAR? Unter PPI?
7 10. Herpes Labialis 11. St.n. Exzision Endometriumpolyp 22.11.16 Zur Arbeitsfähigkeit äusserte sich der behandelnde Psychiater wie folgt (IV-act. 170-5/5, Ziff. 11): Subjektiv: Die Pat. ist auch für angepasste Tätigkeiten 100% arbeitsunfähig. Positives Leistungsbild: 30 Min. Haushalt machen, dann aber liegen, Konzentration über ca. 30 Min., dann gemäss Fremdanamnese, völlige Aussetzer, wenn sie nicht liege, gehen ca. 30 Min., sitzen ca. 60 Min., autofahren ca. 60 Min. Negatives Leistungsbild: Alle Tätigkeiten über 30 Min. ohne Liegen sind nicht möglich im Alltag (im Gespräch sind noch ca. 60 Min. möglich), kein langes Stehen, sitzen, keine einseitigen Tätigkeiten, kein Stress, kein Publikumsverkehr. Objektivere Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit: Die Pat. ist aufgrund der o.g. Diagnosen, der neuropsychologisch bestätigten Depression, des positiven und negativen Leistungsbildes auch für angepasste Tätigkeiten 100% arbeitsunfähig. 2.3.1 Nach Kenntnisnahme dieses Berichts des behandelnden Psychiaters vom 6. März 2017 veranlasste die Vorinstanz eine psychiatrische und orthopädische Verlaufskontrolle bei der gleichen Gutachterstelle, wobei der gleiche orthopädische Gutachter (Dr.med. K.________) die Versicherte am 13. Juli 2017 untersuchte, während die neue psychiatrische Begutachtung der Versicherten durch Dr.med. L.________ (Psychiatrie/Psychotherapie FMH/ zert. med. Gutachter SIM) erfolgte. Zum Explorationsgespräch mit dem begutachtenden Psychiater vom 10. Juli 2017, welches von 10.30 Uhr bis 11.50 Uhr dauerte, reiste die Versicherte alleine mit öffentlichen Verkehrsmitteln an. Der Gutachter attestierte ihr einwandfreie Deutschkenntnisse (IV-act. 180-11/36, Ziff. 3.1). Nebst den subjektiven Angaben der Versicherten (Ziff. 3.1 bis 3.4 des Verlaufsgutachtens) erfasste der Gutachter unter Ziffer 4.1 die objektiven Befunde. Dazu gehörte u.a., dass die Versicherte bewusstseinsklar und allseits orientiert war, derweil ihr formales Denken zur Einengung auf Beschwerden neigte, welche sich hinsichtlich Schmerzen, finanzieller und familiärer Situation wiederholten (IV-act. 180-15/36 unten). Des Weiteren konstatierte der Gutachter u.a., dass sich die Versicherte gut von diesen Beschwerden ablenken liess und geordnet auf die gestellten Fragen eingehen konnte. Die mnestischen und kognitiven Funktionen wiesen keine groben Auffälligkeiten auf, insbesondere keine Störung des Gedächtnisses, des Konzentrationsvermögens, der Aufmerksamkeit oder der Auffassung. Mimik, Gestik, Antrieb und Psychomotorik waren unauffällig. Sie war meistens euthym bei guter Modulationsfähigkeit. Spontan wurde Lebensüberdruss angegeben und es wurden erweiterte Suizidgedanken geäussert, indes konnte der Gutachter keinen Anhalt für eine akute Suizidalität feststellen (IV-act. 180-16/36). Eine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit konnte Dr.med. L.________ nicht stellen. Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit listete dieser Gutachter auf (vgl. IV-act. 180-19/36):
8 - Dysthymia (ICD-10: F34.1) - DD:Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) - Akzentuierte histrionische und passiv-aggressive Persönlichkeitszüge (ICD-10: 73.1) - Familienzerrüttung durch Scheidung (ICD-10: Z63.0) - Probleme in Verbindung mit ökonomischen Verhältnissen (ICD-10: Z59) In der Beurteilung der Krankengeschichte sowie der Untersuchungsbefunde befasste sich der begutachtende Psychiater auch mit den Ergebnissen im MEDAS- Gutachten vom 21. Juni 2016 sowie mit der Stellungnahme des behandelnden Psychiaters M.________ vom 6. März 2017. Zur Kritik gemäss Bericht vom 6. März 2017 entgegnete der begutachtende Psychiater, die Ausführungen des behandelnden Psychiaters würden in der psychiatrischen Diagnosestellung nicht überzeugen, da eine schwere depressive Episode weder anamnestisch noch aktuell aus den objektivierbaren Befunden entnommen werden könne. Zudem werden in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit somatische Diagnosen miteinbezogen, was nicht in die Zuständigkeit eines Psychiaters falle (siehe IV-act. 180- 17/36 Ziff. 4.3.2). 2.3.2 In der Diskussion und Würdigung der fachspezifischen psychiatrischen Zusatzuntersuchungen führte der begutachtende Psychiater was folgt aus (zit. Verlaufsgutachten, Ziff. 4.3.3): Wie bereits im Gutachten vom 21.06.2016 festgehalten, liegt bei der Explorandin eine Dysthymia vor. Hierbei handelt es sich um eine chronische, über mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, die weder hinreichend schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung (ICD- 10:F33) zu erfüllen. Die Betroffenen, wie im vorliegenden Fall, fühlen sich meistens müde und depressiv, alles wird als Anstrengung erlebt und nichts kann genossen werden. Dazwischen liegen aber Perioden vergleichbarer Normalität von unterschiedlicher Dauer. Im Falle der Versicherten sind die Verstimmungen auch reaktiv auf psychosoziale Belastungsfaktoren. Diese scheinen zurzeit sogar im Vordergrund zu stehen, nämlich Eheprobleme (ICD-10:Z63.0) und finanzielle Probleme (die sie in ihren alltäglichen Aktivitäten einschränken). Nicht zuletzt bestehen auch erhebliche Sorgen um den Sohn, dem nach begangenen Delikten nun droht, des Landes verwiesen zu werden. Die Versicherte ist demgegenüber ohnmächtig, fühlt sich unglücklich und reagiert gegenüber dem eigenen Lebensschicksal verbittert. Differentialdiagnostisch ist eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren in Erwägung zu ziehen. Frau O. klagt auch über andauernde, schwere und quälende Schmerzen, welche durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung in Art und Ausmass ihrer Darstellung nicht vollständig erklärt werden können. Die Schmerzen treten eindeutig in Verbindung mit emotionalen Konflikten und psychosozialen Belastungen auf, welche als schwerwiegend genug einzuschätzen sind, mutmasslich entscheidend als ursächlicher Faktor gelten und ebenso für die Fortdauer der beklagten Beschwerden beitragen. Die subjektive Schmerzempfindung, sowie auch weitere psychosomatische
9 Beschwerden (wie schon im Gutachten 2016 aufgeführt) werden gewöhnlich von Verstimmungen begleitet, führen aber bei dieser Versicherten nicht zu einer eigenständigen Diagnose, etwa einer Depression oder Angststörung. Die Beschwerden der Versicherten werden zudem verdeutlicht dargestellt, sie verhält sich dabei sthenisch, fordernd, keinesfalls depressiv oder ängstlich, aber im Sinne von akzentuierten histrionischen Charakterzügen. Auch gibt sie den behandelnden Ärzten die Schuld für die dargebotenen Beschwerden oder zumindest für die Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes. Des Weiteren beklagt sie ihr Schicksal in die Schweiz gekommen zu sein, um ein besseres Leben zu haben, was sich nicht in ihrem Sinne verwirklicht hat. Ihre Erwartungen sind nicht erfüllt worden, doch sie selbst trägt für das Erreichen weiterer Ziele nichts bei, verhält sich passiv, vorwurfsvoll bei hoher Erwartungshaltung an Dritte im Sinne von passiv-aggressiven, akzentuierten Persönlichkeitszügen. 2.3.3 Hinsichtlich der Frage der Arbeitsfähigkeit gelangte Dr.med. L.________ zum Ergebnis, dass aus psychiatrischer Sicht weder für die angestammte noch für adaptierte Tätigkeiten eine anhaltende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliege (IV-act. 180-19/36, Ziff. 4.4.3). 2.3.4 Der orthopädische Gutachter bestätigte als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit die bereits im MEDAS-Gutachten vom 21. Juni 2016 aufgeführte Diagnosen-Liste (vgl. oben, Erw. 2.1). Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden Knick-/ Senk-/ und Spreizfüsse beidseits sowie eine Adipositas Grad I aufgeführt (IV-act. 180-27/36 unten). Sodann betonte dieser Gutachter, dass angesichts des aktuell unveränderten Gesundheitszustandes gegenüber der Voruntersuchung weiterhin von einer Arbeitsunfähigkeit von 40% bzw. einer verbliebenen Arbeitsfähigkeit von 60% auszugehen sei, und zwar sowohl hinsichtlich der angestammten Tätigkeit, wie auch für angepasste Tätigkeiten (vgl. IV-act. 180-28/36, Ziff. 5.7.1 bis 5.7.4). Zu den Ausführungen im Bericht des behandelnden Psychiaters vom 6. März 2017, wonach hinsichtlich der "richtigen Diagnosen 2017" ein lumboradikuläres Reizsyndrom L4-S1 beidseits vorliege (basierend auf einem Bericht der Rehaklinik Zurzach von März 2001), hielt der begutachtende Orthopäde was folgt entgegen (IV-act. 180-26/36 unten): Klinisch war zum jetzigen Zeitpunkt keine radikuläre Symptomaik feststellbar, so dass die Diagnose eines lumboradikulären Reizsyndroms nicht gerechtfertigt ist. Weiter wird auch eine radikuläre cervikale Symptomatik beschrieben, dies unter Hinweis auf einen Bericht von Anfang Oktober 2008. Im Juni 2016 wurde eine neue MRI-Untersuchung der HWS und der BWS durchgeführt, wo keine Kompression neuraler Strukturen festgestellt werden konnte. Auch wenn MRI-mässig seinerzeit eine Discopathie nachgewiesen werden konnte, so ist namentlich in Bezug auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, doch auf die klinische Symptomatik abzustellen. Wie bereits anlässlich der letzten Begutachtung können auch keine klar zuordnenbare cervikalen Reizsymptome festgestellt werden.
10 Im Vergleich zu meiner früheren Begutachtung sind klinisch keine relevanten Veränderungen zu verzeichnen. 2.3.5 Im Anschluss an die beiden Teilgutachten aus jeweiliger fachärztlicher Sicht wurde auch noch eine bidisziplinäre Zusammenfassung vorgenommen, welche zu einer Bestätigung einer relevanten verbleibenden Arbeitsfähigkeit von weiterhin 60% führte (vgl. IV-act. 180-30/36, Ziff. 6.2.1 bis 7.2.2). 3. Eine gerichtliche Würdigung dieser Angaben und Unterlagen ergibt, dass die Versicherte umfassend abgeklärt worden ist und namentlich auch die Einwände des behandelnden Psychiaters hinreichend behandelt bzw. entkräftet wurden. Im Einklang mit der Einschätzung des RAD-Arztes Dr.med. D.________ ist das vorliegende MEDAS-Verlaufsgutachten (analog wie das ursprüngliche Gutachten vom 21. Juni 2016) als wiederum nachvollziehbar und beweiskräftig zu beurteilen. Soweit der behandelnde Psychiater M.________ in den mit der Beschwerde eingereichten Arztzeugnissen durchwegs an einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit festhält, ist zum einen nach Massgabe der in Erwägung 1.2.2 dargelegten Rechtsprechung zu beachten, dass Berichte der behandelnden Ärzte wegen deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen sind (vgl. auch Urteil 9C_337/2017 vom 27.10.2017 Erw. 3.3.6 mit weiteren Hinweisen). In diesem Sinne ist den Ergebnissen der MEDAS-Gutachten mehr Gewicht einzuräumen. Zum andern ist hervorzuheben, dass diese Arztzeugnisse des behandelnden Psychiaters nur eine Arbeitsfähigkeit verneinen, indessen keine substantiierten Angaben zum Verlauf, zu aktuellen Befunden und zu den konkreten Gründen für eine geltend gemachte vollständige Arbeitsunfähigkeit enthalten. Nach der Aktenlage weist die Versicherte weiterhin erhebliche Ressourcen auf. Sie war in der Lage, alleine mit öffentlichen Verkehrsmitteln nach St.Gallen zur MEDAS-Untersuchung anzureisen (IV-act. 180-11/36, Ziff. 3.1). Sie spricht deutsch, aramäisch, türkisch und kurdisch (IV-act. 180-12/36 unten). Nachmittags geht sie gerne ins Einkaufszentrum, wo sie Leute trifft (vgl. IV-act. 180- 13/36). Sie unternimmt mehrmals täglich Spaziergänge, trifft sich regelmässig mit Kolleginnen, ihrer Mutter und mit der Schwester sowie engagiert sich auch in der Frauenarbeit des aramäischen Frauenvereins (vgl. IV-act.159-45/74 Ziff. 5.4.4; IV-act. 159-40/74 unten; IV-act. 164-2/10 Mitte). Weshalb in Anbetracht solcher Ressourcen die gutachtlich festgestellte Teilarbeitsfähigkeit unzumutbar sein sollte, wurde vom behandelnden Psychiater nicht begründet. Aus diesen dargelegten Gründen hat die Vorinstanz in der angefochtenen Verfügung zu Recht auf die durch die MEDAS-Gutachter evaluierte Arbeitsfähigkeit von 60% abgestellt, wobei darin der vermehrte Pausenbedarf bereits hinreichend
11 mitberücksichtigt ist. An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen in der Beschwerdeschrift nichts zu ändern. Unbehelflich ist namentlich auch der Einwand der Beschwerdeführerin, aufgrund ihrer gesundheitlichen Probleme sei es ihr nicht möglich, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen, zumal sie auch beim Haushalt auf die Unterstützung ihrer Kinder angewiesen sei. Diesbezüglich ist nicht die subjektive Überzeugung ausschlaggebend, als 49-jährige nicht mehr erwerbstätig sein zu können, sondern die im MEDAS-Gutachten (inkl. Verlaufsgutachten) hergeleitete (Teil)Arbeitsfähigkeit von noch zumutbarerweise 60%. Nicht zu hören sind sodann die pauschalen Hinweise auf Schlafstörungen und Konzentrationsstörungen (zumal letztere bei den Begutachtungen nicht festgestellt werden konnten). Hinsichtlich der Schlafprobleme wurde im Verlaufsgutachten überzeugend auf psychosoziale Belastungsfaktoren (wie Ehe- und Familienprobleme, drohende Landesverweisung des ältesten Sohnes wegen Delinquenz etc.) hingewiesen, welche als IV-fremde Faktoren keinen Rentenanspruch zu begründen vermögen. 4. Was die erwerblichen Auswirkungen eines massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrades von 60% anbelangt, fehlt an sich in der angefochtenen Verfügung ein Einkommensvergleich mit Valideneinkommen (hypothetisches Einkommen ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen) und Invalideneinkommen (hypothetisches Einkommen unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen). Allerdings wurde ein solcher Einkommensvergleich im IV-Abklärungsbericht vom 15. November 2016 vorgenommen anhand der Tabellenlöhne gemäss der vom Bundesamt für Statistik ermittelten Lohnstrukturerhebung, wonach im tiefsten Kompetenzniveau für Frauen (Durchschnittslohn für Hilfsarbeiten aller Wirtschaftszweige) durchschnittlich per 2015 ein Jahreseinkommen von Fr. 54'055.-erzielt wird (vgl. IV-act. 164-5/10). Diesem Valideneinkommen von Fr. 54'055.-wurde im erwähnten Abklärungsbericht ausgehend von einem massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrad von 60% ein Invalideneinkommen von Fr. 32'433.-- (60% von 54'055.--) gegenübergestellt. Dieser Einkommensvergleich wurde der Versicherten im Vorbescheid vom 25. Januar 2017 zur Kenntnis gebracht (IV-act.166). Selbst wenn man − um allen Eventualitäten gerecht zu werden − zusätzlich einen leidensbedingten Abzug von 10% berücksichtigen wollte (siehe aber nachfolgend), wäre damit das Invalideneinkommen auf Fr. 29'190.-- zu veranschlagen (32'433 x 0.90). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 54'055.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 29'190.-- würde ein IV-Grad von 46% (54'055 minus 29'190 = 24'865; 24'865 : 54'055 x 100 = 45.99) resultieren, womit es mit der vorinstanzlichen Zusprechung einer Viertelsrente sein Bewenden hat. Anzufügen ist, dass gegen die Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 10% bei der Ermittlung des Invalideneinkommens der Umstand spricht, wonach für den
12 vermehrten Pausenbedarf und die damit zusammenhängende Leistungseinbusse der Arbeitsfähigkeitsgrad auf 60% herabgesetzt wurde und eine doppelte Erfassung der gleichen Aspekte grundsätzlich nicht in Frage kommt. 5. In einer per 16. Februar 2018 datierten Eingabe (Eingang am 28. Februar 2018) macht der Psychiater Dr.med. E.________ eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin geltend und verweist darauf, dass am 13. März 2018 eine Operation im Spital Lachen vorgesehen sei. Nachdem es sich dabei um Sachverhalte handelt, welche sich nach dem die gerichtliche Überprüfungsbefugnis zeitlich begrenzenden Erlass der IV-Verfügung vom 30. November 2017 ereignet haben, kann darauf hier nicht eingetreten werden. Diesbezüglich wird die Eingabe eines behandelnden Arztes an die IV-Stelle weitergeleitet, damit sie diese neuen Vorbringen prüfen und über das weitere Vorgehen befinden kann. 6. Aus all diesen Gründen erweist sich die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist (vgl. vorstehend, Erw. 5), als unbegründet. Die Voraussetzungen zur Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege sind erfüllt.
13 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird, soweit darauf einzutreten ist, im Sinne der Erwägungen abgewiesen. Die per 16. Februar 2018 datierte Eingabe des Arztes Dr.med. E.________ (Eingang am 28.2.2018) wird zur Prüfung einer relevanten Verschlechterung des Gesundheitszustandes an die IV-Stelle weitergeleitet. 2. Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 500.-- festgelegt und der Beschwerdeführerin auferlegt. Auf das Inkasso wird unter Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege derzeit verzichtet. Nach § 75 Abs. 3 VRP hat die Beschwerdeführerin diesen Betrag dem Gericht zurückzuerstatten, wenn sie dazu innert 10 Jahren seit Rechtskraft dieses Entscheides in der Lage ist. 3. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG, SR 173.110). 4. Zustellung an: - die Beschwerdeführerin (R) - die Vorinstanz (R, inkl. Eingabe von Dr.med. E.________ mit Beilagen) - und das Bundesamt für Sozialversicherungen BSV, 3003 Bern (A). Schwyz, 14. März 2018 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Der Gerichtsschreiber: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 22. März 2018