Solothurn Versicherungsgericht 12.10.2020 VSBES.2019.161

Urteil vom 12. Oktober 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Lazar

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt und Notar Claude Wyssmann

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend     Invalidenrente und berufliche Massnahmen (Verfügung vom 23. April 2019)

zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:

I.       

1.

1.1     Die 1961 geborene A.___, [...], (nachfolgend: Beschwerdeführerin), meldete sich am 26. Juli 2001 aufgrund einer Operation am Fussgelenk vom 29. März 2001 und der seit mehreren Jahren bestehenden Rückenschmerzen bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zur Umschulung auf eine neue Tätigkeit an (IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 3).

1.2     Nach Einholen der medizinischen Akten (IV-Nr. 5) und des Arbeitgeberfragebogens (IV-Nr. 7) sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 19. Dezember 2001 (IV-Nr. 9) Berufsberatung und Abklärung der beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten zu. Es wurde sodann bei der [...] vom 8. April bis 7. Juli 2002 eine berufliche Abklärung durchgeführt (IV-Nrn. 11, 17). Für die Dauer dieser Massnahme wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Mai 2002 ein Taggeld zugesprochen (IV-Nr. 13). Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche zu (IV-Nr. 14). Mit Verfügung vom 24. Juli 2002 (IV-Nr. 21) wies die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin auf Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) sodann ab, da aufgrund ihres Gesundheitszustandes zurzeit keine beruflichen Massnahmen (Umschulung) durchführbar seien. Am 2. Mai 2003 (IV-Nr. 23) schloss die Beschwerdegegnerin die Stellenvermittlung ab, da diese momentan nicht erfolgreich durchgeführt werden könne. Mit Verfügung vom 7. Juli 2003 (IV-Nr. 24) wurde das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente aufgrund eines errechneten IV-Grades von gerundet 4 % abgewiesen. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

2.      

2.1     Am 17. Dezember 2012 (IV-Nr. 26) meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf Komplikationen nach der Operation, Schmerzen, eine daraus entstandene Erschöpfungsdepression und Probleme im Lendenwirbelbereich erneut zum Leistungsbezug an. Nachdem ihr die Beschwerdegegnerin mit Vorbescheid vom 19. Dezember 2012 (IV-Nr. 25) zunächst das Nichteintreten in Aussicht stellte, da eine Veränderung des Gesundheitszustandes nicht glaubhaft dargelegt worden sei, bat die Beschwerdeführerin am 27. Januar 2013 (IV-Nr. 30) um ein Gespräch. Aufgrund der durch die Beschwerdeführerin am 17. Februar 2013 an die Beschwerdegegnerin übermittelten Arztberichte (IV-Nr. 33), teilte ihr diese am 13. März 2013 (IV-Nr. 35) mit, sie trete auf das neue Leistungsbegehren ein.

2.2     Nach der Durchführung des Intake-Gesprächs vom 19. März 2013 (IV-Nr. 38) holte die Beschwerdegegnerin den Arztbericht von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, vom März 2013 ein (IV-Nr. 41). Anschliessend übernahm sie eine Frühinterventionsmassnahme in Form eines Belastbarkeitstrainings bei der Genossenschaft VEBO, Berufliche Massnahmen, [...], vom 1. Juli bis 4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45). Gestützt auf deren Bericht vom 3. Oktober 2013 (IV-Nr. 52), teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2013 (IV-Nr. 50) mit, zur Klärung ihrer Leistungsansprüche sei eine umfassende polydisziplinäre medizinische Untersuchung (Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie) notwendig. Mit Abschlussbericht vom 12. November 2013 (IV-Nr. 55) wurde die berufliche Eingliederung sodann als «nicht eingegliedert» abgeschlossen. Der Beschwerdeführerin wurde am 19. Dezember 2013 (IV-Nr. 56) mitgeteilt, die Begutachtung erfolge durch die Begutachtungsstelle D.___ und beinhalte folgende Abklärungen: Allgemeine Innere Medizin (Dr. med. E.___), Psychiatrie und Psychotherapie (Dr. med. F.___), Rheumatologie (Dr. med. G.___) und Gastroenterologie (Dr. med. H.___). Zu dem in der Folge vom 15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) datierenden D.___-Gutachten nahm der RAD (Regionaler Ärztlicher Dienst)-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, am 10. Juni 2014 (IV-Nr. 63) Stellung.

2.3     Die Beschwerdeführerin informierte die Beschwerdegegnerin am 26. Juni 2014 (IV-Nr. 64) über die Teilnahme an einer stationären Schmerztherapie in der Klinik J.___. Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin sowohl den Arztbericht von Dr. med. B.___ vom 28. August 2014 als auch den Austrittsbericht der Klinik J.___ vom 10. September 2014 (IV-Nrn. 66 f.) ein und unterbreitete diese dem RAD-Arzt Dr. med. I.___. Gestützt auf seine Stellungnahme vom 11. November 2014 (IV-Nr. 69) wurde der Beschwerdeführerin mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 (IV-Nr. 70) die Abweisung ihrer Leistungsbegehren auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen und Ausrichtung einer IV-Rente in Aussicht gestellt. Mit diesem Vorbescheid wurde jener vom 19. Dezember 2012 ersetzt. Dagegen liess die Beschwerdeführerin am 22. Januar 2015 Einwände erheben, die sie am 27. Februar 2015 ergänzte (IV-Nrn. 71, 74). Nach Einholen der medizinischen Berichte (IV-Nrn. 75, 77) und der Stellungnahmen sowohl der Eingliederungsfachfrau vom 30. Juni 2015 (IV-Nr. 79) als auch des RAD-Arztes Dr. med. I.___ vom 10. August 2015 (IV-Nr. 81), wurde der Beschwerdeführerin am 23. September 2015 (IV-Nr. 82) mitgeteilt, zur Klärung ihrer Leistungsansprüche sei eine umfassende medizinische Verlaufsbegutachtung (voraussichtlich: Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie, Gastroenterologie) bei der Begutachtungsstelle D.___ notwendig. Die Beschwerdeführerin könne zu den Gutachterfragen Zusatzfragen stellen. Mit der Begutachtung beim D.___ zeigte sich die Beschwerdeführerin am 2. Oktober 2015 (IV-Nr. 84) nicht einverstanden. Sie bezog sich dabei insbesondere auf das vom 3. September 2015 datierende psychiatrische Gutachten von Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychoanalytikerin, [...] (IV-Nr. 85, S. 1 ff.).

2.4     Mit Mitteilung vom 23. Dezember 2015 (IV-Nr. 91) ersetzte die Beschwerdegegnerin jene vom 23. September 2015 und führte aus, zur Klärung der Leistungsansprüche sei eine umfassende medizinische Untersuchung notwendig. Die Beschwerdeführerin wurde sodann am 20. April 2016 (IV-Nr. 100) darüber informiert, dass die Begutachtung bei der Begutachtungsstelle D.___ erfolge und folgende Abklärungen beinhalte: Allgemeine Medizin (Dr. med. L.___), Gastroenterologie (Dr. med. M.___), Kardiologie (Dr. med. N.___), Psychiatrie (Dr. med. O.___), Rheumatologie (Dr. med. P.___) und Dermatologie (Dr. med. Q.___). Die Beschwerdeführerin zeigte sich mit Eingabe vom 20. April 2016 mit dem D.___ nicht einverstanden (IV-Nr. 101), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom 25. April 2016 (IV-Nr. 102) jene vom 20. April 2016 aufhob und ersetzte. Die Begutachtung erfolge bei der Begutachtungsstelle R.___, [...], und nicht beim D.___. Die Gutachter und Fachdisziplinen wurden indes bestätigt. Trotz der durch die Beschwerdeführerin am 10. Juni 2016 erhobenen Einwände (IV-Nr. 112), hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. August 2016 (IV-Nr. 113) an der Begutachtung gemäss Mitteilung vom 25. April 2016 fest. Eine dagegen am 26. September 2016 erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3 ff.) wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) mit Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr. 124) ab. Mit Eingabe vom 13. Dezember 2016 (IV-Nr. 125) teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, dass sie einen Hirnschlag erlitten habe, weshalb der Begutachtungsauftrag um eine neuropsychologische sowie eine ophthalmologische Untersuchung zu erweitern sei. Nach Einholen weiterer medizinischer Berichte (IV-Nrn. 126 - 137) und nach Rücksprache mit der Begutachtungsstelle R.___ (IV-Nrn. 138 f.) wurde die Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 18. August 2017 (IV-Nr. 140) darüber informiert, dass in Ergänzung zu den bereits vorgesehenen Untersuchungen zusätzliche Untersuchungen in den Fachdisziplinen Neurologie (Dr. med. S.___) und Ophthalmologie (Dr. med. T.___) angezeigt seien. Das Gutachten wurde am 6. August 2018 erstattet (IV-Nr. 148.1).

2.5     Mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 (IV-Nr. 152) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der Erlass eines neuen Vorbescheides nicht vorgesehen sei. Gleichzeitig wurde ihr Gelegenheit gegeben, sich zum R.___-Gutachten vom 6. August 2018 zu äussern. Mit Eingaben vom 5. November 2018 (IV-Nr. 153) und 20. November 2018 (IV-Nr. 154) äusserte sich die Beschwerdeführerin sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin als auch zum Gutachten.

2.6     Mit Verfügung vom 23. April 2019 (IV-Nr. 155; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) lehnte die Beschwerdegegnerin sowohl den Anspruch auf weitere berufliche Massnahmen als auch auf eine Invalidenrente ab. Gleichzeitig nahm sie zu den Einwendungen der Beschwerdeführerin Stellung.

3.       Gegen diese Verfügung lässt die Beschwerdeführerin am 28. Mai 2019 fristgerecht beim Versicherungsgericht Beschwerde erheben. Ihr Vertreter stellt und begründet folgende Rechtsbegehren (A.S. 6 ff.):

1. Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn vom 23. April 2019 sei vollumfänglich aufzuheben.

2. a) Die Beschwerdesache sei an die IV-Stelle zurück zu weisen, damit diese einen neuen Vorbescheid erlässt.

    b) Eventualiter: Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen (berufliche Massnahmen, Invalidenrente) bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens zuzusprechen.

    c) Subeventualiter: es seien ergänzende medizinische und beruflich-erwerbliche Abklärungen anzuordnen.

3. Es sei eine öffentliche Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit zusätzlicher Parteibefragung durchzuführen.

4. Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichnenden Rechtsanwaltes als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren.

5. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

4.       Am 29. Mai 2019 reicht die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung ein (A.S. 14 ff.).

5.       Die Beschwerdegegnerin verzichtet in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. September 2019 (A.S. 38) unter Verweis auf die Akten und die angefochtene Verfügung auf weitere Ausführungen und beantragt, die Beschwerde sei abzuweisen.

6.       Mit Verfügung vom 6. September 2019 gewährt das Versicherungsgericht der Beschwerdeführerin ab Prozessbeginn die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt ihren Vertreter als unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 39 f.).

7.       Mit Eingabe vom 20. September 2019 reicht der Vertreter des Beschwerdeführers seine Kostennote ein (A.S. 41 ff.).

8.       Am 24. September 2020 findet vor dem Versicherungsgericht eine Verhandlung statt.

Anwesend ist der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Claude Wyssmann. Die Beschwerdeführerin ist an der Verhandlung nicht erschienen und hat sich durch ihren Rechtvertreter entschuldigen lassen. Die Beschwerdegegnerin verzichtet auf eine Teilnahme an der Verhandlung; ihr war denn auch das Erscheinen freigestellt worden.

9.       Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

II.      

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche, und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.

2.

2.1     Die Beschwerdegegnerin legt in der angefochtenen Verfügung (IV-Nr. 155; A.S. 1 ff.) dar, sowohl im Gutachten vom 15. Mai 2014 als auch in demjenigen vom 6. August 2018 kämen die Sachverständigen zum Schluss, dass eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % bestehe. Übereinstimmend werde in den beiden Gutachten festgehalten, dass es der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich sei, schwere Arbeiten durchzuführen. Vollschichtig möglich wäre der Beschwerdeführerin eine leichte bis maximal intermittierend mittelschwere, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeit unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des Oberkörpers und insbesondere der Halswirbelsäule mit sich bringen, sowie auch Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen. Die Invalidität ergebe demzufolge einen Invaliditätsgrad von 20 %, der keinen Rentenanspruch begründe.

Zu den Einwänden nehme man wie folgt Stellung: Die IV-Stelle habe der Beschwerdeführerin nicht nur das rechtliche Gehör nach Vorliegen des polydisziplinären Gutachtens vom 6. August 2018 gewährt, sondern habe ihr mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 auch zu verstehen gegeben, dass der Erlass eines neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Da die beiden polydisziplinären Gutachten zur gleichen Einschätzung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gelangt seien, sei es für die Beschwerdeführerin ohne weiteres ersichtlich gewesen, dass die IV-Stelle an ihrem Vorbescheid und somit an der Abweisung der Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin festzuhalten gedenke. Der Erlass eines neuen Vorbescheides habe folglich unterbleiben können. Von einer Gehörsverletzung könne nicht die Rede sein. Dass die Beschwerdeführerin inhaltlich aufgrund des Herausgabe- und Ablehnungsverfahrens nicht einlässlich zum Gutachten der R.___ Stellung habe nehmen mögen, sei ihr unbenommen, ändere aber nichts daran, dass ihr sämtliche Gehörsrechte gewährt worden seien. Auf das neu eingeholte polydisziplinäre Gutachten könne abgestellt werden, denn hinsichtlich Anamnese, Befund und Berücksichtigung der geklagten Beschwerden sowie hinsichtlich der Begründung der daraus gezogenen Schlussfolgerungen gebe dieser gutachterliche Bericht hinreichend Auskunft. Widersprüche zwischen den erhobenen Befunden und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen seien nicht erkennbar. Ferner seien die darin enthaltenen Feststellungen und Beurteilungen einsichtig und verständlich gemacht worden. Unter Beachtung der Divergenz von medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag könne es nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht angehen, eine medizinische Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhielten. Anders verhalte es sich hingegen, wenn die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte vorbrächten, welche im Rahmen der Begutachtung unerkannt geblieben und geeignet seien, zu einer abweichenden Beurteilung zu führen. Das sei hier nicht der Fall. Von zusätzlichen beweismässigen Vorkehren könne daher abgesehen werden. Dem Begehren der Beschwerdeführerin, das Verwaltungsverfahren sei bis zum Schluss des Beweisverfahrens VWBES.2018.301 betreffend Herausgabe der Begutachtungsdaten der R.___ zu sistieren, sei hinfällig geworden, da das entsprechende Urteil am 17. Januar 2019 ergangen sei. Der Beschwerdeführerin sei nicht zu folgen, dass mit der langjährigen Berufserfahrung seit 1993 bei der Feststellung des Valideneinkommens vom Pflegebereich und aufgrund der angelernten und langjährigen Tätigkeit vom Niveau 2 auszugehen sei. Das Kompetenzniveau 2 käme in Frage, wenn die Beschwerdeführerin beispielsweise als medizinische Praxisassistentin erwerbstätig gewesen wäre, was aber nicht der Fall sei. Zudem sei nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdeführerin über besondere Fertigkeiten und Kenntnisse im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verfüge. Es sei deshalb folgerichtig, dass das Kompetenzniveau 1 zur Anwendung gekommen sei. Die Frage, ob anstelle des Totalwerts auf den Tabellenlohn für den Gesundheits- und Sozialbereich hätte abgestellt werden müssen, könne offengelassen werden, da so oder anders berechnet kein rentenbegründender Invaliditätsgrad ermittelt werden könne, zumal kein Abzug vom Tabellenlohn angezeigt sei. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sei nicht zu bemängeln, dass ihr kein leidensbedingter Abzug zugestanden worden sei. Der Abzug habe nicht automatisch zu erfolgen, sondern nur dann, wenn Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer Merkmale die verbliebene Arbeitsfähigkeit nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten könne. Da nach der Gerichtspraxis in der Regel weder eine psychisch bedingte verstärkte Rücksichtnahme seitens Vorgesetzter und Arbeitskollegen noch das Risiko von vermehrten gesundheitlichen Absenzen oder weniger Flexibilität, was das Leisten von Überstunden etwa bei Verhinderung eines Mitarbeiters anbetreffe, als eigenständiger Abzugsgrund anerkannt werden könne, sei auf die diesbezüglichen Vorbringen nicht näher einzugehen. Sodann führe die gesundheitlich bedingte Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeiten zu verrichten, nicht automatisch zu einer Verminderung des hypothetischen Invalidenlohns. Vielmehr sei der Umstand allein, dass nur mehr leichte bis maximal intermittierend mittelschwere Arbeiten zumutbar seien, auch bei einer um 20 % eingeschränkten Leistungsfähigkeit kein Grund für einen zusätzlichen leidensbedingten Abzug, weil der Tabellenlohn im Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasse.

2.2     Der Beschwerde (A.S. 6 ff.) lässt sich entnehmen, die Beschwerdegegnerin habe mit der Weigerung, ein Vorbescheidverfahren durchzuführen, den Anspruch der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör in schwerer Weise verletzt. Die Beschwerdeführerin habe einen neuen Vorbescheid mit ihren Eingaben vom 5. November 2018 und 20. November 2018 begründet beantragt und dabei die massgebende Rechtsprechung zitiert. Bezüglich der Pflicht der Verwaltung, nach Durchführung von Beweismassnahmen einen neuen Vorbescheid zu erlassen, verweist der Vertreter der Beschwerdeführerin auf einen Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich (IV.2017.00916 vom 15. Januar 2018, E 3.1). Wie im zitierten Entscheid, habe auch die Beschwerdegegnerin vorliegend umfangreiche Sachverhaltsabklärungen seit dem letzten Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 vorgenommen. Sie habe eine polydisziplinäre Expertise der Begutachtungsstelle R.___ vom 6. August 2018 eingeholt und in der Zwischenzeit habe das Bundesgericht die Indikatorenprüfung eingeführt. Die Beschwerdegegnerin habe nun aber im Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 keine solche Indikatorenprüfung durchgeführt und diese liege auch der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2019 nicht zugrunde, sodass der Versicherten auch nicht im Rahmen ihrer Gehörsrechte zugestanden worden sei, sich zu dieser notwendigen Prüfung zu äussern. Ferner gehe es auch nicht an, viereinhalb Jahre nach dem letzten Vorbescheid der Versicherten einfach fehlende subjektive Eingliederungsfähigkeit zu unterstellen, ohne dass die Versicherte hierzu etwas habe entgegen halten können.

Des Weiteren sei das Gutachten der Begutachtungsstelle R.___ unvollständig. Es erfasse nicht sämtliche gesundheitlichen Probleme der Versicherten. So lasse sich dem Bericht der U.___ vom 13. Februar 2018 entnehmen, dass eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störung mit kognitiven Minderleistungen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen bestehe. Diese Befunde stünden im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten Behauptungen des R.___-Psychiaters Dr. med. O.___ auf Seite 20 des Gutachtens der R.___. Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP vorgenommen habe. Die Angaben des Gutachters seien derart unvollständig und rudimentär, dass sie keine Einschätzung erlaubten. So habe Dr. med. O.___ sogar offen zugegeben, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. Seine Einschätzung, wonach bei der Versicherten eine 80%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestünde, stehe in ungeklärtem Widerspruch zu seiner Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der hohen Instabilität in den Affekten und der Persönlichkeitsstruktur nie über 50 % habe erhöht werden können. Wenn nun aber Krankheitsbefunde schuld daran sein sollten, dass eine Arbeitsfähigkeit in geschütztem Umfeld nicht auf über 50 % habe gesteigert werden können, so müsste die logische Folgerung die Aussage sein, dass keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt bestehe. Der Versicherten subjektive Eingliederungsunfähigkeit ohne irgendeinen Beweis zu unterstellen, obwohl auch selbst das Gutachten eine berufliche Eingliederung fordere, stelle behördlichen Missbrauch dar. Es gehe aufgrund der massgebenden Normen auch nicht an, die Versicherte mittels Überraschungseffekt mit einer solchen Ablehnung zu überrumpeln. Gegenteils sei die IV-Stelle verpflichtet gewesen, bei allfälligen, subjektiven Eingliederungshindernissen dies konkret zu begründen und ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen.

3.       Vorab ist auf die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs einzugehen. Es wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe mit der Weigerung, ein Vorbescheidverfahren durchzuführen, ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.

3.1     Nach Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 42 Satz 1 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen und Einsicht in die Akten zu nehmen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann. Voraussetzung des Äusserungsrechts sind genügende Kenntnisse über den Verfahrensverlauf, was auf das Recht hinausläuft, in geeigneter Weise über die entscheidwesentlichen Vorgänge und Grundlagen vorweg orientiert zu werden. Wie weit dieses Recht geht, lässt sich nicht generell, sondern nur unter Würdigung der konkreten Umstände beurteilen. Entscheidend ist, ob dem Betroffenen ermöglicht wurde, seinen Standpunkt wirksam zur Geltung zu bringen (Urteil des Bundesgerichts 9C_162/2019, 9C_191/2019 vom 29. Mai 2019 E. 5.3.3.1 mit Hinweisen).

Dass das rechtliche Gehör gewährt werden muss, heisst jedoch nicht, dass ein Vorbescheidverfahren durchzuführen ist (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107). Der Sinn und Zweck des Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den Versicherten zu verbessern. Die IV-Stelle darf sich daher nicht darauf beschränken, die von der versicherten Person vorgebrachten Einwände tatsächlich zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen. Sie hat ihre Überlegungen dem oder der Betroffenen gegenüber auch namhaft zu machen und sich dabei ausdrücklich mit den (entscheidwesentlichen) Einwänden auseinanderzusetzen, oder aber zumindest die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen kann. Das Vorbescheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, indem es Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Entscheid zu äussern. Dies heisst nicht, dass eine IV-Stelle, die von dem im Vorbescheid in Aussicht gestellten Entscheid abweichend verfügen will, vorgängig nochmals ein Vorbescheidverfahren durchzuführen hätte. Ob die Verwaltung, wenn sie auf Einwand der versicherten Person gegen den Vorbescheid hin weitere Abklärungen vornimmt, nochmals ein Vorbescheidverfahren durchzuführen hat, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab, u.a. von der inhaltlichen Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung (Urteil des Bundesgerichts 9C_312/2014 E. 2.2.1 mit Hinweisen).

3.2     Die Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführerin auf Grundlage des D.___-Gutachtens vom 15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 in Aussicht, den Anspruch auf eine Invalidenrente sowie denjenigen auf berufliche Eingliederungsmassnahmen abzuweisen (IV-Nr. 70). Zur Begründung führte sie aus, der Beschwerdeführerin seien aus medizinisch-theoretischer Sicht leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten ohne Zwangshaltung des Oberkörpers vollschichtig zumutbar. Dabei bestehe eine Leistungseinschränkung von 20 %. Es sei ihr möglich, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen. Der Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 20 %. Auf die von der Beschwerdeführerin dagegen erhobenen Einwände hin veranlasste die Beschwerdegegnerin weitere medizinische Abklärungen und auf Grundlage dieser Abklärungen gab sie ein neues Gutachten bei der R.___ in Auftrag. Die dagegen erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3 ff.) wies das Versicherungsgericht mit Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr. 124) denn auch ab. Im R.___-Gutachten vom 6. August 2018 gelangten die Gutachter – übereinstimmend mit dem D.___-Gutachten vom 15. Mai 2014 (vgl. IV-Nr. 59, S. 54 ff.) – zum Schluss, bei der Beschwerdeführerin bestehe in körperlich schweren und überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit und in einer körperlich leichten und intermittierend mittschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar (IV-Nr. 148.1, S. 41 ff.).

Vorliegend fand seitens der Beschwerdegegnerin nach Erlass des Vorbescheids vom 11. Dezember 2014 eine umfangreiche Sachverhaltsvervollständigung statt. Fraglich ist, ob die Beschwerdegegnerin nach Einholen des R.___-Gutachtens vom 6. August 2018 einen neuen Vorbescheid hätte erlassen müssen. Beide Gutachten gelangten in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum gleichen Ergebnis, weshalb sich an der bereits mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 bekundeten Absicht der Beschwerdegegnerin, die Ansprüche auf eine Invalidenrente sowie auf berufliche Eingliederungsmassnahmen abzuweisen, nichts geändert hat. Fest steht auch, dass sich die Beschwerdeführerin vor Erlass der angefochtenen Verfügung zum R.___-Gutachten und zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin äussern konnte: Mit Schreiben vom 5. September 2018 (IV-Nr. 149) wurde ihr Gelegenheit gegeben, sich schriftlich zum Gutachten zu äussern. Mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 (IV-Nr. 152) wurde ihr auf Anfrage ihres Vertreters zudem Frist gesetzt, sich nochmals zur Sache sowie zum R.___-Gutachten zu äussern. Mit selben Schreiben wurde ihr ausdrücklich mitgeteilt, dass der Erlass eines neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Die Beschwerdegegnerin erliess somit zwar keinen zweiten formellen Vorbescheid, wahrte aber mit ihrem Vorgehen Sinn und Zweck eines Vorbescheidverfahrens. Die Beschwerdeführerin hat denn auch die ihr eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme wahrgenommen: Mit Eingaben vom 5. November 2018 (IV-Nr. 153) sowie vom 20. November 2018 (IV-Nr. 154) äusserte sie sich sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin als auch zum Gutachten. Demnach ist vorliegend nicht von einer Gehörsverletzung auszugehen, da die Beschwerdeführerin noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung zum Gutachten und zur beabsichtigten Abweisung der Ansprüche auf Invalidenrente und auf berufliche Eingliederungsmassnahmen Stellung nehmen konnte.

3.3     Selbst wenn ein solcher Verfahrensmangel bejaht würde, stelle dies indessen keinen nicht heilbaren Verfahrensfehler dar. Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs von einer Rückweisung der Sache an die Vorinstanz abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204, 132 V 387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis; Urs Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, S. 252 Rz. 1331 ff.). Die Beschwerdeführerin konnte sich vorab zum R.___-Gutachten sowie zur beabsichtigten Leistungsabweisung äussern. Sodann verfügt das Versicherungsgericht über eine uneingeschränkte Überprüfungsbefugnis in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht (vgl. E. II. 6.2). Damit konnte die Beschwerdeführerin auch im Verfahren vor dem Versicherungsgericht ihre Einwände gegen die Verfügung, insbesondere gegen die ihr zugrunde liegende medizinische Arbeitsfähigkeitsschätzung, in ausreichendem Mass vorbringen. Es bestehen somit keine Gründe, welche gegen die Heilung einer allfälligen Gehörsverletzung sprechen könnten.

4.

4.1     Der massgebende Sachverhalt betrifft die Beurteilung des mit der Neuanmeldung vom 19. Dezember 2012 geltend gemachten Anspruchs der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente durch die Verfügung vom 23. April 2019, weshalb die ab 1. Januar 2012 geltende Rechtslage zu berücksichtigen ist.

4.2     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]).

4.3     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine Viertelsrente.

4.4.    Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).

5.

5.1     Wurde eine Rente wegen eines fehlenden oder zu geringen Invaliditätsgrades bereits einmal verweigert bzw. aufgehoben, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die versicherte Person glaubhaft macht, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat Art. 87 Abs. 2 und 3 Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). Dies gilt in analoger Weise auch für Revisionsgesuche im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE 130 V 351 E. 3.5.3) sowie dann, wenn die versicherte Person nach vorausgegangener rechtskräftiger Ablehnung erneut eine Eingliederungsmassnahme beantragt (BGE 113 V 27; ZAK 1991 S. 262 E. 1a). Mit dieser Bestimmung soll verhindert werden, dass sich die Verwaltung nach vorausgegangener rechtskräftiger Rentenverweigerung immer wieder mit gleichlautenden und nicht näher begründeten, d.h. keine Veränderung des Sachverhalts darlegenden Rentengesuchen befassen muss (BGE 130 V 68 E. 5.2.3, 125 V 412 E. 2b, 117 V 200 E. 4b).

5.2     Tritt die Verwaltung – wie im vorliegenden Fall – auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen, bezogen auf Art. 41 a.F. IVG). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 133 V 108, 117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b). Ob eine anspruchsbegründende Änderung in den für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, beurteilt sich im Neuanmeldungsverfahren – analog zur Rentenrevision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG, s. BGE 105 V 30 – durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der Ablehnungsverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen Verfügung (BGE 130 V 73 E. 3.1 mit Hinweisen; AHI 1999 S. 84 E. 1b).

6.

6.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).

6.2     Das Administrativverfahren vor der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008 E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

6.3     Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).

6.4     Die Rechtsprechung erachtet es jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

6.5     Mit Blick auf den grundsätzlichen Unterschied zwischen Begutachtungs- und Behandlungsauftrag (BGE 124 I 170 E. 4 S. 175; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_799/2012 vom 16. Mai 2013 E. 2.3) sowie die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353), können ihre Berichte nicht denselben Stellenwert beanspruchen wie ein Gutachten, welches der Sozialversicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt hat. Stellungnahmen, in denen die behandelnden Ärzte den gutachterlichen Feststellungen widersprechen oder an früher geäusserten abweichenden Meinungen festhalten, bilden nur dann Anlass zu ergänzenden Abklärungen, wenn sie wichtige, nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende Aspekte enthalten, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_183/2015 vom 19. August 2015 E. 4.2 mit Hinweis).

7.       Im Folgenden ist zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin seit der rechtskräftigen Verfügung vom 7. Juli 2003 (Referenzzeitpunkt) eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands eingetreten ist.

7.1     Zum Zeitpunkt der ersten Rentenbeurteilung (Verfügung vom 7. Juli 2003; IV-Nr. 24) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin eingeschränkt arbeitsfähig. Jedoch seien ihr andere Tätigkeiten (einfache Bürotätigkeiten, Empfang, Telefondienst) zumutbar, welche ein rentenausschliessendes Einkommen erlauben. Zudem habe die Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass sie wieder zu 80 % arbeitsfähig sei. Der Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 4 %.

Für die damalige Beurteilung des medizinischen Sachverhalts hatte die Beschwerdegegnerin einen Arztbericht bei Dr. med. V.___, Allgemeinarzt Innere Medizin, Manuelle Medizin (SAMM), Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM), vom 10. September 2001 eingeholt (IV-Nr. 5, S. 1 ff.). In seinem Bericht stellte der Hausarzt der Beschwerdeführerin folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: «OSG-USG Arthrose, Synovitis, Narbenplatte re». Die weiteren Diagnosen (art. Hypertonie, chron. rez. Migraine, Migraine accompagnée) hätten keine wesentlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig, wobei berufliche Massnahmen angezeigt seien. Ohne erinnerliches Trauma seien ab Mitte März 2001 progr. therapiehartnäckige Schmerzen im rechten Fussgelenk aufgetreten, welche ab 29. März 2001 zu einer bis heute andauernden Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. Abklärungen beim Rheumatologen Dr. med. W.___, [...], hätten zu keiner klarer fassbaren Diagnose geführt. Dr. med. W.___ habe die Beschwerdeführerin Dr. med. X.___, [...], zugewiesen, welcher eine Arthroskopie am 29. Juni 2001 durchgeführt habe. Die Anmeldung bei der IV erfolge im Hinblick auf eine berufliche Umstellung. Die Beschwerdeführerin könne nicht mehr den ganzen Tag stehen und gehen, im Pflegebereich sei mittelfristig eine berufliche Tätigkeit denkbar, eventuell als Aktivierungstherapeutin, oder auch im Administrativen. Die hartnäckigen Schmerzen im rechten Fuss verhinderten die ganztägige Arbeit als Pflegeassistentin, zum Zeitpunkt könne diese Arbeit auch nicht halbtägig ausgeführt werden. Eine Besserung sei zu erhoffen, so dass eine gewisse körperliche Tätigkeit wieder möglich sein könnte. Eine Rückkehr zur Pflege sei nicht mehr möglich, womit die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Die Arbeitsfähigkeit könne am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden. Mittelfristig könne die Beschwerdeführerin im Pflegesektor eingegliedert werden, ohne aber die ganztägige Belastung auf den Beinen, z.B. als Aktivierungstherapeutin. Des Weiteren seien der Beschwerdeführerin auch andere Tätigkeiten zumutbar. Mittelfristig sollten vor allem sitzende Tätigkeiten wegen noch nicht klassifizierten Rückenbeschwerden, aber auch eine teils sitzende, teils gehende und stehende Tätigkeit ins Auge gefasst werden.

7.2     Zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung lagen folgende medizinische Unterlagen vor:

7.2.1  Im Bericht von Dr. med. Y.___, Oberarzt, und Dr. med. Z.___, Assistenzärztin, Klinik U.___, [...], vom 28. Juli 2010 (IV-Nr. 33, S. 62 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

-        Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)

-        Nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0)

Aktuell leide die Beschwerdeführerin hauptsächlich unter Antriebsstörungen, Zurückgezogenheit und Durchschlafstörungen. Zudem werde sie von Sorgen, Interesse- und Energieverlust geplagt. Der Schlaf sei fragmentiert und werde durch wiederholtes Erwachen beeinträchtigt. Der Antriebsmangel sowie die fehlende Tagesstruktur seien der Anlass für die Behandlung. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine 49-jährige, ledige und momentan arbeitslose Frau. Sie leide an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode. Die Symptomatik habe sich auf den Hintergrund einer gravierenden Arbeitsplatzproblematik entwickelt, wonach die Beschwerdeführerin ihre Arbeit selbstständig gekündigt habe. Momentan seien die Symptome etwas rückläufig. Die im Inselspital diagnostizierte Insomnie könnte möglicherweise im Zusammenhang mit der Depression stehen.

7.2.2  Dr. med. AA.___, Oberarzt, Klinik U.___, [...], stellte in seinem Bericht vom 4. Dezember 2012 (IV-Nr. 33, S. 42 f.) folgende Diagnosen:

Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende depressive Störung ggw. mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F.33.1), ängstlich gefärbt auf dem Hintergrund der psychosozialen Belastungsfaktoren

-        Zumindest Persönlichkeitsakzentuierung mit vor allem emotional-instabilen Anteilen

-        Nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0)

Somatische Diagnosen

-        Arterielle Hypertonie

-        Nikotinabusus

-        Status nach Divertikulose, operiert im August 2012 im Spital AB.___

Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine 51-jährige Patientin, zurzeit Sozialhilfeempfängerin, die wegen Akzentuierung der affektiven Beschwerden durch die Hausärztin zur Einleitung einer integrierten psychiatrischen Behandlung zugewiesen werde. Aufgrund der Anamnese und Symptombeschreibung lasse sich vorerst das Störungsbild einer rezidivierenden mittelgradigen depressiven Störung mit im Vordergrund stehendem, vermindertem Antrieb, bedrückter Stimmung, Unsicherheit mit Stimmungsschwankungen, Gedankenkreisen und Schlafstörungen zuordnen. Als Auslöser für die aktuelle Situation zeigten sich Überforderungsgefühle bei beschriebenen somatischen Beschwerden und psychosoziale Belastungssituation, welche zu intermittierend auftretender Gereiztheit und Stimmungsschwankungen führten. Zudem leide sie auch an nichtorganischer Insomnie.

7.2.3  Im Sprechstundenbericht von PD Dr. med. AC.___, Oberarzt Neurologie, Dr. med. AD.___, Oberarzt UPD und med. pract. AE.___, Assistenzarzt UPD, Spital AF.___, vom 14. Juni 2010 (IV-Nr. 33, S. 36 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

Nichtorganische Insomnie mit/bei:

-        psychophysiologischer Insomnie (ICD-10 F51)

-        Depressive Episode, teilremittiert (ICD-10 F33)

Die Ein- und Durchschlafinsomnie habe vor 31 Jahren nach der Geburt der Tochter begonnen. Die Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit vor 7 bis 8 Jahren, zeitgleich zur zweiten depressiven Episode. Die Schlafstörung sei über den Langzeitverlauf gleich geblieben. Bis 2002 habe keine Tagesmüdigkeit bestanden. Letzte Phase des subjektiv ausreichenden Wohlbefindens sei vor ca. 5 Jahren über einige Monate gewesen. Seitdem leide die Beschwerdeführerin unter innerer Unruhe, affektiver Niedergestimmtheit, Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit, wobei es zweimalig zum Sekundenschlaf während des Alltags gekommen sei. Ein Verdacht auf ein Restless Leg-Syndrom habe aktenanamnestisch und in der direkten Anamnese gestellt werden können. Zum Untersuchungszeitpunkt seien keine Dysästhesien oder Bewegungsdrang mehr vorhanden gewesen, die Medikation mit Sifrol habe gemäss Patientin keinen Einfluss auf die Dyästhesien und den Bewegungsdrang gehabt. Zeitgleich zu den Schmerzen im linken Bein habe die Patientin eine Rückenschmerzproblematik mit blockierten Sakralgelenken, weswegen differenzialdiagnostisch zu einem Restless Legs-Syndrom eine Ischialgie in Betracht gezogen werde. Gesamthaft ergäben sich eher wenige Hinweise für ein RLS. Die behandelnden Ärzte interpretierten die Ein- und Durchschlafstörung i.S. einer psychophysiologischen Komponente, die Tagesmüdigkeit i.R. einer depressiven Restsymptomatik. Eine Behandlung/weiterführende Diagnose betreffend Restless Legs-Syndrom sähen die Ärzte bei aktuell fehlender Klinik nicht als indiziert.

7.2.4  Gemäss dem Austrittsbericht des Spitals AB.___ vom 4. Oktober 2011 (IV-Nr. 33, S. 19 f.) war die Beschwerdeführerin vom 31. August 2011 bis 4. September 2011 hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf «Rezidivierende Sigmadivertikulitis» und die Nebendiagnosen auf «Arterielle Hypertonie» und «Adipositas Permagna». Am 31. August 2011 habe eine Laparoskopische Rektosigmoidresektion stattgefunden. Der postoperative Verlauf habe sich als komplikationslos gestaltet. Nach Ausbau der analgetischen Therapie sei die Beschwerdeführerin schmerzkompensiert gewesen. Der Austritt erfolge afebril und in gutem Allgemeinzustand. Beim Austritt zeigten sich reizlose und trockene Wundverhältnisse. Palpatorisch sei das Abdomen weich und indolent. Es sei eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 31. August 2011 bis 9. September 2011 ausgestellt worden.

7.2.5  Dr. med. AG.___, Leitende Ärztin, Spital AB.___, stellte im Sprechstundenbericht vom 5. Januar 2012 (IV-Nr. 33, S. 31) folgende Diagnosen:

-        Status nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion am 21. August 2011 bei rezidivierender Sigmadivertikulitis

-        nach postoperativ protrahiertem Wundschmerz erneutes Aufflackern des Schmerzes im rechten Unterbauch

Anfang Dezember habe die Beschwerdeführerin verstärkt Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt, nachdem sie eher schwer körperlich gearbeitet gehabt habe. Die Schmerzen seien ähnlich wie die unmittelbar postoperativen gewesen. Sie sei zwar nie ganz beschwerdefrei, aber die Heftigkeit sei nun wieder neu gewesen. Bei der klinischen Untersuchung habe man eine Druckdolenz medial der Versaport-Narbe und cranial der Pfannenstielnarbe gefunden, man könne aber keine Unregelmässigkeit ertasten. Die Bauchwand im Bereich der Inzisionen scheine intakt. Da klinisch nichts Spezifisches habe gefunden werden können, habe die Ärztin einen Ultraschall veranlasst. Dieser sei am 3. Januar 2012 durchgeführt worden und habe keinerlei Pathologie gezeigt.

7.2.6  Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 26. März 2013 folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (IV-Nr. 41):

1.       Depressive Entwicklung, bestehend seit 1986

          - Status nach zweimaliger Hospitalisation 1986 und 1996 psychiatrische Klinik Solothurn

2.       Divertikelkrankheit

          - Status nach mehreren Divertikulitisschüben (mehrere Schübe seit 2007)

          - Status nach Rektosigmoidresektion am 21. August 2011

          - postoperativ protrahierter Wund- und Narbenschmerz

3.       Zervikozephales Syndrom bestehend seit mind. 2006

4.       chronisch rezidivierende Lumbalgien mind. seit 2006 (Bericht KSO 2006)

5.       Migränenartige Kopfschmerzen mind. seit 1992 (Bericht. Dr. AH.___ 1992)

Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % seit dem 20. Oktober 2012. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne jedoch nicht durch medizinische Massnahmen verbessert werden. Es seien berufliche Massnahmen angezeigt. Wegen der Rückenschmerzen seien körperlich belastende Tätigkeiten nicht mehr möglich, weshalb auch die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Des Weiteren könne die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich nicht mehr verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien für die Beschwerdeführerin zumutbar, wobei zu beachten wäre, dass es sich dabei um keine schweren körperlichen Arbeiten handle. Der zeitliche Rahmen betrage vier Stunden pro Tag. Eine verminderte Leistungsfähigkeit in diesem zeitlichen Rahmen bestehe nicht. Eine berufliche Wiedereingliederung wäre ab sofort möglich. Die Beschwerdeführerin möchte wieder beruflich tätig sein. Ein Arbeitsversuch solle unbedingt in die Wege geleitet werden, vorerst jedoch nur 50 %. Die Beschwerdeführerin könne keine körperlich schwere Arbeit leisten, würde aber weiterhin gerne eine Arbeit verrichten, die mit Menschen zu tun hat. Sie könne jedoch wegen den chronisch rezidivierenden Schmerzen im Nacken und Kreuz keine Pflegearbeit mehr leisten.

7.2.7  Im D.___-Gutachten vom 15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-           Chronisch zervikales und lumbales Schmerzsyndrom mit zum Teil pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung in die unteren Extremitäten mit/bei

ausgeprägter muskulärer Hartspann und muskuläre Dysbalance Nacken-/Schultergürtel beidseits

klinisch Hinweisen für Subscapularistendinose rechts

klinisch thoracic outlet syndrome beidseits

-    DD strukturell, funktionell

geringe beginnende Uncarthrose und Osteochondrose HWK5/6, Spondylosis deformans LWK 2/3, rechtskonvexe Skoliose thoracolumbal, Streckhaltung zervikal

-           Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und histrionischen Anteilen

-           Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

-           Rezidivierend depressive Störung, gegenwärtig remittiert

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-           Funktionelle Darmbeschwerden vom Obstipationstyp (Colon irritabile)

-           Arterielle Hypertonie

-           Adipositas (BMI 34.4)

-           Hypercholesterinämie

-           Nikotinabusus

-           Status nach Sigma-Resektion bei rezidivierenden Diverticulitiden (2011)

-           Status nach Polypektomie von Adenomen im Colon

-           Status nach Gelegenheits-Appendektomie

-           Status nach Hysterektomie

-           Psoriasis palmoplantaris

anamnestisch Status nach OSG-Arthritis rechts unklarer Ätiologie 2001, beschwerdefrei seit arthroskopischer Gelenkstoilette

-        Status nach Bone bruise im OS cuneiforme laterale linker Fuss 2009

-       Intermittierende Restbeschwerden

-       Anamnestisch Status nach Miacalcic-Behandlung über drei Monate

Aus rheumatologischer Sicht könne die Beschwerdeführerin körperlich schwere Arbeiten nicht mehr durchführen. Vollschichtig möglich wären leichte bis maximal intermittierend mittelschwer, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeiten unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des Oberkörpers und insbesondere der Halswirbelsäule mit sich brächten sowie auch Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Rendement-Verminderung von 20 % seit ausgehender Adoleszenz der Versicherten mit phasenweise vorübergehender Zunahme der psychiatrischen Problematik mit jeweils mittelfristiger Stabilisierung. Aus gastroenterologischer/internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Gesamtheitlich bestehe eine 20%ige Rendement-Verminderung mit den rheumatologisch beurteilten Einschränkungen. Bezüglich der Möglichkeiten zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz und/oder in adaptierter Tätigkeit scheine es von rheumatologischer Seite sinnvoll, das thoracic outlet syndrome weiter abzuklären und allenfalls sinnvolle therapeutische Massnahmen einzuleiten. Des Weiteren sei eine erneute physiotherapeutische Behandlung mit Schwergewicht auf aktiver Therapie zur Verbesserung der Rumpf- und Schulterstabilisation sinnvoll. Angesichts des jahrelangen Verlaufs erscheine es jedoch unwahrscheinlich, dass eine relevante positiv auf die Arbeitsfähigkeit auswirkende Verbesserung (Aufhebung der Einschränkung betreffend Schultergürtelbelastung) erreicht werden könne.

7.2.8  Mit Bericht vom 10. Juni 2014 (IV-Nr. 63) bestätigte RAD-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, die von der Begutachtungsstelle D.___ vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit.

7.2.9  Dr. med. B.___ stellte im Arztbericht für Erwachsene (IV-Nr. 66) vom 28. August 2014 folgende Diagnosen:

Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei

          - Osteochondrose L2/3 und Facettgelenksarthrosen L2 bis L5

          - Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenem diskretem Flüssigkeitssignal

2.       generalisiertes weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Depressive Entwicklung

4.       posttraumatische Belastungsstörung

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       Psoriasis palmoplantaris

2.       Adipositas

3.       Arterielle Hypertonie

4.       Status nach laparoskopischer Rektosigmoid-Resektion 2011 wegen rezidivierend auftretenden Divertikulitiden

Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden. Es seien auch keine medizinischen Massnahmen angezeigt. Nach Einschätzung der Hausärztin vor dem Reha-Aufenthalt habe sich die Beschwerdeführerin in einer Schmerz-/Stress-Erschöpfungsspirale befunden, aus der sie aufgrund ihrer psychiatrischen Vorgeschichte (mit posttraumatischer Belastungsstörung nach sehr schwieriger Kindheit und Jugend) sowie ihrer Persönlichkeitsstruktur nicht mehr herausgefunden habe. Im Kontakt in der Sprechstunde wirke die Beschwerdeführerin auf den ersten Blick freundlich, adäquat reagierend und sozial kompetent, im Langzeitverlauf habe die Hausärztin aber gemerkt, wie tief verzweifelt und hilflos die Beschwerdeführerin gegenüber ihrem reduzierten Gesundheitszustand reagiere. Die gesundheitliche Störung führe zu einer verminderten psychischen und körperlichen Belastbarkeit. Die bisherige Tätigkeit sei deshalb nicht mehr zumutbar. Es bestehe eine verminderte Leistungsfähigkeit. Des Weiteren könne die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich denn auch nicht verbessert werden.

7.2.10  Im Austrittsbericht der Klinik J.___ vom 10. September 2014 (IV-Nr. 67, S. 1 ff.), wo die Beschwerdeführerin vom 21. Juli 2014 bis 18. August 2014 hospitalisiert war, wurden folgende Diagnosen gestellt:

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei

          - Osteochondrose L2/3 und Facettengelenksarthrosen L2 bis L5

          - Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenen diskreten Flüssigkeitssignal

-        Generalisiertes weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

-        Psoriasis palmoplantaris

-        Chronisch rezidivierende Depression und posttraumatische Belastungsstörung

-        Metabolisches Syndrom

Die Beschwerdeführerin habe über seit Jahren bestehenden lumbal betonten rezidivierenden Schmerzen berichtet. Die Symptomatik habe sich im letzten Jahr verschlimmert. Ambulante Physiotherapie und Schmerzmedikation hätten nur wenig Linderung gebracht. Dazu habe die Beschwerdeführerin weitere Schmerzen an allen Extremitäten angegeben, die nach ihrer Beschreibung muskulär schienen. Sie habe auch über chronische Schlafstörungen berichtet. Das Hauptproblem der Beschwerdeführerin seien konstant/variable Schmerzen VAS 2-9/10, die die Bewegung der Lendenwirbelsäule in Flexion beeinträchtigten. Im Alltag spüre die Beschwerdeführerin dies vor allem beim Bücken und Heben. Walking und Velo fahren seien nicht mehr möglich. Im Befund sei eine eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in Flexion FB 20 cm mit Hypertonus des M. erector spinae ersichtlich. Im Haltungsbefund könne man eine verstärkte Hyperlordose mit reduzierter muskulärer Stabilisierung der Bauchmuskulatur erkennen. Zu Beginn der Therapie sei intensiv an der Körperwahrnehmung gearbeitet worden, wodurch die Haltung im Alltag bewusster geworden sei. Zudem sei die Beschwerdeführerin in der Lage, die Verspannungen über erlernte Heimübungen zu reduzieren und damit die Beweglichkeit von FB 20 cm auf FB 10 cm zu verbessern. Im weiteren Verlauf habe man begonnen, die muskuläre Stabilisierung lumbal zu erarbeiten. Des Weiteren sei es Ziel der Beschwerdeführerin gewesen, einen besseren Umgang mit dem Schmerz zu erlernen und die Grenzen der Belastbarkeit besser einschätzen zu können und auch einzuhalten. Bei Austritt habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie in allen Bereichen deutliche Fortschritte gemacht habe und während dem Aufenthalt sehr viele Strategien für ihren Alltag bekommen habe. Sie sehe sich für ihren Alltag gut gerüstet und wolle versuchen, den Weg, den sie eingeschlagen habe, auch zu Hause konsequent weiterzugehen, also ihre erlernten Übungen regelmässig zu machen, ihr Gewicht weiter zu reduzieren und Grenzen der Belastbarkeit zu erkennen und einzuhalten.

7.2.11  In seiner Stellungnahme vom 11. November 2014 (IV-Nr. 69) führte RAD-Arzt Dr. med. I.___ aus, im Austrittbericht der Klinik J.___ seien die im Gutachten vom 16. Mai 2014 diskutierten Diagnosen wiederholt worden. Sowohl die Zusammenfassung des Eintrittsstatus auf Seite 5 des Austrittsberichts als auch der nachgereichte Hausarztbericht (IV-Nr. 66) ergäben keine neuen Aspekte.

7.2.12  Dr. med. AI.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 13. Mai 2015 (IV-Nr. 75) folgende Diagnosen fest:

Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-        Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10 F40.01)

-        Spezifische Phobien (Höhen- und Platzangst) (ICD-10 F40.1)

-        Status nach Zwangsstörung vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)

-        Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F33.10)

-        Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen Zügen des Borderline Typs und histrionischen Zügen (ICD-10 F61.0)

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

-        anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Die Beschwerdeführerin sei für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegehelferin SRK bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden und es seien berufliche Massnahmen angezeigt. Die Persönlichkeitsstruktur der Beschwerdeführerin verlange, dass ihr eine Tätigkeit in geschütztem Rahmen zugewiesen werde, welche die Möglichkeit biete, vermehrt Pausen einzulegen, äusserst geringe Anforderungen an die interpersonellen Fähigkeiten der Beschwerdeführerin stelle und klar strukturiert sei, damit der Selbstüberschätzungstendenz der Beschwerdeführerin entgegengewirkt werden könne. Zudem könne sich die Beschwerdeführerin schlecht gegenüber erhöhten Forderungen abgrenzen, was zu Selbstüberforderung führen könne. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsberiech könne denn auch nicht verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin hingegen zumutbar, so auch leichte Arbeiten mit Holz, leichte Bürotätigkeiten oder Tätigkeiten im Pflegebereich ohne direkten Patientenkontakt. Dabei wäre jedoch besonders zu beachten, dass der Beschwerdeführerin aus rein psychiatrischer Sicht eine Tätigkeit zugewiesen werde, welche selbstgewählte Pausen ermögliche mit Hilfeleistungen beim Planen und Strukturieren der Arbeitsabläufe. Es werde eine Tätigkeit empfohlen, welche die Patientin allein ausüben könne, und die geringe Anforderungen stelle an ihre zwischenmenschlichen Fähigkeiten. Es solle nicht entgegen der Motivation der Patientin gearbeitet werden, da dies Reaktanz erzeuge. Die Patientin sei sehr motiviert, sich in einer krankheitsangepassten Tätigkeit einzuarbeiten, da dies langfristig ihre Schmerzsymptomatik und ihre depressiven Beschwerden günstig beeinflussen werde und ihr Selbstwertgefühl erhöhe. In Phasen grosser, psychischer Belastung könnte es zu vorübergehenden Arbeitsausfällen kommen. Aus somatischen Gründen sollten häufige Positionswechsel möglich sein. Aus rein psychiatrischer Sicht sei in geschütztem Rahmen nach Abklingen der aktuell bestehenden, depressiven Symptomatik ein Arbeitspensum von 50 % bei voller Leistung zumutbar, vorausgesetzt der nächste Arbeitsversuch werde mit einem Arbeitspensum vom 30 % in geschütztem Rahmen gestartet und das Arbeitspensum werde allmählich auf 50 % gesteigert. Auf dem 1. Arbeitsmarkt sei die Patientin aus rein psychiatrischer Sicht nicht mehr arbeitsfähig.

7.2.13  Dr. med. AJ.___, Facharzt FMH Kardiologie und Innere Medizin, stellte in seinem Arztbericht für Erwachsene vom 27. Mai 2015 (IV-Nr. 77) folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:

-        Präkordialgien ohne Ischämienachweis:

          - Ergometrie am 3. August 2011 klinisch und elektrisch negativ

          - Erhaltene linksventrikuläre systolische Globalfunktion

          - Aortenstenose und Aortendissektion ausgeschlossen

          - Risikofaktoren: Nikotinabusus

          - Normale Carotis-Intima-Media-Dicke beidseits, Bifurkationsplaque links

-        Leichte hypertensive Herzkrankheit

-        Symptomatische nicht komplexe supraventrikuläre Extrasystolie

-        Status nach Sigmaresektion wegen Divertikulitis 2011

-        Hysterektomie und Gelegenheitsappendektomie 1996

-        Posttraumatische Belastungsstörung

-        Panvertebrales Schmerzsyndrom

-        Therapierefraktäre Torticollis

Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär. Medizinische oder berufliche Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht angezeigt. In den letzten Wochen seien wieder vermehrte Pulsunregelmässigkeiten verbunden mit retrosternalem Druckgefühl aufgetreten. Die Pulsunregelmässigkeiten träten häufiger auf und dauerten länger an als früher. Wegen Torticollis sei die Beschwerdeführerin in physiotherapeutischer Behandlung. Der Physiotherapeut habe eine Carotisstenose vermutet und eine entsprechende Abklärung empfohlen. Die Beschwerdeführerin rauche noch ein halbes bis ein Päckchen Zigaretten pro Tag und möchte aufhören. Das Herzstolpern korreliere im Langzeit-EKG mit isolierten supraventrikulären Extrasystolen. Die einfachste Gegenmassnahme sei die punktuelle Einnahme von Isoptin 80 mg «on demand» zusätzlich zur bewährten Basistherapie. In den Carotiden lasse sich lediglich eine nicht stenosierende Bifurkationsplaque links feststellen, die Carotis-Initma-Media-Dicke sei aber beidseits normal. Auch eine fortgeschrittene Carotis-Stenose würde keinen lokalen Schmerzen, sondern neurologische Ausfälle verursachen, was nicht der Fall sei.

7.2.14  Die gestellten Diagnosen wurden von Dr. med. AJ.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 3. August 2015 (IV-Nrn. 84, S. 14 ff. und 85, S. 11 ff.) bestätigt.

7.2.15  Am 25. Januar 2016 ist bei der Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden. Im Bericht vom 26. Januar 2016 (IV-Nr. 95, S. 1 f.) hat Dr. med. AK.___, Oberärztin Kardiologie, Spital AB.___, als Indikation rezidivierende Kollapszustände unklarer Ätiologie angegeben.

7.2.16  Im Verlaufsbericht vom 25. August 2016 (IV-Nr. 114) bestätigte Dr. med. AI.___ die im Arztbericht für Erwachsene vom 13. Mai 2015 (IV-Nr. 75) gestellten Diagnosen. Des Weiteren führte er aus, dass die psychische Stabilität der Beschwerdeführerin nach wie vor relativ stark schwanke, weshalb eine psychotherapeutische Behandlung unabdingbar sei. Ab dem 13. Juni 2015 habe die Beschwerdeführerin wiederholt unter Herzrhythmusstörungen gelitten, welche eine Notfalloperation am Herzen nötig gemacht hätten. In dieser Zeit habe sich die Beschwerdeführerin von ihrem Partner nicht unterstützt gefühlt. Sie habe ihre während drei Jahren stabil gelebte Paarbeziehung nach langem Hin- und Her schliesslich im Mai 2016 aufgelöst, was sie psychisch entlastet habe. Der letzte Arbeitsversuch habe im Juli 2015 mit zwei Mal drei Stunden pro Woche Taschennähen im Werkstübli gestartet. Während dieser Arbeit habe die Beschwerdeführerin ihre lustige Fassade trotz massiv belastender Geldschulden und markanter gesundheitlicher Probleme sowie der steten Angst vor einer erneuten Herzattacke aufgesetzt. Auch die Suchtproblematik ihrer Schwestern habe die Stimmung der Beschwerdeführerin wiederholt stark getrübt und triggere ungünstige Kindheitserlebnisse. Im November 2015 habe die Beschwerdeführerin begonnen, sich vermehrt mit dem Thema Tod auseinanderzusetzten, ausgelöst durch den Krebstod einer Kollegin. Sie kümmere sich liebevoll um ihre psychisch und finanziell sehr angeschlagene Tochter, wobei sie den Kontakt zu deren leiblichem Vater wieder habe aufleben lassen, um sie im Falle ihres plötzlichen Todes versorgt zu wissen. Im Januar 2016 habe sich die Patientin im Werkstübli abgemeldet, da die Präsenz kranker Personen zu vermehrten Stimmungseinbrüchen geführt habe, was die Wahrscheinlichkeit für Herzanfälle erhöhe. Im Februar 2016 sei bei der Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden. Diese Operation habe die Beschwerdeführerin als äusserst anstrengend empfunden. Auf eine psychopharmakologische Behandlung werde weiterhin verzichtet, da die bisherigen, medikamentösen Behandlungsversuche keine Erfolge hätten verzeichnen können. Die aktuell bestehende Psychotherapie müsse langfristig weitergeführt werden, um die Belastung der Beschwerdeführerin, ihren Umgang mit Wutanfällen oder Schuldgefühlen sowie die emotionale Integration ihrer Kindheitserlebnisse in ihrem Lebenslauf zu verbessern. Bei langfristiger schematherapeutischer und verhaltenstherapeutischer Behandlung sei eine Stabilisierung der Beschwerdeführerin auf dem Niveau ihrer besseren Phasen wahrscheinlich. Die Prognose sei eher günstig.

7.2.17  Dr. med. AL.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, stellte im Arztbericht vom 14. Februar 2015 (IV-Nr. 126, S. 30 f.) folgende Diagnosen:

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei

          - grossbogiger rechtskonvexer Skoliosierung lumbal

          - Osteochondrose L2/3 sowie Facettgelenksarthrosen L2 bis S1, am ausgeprägtesten L5/S1

          - nach wie vor ungenügende muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule

          - Status nach Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI 2014, aktuell keine Hinweise für Sakroiliakalgelenksaffektion

2.       Generalisiertes weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Psoriasis palmoplantaris

4.       Chronisch rezidivierende Depressionen und posttraumatische Belastungsstörung

Es bestehe bei der Beschwerdeführerin nach wie vor eine instabile Situation bezüglich ihrer Rückenschmerzproblematik. Sie habe zwar gewisse Techniken zur Schmerzreduktion und zum Schmerz Coping in [...] mitbekommen, sie habe auch ein Heimgymnastikprogramm zur regelmässigen Durchführung zu Hause erhalten. Diese seien erfahrungsgemäss wenig effektiv, weil die meisten Patienten mit der Zeit die Übungen – sogar wenn sie sich Mühe gäben, sie regelmässig durchzuführen – doch nur sehr lückenhaft erinnerten und nur die leichten Übungen beibehielten. Um nicht den ohnehin bescheidenen Behandlungserfolg des stationären Aufenthaltes vom vergangenen Sommer ganz zu verlieren, sei die Wiederaufnahme bzw. die Fortsetzung der medizinischen Trainingstherapie angezeigt. Der Beschwerdeführerin werde deshalb erneut eine Verordnung für die MTT im Physiozentrum in [...] verordnet. Die psychische Situation könne von Dr. med. AL.___ schlecht beurteilt werden. Sie wisse nicht, wie sehr diese die Beschwerdeführerin daran hindere, wieder einer geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Bezüglich der Rückenproblematik und der generalisierten weichteilrheumatischen Schmerzproblematik sie die Beschwerdeführerin für schwere, rückenbelastende Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig. Für leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten, also eine optimal angepasste Arbeit wäre die Beschwerdeführerin zu 50 %, halbtags einsetzbar, arbeitsfähig. Das wäre ihr auch zuzumuten und wäre wahrscheinlich ihrer psychischen Verfassung sogar zuträglich.

7.2.18  Im Austrittsbericht der Klinik U.___, [...], vom 15. November 2016 (IV-Nr. 126, S. 22 ff.), wo die Beschwerdeführerin vom 29. August 2016 bis 24. Oktober 2016 hospitalisiert war, wurden folgende Diagnosen gestellt:

Psychiatrische Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F.33.11)

-        Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10 F40.01)

-        Mindestens akzentuierte emotional-instabile Persönlichkeitszüge (Z.73.1) bei traumatischen Erlebnissen in der persönlichen Vorgeschichte

-        Eigenanamnestisch: Status nach Suizidversuch mit Tabletten mit 15 Jahren

Andere relevante Diagnosen

-        Rezidivierende Kollapszustände bisher ohne EKG. Korrelat: 3 Tesla MRI kompatibler Reveal LINQ seit 25. Januar 2016

-        Präkardialgien ohne Ischämienachweis

-        Asymptomatische nicht komplexe supraventrikuläre Extrasystolie

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

          - Grossbogiger rechtskonvexer Skoliosierung lumba

          - Osteochondrose L2/L3 sowie Facettgelenksartrose L2 bis S1

          - Status nach Irritation im linken Sakroikiagelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI 2014, aktuell kein Hinweis für Sakroikiagelenksaffektion

-        Generalisiertes weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

-        Psoriasis palmoplantaris

Die Beschwerdeführerin sei von Dr. med. Z.___ nach einem Krisengespräch in der Notfall- und Krisenambulanz [...] zu einem Indikationsgespräch zur stationären Behandlung der ängstlich-depressiven Symptomatik mit zunehmendem sozialem Rückzug sowie der Ganzkörperschmerzen, mit phasenweise einschliessenden Schmerzen sowie permanent vorhandenen, wechselnden Schmerzen aufgrund Weichteilrheumas angemeldet worden. Nach dem Aufenthalt in der Klinik habe insgesamt eine Stabilisierung, eine Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung und Stimmungsaufhellung erreicht werden können. Intensiv sei auch an einer Wochenstruktur gearbeitet worden. Die Beschwerdeführerin plane das medizinische Krafttraining und die Kunsttherapie ambulant weiterzuführen. Auch werde dringend die Wiederaufnahme der ambulanten Psychotherapie empfohlen. Die Beschwerdeführerin habe die Station ohne Selbstoder Fremdgefährdung verlassen.

7.2.19  Im Austrittsbericht vom 1. Dezember 2016 (IV-Nrn. 126, S. 16 ff. und 129, S. 7 ff.) stellten Dr. med. AM.___, Oberärztin, und Dr. med. AN.___, Assistenzärztin, Spital AB.___, folgende Diagnosen:

Hauptdiagnosen

1.       Leichtgradige Abduzensparese OS seit dem 24. November 2016

          - ätiologisch: Am ehesten vaskulär bedingt bei DD punktförmiger pontiner Ischämie links

          - CT-Schädel mit Angiographie 25. November 2016: Unauffälliger Befund, Leukenzephalopathie

          - MRI-Schädel vom 28. November 2016: mässiggradige supra- und infratentorielle vaskuläre Leukencephalopathie, subakute punktförmige Diffusionsstörungen pontin links und im Splenium corporis callosi paramedian links

          - TTE 30. November 2016: Normale LV-Funktion (EF 60 %), keine Regionalitäten, leichte konzentrische LV-Hypertrophie, normale RV-Funktion, keine relevanten Vitien, keine intrakardialen Thromben

          - cvRF: Hypertonie, Nikotinabusus, Dyslipidämie, Adipositas

2.       Rezidivierende Synkopen

          - 3-Tesla-MRI-kompatibler Reveal LINQ seit 25. Januar 2016

          - letzte Kontrolle am 23. November 2016 (Dr. AJ.___): Keine relevanten Herzrhythmusstörungen

3.       Episodische Kopfschmerzen am ehesten vom Spannungstyp

4.       Dyslipidämie

Nebendiagnosen

5.       Depressive Störung

          - posttraumatische Belastungsstörung

          - Status nach psychosomatischer Hospitalisation 10/16

6.       Arterielle Hypertonie

7.       Chronischer Nikotinabusus

          - aktuell 1 P/d, kumulativ ca. 40 PY

8.       Adipositas

Die Beschwerdeführerin sei vom 25. November bis 1. Dezember 2016 hospitalisiert gewesen. Sie habe sich mit seit dem Vortag neu aufgetretenen Doppelbildern und intermittierenden Kopfschmerzen seit einer Woche selbstständig auf dem Notfall vorgestellt. Zuvor sei bereits eine ambulante Vorstellung in der Augenarztpraxis Dr. AO.___ erfolgt, wo die Diagnose einer Abduzensparese gestellt worden sei. Insgesamt habe sich die Ätiologie der plötzlichen Ischämie nicht endgültig klären lassen. Die Symptomatik sei jedoch im Verlauf des stationären Aufenthaltes stabil geblieben.

7.2.20  Im neurologischen Konsiliarbericht vom 30. November 2016 (IV-Nrn. 126, S. 11 ff. und 129, S. 13 ff.) hielt Dr. med. AP.___, Oberarzt Neurologie, Spital AB.___, fest, für die isolierte Abduzensparese links gehe er unter Berücksichtigung der Klinik und der Zusatzabklärungen ursächlich von einer vaskulären Genese aus. Kernspintomographisch zeige sich eine zur Klinik möglicherweise korrespondierende, punktförmige Diffusionsstörung pontin links. Die hirnzuführenden Gefässe hätten sich in der vorgängigen CT-Angiographie ohne relevanten pathologischen Befund gezeigt.

7.2.21  Dr. med. B.___ führte in ihrem Arztbericht für Erwachsene vom 19. Dezember 2016 (IV-Nr. 126, S. 1 ff.) an, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich insgesamt verschlechtert. Zu den bereits beschriebenen Einschränkungen durch die Rücken- und Nackenschmerzen sowie durch die Depressionen komme nun eine zusätzliche Behinderung durch die Abduzensparese hinzu. Die Beschwerdeführerin sei so nicht arbeitsfähig.

7.2.22  Gemäss dem Arztbericht für Erwachsene von Dr. med. AM.___ und Dr. med. AN.___ vom 8. Januar 2017 (IV-Nr. 129, S. 1 ff.) bestehe seit dem 24. November 2016 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert werden, wobei berufliche Massnahmen nicht angezeigt seien. Die Beschwerdeführerin sehe Doppelbilder, was eine erhebliche Einschränkung im Alltag bedeute, wobei es häufig zu spontanen Verbesserungen komme. Im bisherigen Tätigkeitsbereich bestehe deshalb eine verminderte Leistungsfähigkeit. Eine Besserung könne möglicherweise mit einer Prismen-Brille erreicht werden. Wie sich diese Massnahme auf die Arbeitsfähigkeit auswirke, sei jedoch unklar. Zudem sei fraglich, ob die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden könne.

7.2.23  Im neurologischen Sprechstundenbericht vom 24. Februar 2017 (IV-Nr. 136, S. 10 ff.) hielt Dr. med. AP.___ sodann fest, die Beschwerdeführerin berichte rund drei Monate nach Erstmanifestation einer leichtgradigen Abduzensparese links (DD vaskulär mikroangiopathisch bedingt) über eine leichte Regredienz der horizontal versetzten Doppelbilder (in Neutralstellung neu keine Diplopie mehr). Die vorübergehende Verschlechterung am 13. Januar 2017 könne ätiologisch auch retrospektiv nicht klar zugeordnet werden. Kernspintomographisch ergäben sich keine Hinweise für eine neue strukturelle Ursache. Die ergänzende Bestimmung der Myasthenie-spezifischen Antikörper habe eine normwertige Befundkonstellation gezeigt. Der weitere klinische Verlauf habe sich unauffällig ohne jegliche Fluktuationen gezeigt, so dass eine Erkrankung aus dem myasthenen Formkreis aktuell eher unwahrscheinlich erscheine.

7.2.24  Im Sprechstundenbericht vom 18. April 2017 (IV-Nr. 136, S. 6 f.) hielt Dr. med. AQ.__, Leitender Arzt, Spital AB.___, folgende Hauptdiagnose fest: «Transmurale Supraspinatussehnenruptur, Ödem Tuberculum majus und AC-Gelenkarthrose rechte Schulter». Das Arthro-MRI zeige eine Läsion der Supraspinatussehne als Hauptbefund. Es bestehe keine Muskelatrophie, das Tuberkulum majus sei jedoch deutlich ödematös entzündet.

7.2.25  In ihrem Bericht vom 12. Juni 2017 (IV-Nr. 137) stellte Dr. med. AR.___, Fachärztin FMH für Ophthalmologie, folgende Diagnosen:

-        Abducensparese links, im Verlauf regredient

-        Blepharitis mit qualitativer Benetzungsstörung beidseits

-        Hyperopie, Astigmatismus

Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie unter schwankenden Doppelbildern leide, zeitweise komme sie auch ohne Prismen zurecht. Bei der Untersuchung habe sich eine geringe Regredienz der leichten Abducensparese links sowohl im CovertestT, als auch beim Hess-Weiss-Test und vor allem bei den Prismenversuchen gezeigt. Man habe sich entschieden, die Prismen eher langsam abzubauen, so dass sich die Beschwerdeführerin daran gewöhnen könne. Die schwankende Symptomatik der Doppelbilder habe nicht vollständig konklusiv erklärt werden können.

7.2.26  Im R.___-Gutachten vom 6. August 2018 (IV-Nr. 148.1) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2)

2.       Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen (ICD-10 F61)

3.       Chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.1)

          - Dysbalancen der Schultergürtelmuskulatur

          - klinisch keine Hinweise für radikuläre Symptomatik

          - radiologisch beginnende Spondylosis deformans C5-C7

4.       Chronisches thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5)

          - myostatische Insuffizienz mit muskuloligamentären Überlastungsreaktionen

          - klinisch keine Hinweise für radikuläre Symptomatik

          - radiologisch leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose, diskrete Osteochondrose und ventrale Spondylose L2/3

5.       Funktions- und Belastungsdefizit rechte Schulter (ICD-10 M75.4)

          - Impingement-Test positiv

          - klinisch bis auf leichte Abschwächung des M. supraspinatus keine Hinweise für Rotatorenmanschettenläsion

          - transsmurale Supraspinatussehnenruptur, Ödem Tuberculum majus und AC-Gelenksarthrose (Arthro-MRI 04/2017)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       V.a. Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)

2.       Inkomplettes metabolisches Syndrom

          - Adipositas, BMI 43,5 kg/m2 (ICD-10 E66.0)

          - arterielle Hypertonie, medikamentös gut eingestellt (ICD-10 I10)

          - Dyslipidämie (ICD-10 E78)

3.       Chronische Belastungsdyspnoe II DD bei Adipositas per magna (ICD-10 I10.9/I11.9)

          - normale biventrikuläre Pumpfunktion echokardiographisch, keine Klappenvitien

          - eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit in der Fahrrad-Ergometrie (max. 87 Watt, 60 % der Soll-Leistung bei HF max. 99 %, 67 % der Ziel-Herzfrequenz möglich)

          - bei Diagnose 5.2.2

4.       Rezidivierende Kollapszustände bisher ohne EKG-Korrelat (ICD-10 R55)

          - Status nach Reveal-LINQ-Implantation 25. Januar 2016

          - Supraventrikuläre Extrasystolie bekannt seit 2011

5.       Status nach Stroke am 24. November 2016 (ICD-10 H51/I63)

          - Schädel-MRI, punktförmige Diffusionsstörungen Pontin links und Corpus callosi

          - Zustand nach leichtgradiger Abduzensparese linkes Auge (ICD-10 H51), am ehesten mikroangiopathisch bedingt bei kleiner links pontiner Durchblutungsstörung ohne weiteres Defizit

          - Reveal-Abfrage: kein Vorhofflimmern, TEE: keine kardiale Emboliequelle

6.       Anamnestisch Spannungskopfschmerzen (ICD-10 G44.2)

7.       Divertikelkrankheit (ICD-10 K57.90)

          - Status nach mehrmaliger akuter Divertikulitis

          - Status nach laparoskopischer Sigmaresektion 21. August 2011

8.       Rezidivierende Kolonpolypen (ICD-10 K63.5)

          - endoskopische Abtragung benigner Polypen im 2007, 2011, 2013 und letztmals November 2017

9.       Psoriasis palmoplantaris (ICD-10 L40.3)

10.     Anlagebedingte Fehlsichtigkeit bds. (Hyperopie, Astigmatismus (ICD-10 H52.0/H52.2)

11.     Alterssichtigkeit bds. (ICD-10 H52.5)

12.     Chronische Benetzungsstörung bds. (ICD-10 H19.3)

13.     Latentes Aussenschielen bds. (ICD-10 H50.5)

14.     Anamnestisch Status nach Bone bruise in Os cuneiforme laterale links 2009 (ICD-10 Q66.8)

          - Status nach Miacalcic-Behandlung über 3 Monate

          - beschwerdefrei

          - klinisch bis auf beginnenden Senk-Spreizfuss unauffälliger Befund

          - radiologisch unauffälliger Befund

15.     Status nach OSG-Arthroskopie, Achillotomie, Cheilotomie, Shaving der Tibia-Vorderkante, Narbenplatten-Resektion und Synovektomie rechts bei aktivierter OSG-USG-Arthrose 06/2001 (ICD-10 M19.97)

          - seither beschwerdefrei

          - klinisch und radiologisch unauffälliger Befund

Zur Beurteilung wurde festgehalten, aus Sicht des Bewegungsapparates bestehe aufgrund eines chronischen zervikospondylogenen und thorakolumbospondylogenen Schmerzsyndroms sowie eines Funktions- und Belastungsdefizits an der rechten Schulter eine Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch für andere körperlich schwere und überwiegend mittelschwere Tätigkeiten. Dagegen bestehe in der ausgeübten Tätigkeit als Codiererin in einem Paketzentrum der Post und in anderen körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeiten eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus kardiologischer Sicht bestehe aufgrund einer chronischen Belastungsdyspnoe II, am ehesten aufgrund der vorliegenden ausgeprägten Adipositas, für eine körperlich schwer belastende Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund einer Angst und depressiven Störungen gemischt sowie einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen in der Tätigkeit im Pflegebereich wie auch in einer anderen Verweistätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %. Aus allgemeininternistischer, neurologischer, gastroenterologischer, dermatologischer und ophthalmologischer Sicht fänden sich keine weiteren Befunde und Diagnosen, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeit begründeten. Zusammenfassend bestehe somit aus polydisziplinärer Sicht in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren und überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit. Dagegen bestehe in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem Pausenbedarf und leicht reduziertem Rendement.

7.2.27  Im neuropsychologischen Bericht vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151, S. 2 ff.) hielten lic. phil. AS.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dipl.-Psych. AT.___, Psychologin FSP, Klinik U.___, [...], zur Beurteilung fest, im Einklang mit den psychiatrischen Diagnosen zeigten sich bei der Beschwerdeführerin kognitive Minderleistungen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen. Die Beschwerdeführerin habe vor allem Schwierigkeiten in Testverfahren gezeigt, welche eine komplexe kognitive Auseinandersetzung mit dem Testmaterial voraussetzen. Darüber hinaus habe sich im Rahmen der Verhaltensbeobachtungen eine gewisse Umständlichkeit gezeigt, welche sich leistungsmindern ausgewirkte. So habe die Beschwerdeführerin beispielsweise beim lauten Nachdenken beim Wortlistenlernen jeweils mehr Wörter erwähnt als zuvor genannt worden seien. Aus neuropsychologischer Sicht deute dieses Muster am ehesten auf Minderleistungen in den Bereichen der Aufmerksamkeit und der Exekutivfunktionen hin und sei nicht als genuine Gedächtnisstörung zu deuten. Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von Terminen stütze diesen Eindruck. Bei der Prüfung exekutiver Leistungen würden vom Probanden Reaktions- und Verhaltensmöglichkeiten gefordert zu zeigen, die über routiniertes Verhalten hinausgingen. Dementsprechend liessen sich bei Patienten mit depressiven Störungen Defizite in diesem grossen und heterogenen Bereich finden, so auch bei der Beschwerdeführerin. Gesamthaft sei von einer leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der psychiatrischen Grunderkrankungen auszugehen.

7.2.28  Dr. med. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 17. September 2018 (IV-Nr. 150) fest, die neuropsychologischen Einschränkungen seien im R.___-Gutachten nicht gewürdigt worden. Bei der Beschwerdeführerin sei am 13. Februar 2018 eine neuropsychologische Untersuchung durchgeführt worden, da sie seit dem Ereignis vom 24. November 2018 (recte: 2016) (Abduzensparese, am ehesten vaskulär bedingt, s. Bericht Neurologie 30. November 2016) Einbussen in den kognitiven Fähigkeiten bemerkt habe. In der neuropsychologischen Untersuchung sei von einer leichten, bis mittelschweren neuropsychologischen Störung ausgegangen worden. In der Schlussbeurteilung sei der Beschwerdeführerin für leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten eine 80%-Arbeits- und Leistungsfähigkeit attestiert worden. Es sei nicht darauf eingegangen worden, wie sich die neuropsychologischen Einschränkungen auswirkten.

8.       Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre R.___-Gutachten vom 6. August 2018 (IV-Nr. 148.1), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen ist:

8.1     Das polydisziplinäre Gutachten der Begutachtungsstelle R.___ vom 6. August 2018 wird den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 6.3) gerecht. Es stammt von unabhängigen Fachärzten, welche die Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese erhoben haben (IV-Nr. 148.1, S. 14 - 39). Dabei wurden fachspezifische Zusatzuntersuchungen in Form einer Laboruntersuchung (IV-Nr. 148.1, S. 17), aktueller bildgebender Untersuchungen (IV-Nr. 148.1, S. 27), verschiedener kardiologischer (IV-Nr. 148.1, S. 36) sowie ophthalmologischer Untersuchungen (IV-Nr. 148.1, S. 38 f.) durchgeführt und in die fachärztlichen Beurteilungen miteinbezogen. Die geklagten Beschwerden wurden von den jeweiligen Fachärzten ebenfalls berücksichtigt. Wie das Aufführen und Zusammenfassen der Akten in chronologischer Reihenfolge erkennen lässt, wurde das Gutachten zudem in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstellt (IV-Nr. 148.1, S. 4 - 14). Das Gutachten erfüllt die grundsätzlichen Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise.

8.2     Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den übrigen beweisrechtlichen Anforderungen genügt:

8.2.1  Dr. med. L.___ führte im allgemeininternistischen Teilgutachten nachvollziehbar aus, weshalb aus allgemeininternistischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkrankung nicht attestiert werden kann (IV-Nr. 148.1, S. 17). So imponiere aus allgemeinmedizinischer Sicht ein inkomplettes metabolisches Syndrom mit einer Adipositas (BMI 43.5 kg/m2), einer medikamentös gut eingestellten arteriellen Hypertonie sowie einer Dyslipidämie, welche mit Crestor 10 mg behandelt sei. Zudem fänden sich plantar beidseits psoriasiforme Effloreszenzen. Diese Befunde und Diagnosen könnten jedoch mit geeigneten Massnahmen (vgl. IV-Nr. 148.1, S. 18) behandelt werden und begründeten keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich adaptierte, leichte bis mittelschwere Tätigkeit.

8.2.2

8.2.2.1   Im psychiatrischen Teilgutachten wurden als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) sowie eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen (ICD-10 F61) gestellt. In der psychiatrischen Beurteilung setzte sich Dr. med. O.___ eingehend mit der Kindheit, den bisherigen beruflichen Tätigkeiten, dem Verlauf der psychischen Erkrankung sowie dem psychopathologischen Befund auseinander (vgl. IV-Nr. 148.1, S. 20 f.). Der Gutachter führte dabei aus, die Explorandin sei psychohereditär durch eine schizophrene Erkrankung bei der Mutter und auch bei einer Schwester vorbelastet. Zudem blicke sie auf eine Kindheit zurück, die seitens des Vaters durch massive Gewaltanwendung gekennzeichnet gewesen sei. Ausserdem habe auch ein sexueller Missbrauch stattgefunden. Die Familie sei auseinandergebrochen, als die Ehe der Eltern aufgelöst worden sei, die Explorandin sei damals 16 Jahre alt gewesen. Im Alter von 15 Jahren habe sie bereits einen ersten Suizidversuch mit Tablettenintoxikation verübt. Eine abgeschlossene berufliche Ausbildung habe sie nicht erwerben können. Sie sei vorwiegend im Servicebereich und später in der Pflege tätig gewesen. Die Explorandin sei 1986 erstmals stationär in der Psychiatrischen Klinik [...] behandelt worden. Offenbar hätten in der Folge immer wieder psychiatrische Interventionen durch das AU.___ des Spitals [...] stattgefunden. Dort werde sie auch gegenwärtig einmal pro Monat behandelt. Heute präsentiere sie sich in einer affektiv ausgewogenen Stimmungslage, etwas inkompetent und hilflos sich darstellend. Sie scheine vor allem rasch überfordert zu sein. Es werde von Stimmungsschwankungen mit depressiven und ängstlichen Anteilen berichtet. Der Anteil der Ängste und der depressiven Verstimmungen erscheine etwa gleichmässig ausgeprägt, sodass zurzeit am ehesten die Diagnose einer depressiven- und Angststörung gemischt gestellt werden könne. Sodann wirke die Explorandin in ihrer Persönlichkeit, ihren Entscheidungen, ihrem Verhalten sehr momentgesteuert-unsicher, so dass die bereits in früheren Berichten festgestellte kombinierte Persönlichkeitsstörung mit Schwerpunkt hinsichtlich emotionaler Instabilität und übermässiger Symptomdarstellung bestätigt werden könne.

Die psychiatrische Einschätzung von Dr. med. O.___ deckt sich weitestgehend auch mit derjenigen im D.___-Gutachten vom 15. Mai 2014 (IV-Nr. 59, S. 31 ff.). Dr. med. F.___ führte im psychiatrischen D.___-Teilgutachten aus, infolge der Persönlichkeitsstörung bestehe bei der Beschwerdeführerin eine gewisse psychiatrisch bedingte Rendement-Verminderung. Er stellte dabei die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und histrionischen Anteilen. Auf dem Hintergrund der kombinierten Persönlichkeitsstörung bei jeweils vermehrten psychosozialen Drucksituationen bestehe die Entwicklung einer rezidivierend depressiven Störung, gegenwärtig remittiert. Bei somatisch nicht hinlänglich geklärter Schmerzproblematik werde auf dem Hintergrund deutlicher emotionaler Konflikte und psychosozialer Faktoren die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (IV-Nr. 59, S. 44 f.).

Des Weiteren setzte sich Dr. med. O.___ mit den früheren und entgegenstehenden Arztberichten auseinander (IV-Nr. 148.1, S. 21 f.): So könne zum Bericht von Dr. med. AI.___ vom 13. Mai 2015 (vgl. IV-Nr. 75; E. II. 7.2.12) gesagt werden, dass die Explorandin auch heute Phasen von Agoraphobie sowie von depressivem Rückzug erwähne, die aber gegenwärtig anhand der Alltagsaktivität kaum einen oder allenfalls einen geringen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ausübten. Die Explorandin könne das Haus verlassen und habe heute keine massiven Ängste beklagt. Zudem habe heute auch keine Zwangsstörung nachgewiesen werden können, auch subjektiv seien keine Zwänge benannt worden. Auch mit dem Austrittsbericht der Klinik U.___ vom 15. November 2016 (vgl. IV-Nr. 126, S. 22 ff.; E. II. 7.2.18) setzte sich der Gutachter auseinander und hielt dazu fest, in der heutigen Untersuchung habe sich keine mittelgradige depressive Episode nachweisen lassen, die depressiven Merkmale seien aktuell eher leicht. Die Explorandin sei heute auch in der Lage gewesen, zur Untersuchung anzureisen, weshalb keine relevante Agoraphobie vorliege.

Gestützt auf die Befunderhebung, die Diagnosestellung sowie die psychiatrische Beurteilung vermag sodann auch die von Dr. med. O.___ vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu überzeugen (IV-Nr. 148.1, S. 21): So bestehe aus rein psychiatrischer Sicht lediglich eine geringe Einschränkung von 20 % im Pflegebereich. Die Explorandin wirke aufgrund der Stimmungsschwankungen mit depressiv-ängstlicher Symptomatik nicht stabil und verlässlich. Kleine Beschwerden könnten sie aus dem Tritt bringen. Diese Einschätzung bestehe seit August 2016, als die Explorandin erneut hospitalisiert worden sei. Auch für eine angepasste Tätigkeit im Sinne einer Verweistätigkeit sei der Explorandin eine Einschränkung von 20 % zu attestieren.

8.2.2.2   Gemäss dem Urteil des Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der gutachterlichen Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten setzt also im Weiteren voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf achten, die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen können, ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten sind (Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen Beschwerdebildern – wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung – besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog. Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren Leistungsvermögens (E. 4.1.3):

1)    Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)

a)    Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)

-       Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

-       Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

-       Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

b)    Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)

c)    Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

2)    Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens; E. 4.4)

gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V 281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde einzugehen. Hierzu ist dem Gutachten zu entnehmen, die Befunde ergäben Angstzustände und depressive Verstimmungen, zudem bestehe eine Somatisierungstendenz mit rezidivierenden körperlichen Klagen. Im Längsschnitt gebe es Hinweise für besondere instabile Persönlichkeitsmerkmale. Konkret erscheine die Gesundheitsschädigung als Mischung aus Ängsten und depressiven Verstimmungen, zurzeit leichtgradig ausgeprägt, auf dem Hintergrund einer kombinierten Persönlichkeitsstörung. Insgesamt habe die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung etwas verunsichert gewirkt mit allgemeinen Lebens- und Insuffizienzängsten. Eine Aggravation liege aber nicht vor. Des Weiteren sei die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren nicht mehr berufstätig und wirke körperlich deutlich dekonditioniert. Zudem bestehe Adipositas. Sie besitze auch keinen qualifizierten Abschluss. Zusammenfassend kann im Lichte der gemachten Ausführungen nicht auf ein erheblich ausgeprägtes Leiden geschlossen werden.

Hinsichtlich des Indikators Behandlungsund Eingliederungserfolg resp. -resistenz führte der Gutachter aus, die Explorandin stehe mit Unterbrüchen wahrscheinlich schon seit 20 Jahren immer wieder in psychiatrischer Behandlung, derzeit im AU.___ [...] bei Dr. med. Z.___. Er könne jedoch weder Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei bisher erfolgten Therapien machen noch über die verbleibenden Therapieoptionen. Die jetzige psychiatrische Behandlung solle weitergeführt werden. In Bezug auf die Eingliederungsbemühungen führte der Gutachter aus, das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] habe offenbar nie über 50 % erhöht werden können. Dies sei auf die hohe Instabilität in den Affekten und in der Persönlichkeitsstruktur zurückzuführen. Die Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit seien schwan