Solothurn Versicherungsgericht 26.11.2020 VSBES.2019.266

Urteil vom 26. November 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Kiefer

Ersatzrichterin Steffen

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend       Invalidenrente und berufliche Massnahmen (Verfügung vom 14. Oktober 2019)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.

1.

1.1     A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin), geboren 1977, meldete sich am 3. April 2017 bei der IV-Stelle Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zum Leistungsbezug an (IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 2). Als gesundheitliche Beeinträchtigung wurden ein Polytrauma, Einschränkungen im Bereich der HWS und der Clavicula (Schlüsselbein), ein gebrochenes Becken und ein Schädel-Hirn-Trauma angegeben. Die zuvor in einem Pensum von 48 % tätige Kindergärtnerin hatte am 24. Oktober 2016 einen Autounfall erlitten. Ein anderer Personenwagen (PW) war über eine Kreuzung gefahren und ungebremst mit ihrem PW seitlich kollidiert, als sie an einer Kreuzung gewartet hatte (IV-Nr. 13.25).

1.2     Die Beschwerdeführerin war zum Unfallzeitpunkt bei der Unfallversicherung B.___ obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert (IV-Nr. 13.25). Die Unfallversicherung richtete danach Versicherungsleistungen aus und führte diverse medizinische Abklärungen durch.

1.3     Die Beschwerdegegnerin holte zunächst die Akten der Unfallversicherung (IV-Nr. 13) und einen Arbeitgeberbericht der C.___ als Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein (IV-Nr. 14). Am 23. Mai 2017 führte sie ein Intake-Gespräch durch (IV-Nr. 15). Dort wurde entschieden, dass die Beschwerdegegnerin den Fallverlauf aus dem Hintergrund im Bereich Leistungen beobachte. Sofern notwendig, sei für eine allfällige Arbeitsplatzanpassung (Arbeitsplatzerhalt) die Eingliederung für berufliche Integrationsmassnahmen einzuschalten. Am 8. Juni 2017 (IV-Nr. 16) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass die Anspruchsvoraussetzungen für eine Invalidenrente nach Ablauf des Wartejahres im Oktober 2017 geprüft würden. Zusätzlich gingen verschiedene, von der Beschwerdegegnerin eingeholte Arztberichte bei dieser ein (IV-Nr. 17 ff.). Am 12. Dezember 2017 nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) dazu Stellung (IV-Nr. 22). Die RAD-Ärztin Dr. med. D.___, Fachärztin Neurologie FMH, führte in diesem Zusammenhang aus, es müsse ein polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen «Neurologie», «Neuropsychologie», «Psychiatrie» und «Orthopädie» eingeholt werden.

2.       Eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 19. Dezember 2017 in Aussicht gestellt (IV-Nr. 24). Zu diesem Zeitpunkt waren die Abklärungen der Unfallversicherung noch nicht abgeschlossen. Aus diesem Grund liess die Beschwerdeführerin beantragen, die von der Beschwerdegegnerin angekündigte polydisziplinäre Begutachtung sei bis auf weiteres zurückzustellen (IV-Nr. 30).

3.       Die Unfallversicherung liess ihrerseits bei der Klinik E.___ ein interdisziplinäres Gutachten unter Beizug der Fachdisziplinen «Neurologie», «Neuropsychologie», «Orthopädie» und «Psychiatrie» erstellen. Dieses wurde am 9. November 2018 erstattet und der Beschwerdegegnerin ebenfalls zur Kenntnis gebracht (IV-Nrn. 39.18 ff. 41 und 43). Der RAD nahm am 2. April 2019 in der Person von Dr. med. D.___ dazu Stellung (IV-Nr. 42).

4.       Mit Vorbescheid vom 23. April 2019 (IV-Nr. 44) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin in Aussicht, einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und eine Invalidenrente abzulehnen. Die Beschwerdeführerin liess daraufhin mit Eingabe vom 15. Mai 2019 (IV-Nr. 45) beantragen, das Vorbescheidverfahren sei bis Ende November 2019 zu sistieren, eventuell formlos ruhen zu lassen, da ein Parteigutachten eingereicht werde.

5.       Mit Verfügung vom 14. Oktober 2019 (IV-Nr. 47; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und eine Invalidenrente ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt, aus medizinischer Sicht bestehe für die Beschwerdeführerin ab November 2017 wieder eine Arbeitsfähigkeit von 70 % für die angestammte Tätigkeit als Kindergärtnerin. Sie könne ihr bisheriges Teilzeitpensum in Höhe von 48 % wieder ausüben. Mit dieser oder einer anderen Tätigkeit könne sie erneut ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen. Von einer weiteren medizinischen Abklärung könne abgesehen werden; das von der Beschwerdeführerin veranlasste Parteigutachten brauche nicht abgewartet zu werden.

6.       Gegen die genannte Verfügung lässt die Beschwerdeführerin am 15. November 2019 beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben (A.S. 10 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:

1.    Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 14. Oktober 2019 sei ersatzlos aufzuheben und die Akten seien an diese mit dem Auftrag zu retournieren, nach Prüfung des Gutachtens der F.___ vom 8. Oktober 2019 einen neuen Vorbescheid, eventuell eine neue Verfügung zu erlassen.

2.    Eventuell: In Aufhebung der Verfügung vom 14. Oktober 2019 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin berufliche Massnahmen sowie eine ganze, eventuell eine 3/4-Rente, subeventuell eine halbe Rente, subsubeventuell eine Viertelsrente zuzusprechen.

3.    Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

7.       Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2020 (A.S. 39 ff.) die Abweisung der Beschwerde.

8.       Die Beschwerdeführerin lässt sich am 13. März 2020 noch einmal vernehmen (A.S. 45 ff.).

9.       Mit Instruktionsverfügung vom 19. Mai 2020 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer Duplik innert Frist verzichtet hat (A.S. 49).

10.     Am 2. Juni 2020 (A.S. 50 ff.) reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote zu den Akten.

11.     Mit Eingabe vom 4. November 2020 teilt der Vertreter der Beschwerdeführerin mit, dass er aus gesundheitlichen Gründen den Altersrücktritt vorziehe und deshalb sein Mandat in dieser Sache niederlege. Am 13. November 2020 orientiert Rechtsanwalt Roger Zenari, [...], das Gericht, dass ihn die Beschwerdeführerin mit der Wahrung ihrer Interessen beauftragt habe (A.S. 55 ff.).

12.     Mit Verfügung vom 20. November 2020 wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin neu durch Rechtsanwalt Zenari, [...], vertreten ist (A.S. 58).

13.     Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

II.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1     Die Beschwerdegegnerin legt in der angefochtenen Verfügung (A.S. 1 ff.) und ihrer Beschwerdeantwort (A.S. 39 ff.) dar, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin ab Oktober 2016 in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen sei. Ein Rentenanspruch könne frühestens nach einem Jahr entstehen. Aus medizinischer Sicht werde ab November 2017 wieder eine Arbeitsfähigkeit von 70 % für die angestammte Tätigkeit als Kindergärtnerin zugemutet. Die Beschwerdeführerin könne ihr bisheriges Teilpensum wieder ausüben. Mit dieser oder einer anderen Tätigkeit könne sie ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen. Das von der Unfallversicherung eingeholte und beigezogene polydisziplinäre Gutachten der Klinik E.___ sei vom RAD gewürdigt worden. Mit dem ausführlichen und umfassenden medizinischen Gutachten sei die medizinische Sachlage genügend abgeklärt. Die eingeholten Berichte im Rahmen der Abklärung liessen auch eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu. Das angestammte bisherige Teilzeitpensum in der Höhe von 48 % als Kindergärtnerin sei möglich und zumutbar. Aus diesen Gründen sei die Notwendigkeit einer weiteren und vertieften Abklärung nicht ersichtlich. Daher erfolge der Entscheid, ohne weitere Berichte oder ein Parteigutachten abzuwarten. Dadurch würden der Abklärungsgrundsatz und der Anspruch auf rechtliches Gehör nicht verletzt. Die Einschätzung des Fachgutachtens mit einer Arbeitsfähigkeit von 70 % in der angestammten Tätigkeit als Kindergärtnerin führe bei einem Arbeitspensum von 48 % relativ deutlich zu einer Leistungsablehnung. Im Rahmen des Einwandverfahrens seien keine Kritikpunkte am Gutachten vorgebracht worden. Es sei lediglich auf das geplante Parteigutachten aufmerksam gemacht worden. Vorbringen, welche mögliche Zweifel am Gutachten oder an den Abklärungsmassnahmen der IV-Stelle erwecken könnten, sollten so früh wie möglich, oder sicherlich spätestens im Rahmen des Einwandschreibens vorgebracht werden. Die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung entfalte gegenüber dem Unfallversicherer keine Bindungswirkung. Daraus folge, dass dem Versicherten im UV-Verfahren nicht vorgeworfen werden dürfe, er habe die Invaliditätsschätzung im IV-Verfahren nicht angefochten. Eine Koordination bezüglich dem Entscheiderlass zwischen den beiden Versicherungen sei weder vorgesehen noch realistisch. Das nun vorliegende Parteigutachten der Begutachtungsstelle F.___ sei durch die Beschwerdegegnerin nicht als beweisuntauglich gewürdigt worden. Das eingeholte Parteigutachten bestätige die Einschätzungen des Gutachtens der Unfallversicherung, auf welchen der Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin beruhe. Bezüglich der geltend gemachten Diskrepanzen in der psychiatrischen Fachdisziplin gelte es darauf hinzuweisen, dass die psychiatrische Exploration von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen könne und dem begutachtenden Psychiater deshalb praktisch immer einen gewissen Spielraum eröffne, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respektieren seien, sofern der Experte lege artis vorgegangen sei. Bei den hier geltend gemachten Differenzen gehe es mehrheitlich darum, ob die festgestellten Beschwerden kausal auf das Unfallgeschehen zurückzuführen seien oder nicht. Die Frage der Adäquanz spiele bei der Invalidenversicherung keine Rolle. Schliesslich gehe es bei der Konsensbesprechung darum, alle relevanten gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu erfassen und die sich daraus je einzeln ergebenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in ein Gesamtergebnis zu fassen.

2.2     Die Beschwerdeführerin lässt dem in ihrer Beschwerde (A.S. 10 ff.) und Replik (A.S. 45 ff.) entgegenhalten, an der angefochtenen Verfügung seien in erster Linie eine Verletzung des Abklärungsgrundsatzes und des rechtlichen Gehörs zu rügen, indem die leistungsablehnende Verfügung erlassen worden sei, bevor die in Aussicht gestellten triftigen Einwendungen gegen den Vorbescheid hätten eingebracht werden können. Das Gutachten der Klinik E.___ sei in verschiedener Hinsicht zu kritisieren. Sowohl initial wie auch später am 11. Mai 2017 sei bildgebend eine Fraktur beim Condylus occipitalis links bestätigt worden. Im vollen Wissen darum, dass eine weitere Untersuchung für die Beschwerdeführerin belastend sein würde, sei dies als notwendig angesehen und angeordnet worden. Das CT-SPECT habe keine neuen Erkenntnisse gebracht. Dieses Vorgehen lasse den Eindruck entstehen, der Gutachter, Dr. med. G.___, sei vor allem an der Sammlung von Indizien gegen die Beschwerdeführerin interessiert gewesen. Er interpretiere die beim MRI ersichtlichen Suszeptibilitäten im linken Temporallappen nicht als diffuse axonale Schädigung, sondern als harmlose Gefässmissbildung. Offenbar liesse sich mit einer kontrastmittelunterstützten Untersuchung ein venöses Angiom gut erkennen bzw. nachweisen. Hier, also bei einem angeblich unsicheren Befund, habe sich der Gutachter jedoch nicht zu einer weiteren bildgebenden Untersuchung entschlossen. So mehrten sich Zweifel an seiner Ergebnisoffenheit. Der Gutachter behaupte ohne klare Abstützung auf medizinische Literatur, eine leichte traumatische Hirnverletzung führe grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven Minderleistungen. Vor diesem «wissenschaftlichen» Hintergrund habe er festgehalten, die Beschwerdeführerin sei «in der Folge ungünstigerweise in ihrer Rolle als Hirnverletzte verortet worden». Der Gutachter erscheine mit seiner Aussage zu den fehlenden Langzeitfolgen als befangen. Dr. med. G.___ behaupte, die Beschwerdeführerin habe auf der Intensivstation wieder einen GCS von 15 gehabt. Damit liege er nachweislich falsch. Das Einsatzprotokoll des Rettungsdienstes halte den GCS von 8 (2/2/4) für den Zeitpunkt 09:07 Uhr fest. Das universitäre Notfallzentrum des Spitals H.___ habe beim Eintritt um 10:10 Uhr bei Aufnahme einen GCS 8 (A2 V2 N4) als klinischen Befund festgehalten. Die offensichtlich längere Dauer des Absinkens des Bewusstseinszustandes auf einen GCS von 8 führe dazu, dass das Schädel-Hirn-Trauma als ein «schweres» zu qualifizieren sei. Die These von Dr. med. G.___, eine leichte traumatische Hirnverletzung führe grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven Minderleistungen, sei nicht wissenschaftlich aktuell bzw. zu knapp abgestützt. Er diskutiere weiter das «postkommotionelle Syndrom», das aber nur für eine vorübergehende Störung verantwortlich sein könne. Dem ICD-10 sei zu entnehmen, dass das «organische Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma» bzw. «postkommotionelle Syndrom» beschrieben werde als ein Syndrom, das einem Schädelhirntrauma folge, das gewöhnlich schwer genug sei, um zu Bewusstlosigkeit zu führen. Die Stosswirkung bei der Kollision sei derart gewesen, dass der Condylus links mit Dislokation im Atlantookzipitalgelenk frakturiert habe. Somit habe mindestens ein Verdacht auf POS nach SHT gemäss ICD-10 F07.2 vorgelegen. Diese mögliche Diagnose werde nicht vertieft diskutiert, obwohl die Symptome der Beschwerdeführerin ziemlich genau denjenigen eines «organischen Psychosyndroms nach SHT» entsprächen.

Der die Beschwerdeführerin behandelnde Psychiater Dr. med. I.___ habe ebenfalls Stellung zum Gutachten genommen. Dieser halte fest, dass die Gutachter vor allem auf die Akten der früheren Hausärztin abstellten. Die Hausärztin Dr. med. J.___ habe einen psychosomatischen Behandlungsschwerpunkt. So habe sie u.a. psychosomatische Erklärungen gegeben, wo sich später somatische Probleme als Ursache herausgestellt hätten. Des Weiteren verfüge Dr. med. I.___ über eine fremdanamnestische Angabe, welche die Versicherte als eine dynamische, emotional stabile Persönlichkeit beschrieben habe. Die Beschwerdeführerin habe nicht nur im Beruf, sondern auch auf Gemeindeebene mit Freude und Energie Arbeit geleistet. Dr. med. I.___ komme zum Schluss, dass die Hypothese eines vor dem Unfall bestehenden, chronischen psychischen Krankheitszustandes klar in Zweifel zu ziehen sei. Zum neuropsychologischen Teilgutachten bemerke er, dass einleitend nicht zur Frage Stellung genommen worden sei, ob die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Untersuchungen Stimulanzien eingenommen habe, was einen Einfluss auf das Abschneiden in den einzelnen untersuchten Bereichen der neuropsychologischen Funktionen gehabt haben könnte. Weiter zeige Dr. med. I.___ auf, dass sich eine ADHS-Diagnose nicht (allein) aufgrund testpsychologischer Grundlage stellen bzw. ausschliessen lasse. Weiter habe sich der psychiatrische Experte kein näheres Bild über die Verfassung der Beschwerdeführerin in den mehrjährigen Phasen zwischen den einzelnen Episoden von Schlafmangel und Erschöpfung verschafft. Die Diagnose «Neurasthenie» sei eine Modediagnose und bei einer familiär, beruflich, in der Freizeit sowie gesellschaftlich aktiven Person unangemessen. Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall Antidepressiva eingenommen habe, werde geschlossen, sie sei depressiv gewesen. Dies sei falsch. Vielmehr werde die Bedeutung der psychischen Belastungen durch den Unfall viel zu wenig Stellenwert eingeräumt. Nachdem der psychiatrische Gutachter eine wenn auch unangemessene Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich stelle, sei es gänzlich rätselhaft, warum die Gutachter die Frage nach der Arbeitsfähigkeit aus der Sicht des bio-psycho-sozialen Gesundheitsmodelles in dem Sinne beantworteten, wonach sich keine Änderung ergebe. Dies, zumal die Gutachter selbst diese Diagnose unter denjenigen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit formulierten. Warum sich keine Änderung zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ergeben solle, sei nicht einsehbar und werde auch nicht weiter erklärt. Zusammenfassend weise das Gutachten der Klinik E.___ zahlreiche Mängel auf. Das aus diesem Grund in Auftrag gegebene Privatgutachten komme tatsächlich zu teilweise anderen Ergebnissen und Einschätzungen.

Zum Verhältnis der Sozialversicherer sei zu sagen, dass die Invalidenversicherung für die medizinische Abklärung der Unfallversicherung den Vortritt gelassen habe. Die Unfallversicherung habe dagegen den Leistungsentscheid noch nicht gefällt. Es sei verkehrt, wenn die Invalidenversicherung nunmehr in der Leistungsfrage die Pionierrolle einnehme. So könne ohne weiteres der Fall eintreten, dass die Unfall- und die Invalidenversicherung zu je divergierenden Entscheidungen kämen. Dies gelte es tunlichst zu vermeiden. Zudem werde die Beschwerdeführerin mit diesem Vorgehen in die aufwändige Rolle gedrängt, sich gegenüber zwei Sozialversicherungsträgern für ihr Recht wehren zu müssen. Bereits aus dieser Überlegung sei es gerechtfertigt, entsprechend dem Hauptantrag vorzugehen. Es sei zwar möglich, dass die Invalidenversicherung aus der Optik einer finalen Versicherung zu anderen Schlussfolgerungen komme, indessen wäre ein entsprechender Leistungsentscheid der Invalidenversicherung gerade aus diesem Grund für die Unfallversicherung nicht bindend. Es sei deshalb gerechtfertigt, die angefochtene Verfügung aufzuheben und der Vorinstanz den Auftrag zu geben, das eingereichte Gutachten der Begutachtungsstelle F.___ vom 8. Oktober 2019 dem RAD zur weiteren Prüfung zu unterbreiten und alsdann in Koordination mit dem Leistungsentscheid der Unfallversicherung einen neuen Vorbescheid zu erlassen.

Allein die Tatsache, dass ein Privatgutachten von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht worden sei, rechtfertige noch keine Zweifel an dessen Beweiswert. Das Gutachten erfülle alle Kriterien für den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens. Es komme zu teilweise abweichenden Diagnosen und Schlussfolgerungen in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit sowie die Kausalität. Die federführende Gutachterin habe eine radiologische Abklärung des Schädels in Auftrag gegeben. Dabei habe sich nach Kontrastmittelabgabe keine DVA (venöses Angiom) erkennen lassen. Es sei rekapituliert worden, dass die erkennbaren Suszeptibilitäten sehr verdächtig auf «Microbleeds» im Rahmen von Scherverletzungen seien. Eine DVA sei entgegen dem Auszug der Fremdbeurteilung seitens der Klinik E.___ nirgends zu erkennen. Damit stehe fest, dass ein zentrales Glied in der Argumentation von Dr. med. G.___ nicht Bestand habe. Die Neurologin komme weiter zum Ergebnis, es sei die Diagnose eines traumatischen Schädelhirntraumas mit einem initialen GCS von 8 nach Autounfall zu stellen. In der neuropsychologischen Begutachtung sei festgehalten worden, dass sich im Vergleich mit den früheren neuropsychologischen Untersuchungen Verbesserungen ergeben hätten. Eine Fatigue Symptomatik könne nach erlittener Hirnverletzung, selbst bei unauffälliger kognitiver Leistungsfähigkeit, über längere Zeit persistieren. Zudem sei davon auszugehen, dass in der Tätigkeit als Kindergärtnerin, die hohe Anforderungen an die Konzentrationsleistungen und die mentale Belastbarkeit stelle und in einem tendenziell unruhigen und ablenkungsreichen Arbeitsumfeld stattfinde, die Müdigkeit und die konsekutiv nachlassende Leistungsfähigkeit früher eintrete, als in einer ruhigen, ablenkungsarmen Tätigkeit/Arbeitsumgebung. Grundsätzlich decke sich die neuropsychologische Beurteilung mit derjenigen der Vorgutachter, wonach die Arbeitsfähigkeit in quantitativer Hinsicht auf 70 % geschätzt werde, wobei nicht auszuschliessen sei, dass die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Kindergärtnerin tiefer ausfallen könne. In der sehr einlässlichen psychiatrischen Begutachtung werde eine leichte depressive Episode diagnostiziert, differentialdiagnostisch eine Anpassungsstörung. Zusätzlich werde eine organisch-psychische Störung mit mittlerweile nur noch unter höherer Belastung auftretenden Problemen von Konzentration und Aufmerksamkeit, Fatigue und noch etwas erhöhter Reizbarkeit sowie wahrscheinlich anteilig einer ängstlich-depressiven Symptomatik festgehalten. Zusätzlich werde zum Gutachten der Klinik E.___ festgehalten, die Gutachter hätten Informationen aus den Akten nicht methodenkritisch aufgenommen. So seien auch Informationen aus Berichten übernommen worden, bei welchen es möglicherweise zu einer Verwechslung gekommen sei. Weiter falle am Gutachten der Klinik E.___ auf, dass das MRI vom Mai 2017 nachbefundet worden sei, ohne sich kritisch mit der vorliegenden Bildgebung auseinanderzusetzen. Weiter seien Diskrepanzen zwischen dem psychiatrischen und dem neuropsychologischen Teilgutachten gegeben. In Letzterem werde eine Depressivität festgehalten. Schliesslich sei die recht detaillierte Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im neuropsychologischen Teilgutachten nicht vollständig ins Hauptgutachten übernommen worden.

Zu den Folgen des Schädel-Hirn-Traumas halte der Hauptgutachter der Klinik E.___ als ein Verfechter der «Ausheilungstheorie» fest, solche könnten grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven Minderleistungen führen. Konsequenterweise verorte er den Zeitpunkt des Endzustandes auf ca. ein Jahr nach dem Unfall bzw. in den November 2017. Die Gutachter der Begutachtungsstelle F.___ gingen demgegenüber davon aus, dass sich klinisch und bildgebend eine Hirnverletzung zeige, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als organisch nachweisbare Unfallfolge zu sehen sei.

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit erachteten die Gutachter der Begutachtungsstelle F.___ den medizinischen Endzustand als noch nicht erreicht. Sie hielten es für möglich, aber nicht sicher, dass die Beschwerdeführerin das frühere Pensum von 40 % wieder ganz erreiche. Bezogen auf ein Vollpensum von 100 % bedeute dies, dass dem aktuell geleisteten 20%-Pensum eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % gegenüberstehe. Bei einer möglichen Steigerung bis 40 % bestünde immer noch eine Restarbeitsunfähigkeit von 60 %. Damit sei dargetan, dass wenigstens im aktuellen Zeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit von über 40 % vorliege, weshalb die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anwärterin für Leistungen der Invalidenversicherung sei. Jedenfalls stehe fest, dass eine Restarbeitsfähigkeit zu 70 % in der Tätigkeit als Kindergärtnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei. Zumindest lägen seit der Neubeurteilung durch das Privatgutachten erhebliche Zweifel an den Schlussfolgerungen des Gutachtens der Klinik E.___ vor.

Die Beschwerdeführerin habe nach Ablauf des Wartejahres noch in der medizinischen Behandlungsphase (einer grundsätzlich behandelbaren Gesundheitsbeeinträchtigung) gestanden und sei nicht bzw. nicht voll eingliederungsfähig gewesen. Ein Rentenanspruch könne auch entstehen, wenn die versicherte Person nach Ablauf des Wartejahres nicht oder noch nicht eingliederungsfähig sei. Auch das Vorliegen einer grundsätzlich behandelbaren Gesundheitsbeeinträchtigung schliesse den Rentenanspruch nicht per se aus. Der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht. Aus diesen Gründen sei der Beschwerdeführerin eine (allenfalls temporäre) Invalidenrente zuzusprechen.

3.

3.1     Der Beschwerdeführer lässt in formeller Hinsicht eine Verletzung des Abklärungsgrundsatzes und des Anspruchs auf rechtliches Gehör rügen, indem die angefochtene Verfügung erlassen worden sei, bevor die in Aussicht gestellten triftigen Einwendungen gegen den Vorbescheid hätten eingebracht werden können (vgl. Beschwerde, S. 6 ff. Ziff. 4 f.).

3.2     Die Parteien haben im Gerichtsund Verwaltungsverfahren Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft/BV, SR 101). Dieses dient einerseits der Sachaufklärung. Andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, der in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheides zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 135 I 279 E. 2.3 S. 282; 135 II 286 E. 5.1 S. 293; 132 V 368 E. 3.1 S. 370 mit Hinweisen). Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Eine Verletzung desselben führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheids veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/aa S. 437; 132 V 387 E. 5.1 S. 390). Nach der Rechtsprechung kann aber jedenfalls eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204; 127 V 431 E. 3d/aa S. 438). Von einer Rückweisung der Sache ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204 f.; 132 V 387 E. 5.1 S. 390).

3.3     Die Beschwerdegegnerin hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären. Sie ist im vorliegenden Fall gestützt auf eine Einschätzung des RAD vom 12. Dezember 2017 davon ausgegangen, dass zur Klärung des medizinischen Sachverhalts eine polydisziplinäre Begutachtung nötig sei und stellte eine solche in Aussicht (vgl. IV-Nrn. 22 und 24). Auf Gesuch der Beschwerdeführerin hin (IV-Nr. 30) wurde auf eine solche in der Folge vorderhand verzichtet, da die Unfallversicherung im Sinne hatte, ein multidisziplinäres Gutachten einzuholen. Dieses wurde der Beschwerdegegnerin zu Kenntnis gebracht, diese erachtete es gestützt auf eine weitere Einschätzung des RAD (IV-Nr. 42) als beweiskräftig und den Sachverhalt dementsprechend als rechtsgenüglich abgeklärt. Im Einwand gegen den rentenablehnenden Vorbescheid (IV-Nr. 45) liess die Beschwerdeführerin vorbringen, das Gutachten weise zahlreiche Mängel auf, weshalb eine neutrale Begutachtung bei einem anderen, renommierten Institut in Auftrag zu geben sei. Die Beschwerdegegnerin, die den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären hat, war indessen nicht gehalten, das in Aussicht gestellte Parteigutachten abzuwarten, wenn sie zu diesem Zeitpunkt der Ansicht war, dass das Gutachten der Klinik E.___ geeignet sei, die notwendigen Fragen zum medizinischen Sachverhalt zu klären, zumal die Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt keine substantiierte Kritik am Gutachten vorgebracht hatte. Ob sie inhaltlich zu Recht von dieser Annahme ausging, ist eine andere Frage, die weiter unten zu klären ist (vgl. E. 10). Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch das Nicht-Abwarten des Eingangs des Parteigutachtens ist unter diesen Voraussetzungen nicht ersichtlich.

4.

4.1     Ebenfalls in formeller Hinsicht lässt die Beschwerdeführerin rügen, dass die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall als erste Versicherung einen materiellen Entscheid gefällt habe, obwohl sie für die medizinischen Abklärungen der Unfallversicherung den Vortritt gelassen habe (Beschwerde, S. 10 Ziff. 6).

4.2     Im UVG und IVG gilt ein einheitlicher Invaliditätsbegriff (Art. 16 ATSG). Bei gleichem Gesundheitsschaden soll die Invaliditätsbemessung in der Invalidenversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung und in der Militärversicherung denselben Invaliditätsgrad ergeben. Die daraus abgeleitete Koordination der Invaliditätsbemessung in diesen Sozialversicherungszweigen verfolgt das Ziel, unterschiedliche Festlegungen des Invaliditätsgrades zu vermeiden, was der Rechtssicherheit dient und damit sowohl im Interesse der Versicherer als auch der betroffenen Bürger liegt. Diese Zielsetzung wird indessen insofern relativiert, als die IV-Stellen und die Unfallversicherer die Invaliditätsbemessung in jedem einzelnen Fall selbstständig vorzunehmen haben. Keinesfalls dürfen sie sich ohne weitere eigene Prüfung mit der blossen Übernahme des Invaliditätsgrades des Unfallversicherers oder der IV-Stelle begnügen. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung entfaltet die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung gegenüber dem Unfallversicherer keine Bindungswirkung. Die Voraussetzungen für eine Rente in diesen Sozialversicherungszweigen sind trotz des grundsätzlich gleichen Invaliditätsbegriffes verschieden. Die Unfallversicherung berücksichtigt bei der Invaliditätsschätzung die natürlich und adäquat kausalen gesundheitlichen und erwerblichen Unfallfolgen. Häufig bestehen indessen auch nicht bloss unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigungen. Zudem ist der Rentenbeginn unterschiedlich und der Invaliditätsgrad kann sich im Lauf der Zeit ändern (BGE 133 V 549 E. 6 S. 553 ff. mit Hinweisen). Daraus folgt auch, dass dem Versicherten im UV-Verfahren nicht vorgeworfen werden darf, er habe die Invaliditätsschätzung im IV-Verfahren nicht angefochten (Urteil des Bundesgerichts 8C_224/2019 vom 18. September 2019 E. 4.3).

4.3     Gestützt auf die obigen Erwägungen liegt kein formeller Fehler vor, der zu einer Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin führen würde. Die Beschwerdegegnerin war nicht gehalten, einen Entscheid der Unfallversicherung abzuwarten. Im Übrigen kann das Versicherungsgericht, das im Beschwerdeverfahren über volle Kognition verfügt, das nunmehr vorliegende Parteigutachten würdigen.

5.

5.1     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]). Für die Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die aus objektiver Sicht nicht überwindbaren Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

Nach der neuen, am 30. November 2017 begründeten Rechtsprechung ist grundsätzlich auf sämtliche psychische Erkrankungen das sog. strukturierte Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 anzuwenden (BGE 143 V 418 E. 7.2 S. 429 sowie 143 V 409 E. 4.5.2 S. 416 f.). Die Frage, ob ein psychisches Leiden zu einer ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit führt, beurteilt sich nach einem strukturierten, normativen Prüfungsraster. Anhand eines Kataloges von Indikatoren, welche sich auf den funktionellen Schweregrad des Leidens und die Konsistenz des Verhaltens beziehen, erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren Leistungsvermögens (BGE 141 V 281 E. 3.6 S. 294 f. und E. 4.1.3 S. 297).

5.2     In zeitlicher Hinsicht sind – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220, 131 V 9 E. 1 S. 11 und 107 E. 1 S. 109, 127 V 466 E. 1 S. 467). Im vorliegenden Fall wird eine gesundheitliche Beeinträchtigung seit Ende Oktober 2016 (IV-Nr. 2) geltend gemacht, d.h. eine rentenbegründende Invalidität könnte frühestens nach Ablauf der einjährigen Wartezeit im November 2017 vorliegen. Der Rentenanspruch wiederum entsteht – sofern die entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind – frühestens sechs Monate nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs (vgl. Anmeldung vom 3. April 2017, IV-Nr. 2), was hier Ende Oktober 2017 der Fall wäre. Ein allfälliger Rentenanspruch könnte demnach frühestens ab 1. November 2017 gegeben sein. Damit sind die ab 1. Januar 2012 geltenden Bestimmungen der 6. IV-Revision massgebend.

5.3     Nach Art. 28 Abs. 1 IVG haben jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine Viertelsrente.

6.

6.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196; BGE 132 V 93 E. 4 S. 99 f., 125 V 256 E. 4 S. 261).

6.2     Das Administrativverfahren vor der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichend Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Dann liegt im Verzicht auf weitere Beweismassnahmen auch keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör. Ergibt die Beweiswürdigung jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008 E. 2.2.1, mit vielen Hinweisen).

6.3     Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 117 V 194 E. 3b S. 194 f.). Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Der Sozialversicherungsrichter hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und in seinen Schlussfolgerungen begründet ist (AHI 1997 S. 121; BGE 122 V 157 E. 1c S. 160). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten.

Die Rechtsprechung erachtet es jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweis-würdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352 ff.). So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 2.2.2 S. 232; BGE 104 V 209 S. 212). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353).

Ein Parteigutachten besitzt nicht den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder vom Versicherungsträger nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten. Ein solches verpflichtet indessen das Gericht, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassung und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Versicherungsträger förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (vgl. BGE 125 V 351).

7.

7.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf eine Rente oder berufliche Massnahmen zu Recht abgelehnt hat. Hierfür sind im Wesentlichen folgende medizinische Unterlagen relevant:

7.2     Die Beschwerdeführerin erlitt gemäss Schadenmeldung UVG bei einem Autounfall am 24. Oktober 2016 verschiedene Verletzungen und musste im Spital H.___ behandelt werden (IV-Nr. 13.25). Gemäss dessen Bericht vom 28. Oktober 2016 (IV-Nr. 13.23) hatte sie ein Polytrauma mit folgenden Verletzungen erlitten:

-        CO Kondylefraktur links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur

-        Lateralkompression Beckenringverletzung mit Massa lateralis und Schambein links Beteiligung und Vorderrandfraktur links

-        Dislozierte, mehrfragmentäre Midschaftklavikulafraktur links (linksdominant)

-        Schmaler apiko-medialer Pneumothorax rechts und Verdacht auf Fraktur der 4. Rippe rechts lateral, DD Bewegungsartefakt, Thoraxdrainage rechts vom 24.10.16

-        Milzlazeration (Grad IV) mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit peripherer Coil-Embolisation am 24.10.2016

Im Weiteren wurden eine Depression (unter Cipralex) und eine postoperative Anämie diagnostiziert.

7.3     Gemäss dem Austrittsbericht der Klinik K.___ vom 16. Dezember 2016 (IV-Nr. 13.15 S. 27 ff.) über den stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 7. bis 29. November 2016 waren folgende Diagnosen zu stellen:

-        Verkehrsunfall (Seitenkollision mit 60 km/h) vom 24.10.2016 mit Polytrauma: Unfallereignis

CO Kondylenfraktur links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur, konservativ behandelt (Philadelphiakragen für 8 Wochen)

Lateralkompression Beckenringverletzung mit Massa lateralis und Schambein links Beteiligung und Vorderrandfraktur links, konservativ behandelt

Dislozierte, mehrfragmentäre Midschaftklavikulafraktur links (links dominant), 27.10.2016: ORIF Clavicula links mittels Variaplatte (fecit Dr. S. [...])

Schmaler apiko-medialer Pneumothorax rechts und Verdacht auf Fraktur der 4. Rippe rechts lateral

Milzlazeration (Grad IV) mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit peripherer Coil-Embolisation am 24.10.2016

Akute Trauma bedingte Anämie, Substitution von 2 Erythrozytenkonzentraten am 28.10.2016

-        Depression

Anamnestisch ca. 1/2 Jahr postpartal im 2008 aufgetreten, unter Behandlung mit Citalopram

Zur Anamnese wurde angegeben, die Patientin habe über eine verminderte visuelle Verarbeitung mit erhöhter Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen und Reizbarkeit sowie über Gedächtnislücken und dem Suchen nach Begriffen berichtet. Mobilität und Selbsthilfe seien erheblich eingeschränkt. Zur Arbeitsfähigkeit wurde festgehalten, dass derzeit weder eine Tätigkeit als Kindergärtnerin noch eine sonstige Tätigkeit möglich sei. Die stationäre Rehabilitation sei im Wesentlichen komplikationslos verlaufen. Zur Unfallverarbeitung sei eine psychotherapeutische Mitbetreuung erfolgt. Unter den angeordneten Therapien seien eine Mobilität an Achselstützen mit Abrollbelastung links und einer Gehleistung von ca. 100 m (eben) sowie eine Verbesserung der Selbsthilfe erreicht worden.

Am 18. Januar 2017 verfasste die Klinik K.___ einen korrigierten Austrittsbericht (IV-Nr. 13.15 S. 8 ff.), in welchem ein Status nach Depression aufgeführt wurde.

7.4     Im neurologischen Sprechstundenbericht des L.___, Neurologie (Dr. med. M.___, Oberärztin Neurologie), vom 3. August 2017 (IV-Nr. 17 S. 9 ff.) wird eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionseinschränkung (gemäss Testung vom 29. und 31.05.2017 im Spital L.___) diagnostiziert. Die Einschränkung zeige sich im Bereich der Aufmerksamkeit, der verbalen Ideenproduktion, der verbalen Mnestik, und die mentale Dauerbelastbarkeit sei erheblich reduziert. Die Einschränkungen seien posttraumatisch bedingt bei Schädelhirntrauma im Rahmen eines Polytraumas. Ein MRI des Schädels vom 11. Mai 2017 (vgl. IV-Nr. 37.58 S. 2) zeige vier strichförmige Suszeptibilitätsartefakte temporal links, vereinbar mit DAls (Diffuse axial injuries). Ausserdem zeige sich eine unspezifische FLAIR-hyperintense Marklagerläsion temporal links. Weiter zu diagnostizieren sei eine posttraumatische Arthrose im Okzipitozervikalgelenk links CO/C1. Es bestehe zusätzlich eine Schmerzproblematik mit Nackenschmerzen. Aktuell habe die Beschwerdeführerin Konzentrationsstörungen, leide unter Reizüberflutung, sei bei Stress anfällig, müde, müsse sich viel hinlegen und habe Wortfindungsstörungen. Auf Nachfrage äussere sie sich über diskrete Gleichgewichtsstörungen. Gemäss den Angaben des Ehemanns sei sie reizbarer als früher, von der Persönlichkeit jedoch unverändert.

7.5     Dem Bericht über die neuropsychologische Abklärung vom 29. und 31. Mai 2017, durchgeführt von lic. phil. N.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP (Bericht des L.___, Neuropsychologie, vom 1. Juni 2017, IV-Nr. 23), ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in der Testsituation kooperativ und leistungsbereit mitgearbeitet habe, wobei die Symptomvalidierungsprüfung diesen klinischen Eindruck bestätige. Auf dem Hintergrund eines alters- und bildungsentsprechenden kognitiven Leistungsprofils würden im Aufmerksamkeitsbereich eine mittelstarke Verlangsamung der Verarbeitungsgeschwindigkeit in der phasischen Alertness, der geteilten Aufmerksamkeit und der selektiven Aufmerksamkeit (bei unauffälliger Fehlerhäufigkeit), eine leicht bis mittelgradig reduzierte phonematische Ideenproduktion und eine minimal verminderte verbale Merkspanne sowie verbale Lernleistung objektiviert (bei unauffälligem Langzeitabruf). Die mentale Dauerbelastbarkeit sei aktuell deutlich reduziert, die Konzentration im Verlauf von zweieinhalb Stunden abnehmend. Die aktuellen Befunde seien mit einer leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionseinschränkung vereinbar. Die Gesamtbelastbarkeit dürfte zusätzlich durch die Schmerzproblematik reduziert sein (Nacken- Kopfschmerzen bei längerer Beanspruchung). Das aktuelle neuropsychologische Störungsbild werde als Folge einer beim Unfall mit Polytrauma 10/16 erlittenen Hirnverletzung interpretiert. Es werde von einer retrograden Amnesie im Minutenbereich und von einer anterograden Amnesie von ca. 24 Stunden berichtet (bei Eintritt im Notfallzentrum sei ein GCS [Glasgow Coma Scale] 8 festgestellt worden und das Schädel-MRI weise auf DIAS [diffuse axional injuries] temporal links hin). In den vorliegenden Berichten werde die Diagnose Schädelhirntrauma nicht erwähnt. Eine Beurteilung des Grades der Hirnverletzung scheine ausstehend und sollte von ärztlicher bzw. von neurologischer Seite beurteilt werden. Aufgrund der aktuell noch erheblich verminderten mentalen Belastbarkeit könne die Patientin nur während deutlich reduzierten Zeitspannen Tätigkeiten ausführen. Sie brauche die Möglichkeit, Pausen zu machen.

7.6     Im Arztbericht der Hausärztin, Dr. med. J.___, Innere Medizin FMH, vom 29. August 2017 (IV-Nr. 17 S. 1 ff.) wird gestützt auf den eben genannten Bericht ebenfalls eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionseinschränkung diagnostiziert, die sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirke. Die Arbeitsunfähigkeit betrage seit dem Unfall 100 %. Der Zustand sei besserungsfähig. Doch im Moment seien die Voraussetzungen zur Ausübung des angestammten Berufs als Kindergärtnerin nicht erfüllt.

7.7     Laut Sprechstundenbericht des Neurozentrums des Spitals H.___ vom 9. Oktober 2017 (IV-Nr. 20) berichtet die Patientin, im Mai 2017 mit einer beruflichen Wiedereingliederung begonnen zu haben. Sie arbeite neu nun an zwei Nachmittagen jeweils 1.40 Stunden. Seit der Umstellung auf den Nachmittag gehe es deutlich besser. Im Alltag habe sie vor allem Schwierigkeiten mit der kognitiven Reizverarbeitung und Ausdauer. Seit sie Ritalin nehme, gehe es mit dem Multitasking im Alltag deutlich besser. Mnestische Schwierigkeiten im Alltag seien nicht berichtet worden. Aktuell sei sie sehr belastet durch psychische Situation der Tochter, die durch ihren Unfall traumatisiert sei. Insgesamt zeige sich seit Beginn der ambulanten Ergotherapie ein erfreulicher Verlauf. Zusätzlich habe sich die kognitive Belastbarkeit durch die Einnahme von Ritalin verbessert. Die Schmerztherapie habe ebenfalls zu einer Verbesserung geführt. Aufgrund der aktuellen Belastungssituation mit der Tochter und der laufenden beruflichen Wiedereingliederung sei eine zusätzliche kognitive Therapie nicht indiziert.

7.8     Im neurologischen Sprechstundenbericht von Dr. med. M.___ vom 6. Februar 2018 (IV-Nr. 38 S. 70 ff.) wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin sehe bezüglich Tagesstruktur und Konzentration Verbesserungstendenzen. Sie habe jedoch anhaltend das Gefühl, max. 25 % im Vergleich zu ihrem Pensum vor dem Schädelhirntrauma zu leisten. Aktuell sehr belastend seien ihre Stressunverträglichkeit und ihre starken emotionalen Reaktionen. Einen Arbeitsversuch an zwei Nachmittagen pro Woche mit Begleitung/Betreuung der halben Kindergartenklasse habe sie wegen Verschlechterung des psychischen Zustandes ihrer Tochter abbrechen müssen. Seit Ende November 2017 werde sie zusätzlich durch den Psychiater Dr. med. I.___ betreut. Rückwirkend habe sich anfänglich ein erfreulicher Verlauf gezeigt, mit punktuellen Arbeitseinsätzen. Die Situation sei stark belastend und aktuell auch für den Verlauf negativ beeinflussend, da sich wohl eine Angststörung der 10-jährigen Tochter zeige und der Patientin zusätzlich gekündigt worden sei.

7.9

7.9.1  Die Unfallversicherung hat bei der Klinik E.___, Zürich, ein polydisziplinäres Gutachten eingeholt, welches am 9. November 2018 von folgenden Expertinnen und Experten erstattet wurde: Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie, Dr. med. O.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. P.___, Facharzt für Neurochirurgie, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädie, PD Dr. med. R.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, lic. phil. S.___, MAS Neuropsychologie, und Prof. Dr. rer. nat. T.___, Leiter Neuropsychologie (IV-Nr. 39.18 bzw. 41 S. 2 ff.).

7.9.2  Im Hauptgutachten, unter der Federführung von Dr. med. G.___, wird zu den subjektiven Angaben der Explorandin angegeben, sie habe sich über Schmerzen im Bereich der oberen Halswirbelsäule links mehr als rechts geäussert, insbesondere bei Kopfbewegung bzw. Rotation. Ansonsten gehe es ihr bezüglich Schmerzen gut. Das Hauptproblem sei, dass sie Probleme habe, ihre Hausarbeit einzuteilen. Sie habe Probleme mit der Konzentration, allgemein mit der Ausdauer und sei emotional schnell gestresst. Sie sei einfach nicht mehr belastbar und die Tränen seien schnell zuvorderst. Bei der klinischen Untersuchung weise sie auf einen seit dem Unfall aufgetretenen Tinnitus links hin. Vor dem Unfall sei sie voll aktiv gewesen und auch arbeitstätig als Kindergärtnerin in einem Pensum von 47 %.

Ihr Tagesablauf sehe so aus, dass sie um ca. 06:30 Uhr aufstehe, die Kinder parat mache, eine Tochter bleibe zu Hause bzw. sie mache für sie Homeschooling, da sie Probleme habe in der regulären Klasse und in eine Sonderschule wechseln werde. Wenn sie keine Physiotherapie- oder Ergotherapiesitzungen habe, gehe sie in den Stall zu ihrem Pferd und einem Pony und miste aus bzw. schaue nach dem Rechten und pflege die Pferde. Wenn dies getan sei, bleibe sie dort zur Erholung und ruhe sich aus. Dann gehe sie nach Hause und erledige kleine Sachen wie Telefonate oder den Einkauf und bereite das Mittagessen zu. Die grössere, 14-jährige Tochter komme dann aus der Schule. Am Nachmittag erledige sie diverse Dinge, ein Hauptpunkt sei, dass sie die Aufgaben mache mit der 10-jährigen Tochter. Ca. um 18:00 Uhr komme der Ehemann nach Hause und an vier Abenden pro Woche gehe sie dann nochmals in den Stall ausmisten und schaue nach den Pferden. Abends esse sie nur wenig bzw. unregelmässig. Ca. um 20:00 bis 20:30 Uhr gehe sie zu Bett.

7.9.3  Als subjektive Beschwerden in orthopädischer Hinsicht nannte die Explorandin das Folgende: Rein bezogen auf die linke Schulter habe sie keine Beschwerden. Seit der durchgeführten Osteosynthesematerialentfernung nach Konsolidierung der mehrfragmentären Claviculaschaft-Fraktur sei der Verlauf zeitgerecht. Nach der Metallentfernung hätten sich die initialen Missempfindungen im Bereich des Schlüsselbeines stark verbessert. Verblieben seien Verspannungsgefühle begleitet von Kopfschmerzen mit Ausstrahlung jeweils in die linke Schulterpartie. In der Beckenregion sei sie eigentlich beschwerdefrei bis auf gelegentliche Irritationen im Bereich des Iliosacralgelenkes. Diesbezüglich sei sie von der Hausärztin einmal erfolgreich infiltriert worden, ansonsten könne sie auch beschwerdefrei reiten. Betreffend Kniegelenke und Füsse sei sie ebenfalls beschwerdefrei. Im Bereich der Wirbelsäule sei das Hauptproblem linksbetont im Übergangsbereich Kopf und Halswirbelsäule. Seit dem Unfall verspüre sie Schmerzen links hochzervikal in Richtung Hinterkopf, hinter dem linken Ohr bis zur Stirn ausstrahlend. Sie habe über sieben Wochen einen Philadelphia-Kragen getragen, danach habe sie auf einen weichen Halskragen wechseln können. Die Schmerzen würden durch kleinere Belastungen und schnelle Kopfbewegungen ausgelöst bzw. verstärkt und seien konstant vorhanden. Nach Belastungen wie Haushaltsarbeiten mit Kochen und Putzen nehme der Schmerz zu. Die Kopfschmerzen würden immer durch Nackenschmerzen ausgelöst.

7.9.4  Im neuropsychologischen Teilgutachten (IV-Nr. 39.19) wird zu den subjektiven Angaben der Explorandin ausgeführt, sie könne sich an den Unfall vom 24. Oktober 2016 nicht erinnern. Sie wisse noch, dass sie zu Hause den Autoschlüssel genommen habe und ins Auto gestiegen sei. Der Unfall müsse ca. 15 Minuten später passiert sein. Die nächsten Erinnerungen setzten anderntags auf der Intensivstation ein. Anfänglich habe sie unter ausgeprägten Wortfindungsschwierigkeiten gelitten. Aktuell würden solche nur noch bei Stress oder hoher Müdigkeit auftreten. Hauptsächlich leide sie zurzeit unter der sehr geringen emotionalen Belastbarkeit. Sie erlebe sich als sehr schnell gestresst. Manchmal sehe sie sich selber von aussen, könne aber ihr Handeln resp. die Emotionen nicht steuern. Oft werde sie schneller ungeduldig und hässig. Sie könne nicht mehr auf zwei Sachen miteinander reagieren.

7.9.5  Im psychiatrischen Teilgutachten (IV-Nr. 39.21) werden folgende subjektive Angaben der Beschwerdeführerin geschildert: Infolge des Unfalls gingen das Arbeiten als Kindergärtnerin und das Reiten nicht mehr. An der Kündigung ihrer Anstellung habe sie «zu beissen». Ihre jüngere Tochter sei inzwischen nach der Behandlung in der Tagesklinik wieder zu Hause. Sie als Mutter wolle die Probleme der Kinder mittragen und es sei schlimm für sie zu erleben, dass sie es nicht könne. Beim Unfall sei sie völlig unverschuldet in eine lebensgefährliche Situation geraten. Was ihre frühere Depression betreffe, so sei sie am 6. Juni 2016 wieder gesund gewesen und habe voll arbeiten können. Ihre ängstliche Hausärztin habe ihr trotzdem weiter Cipralex verordnet. Diese letzte Erkrankung vor dem Unfall habe im August 2015 begonnen, als sie sich als Folge der Ozonbelastung in der Luft eine Bronchitis zugezogen habe. Wegen der Erkrankung einer Kollegin habe sie damals ausserdem 80 % arbeiten müssen. Leider sei sie immer noch erschöpft ins neue Schuljahr gestartet und habe sich auch in den Monaten danach nicht erholen können. Das sei dann als psychisch gedeutet worden. Seit dem Unfall sei sie in ihrer Hirnleistung beeinträchtigt. Wenn sie verschiedene Reize gleichzeitig verarbeiten müsse, dann habe sie eine Blockade im Gehirn. Zuletzt hätten die Ärzte ihr gesagt, dass sie den gegenwärtigen Zustand akzeptieren müsse. Das sei sehr schlimm für sie. Im Moment habe sie keinen Plan für ihre Zukunft. Aktuell absolviere sie keine Therapien, da die Begutachtung für sie im Vordergrund stehe. Sie habe weiterhin Kontakt zum Psychiater Dr. I.___. Sie kenne viele Psychiater und halte vom Berufsstand nicht viel. Zu ihm habe sie aber Vertrauen gewonnen. Er habe ihr Ritalin verordnet. Damit sei ihr Zustand deutlich besser.

7.9.6  Der neurologische Befund präsentiert sich folgendermassen: Die Kopfbewegung nach links werde in der klinischen Interaktion vermieden, übertriebene Schmerzäusserungen gebe die Explorandin nicht von sich. Die Hirnnerven seien unauffällig. Motorik, Trophik und Tonus an Armen und Beinen seien intakt bzw. unauffällig. Die Sensorik auf Berührung und Spitzreiz werde als allseits intakt angegeben, ausgenommen im infraclaviculären Bereich links bis zum proximalen anterioren Oberarm reichend und im Bereich der Hinterhauptschuppe leicht gegen die Haare hin, wo der Spitzreiz etwas vermindert wahrgenommen werde. Die Muskeleigenreflexe seien mittellebhaft bis lebhaft. Die Bauchhautreflexe seien in allen vier Quadranten nur schwach auslösbar. Stand und Gang seien unauffällig, ebenso die Koordination. Es bestehe eine leichte Druckdolenz über der linken Clavicula, ohne Allodynie oder Hyperpathie. Die Wunde sei reizlos. Die HWS-Beweglichkeit sei rotatorisch linksbetont eingeschränkt mit Angabe von Schmerzen. Inklination und Reklination seien schmerzfrei bzw. nicht relevant eingeschränkt. Die Seitenneigung sei allenfalls diskret nach links eingeschränkt mit Angabe von leichten Dolenzen. Ebenfalls bestehe eine leichte links parazervikale Druckdolenz, insbesondere im Bereich der okzipitalen Sehnenansatzpunkte, mit nur geringen Myogelosen. Zudem bestehe eine leichte Druckdolenz in der Schulterpartie und dem proximalen Oberarm links. Lasègue-Manöver beidseits seien negativ.

7.9.7  In der orthopädischen Untersuchung werden folgende Befunde erhoben: Die Narbenverhältnisse im Bereich der operierten linken Clavicula seien reizlos und das SC- und AC-Gelenk palpatorisch indolent. Die aktive und passive Schulterfunktion sei frei und symmetrisch im Vergleich zur Gegenseite, es liessen sich keine Einschränkungen klinisch dokumentieren. Es bestünden keine Hinweise für eine Myatrophie der Schultergürtelmuskulatur und keine Scapula-Dyskinesie. Die klinischen Rotatorenmanschetten-Zeichen seien unauffällig. Im Bereich der unteren Extremitäten zeigten sich links eine freie Hüftgelenksbeweglichkeit und keine lmpingement-Symptomatik. Es bestehe eine leichte Druckdolenz über der Insertion der Gluteus medius Hauptsehne, die ventrale gluteale Sehnenplatte sei intakt. Rechtsseitig bestehe eine Druckdolenz über dem Iliosakralgelenk (ISG). Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei beim Beobachten relativ gut erhalten. Bei Rechtsrotation gebe die Explorandin ein Blockierungsgefühl, jedoch keine Schmerzen an. Unter axialer Entlastung im Stehen durch Traktion und in liegender Position werde ein deutlich grösserer Bewegungsumfang erreicht. Es bestehe eine Druckdolenz links subokzipital.

7.9.8  Im Gutachten werden ebenfalls verschiedene bildgebende Untersuchungen dokumentiert. So unter anderem ein Röntgen des Beckens ap vom 15. Februar 2017 mit einer eventuell leichten residuellen lateralen Kompression im Sinne einer diskreten Asymmetrie der Beckenöffnung, ein Röntgen der linken Clavicula ap und tangential vom 22. Juni 2018 mit schönem Remodelling bei Status nach Osteosynthese einer mehrfragmentären Claviculaschaft-Fraktur, sowie ein Röntgen der linken Schulter ap in IR/AR, axial vom 22. Juni 2018 mit altersentsprechendem Skelettbefund. Eine dynamische Ultraschalluntersuchung der linken Schulter vom 22. Juni 2018 ergebe ein unauffälliges Ergebnis. Ein CT des Schädels vom 24. Oktober 2016 (Unfalltag) zeige als Hauptbefund eine Avulsionsfraktur des Condylus occipitalis links, die Frakturlinie tangiere das mediale Drittel des Atlantookzipitalgelenkes. Zeichen einer Hirnverletzung gebe es nicht, keine Blutung, auch nicht links temporal, kein Hirnödem. Beim MRI des Schädels und der HWS vom 11. Mai 2017 finde sich in einem Bild fraglich eine Hyperintensität im temporalen Marklager links, ansonsten keine relevanten Auffälligkeiten des Hirnparenchyms. In den SWI-Sequenzen gebe es einzig tief-temporal links einzelne streifige Hypointensitäten, aspektmässig und lokalisatorisch (da tief temporal) nicht typisch für Scherläsionen. Die Signalauffälligkeiten links temporal entsprächen am ehesten einer DVA (venösen Missbildung). Aufgrund von fehlender Feinschichtung der FLAIR-Sequenzen und fehlenden sagittalen Sequenzen und Kontrastmittelsequenzen könne dies aber nicht bewiesen werden. Auf Ebene HWS zeigten sich keine Hinweise auf eine Schädigung des Myelons oder eine Affektion von zervikalen Nervenwurzeln. Aus dem im Rahmen der Begutachtung zusätzlich durchgeführten CT SPECT der HWS vom 9. Juli 2018 gehe als Hauptbefund eine leichte Tracer-Anreicherung im Atlanto-Occipital-Gelenk links hervor.

7.9.9  Der neuropsychologische Befund fällt folgendermassen aus: Die Mitarbeit der Explorandin sei kooperativ und motiviert gewesen. Aggravierendes Verhalten sei nicht beobachtet worden. Das Arbeitstempo sowie die Auffassungsgeschwindigkeit seien in der Beobachtung unauffällig gewesen. Die Explorandin wirke wenig belastbar und schnell überfordert. Hinsichtlich der allgemeinen Intelligenz verfüge sie über ein allgemeines kognitives Leistungsniveau im Durchschnittsbereich. Die Prüfung der geteilten Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und der selektiven Aufmerksamkeit habe sich als unauffällig erwiesen. Das verbal-auditive Arbeitsgedächtnis sei mittelgradig reduziert. Die höheren Denkfunktionen entsprächen weitgehend dem allgemeinen kognitiven Niveau. Die Prüfung der verbalen Lern- und Gedächtnisleistungen ergebe eine mittelgradig reduzierte Erstencodierung beim Lernen einer Wortliste über fünf Durchgänge. Die Gesamtlernleistung entspreche dem Durchschnitt. Diskret erhöht sei die Anzahl der Intrusionen gewesen. Wortfindungsstörungen seien nicht zu beobachten gewesen. In der Selbstbeurteilungsskala zur Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter erreiche die Explorandin einen Summenwert unterhalb des Cutoff-Wertes. Einige Schwierigkeiten hinsichtlich des Aufmerksamkeitsvermögens würden selber wahrgenommen, jedoch nicht in pathologischer Ausprägung. In der Selbstbeurteilungsskala zu depressiven Symptomen erreiche die Explorandin einen auffälligen Punktwert von 23. Die klinische Relevanz liegt bei einem Punktewert von 18 und höher. In der Selbstbeurteilungsskala zur Erfassung extremer Müdigkeit (Fatigue) lägen die Werte in der kognitiven Fatigue im hoch auffälligen Bereich. Auch in motorischen Tätigkeiten sei die Ermüdung deutlich ausgeprägt gewesen. Auch die empfundene Tageschläfrigkeit sei demzufolge leicht erhöht.

7.9.10  Im psychiatrischen Teilgutachten präsentiert sich folgender Befund: Die psychischen Grundfunktionen seien in klinischer Hinsicht nicht beeinträchtigt. Die Explorandin sei allseits orientiert und bewusstseinsklar, aufmerksam, konzentriert, zeige klinisch keine Störung von Merkfähigkeit und Gedächtnis. In der eineinhalbstündigen Untersuchung ermüde sie nicht. Der Gedankengang sei formal geordnet, kohärent und intelligent. Die Stimmung sei etwas dysphorisch-gereizt, aber ohne Zeichen einer wesentlichen depressiven Verstimmung. Die affektive Modulation sei gut erhalten. Das Selbstbewusstsein sei gut ausgeprägt. Die Explorandin habe immer gewusst, was sie wolle, sehe sich selber als energisch, aber auch feinfühlig. Sie spreche eine offene, zum Teil auch derbe Sprache. Sie klage insbesondere über kognitive Ausfälle, dass ihr Hirn blockiere, wenn mehrere Aufgaben gleichzeitig anstünden. Sie könne mit Stresssituationen nicht umgehen, sei leicht überfordert, überreizt und reagiere mit Panikattacken oder müsse sich zurückziehen. Das Schlafbedürfnis sei vermehrt. Hinweise auf Aggravation oder Simulation seien nicht zu finden.

7.9.11  Zusammengefasst werden im Gutachten der Klinik E.___ folgende Diagnosen erhoben:

Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-        Polytrauma aufgrund eines Auto-Verkehrsunfalles (Seitenkollision) am 24.10.16 mit/bei

CO-Kondylenfraktur links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur, konservativ behandelt, CT-SPECT vom 09.07.18: Mässig aktivierte Arthrose atlanto-occipital (CO/1) links; Klinisch: Spondylogenes Schmerzsyndrom teilweise ausgehend von C0/C1 links mit zerviko-zephalen bis links brachialen Ausstrahlungen mit myofaszialen Elementen

Leichter traumatischer Hirnverletzung (LTHV)

Lateraler Kompressionsfraktur Hemipelvis links mit oberer und unterer Schambeinastfraktur, konservativ behandelt

Dislozierte mehrfragmentäre Claviculaschaft-Fraktur im mittleren Drittel links (linksdominant), Platten-Osteosynthese am 27.10.2016, Osteosynthesematerialentfernung am 25.10.2017

Schmaler apiko-medialer Pneumothorax rechts und Vd.a. Fraktur der 4. Rippe rechts lateral

Milzlazeration Grad IV mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit peripherer Coil-Embolisation am 24.10.16.

-        Minimale bis leichte neuropsychologische Störung mit einer mittelgradigen Minderleistung im verbal-auditiven Arbeitsgedächtnis sowie einer gesteigerten Ermüdbarkeit (ICD-10 F07.8), Multifaktoriell bedingt: psychiatrisch, bei chronischen Schmerzen, konstitutionell

-        Neurasthenie (F48.0)

-        Akzentuierte Persönlichkeit (Z73.1)

Aktenanamnestisch bzw. ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-        Asthma-Äquivalent mit chronischem Husten 02-03/16 DD: Refluxbeschwerden

-        Status nach mittelschwerer depressiver Episode/Anpassungsstörung 2016

-        Status nach Sturz vom Pferd am 05.04.13 mit anamnestisch Commotio cerebri (LTHV)

-        Status nach Sturz vom Pferd im Juni 2015 mit HWS- und LWS-Kontusion

-        Migräne mit Aura

-        Status nach Nasenscheidewand-Korrektur 2015

8.

8.1     Die Beschwerdegegnerin stützt ihren ablehnenden Entscheid im Wesentlichen auf das vorerwähnte Gutachten der Klinik E.___ vom 9. November 2018 ab, weshalb dessen Beweiswert zu prüfen ist. Hierzu ist einleitend festzuhalten, dass dieses Gutachten im Auftrag der obligatorischen Unfallversicherung erstellt wurde. Die Beschwerdegegnerin hat sich nicht an den Kosten beteiligt (IV-Nr. 36). Insofern kommt diesem Gutachten der Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen zu. Ein förmlicher Anspruch auf eine versicherungsexterne Begutachtung besteht zwar nicht. Eine solche ist jedoch anzuordnen, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2018 vom 14. November 2018 E. 4.1; BGE 135 V 465 E. 4.1 S. 467, jeweils mit Hinweisen). Sollten demnach vorliegend geringe Zweifel bestehen, kann im IV-Verfahren nicht auf das Gutachten der Klinik E.___ abgestellt werden.

8.2     Allgemein kann zum Gutachten der Klinik E.___ gesagt werden, dass dieses auf umfassenden Untersuchungen beruht. Es wurde in Kenntnis der vollständigen Aktenlage und von auf den entsprechenden Gebieten ausgewiesenen Fachpersonen erstellt.

In der Gesamtbeurteilung wird festgehalten, die Beschwerdeführerin habe am 24. Oktober 2016 einen Autounfall erlitten mit der Folge eines Polytraumas. Eine Claviculafraktur sei mittels Platte versorgt worden, die übrigen Verletzungen (ausgenommen die anämisierende Milzblutung) habe man konservativ behandelt. Zudem finde man in den Primärakten die Angaben über eine Blutung am Kopf und einen fraglichen Blutaustritt aus dem rechten Ohr bei einer zwar wachen, aber agitierten und nicht sprechenden Patienten mit daraus resultierendem GCS 8 an der Unfallstelle und dann einem GCS 15 gemäss den Angaben der Intensivstation. Diese Angaben wiesen auf eine Hirnverletzung hin. Bezüglich des medizinischen Vorzustandes vor dem Unfall könne nach dem Studium der Akten gesagt werden, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2009 an einer körperlichen Leistungsintoleranz, Müdigkeit und Erschöpfung bis zur Depression als Folge eines Eisenmangels gelitten habe. Im Jahr 2011 sei sie wegen vermehrter Anspannung, Nervosität und einer Schlafstörung untersucht worden. Des Weiteren finde sich die Angabe einer postpartalen Depression, die auch noch im Jahr 2011 teils nicht remittierend gewesen sei. Man habe eine leichte Depression mit «deutlicher Erschöpfung» bei vormals mittelschwerer Depression diagnostiziert, die Kriterien für ein ADHS seien nicht erfüllt gewesen. Im Weiteren finde man in den Berichten der Hausärztin die Angaben über eine Migräne in der Pubertät, einen Lagerungsschwindel und eine Erschöpfung nach der Geburt der Kinder in den Jahren 2007 und 2011, eine Depression und der Verdacht auf ein ADHS. Im Jahr 2015 habe die Beschwerdeführerin unter chronischem Husten gelitten, was als Asthmaäquivalent eingestuft worden sei. Die Hausärztin habe am 25. Mai 2016 einen Status nach depressiver Episode, Schlafprobleme, Erschöpfungszustände, Panikattacken und Konzentrationsprobleme diagnostiziert. Dieses Arztzeugnis sei im Kontext einer längeren 100%igen Arbeitsunfähigkeit ab 1. Februar bis Juni 2016 zu sehen. Bei einer Kontrolle bei der Hausärztin am 20. Oktober 2016 (4 Tage vor dem Unfall) finde sich der Hinweis auf «bekannte Konflikte» am Arbeitsplatz. Die Beschwerdeführerin hingegen weise auf eine volle Arbeitsfähigkeit zum Unfallzeitpunkt und der einzigen Auffälligkeit einer postpartalen Depression, die zum Unfallzeitpunkt überwunden gewesen sei, hin.

Von neurologischer Seite her interessiere, ob es bedingt durch den Unfall zu einer Verletzung des zentralen oder peripheren Nervensystems gekommen sei. In den Primärakten finde sich die Diagnose einer Hirnverletzung gar nicht. Die Patientin habe einen GCS von 8 aufgewiesen und sei verwirrt erschienen. Im Wissen über den relativ schnell wieder erreichten GCS von 15 (Maximalpunktzahl) und des weiteren bezüglich Hirnfunktionen weitgehend unauffälligen Primärverlaufes deute der initiale GCS von 8 am Unfallort eher auf eine akute Schockreaktion hin. Dies zusätzlich unterstützend hätten sich im Computertomogramm des Gehirns vom 24. Oktober 2016 keine Hinweise auf eine Schädigung der Hirnsubstanz gefunden. Auch im später durchgeführten MRl hätten sich keine Auffälligkeiten in genuin sprachrelevanten Hirnarealen gezeigt. Aufgrund der relativen kurzen mnestischen Lücke und fehlender Auffälligkeiten im primärversorgenden Spital, die auf eine höhergradigere Hirnverletzung deuteten, müsse am ehesten von einer stattgehabten leichten traumatischen Hirnverletzung ausgegangen werden. Bezüglich des Unfallereignisses habe eine retrograde Amnesie von ca. 5 Minuten und eine anterograde von einigen Stunden bestanden, was ebenfalls nicht verdächtig sei für eine höhergradigere Hirnverletzung. Obwohl die beklagten Symptome den unter dem Vorzustand vermerkten sehr ähnelten, passten diese auch zu einem postkommotionellen Syndrom, welches z.B. auch in der Nachfolge einer leichten traumatischen Hirnverletzung über einige Wochen persistieren könne. Anlässlich einer Konsultation im Spital H.___ auf der Orthopädie am 28. Dezember 2016 sei erstmals der Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma geäussert worden, weil die Beschwerdeführerin neben persistierenden Schmerzen in der Halswirbelsäule über Probleme mit dem Lang- und Kurzzeitgedächtnis geklagt habe. Die Hausärztin vermerke im März 2017 ebenfalls ein Schädel-Hirn-Trauma. Es sei eine zerebrale Bildgebung veranlasst worden, die vier strichförmige Suszeptibilitäten im linken Temporallappen gezeigt hätten, die vereinbar mit einer diffusen axonalen Schädigung (DAI) seien. Dieser Befund sei für die Verortung der Beschwerdeführerin als relevant Hirngeschädigte entscheidend, sodass sich an dieser Stelle eine Diskussion der Bilder aufdränge. Dabei sei zu kritisieren, dass das MR-Untersuchungsprotokoll sehr reduziert gewesen sei. Die FLAIR-Aufnahmen seien grob geschichtet und zudem nur in koronarer Ebene abgebildet und es habe zur genaueren Abgrenzung der streifigen Signalauffälligkeiten in den SWI-Sequenzen im linken Temporallappen keine in diesem Fall zu fordernde Sequenz mit Kontrastmittelgabe stattgefunden. Die Signalauffälligkeiten auf den Bildern seien gering ausgeprägt und sowohl lokalisatorisch wie auch morphologisch nicht typisch für DAI, sondern wiesen eher auf eine häufige und harmlose Gefässmissbildung (DVA) hin. Aufgrund der Angaben bezüglich des Unfallmechanismus wäre zudem in diesem Fall am ehesten eine Kontusionsblutung zu erwarten gewesen, was aber gemäss den Aufnahmen nicht vorliege. Zudem deute der Primärverlauf nicht auf eine höhergradigere Hirnverletzung hin. Auf die Durchführung eines nochmaligen MRI sei verzichtet worden, weil die Beschwerdeführerin bereits nach Ankündigung der Durchführung eines CT-SPECT sehr belastet erschienen sei. Im Kontext der klinischen Angaben und auch der Sachlage der Signalstörungen im MRI sei es aber überwiegend wahrscheinlich, dass es sich bei der Signalstörung im linken Temporallappen nicht um einen traumatisch bedingten Befund handle. Gemäss der neuropsychologischen Untersuchung sei die leichte bis mittelschwere Funktionsstörung vor dem Hintergrund des MRI-Befundes mit (vermeintlichem) Nachweis von DAI und den in dem in den Akten vermerktem GCS von 8 einem Hirntrauma durch den Unfall attribuiert worden. Die Gesamtbelastbarkeit sei zudem aber als auch schmerzbedingt reduziert angesehen worden. In der Folge habe man die Beschwerdeführerin ungünstigerweise in ihrer Rolle als Hirnverletzte verortet. Kritisch sei anzumerken, dass damals mögliche Vorzustände als Erklärung der Einschränkungen nicht herangezogen worden seien. Dr. med. J.___ habe in einem IV-Bericht vom 29. August 2017 bereits vor dem Unfall vorhandene Probleme genannt. Eine Evaluation hinsichtlich der Durchführung einer Neurorehabilitation im Oktober 2017 habe ergeben, dass eine solche nicht indiziert sei. In der Zwischenzeit habe die Beschwerdeführerin die Arbeit als Kindergartenlehrerin teilweise wieder aufgenommen, das Pensum jedoch aufgrund einer Belastungssituation bedingt durch Probleme der Tochter wieder reduziert. Bezüglich HWS-Schmerzen sei sie im Schmerzzentrum des Spitals H.___ behandelt worden, wobei es zu einer Besserung der Beschwerden gekommen sei. Im Januar 2018 sei der Beschwerdeführerin schliesslich ihre Arbeitsstelle gekündigt worden, worauf sie sich in psychotherapeutische Behandlung begeben habe. Schliesslich sei eine Beurteilung in der Klinik U.___ erfolgt, wo die beklagten Defizite dem Hirntrauma attribuiert worden seien, zusätzlich erschwert durch berufliche und familiäre Situation. Dr. med. I.___ spreche dann von einer Folgestörung eines Schädel-Hirn-Traumas, offenbar ohne Kenntnis eines relevanten psychiatrischen Vorzustandes. Leider sei es so, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Rolle als Hirntraumatikerin fixiert worden sei.

Anlässlich der Untersuchung beim neurologischen Experten seien bewegungsabhängige Schmerzen in der oberen HWS mit Ausstrahlung in Kopf und Clavicula genannt worden. Hauptprobleme seien in Übereinstimmung mit den Angaben in den Akten eine verminderte Ausdauer, ein vermindertes Konzentrationsvermögen, eine Lärmintoleranz und ein linksseitiger Tinnitus. Des Weiteren sei die Beschwerdeführerin emotional schnell gestresst, nicht belastbar und habe auch Mühe, die anstehende Arbeit im Haushalt einzuteilen. Klinisch-neurologisch habe sich einzig eine leichte Sensibilitätsstörung im Bereich der infraclaviculären Nervenäste links ohne weitere Auffälligkeiten gezeigt. Einzige Auffälligkeit sei eine schmerzbedingte Einschränkung der Kopfrotation, wobei das durch den Unfall betroffene Gelenk C0/1 links eher weniger betroffen erscheine. Zudem hätten sich myofasziale Befunde gezeigt. Die zur Sicherheit durchgeführte CT-SPECT-Untersuchung habe mässige aktive Veränderungen im Gelenk CO/C1 links nachgewiesen, ohne massive Entzündungszeichen. Psychisch habe die Beschwerdeführerin deutlich belastet und labil gewirkt, neuropsychologisch hätten sich aufgrund der Interaktion im Rahmen der Anamneseerhebung wie auch der klinischen Untersuchung keine Hinweise auf eine höhergradigere Einschränkung ergeben.

In der psychiatrischen Beurteilung wird festgehalten, es fänden sich in der aktuellen gutachterlichen Untersuchung keine wesentlichen Auffälligkeiten. Eine depressive Erkrankung liege nicht vor. Lediglich leicht auffällig sei eine etwas aggressiv-kontrollierende Beziehungsgestaltung der Beschwerdeführerin mit Vorwürfen gegen Institutionen und Behandler. Aus ihrem Verhalten lasse sich schliessen, dass es ihr wichtig sei, bei der Untersuchung nicht als psychiatrisch auffällige Person, sondern als hirngeschädigt akzeptiert zu werden. Im Gegensatz dazu sei der eingeschränkte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin laut den Berichten ihrer früheren Hausärztin auch schon vor dem Unfall unabweisbar. Auch unmittelbar vor dem Unfall lägen mehrere Arbeitsunfähigkeitsatteste vor, in denen es insbesondere um eine Depression und Ängste gehe. Ähnlich schildere der nachträglich eingegangene Arztbrief von Dr. med. V.___ vom 7. April 2011, dass die Depression der Beschwerdeführerin auch drei Jahre nach der Geburt der jüngeren Tochter immer noch nicht voll remittiert sei. Eine erste Depression habe sie mit 14 Jahren durchgemacht. Im Lichte der Kenntnis der psychiatrischen Vorgeschichte bestehe jetzt offensichtlich eine Tendenz, die Biografie vor dem Unfall um diese Erkrankungen zu bereinigen, vor allem da die damaligen Symptome eine gewisse Ähnlichkeit mit den jetzt von ihr geklagten zeigten. Diagnostisch entspreche diese Symptomatik am ehesten einer Neurasthenie (F48.0). Dabei handle es sich um eine psychische Störung mit Klagen über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen, oft begleitet von vegetativen Symptomen mit Schmerzen, der Unfähigkeit sich zu entspannen, Reizbarkeit, unterschiedlichen, leichten Graden von Depression und Angst. Es gebe keine ausreichenden Hinweise dafür, dass diese Diagnose Unfallfolge sein könnte. Vielmehr zögen sich entsprechende Beschreibungen und Klagen unfallunabhängig durch das Leben der Beschwerdeführerin. Wahrscheinlich bestehe ein Zusammenhang mit einer akzentuierten Persönlichkeit, die durch ein ausgeprägtes Leistungs- und Kontrollbedürfnis auffalle. Die damit verbundenen Anstrengungen disponierten auch zu entsprechenden Zuständen von Erschöpfung. Für eine depressive Episode (F32) oder eine rezidivierende depressive Störung (F33) fänden sich keine Hinweise. Die geklagten kognitiven Ausfälle im Sinne einer Hirnleistungsschwäche hätten während der psychiatrischen Exploration nicht festgestellt werden können.

In der neuropsychologischen Beurteilung wird dargelegt, nebst einem voll durchschnittlichen und ausgeglichenen Leistungsprofil zeigten sich bei der Beschwerdeführerin eine diskret reduzierte Leistung in der phonematischen Flüssigkeit ohne Krankheitswert, eine mittelgradige Minderleistung im verbal-auditiven Arbeitsgedächtnis sowie eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Letztere habe sich in Tests und in der Beobachtung abgebildet. Insgesamt entsprächen diese Befunde einer minimalen bis leichten neuropsychologischen Störung. Es zeige sich somit eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit im Vergleich zur neuropsychologischen Erstuntersuchung vom Mai 2017. Eine leichte traumatische Hirnverletzung, wie sie im neurologischen Teil festgehalten werde, führe grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven Minderleistungen. Ein die Untersuchung dominierendes Thema seien die chronischen Schmerzen der Beschwerdeführerin. Schmerzen könnten akut insbesondere mit Aufmerksamkeitsleistungen interferieren und diese mindern. Weiter könnten sie zu bewussten und unbewussten Schonhaltungen gegenüber bestimmten Anforderungen führen. Weiter sei ein negativer Effekt auf die Kognitionen von einer affektiven Störung zu erwägen. Beim eingesetzten Selbstbeurteilungsverfahren zu depressiven Symptomen hätten sich erhöhte klinisch relevante Werte gezeigt. Auch in der Aktenlage seien Hinweise auf eine affektive Störung ersichtlich. Nicht auszuschliessen sei auch ein Vorzustand mit Minderleistungen in attentionalen Funktionen und erhöhter Müdigkeit.

Schliesslich wird in Bezug auf die Schulter aus Sicht des Schulterexperten festgehalten, an der operierten Clavicula links lasse sich kein fassbares pathologisches Korrelat für die geschilderten Beschwerden finden. Das funktionell erreichte Resultat könne nach Durchführung der oben genannten Osteosynthese als sehr gut bezeichnet werden. Für den Bereich der Hüfte hält der diesbezügliche Experte fest, die Beschwerdeführerin sei seit einigen Monaten nach dem Unfall vollständig beschwerdefrei. Aus Sicht des wirbelsäulenorthopädischen-neurochirurgischen Fachexperten konnte ein halbes Jahr nach dem Unfall auf den MRI-Bildern des kraniozervikalen Überganges immer noch eine Aktivität im Atlantookzipitalgelenk links dargestellt werden. Es zeige sich immer noch eine, zwar sehr schwache, aber im Vergleich zu der Umgebung leicht erhöhte Aktivität im Bereich des Occipitoatlantalgelenkes (CO/C1) links. Des Weiteren zeige die CT-Untersuchung einen komplett aufgehobenen Gelenkspalt und reaktive sklerotische Veränderungen im Bereich CO/C1 links. Das Bild entspreche am ehesten einer rapiden, unikompartimentalen Segmentdegeneration C0/C1 links. Die hochzervikalen Schmerzen linksdominant könnten mit den erhobenen radiologischen Befunden teilweise erklärt werden (IV-Nr. 39.18 S. 71 ff. bzw. 41 S. 72 ff.).

8.3     Zur Arbeitsunfähigkeit wird im neuropsychologischen Teilgutachten vom 25. Oktober 2018 gesagt, grundsätzlich sei die Ausübung des früheren Berufs möglich. Einschränkend könne sich jedoch die erhöhte Ermüdbarkeit auswirken. Nach vier Stunden intensiver Leistung habe die Beschwerdeführerin angegeben, deutlich erschöpft zu sein. Eine 20-minütige Pause habe nicht mehr zu einer deutlichen Erholung geführt. Die Leistungen am Nachmittag seien bis auf die Aufmerksamkeitsaktivierungsaufgabe zum Abschluss der sechsstündigen Untersuchung vergleichbar mit den Leistungen vom Vormittag gewesen. Die geschätzte, quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergebe sich aus einem leicht erhöhten Pausenbedarf zur Kompensation der erhöhten Ermüdbarkeit. Die zeitlich begrenzte Einsatzzeit aufgrund der Ermüdung werde auf 70 % geschätzt. Nicht auszuschliessen sei, dass die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Kindergärtnerin jedoch tiefer ausfallen könnte. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass ein erhöhter Lärmpegel sowie das Multitasking, was in der Interaktion mit Kindern vorausgesetzt werde, deutlich stärker ermüden könnten (IV-Nr. 39.19 S. 15).

In der Gesamtbeurteilung wird zur Arbeitsfähigkeit indessen festgehalten, die geschätzte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Kindergärtnerin sei quantitativ und nicht qualitativ begründet. Sie ergebe sich aus einem leicht erhöhten Pausenbedarf zur Kompensation der erhöhten Ermüdbarkeit sowie einer zeitlich begrenzten Einsatzzeit aufgrund der Ermüdung; die Arbeitsfähigkeit werde auf 70 % geschätzt. Zusätzliche körperlich-mechanische Einschränkungen aufgrund der Schmerzen in der HWS seien aufgrund des anzunehmenden Berufsbildes als Kindergartenlehrerin nicht anzunehmen. Für eine angepasste Tätigkeit gelte das Gleiche (IV-Nr. 41 S. 102 f.).

9.

9.1     Die Beschwerdeführerin hat bei der Begutachtungsstelle F.___, [...], ein Parteigutachten in den gleichen Disziplinen erstellen lassen. An diesem am 8. Oktober 2019 erstellten Gutachten haben ebenfalls ausgewiesene Fachärztinnen und Fachärzte mitgewirkt, die über die vollständigen Akten verfügt und die Beschwerdeführerin eingehend untersucht haben.

9.2     Die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin entsprechen denjenigen in der Begutachtung durch die Klinik E.___: So äusserte sie sich über eine noch immer bestehende Einschränkung der Beweglichkeit im Nacken, Konzentrations-, Reizverarbeitungs- und Wortfindungsstörungen, Gereiztheit und verminderter Belastbarkeit.

9.3     Es werden folgende Diagnosen gestellt:

-        Status nach Schädelhirntrauma vom 24.10.2016 mit Scherverletzungen im MRI Schädel vom 11.05.2017, bestätigt durch aktuelles MRI vom 25.07.2019

-        Kopfschmerzen vom Spannungstyp und cervicogener Kopfschmerz links bei posttraumatischer Arthrose im Okzipitozervikalgelenk links

-        Sensibilitätsstörung im Bereich der Narbe der Clavicula links

-        Alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit

-        Sekundäre Arthrose im Gelenk C0-C1 links, partiell durchgebaut (MRT 24.07.2019)

-        Status nach CO-Condylenfraktur links Typ III nach Anderson-Montesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk, konservativ behandelt

-        Klinisch spondylogenes Schmerzsyndrom mit teilweise zervikozephalen Kopfschmerzen

-        Zustand nach dislozierter mehrfragmentärer Klavikulaschaftfraktur im mittleren Drittel links am 24.10.2016

Plattenosteosynthese am 27.10.2016

Osteosynthesematerialentfernung am 25.10.2017

Klinisch diskrete Hyposensibilität unterhalb des Narbenbereiches und leichtgradige Periarthropathia humeroscapularis tendopathica

-        Zustand nach Sakrumfraktur und Schambeinastfraktur links am 24.10.2016, konservativ behandelt, klinisch beschwerdefrei

-        Untergewicht (Body Mass Index 17.9 kg/m2)

-        Leichte depressive Episode gemäss F32.0 nach ICD 10, differenzialdiagnostisch eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode gemäss F33.0 nach ICD-10

-        DD zusätzlich Anpassungsstörung (F43.2 nach ICD-10)

-        Organisch-psychische Störung mit inzwischen nur noch unter höherer Belastung auftretenden Problemen von Konzentration und Aufmerksamkeit, Fatigue und noch etwas erhöhter Reizbarkeit sowie wahrscheinlich anteilig einer ängstlich-depressiven Symptomatik (F06.8 nach ICD-10)

-        Akzentuierte Persönlichkeitszüge im Sinne von ausgeprägter Leistungsorientierung (Z73 nach ICD-10)

9.4     In rheumatologischer Sicht wird im Einklang mit der übrigen Aktenlage von einer sich im Laufe der Zeit an der HWS entwickelten sekundären Arthrose im Gelenk CO-C1 links gesprochen. Weiter werden ebenfalls bekannte myofasziale Befunde festgehalten. Bezüglich der geltend gemachten Kopfschmerzen liege zumindest teilweise eine cervikogene Komponente vor. Im Bereich der Schulter wird – ebenfalls dem Gutachten der Klinik E.___ entsprechend – ein gutes Operationsresultat mit einer weitgehend reizlosen, normal breiten Narbe und einer weitgehend symmetrischen Anatomie der Klavikula erwähnt. Klinisch bestünden eine vermehrte Berührungs- und Druckempfindlichkeit der linken Klavikula, eine Hyposensibilität unterhalb des Narbenbereiches und proximal vorne am linken Vorderarm, zudem das Bild einer leichtgradigen Periarthropathia humeroscapularis tendopathica links. Im Beckenbereich seien die Verletzungen weitgehend folgenlos ausgeheilt, was ebenfalls den übrigen Beurteilungen entspricht.

9.5     Im neuroradiologischen Teilgutachten wird ausgeführt, es fänden sich links temporal drei und rechts frontal eine strichförmige, links frontal zwei punktförmige Suszeptibilitäten im Marklager, allesamt übereinstimmend mit der MR-tomographischen Voruntersuchung von Mai 2017. Im Gegensatz zur Beurteilung von Dr. med. G.___ (Klinik E.___) werden diese nun als verdächtig auf Microblutungen im Rahmen von Scherverletzungen (diffuser axonaler Schädigung) gesehen. Ein venöses Angiom (DVA) sei demgegenüber nirgends zu erkennen. Weiter zeigten sich einzelne, etwas grössenakzentuierte Marklagergliose links subkortikal auf Höhe der anterioren Insula. Zumindest partiell zeige sich wie schon in vorgängigen Untersuchungen eine Autofusion im Atlantookzipitalgelenk links.

9.6     Das neuropsychologische Teilgutachten enthält folgende Einschätzung: Die Beschwerdeführerin habe in den geprüften kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, verbales und figurales Lernen/Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Visuokonstruktion/visuell-räumliche Leistungen, sprachliche und rechnerische Leistungen durchschnittliche Ergebnisse erzielt. Die zeitliche mentale Belastbarkeit sei für eine 3-stündige Untersuchung unterbrochen durch eine 10-minütige Pause gegeben gewesen. Gemäss eigenanamnestischen Angaben sei die Tagesmüdigkeit jedoch deutlich erhöht. Eine Fatiguesymptomatik könne nach erlittener Hirnverletzung, selbst bei unauffälliger kognitiver Leistungsfähigkeit, über längere Zeit persistieren. Da kognitive Leistungen von einer Vielzahl von Faktoren abhängig seien, seien intermittierende Leistungsschwankungen möglich. Zudem sei davon auszugehen, dass in der Tätigkeit als Kindergärtnerin, die hohe Anforderungen an die Konzentrationsleistungen und die mentale Belastbarkeit stelle und in einem tendenziell unruhigen und ablenkungsreichen Arbeitsumfeld stattfinde, die Müdigkeit und die konsekutiv nachlassende Leistungsfähigkeit früher eintrete als in einer ruhigen, ablenkungsarmen Tätigkeit/Arbeitsumgebung.

9.7     Im neurologischen Teilgutachten wird festgehalten, es sei beim Polytrauma vom 24. Oktober 2016 auch zu einem Schädelhirntrauma gekommen. Weil der Beschwerdeführerin am Unfallort ein Benzodiazepin verabreicht worden sei, seien GCS und Zeitraum der Amnesie nicht verwertbar. Im Schädel CT im Spital sei dann keine ossäre Läsion im Bereich des Kopfschädels und Neurocraniums nachgewiesen worden. Das MRI vom 11. Mai 2017 zeige indessen vier strichförmige Suszeptibilitätsartefakte temporal links, vereinbar mit diffusen axonalen Schädigungen bzw. Scherverletzungen sowie auch unspezifische FLAIR-hyperintense Marklagerläsionen temporal links und nebenbefundlich eine Pinealiszyste. Im HWS MRI seien ein Knochenmarksoedem mit kortikalem Unterbruch bei Fraktur des Condylus occipitalis links und eine erweiterte Gelenksspalte im Atlanto-okzipital-Gelenk links als Hinweis für eine ossäre Fehlstellung mit partieller Ruptur des Ligamentum transversum links beschrieben. Das aktuelle Verlaufs-MRI Schädel mit TOF-Angiographie vom 24. Juli 2019 bestätige im Wesentlichen die intracerebralen Befunde mit Nachweis von Microblutungen im Rahmen von Scherverletzungen (Diffus axonal injuries), die durch Beschleunigungskräfte auf das Gehirn entstünden. Gemäss Literatur dürfe man bei einer posttraumatischen Amnesie von weniger als 2 Wochen erwarten, dass langfristig keine wesentlichen kognitiven Beeinträchtigungen zurückblieben. Die Dauer der Amnesie bei der Beschwerdeführerin lasse sich aufgrund der vorliegenden Informationen nicht genau rekonstruieren. In der aktuellen neurologischen Untersuchung zeigten sich im Bereich der Hirnnerven keine Auffälligkeiten, ebenso wenig fokale Atrophien. Kraft und Koordination seien unauffällig. Die neurologischen Veränderungen seien insgesamt diskret. Sie allein könnten das Ausmass der beschriebenen Müdigkeit und Erschöpfung nicht erklären. Die kleinen Microblutungen seien wahrscheinlich nicht die alleinige Ursache für Gedächtnisstörungen. Das gleichzeitige Vorliegen von Microblutungen links temporal und rechts frontal lasse aber auch an eine Coup-contre-Coup-Verletzung denken. Die Kopfschmerzen seien wenig beeinträchtigend und als Kopfschmerzen vom Spannungstyp einzuordnen.

9.8     Der psychopathologische Befund fällt folgendermassen aus: Hinweise auf Auffassungsstörungen gebe es nicht. Die Konzentration lasse jeweils gegen Ende der Untersuchungssequenzen etwas nach, sei aber noch ausreichend. In der Untersuchung gebe es keine Hinweise auf Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen. Die Beschwerdeführerin wirke leicht depressiv herabgestimmt. Sie bejahe auf Nachfragen Gereiztheit. In der Untersuchung sei sie immer wieder affektlabil. Die Schwingungsfähigkeit sei leicht eingeschränkt und zum depressiven Pol verschoben. Die Vitalgefühle seien nach wie vor relevant reduziert, insbesondere die Energie insgesamt, die Tagesmüdigkeit erhöht und die Leistungsfähigkeit relevant erniedrigt. Antriebsstörungen seien nicht berichtet, eine motorische Unruhe verneint worden. Sozial habe sie sich deutlich zurückgezogen, weil sie viele und vor allem lebhafte Kontakte in lauter Umgebung ausgesprochen belasten würden, auch private Besuche. Auf der Hamilton Depressionsskala (HAMD) erreiche die Beschwerdeführerin 17 Punkte, was einer leichten bzw. leicht bis mittelschweren depressiven Symptomatik entspreche. Auf der allgemeinen Depressionsskala (ADS) erreiche sie 19 Punkte. Dies entspreche einem Ergebnis, das auf eine leichte depressive Symptomatik hinweise.

Die psychiatrische Diagnostik fällt folgendermassen aus: Diskutiert wird zunächst eine depressive Episode. Von den Grundsymptomen aktuell vorhanden seien eine leicht depressive Stimmung und eine deutlich erhöhte Ermüdbarkeit. Von den zusätzlichen Symptomen nicht sicher fänden sich verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, Schlafstörungen und schwankender Appetit. Insgesamt entspreche dies einer leichten depressiven Symptomatik. Die genauere diagnostische Einordnung der depressiven Symptomatik sei schwierig, weil die vorausgegangene diagnostische Einordnung durch Dr. med. J.___ die Frage einer rezidivierenden depressiven Störung aufkommen lasse. Nach der sorgfältigen Aktenanalyse und aktuellen Untersuchung seien vorausgegangene depressive Episoden nicht ausgeschlossen, aber auch nicht klar belegt. Differentialdiagnostisch kämen schliesslich eine Anpassungsstörung in Frage oder eine sonstige näher bezeichnete psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (ICD-10 F06.08). Die erlittene Hirnverletzung sei unbestritten und der zeitliche Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Symptomatik und dem Auftreten des psychischen Syndroms klar gegeben. Die kognitiven Einschränkungen hätten sich erfreulich verbessert. Im Bereich der Persönlichkeit werde die Beschwerdeführerin als hoch leistungsorientiert beschrieben. Dies entspreche dem Eindruck aufgrund der anamnestischen Angaben. Die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt. Eine Persönlichkeitsakzentuierung stehe aber zur Diskussion. Offensichtlich habe sie von der psychotherapeutischen Behandlung gut profitieren können, da die depressive Symptomatik deutlich rückläufig sei. Diese sollte, einschliesslich Pharmakotherapie, fortgesetzt werden. Ein neuropsychologisches Funktionstraining sei nicht indiziert. Zur Frage der Konsistenz sei zu sagen, dass weder in den vorausgegangenen Untersuchungen und der Begutachtung noch in den aktuellen Untersuchungen Hinweise auf eine Verdeutlichung erkennbar seien. Als Ressource sei zu sehen, dass die Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen erhalten sei. Die Fähigkeit, den Tag und/oder anstehende Aufgaben zu planen und zu strukturieren, sei auch nicht eingeschränkt. Im Bereich der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit bestehe eine leichte Einschränkung. Die Kompetenz- und Wissensanwendung sei erhalten. Was die Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit anbelange, scheine die Beschwerdeführerin ihren kognitiven Fähigkeiten noch nicht ganz zu trauen, die Einschränkung sei leicht. Proaktivität und Spontanaktivitäten seien nicht im alten Ausmass gegeben und es liege eine mittelschwere Einschränkung vor, gleich wie bei der Widerstands-, Durchhalteund Selbstbehauptungsfähigkeit. Bei der Kontakt- und Gruppenfähigkeit sei eine leichte Einschränkung gegeben. Enge dyadische Beziehungen seien möglich und die Beschwerdeführerin könne sich selber pflegen und versorgen. Mobilität und Verkehrsfähigkeit seien leicht eingeschränkt.

9.9     Zusammengefasst ergibt sich im Parteigutachten folgende Arbeitsfähigkeits-Einschätzung: Von rheumatologischer Seite bestünden zwar unfallbedingt Einschränkungen in Bezug auf Tätigkeiten, welche mit vermehrten Erschütterungen der Halswirbelsäule, mit plötzlichen Bewegungen der HWS bzw. schnellen Rotationsbewegungen verbunden seien, ebenso bezüglich Tätigkeiten, welche eine stereotype Arbeitshaltung mit dem linken Arm oder besonders kraftaufwändige Arbeiten mit dem linken Arm erforderten. All diese Tätigkeiten spielten bei der Arbeit als Kindergärtnerin jedoch keine entscheidende Rolle. Von neuropsychologischer und neurologischer Seite würden Einschränkungen bei der Tätigkeit als Kindergärtnerin angenommen. Die Arbeitsfähigkeit sei unter Berücksichtigung der klinischen Befunde mit Schmerzen und einer Einschränkung in der HWS Motilität sowie der erhöhten Erschöpfbarkeit und verminderten Leistungsfähigkeit noch eingeschränkt. Die Quantifizierung ausschliesslich von neurologischer Seite sei schwierig, da die erhöhte Ermüdbarkeit und die verminderte Belastbarkeit nicht alleine posttraumatisch erklärt werden könnten. Die Arbeitsfähigkeit werde aus rein neurologischer Sicht auf um ca. 25 % eingeschränkt beurteilt. Die Einschränkungen von neurologisch-neuropsychologischer Seite würden zusammen mit den psychischen Einschränkungen beurteilt: Nach erheblicher Verunsicherung durch die anfänglich leicht bis mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen habe die Beschwerdeführerin kürzlich ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin wieder aufgenommen. Das Pensum entspreche etwa der Hälfte des Pensums vor dem Unfallereignis. Erwartbar sei, dass sie dieses Pensum nach einer Einarbeitungszeit weiter steigern könne. Ob das frühere Pensum von 40 % ganz erreicht werde, sei noch nicht absehbar (IV-Nr. 49 S. 67).

10.

10.1   Im Parteigutachten wird in drei Punkten Kritik am Gutachten der Klinik E.___ geübt, was im Wesentlichen den Rügen der Beschwerdeführerin entspricht. Zur Frage einer beim Unfall erlittenen Hirnverletzung wird moniert, im Gutachten der Klinik E.___ seien das MRI vom 11. Mai 2017 nachbefundet und die zuvor beschriebenen Suszeptibilitätsartefakte uminterpretiert worden, ohne sich kritisch mit der vorliegenden Bildgebung auseinander zu setzen (IV-Nr. 49 S. 70). Diese Kritik kann nicht von der Hand gewiesen werden, wurde doch ein Zusammenhang zwischen den auf den MRI-Bildern ersichtlichen Läsionen und dem Unfallereignis nach Vorliegen des MRI-Befundes vom 11. Mai 2017 von fachärztlicher Seite nicht in Frage gestellt (vgl. Berichte des L.___ vom 1. Juni 2017 über die neuropsychologische Abklärung vom 29. und 31. Mai 2017, vom 11. August 2017 betreffend neurologischer Sprechstundenbericht vom 3. August 2017 und vom 8. Februar 2018 betreffend neurologischer Sprechstundenbericht vom 6. Februar 2018; E. II. 7.4, 7.5 und 7.8 hiervor). Dr. med. G.___ hat es im Gegensatz zum Parteigutachter unterlassen, eigene Bilder anfertigen zu lassen und zu würdigen. Die diesbezüglichen Ausführungen von Dr. med. G.___ zur Herstellungsart der MRI-Bilder (vgl. IV-Nr. 39.18 S. 75 f.) vermögen diesen Zusammenhang nicht zu widerlegen. Sollte er der Ansicht gewesen sein, dass sich anhand der vorliegenden Bilder vom 11. Mai 2017 keine genügende Einschätzung abgeben liesse, hätte er eigene Bilder anfertigen lassen müssen anstatt sich darauf zu beschränken, die auf den vorliegenden Bildern ersichtlichen Läsionen mit Verweis auf den Verlauf nach dem Unfall umzuinterpretieren. Im Gegensatz dazu wurden im Parteigutachten MRI-Bilder angefertigt, die das Vorliegen einer leichten Hirnverletzung bestätigen (wenn diese auch die anamnestisch angegebenen Einschränkungen nicht vollumfänglich zu erklären vermögen). Aufgrund der Bildgebung vom 24. Juli 2019 wurde festgestellt, links temporal finde man drei und rechts frontal eine strichförmige sowie links frontal zwei punktförmige Suszeptibilitäten im Marklager, welche allesamt mit der MR-tomographischen Voruntersuchung des Inselspitals Bern vom Mai 2017 übereinstimmten und sehr verdächtig auf Microblutungen im Rahmen von Scherverletzungen (diffuser axonaler Schädigung) seien. Ein venöses Angiom (DVA) sei entgegen dem Auszug der Fremdbeurteilung seitens der E.___ nirgends zu erkennen. Eine kritische Auseinandersetzung m