St.Gallen Versicherungsgericht 05.08.2009 KV 2008/18

Publikationsplattform St.Galler Gerichte Fall-Nr.: KV 2008/18 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: KV - Krankenversicherung Publikationsdatum: 25.03.2020 Entscheiddatum: 05.08.2009 Entscheid Versicherungsgericht, 05.08.2009 Art. 17 - Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Verneinung einer Leistungspflicht des Krankenversicherers bei Behandlung von Erosions- und Abrasionsschäden, aufgetreten nach einer Strahlentherapie wegen eines Epipharynxkarzinoms (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. August 2009, KV 2008/18). Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und  Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Walter Schmid Entscheid vom 5. August 2009 in Sachen S.___, Beschwerdeführer, gegen Progrès Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin, betreffend Versicherungsleistungen Sachverhalt: © Kanton St.Gallen 2026 Seite 1/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte A.        S.___ ist bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) obligatorisch krankenversichert. Wegen eines Epipharynxkarzinoms musste er sich vom 8. Dezember 1997 bis 20. Januar 1998 einer Strahlen- und Chemotherapie unterziehen (act. G 3/4, act. G 3/10). Am 15. Dezember 2006 reichte Dr. med. dent. A.___ der Progrès einen Kostenvoranschlag für Zahnbehandlungen bzw. Überkronungen verschiedener Zähne des Versicherten ein. Als Diagnose vermerkte er "Folgeschaden Strahlentherapie" (act. G 3/2). Bevor die Progrès über ihre Leistungspflicht entschied bzw. über sämtliche, der von ihr nachgesuchten Unterlagen verfügte (act. G 3/3), liess der Versicherte vom 22. Januar bis 14. Februar 2007 die Behandlung bei Dr. A.___ durchführen. Hierauf wurde der Progrès die entsprechende Rechnung vom 5. April 2007 inklusive Kosten für die Befundaufnahme vom 15. Dezember 2006 eingereicht (act. G 3/6). Nach Abklärungen bei ihrem Vertrauensarzt Dr. med. B.___ (act. G 3/8) teilte die Progrès Dr. A.___ mit Schreiben vom 8. August 2007 mit, dass eine Leistungsausrichtung für die Überkronungen abgelehnt werde (act. G 3/9). Mit Schreiben vom 3. Oktober 2007 ersuchte Dr. med. C.___, Tumorzentrum ZeTuP St. Gallen und Chur, um eine erneute Prüfung einer Kostenübernahme (act. G 3/10), worauf die Progrès Beurteilungen des Vertrauensarztes Dr. med. dent. D.___ vom 11. Januar bzw. 7. März 2008 (act. G 3/16 und 18) sowie von Prof. Dr. E.___, Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vom 19. Februar 2008 (act. G 3/17) beizog. Gestützt darauf lehnte sie das Leistungsersuchen mit Schreiben vom 11. März 2008 erneut ab (act. G 3/19). Am 27. März 2008 verlangte der Versicherte von der Progrès eine anfechtbare Verfügung (act. G 3/20). Am 4. April 2008 verfügte diese die Leistungsablehnung (act. G 3/21), wogegen der Versicherte unter Einreichung zusätzlicher Unterlagen am 5. Mai 2008 Einsprache erhob (act. G 3/23). In der Folge wurde festgestellt, dass dem Versicherten der Bericht von Prof. Dr. E.___ noch nicht zur Stellungnahme vorgelegt worden war. Die Progrès holte dies mit Schreiben vom 19. Mai 2008 nach (act. G 3/25), worauf sich der Versicherte am 12. Juni 2008 zum Bericht vernehmen liess (act. G 3/26). Wegen des Verdachts einer Verursachung der Zahnschäden durch eine Essstörung und einer allenfalls daraus folgenden Leistungspflicht, wurde der Versicherte von der Progrès am 18. Juni 2008 entsprechend befragt (act. G 3/27). Zudem wurde die Beurteilung eines weiteren Vertrauensarztes, Prof. Dr. F.___, Prophylaxe Zentrum Zürich, eingeholt (act. G 3/34). © Kanton St.Gallen 2026 Seite 2/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte B.        Mit Entscheid vom 17. September 2008 wies die Progrès die Einsprache des Versicherten ab (act. G 3/36). C.        C.a   Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von S.___ am 12. Oktober 2008 erhobene Beschwerde. Der Beschwerdeführer beantragt sinngemäss, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und dem Gesuch um Entrichtung von Leistungen an die infolge der Strahlen- und Chemotherapie notwendig gewordene zahnärztliche Behandlung (Überkronung von mehreren Zähnen) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sei stattzugeben. Zur Begründung macht er geltend, dass nach der Heilung des Karzinoms verschiedene Begleiterscheinungen der Krebsbehandlung zurückgeblieben seien, so auch ein stark reduzierter Speichelfluss. Er sei darüber informiert gewesen, dass die Strahlentherapie mittel- bis langfristig Auswirkungen auf den Zahnschmelz haben könne. In Kenntnis dieser Tatsache habe er sich bemüht, die Folgeschäden durch vermehrte Dentalhygiene gering zu halten, was ihm auch gelungen sei. Den kontinuierlichen Abbau des Zahnschmelzes habe er damit jedoch nicht anhaltend aufhalten können. Im Herbst 2006 hätten ihm Fachleute geraten, die Zahnsubstanz durch einen Eingriff zu schützen. Der angefochtene Einspracheentscheid beruhe sehr einschränkend auf einigen wenigen Fachmeinungen im Bereich der Zahnmedizin sowie bereits aufgetretenen Sachverhalten. Es werde beharrlich an Standardkrankheitsbildern festgehalten und ihm - dem Beschwerdeführer - das Ausbleiben bestimmter häufig auftretender Symptome angelastet. Dies sei jedoch vielmehr seiner grossen Sorgfalt und seinem Problembewusstsein zu verdanken. Eine noch nicht aufgetretene Konstellation sollte nicht als Grund für eine Verweigerung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse missbraucht werden. Patienten, die eine schwere Allgemeinerkrankung wie Krebs erfolgreich besiegt hätten, sollten auch bei den oft schweren zurückbleibenden Nebenwirkungen und Spätfolgen von der Krankenkasse getragen werden. C.b   In ihrer Beschwerdeantwort vom 7. November 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Sie verweist insbesondere auf die Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid, worin sie einzeln darlegte, © Kanton St.Gallen 2026 Seite 3/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte weshalb gemäss ihrer Beurteilung die von Dr. A.___ durchgeführte Zahnbehandlung nicht unter die Leistungstatbestände gemäss Art. 17 bis 19 der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) falle. Im Weiteren führte sie im Wesentlichen aus, es sei richtig, dass die vorgenommene Strahlen- und Chemotherapie aufgrund des reduzierten Speichelflusses zu Kariesschäden an den Zähnen führen könne. Nach einhelliger Meinung der Fachärzte führe aber eine solche Therapie nicht zu den vorliegend behandelten Abrasionen und Erosionen an den Zähnen. Bei diesen handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Säureschäden, die insbesondere durch Magensäuren oder saure Saucen entstehen könnten (z.B. häufiges Zähneputzen nach Konsum von Coca Cola, Gatorade, Früchten usw.). C.c   Mit Replik vom 27. November 2008 und Duplik vom 9. Dezember 2008 halten die Verfahrensparteien an ihren bisherigen Anträgen fest. C.d   Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Erwägungen: 1.         Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Beschwerdegegnerin die bei Dr. A.___ durchgeführte zahnärztliche Behandlung in Form einer Überkronung mehrerer Zähne als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat oder nicht. 2.         2.1    Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen © Kanton St.Gallen 2026 Seite 4/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte sind darin nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur dann zu übernehmen, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2    Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat das EDI in der KLV zu jeder der erwähnten Litterae von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV und zu lit. b den Art. 18 KLV. Für die unter Art. 31 lit. Abs. 1 lit. c KVG fallenden Tatbestände ist auf Art. 19 KLV zu verweisen. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen. 2.3    In BGE 124 V 185 E. 4 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV enthaltene Auflistung der Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend ist. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b). 3.         Art. 17 KLV, der die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen bei Erkrankungen des Kausystems regelt, enthält für maligne bzw. bösartige Leiden zwei Anknüpfungspunkte. © Kanton St.Gallen 2026 Seite 5/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte 3.1    In Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV sind die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) zufolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten erwähnt. 3.1.1           Der Begriff des Medikaments umfasst auch Strahlen- und Chemotherapien bei Krebserkrankungen (BGE 127 V 339; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 541 Rz. 431). Gestützt auf die medizinischen Akten ist sodann unbestrittenermassen davon auszugehen, dass eine Strahlentherapie, insbesondere bei der beim Beschwerdeführer angewendeten Dosis von 67.2 Gray, zu einer verminderten Speichelproduktion führen kann und im konkreten Fall auch dazu geführt hat (act. G 3/10, 17, 23). Anerkannt ist im Weiteren, dass eine reduzierte Speichelbildung die Kariesanfälligkeit der Zähne erhöht (vgl. dazu act. G 3/17, 23, 34; Wikipedia http://de.wikipedia.org/wiki/Zahnkaries, Abfrage vom 12. Juni 2009). Die einhelligen ärztlichen Beurteilungen von Dr. B.___ (act. G 3/8), Dr. D.___ (act. G 3/16), Prof. Dr. E.___ (act. G 3/17) und von Prof. Dr. F.___ (act. G 3/34) lassen jedoch den klaren Schluss zu, dass es sich bei den beim Beschwerdeführer behandelten Zahnschäden nicht um Karies, sondern um Erosionsund Abrasionsschäden gehandelt hat. 3.1.2           Grundsätzlich handelt es sich weder bei Karies noch bei Erosions- sowie Abrasionsschäden um Erkrankungen des Zahnhalteapparats - bestehend aus Zahnfleisch, Zahnzement, Zahnfach sowie Wurzelhaut -, sondern um solche des Zahns bzw. dessen Zahnschmelzes und Zahnhartsubstanz (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Aufl., S. 7, 2091 ff.). Die Behandlung von Zahnschäden fällt nicht unter diesen Titel (Urteil des EVG vom 14. Dezember 2001 [K 104/99] E. 4b; Gebhard Eugster, a.a.O., S. 541 Rz. 431). Eigentlich scheidet damit bei der beim Beschwerdeführer vorliegenden Erkrankung des Kausystems eine Kostenübernahme auf der Basis von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV von vornherein aus. 3.1.3           Als weitere Voraussetzung für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV auch einen Kausalzusammenhang zwischen den eingenommenen Medikamenten bzw. der Strahlentherapie und der Erkrankung des Kausystems. Insofern hat die Beschwerdegegnerin die Frage geprüft, ob die vorliegenden Erosions- und Abrasionsschäden mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, Grundriss des © Kanton St.Gallen 2026 Seite 6/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) auf die Strahlentherapie zurückzuführen seien. Sie ist gestützt auf mehrere von ihr eingeholte Fachmeinungen zum Schluss gelangt, dass eine Leistungspflicht auch wegen fehlender Kausalität zu verneinen wäre. So hielt zunächst Dr. B.___ in seiner Beurteilung vom 31. Juli 2007 fest, dass beim Beschwerdeführer massive Abrasionen sichtbar seien, hinsichtlich derer ein Zusammenhang mit der Strahlentherapie unwahrscheinlich sei (act. G 3/8). Prof. Dr. E.___ führte in seinem Bericht vom 19. Februar 2008 übereinstimmend dazu aus, die Modelle würden das klassische Bild einer Perimolysis mit erosiven Defekten im Oberkiefer palatinal und im Unterkiefer okklusal und bukkal zeigen. Die starken Gingivarezessionen bei den Oberkiefermolaren auf der palatinalen Seite würden zusätzlich für dieses Krankheitsbild sprechen. Es sei davon auszugehen, dass die Zahnschäden des Beschwerdeführers durch häufigen Kontakt mit Magensäure entstanden seien. Dies könne Folge einer somatischen Erkrankung wie gastroösophagealer Reflux oder Folge einer psychischen Erkrankung wie Essstörungen sein. Die erosiven Zahnschäden, die beim Beschwerdeführer nach 2002 aufgetreten seien, seien nicht Folge der Speichelverminderung. Eine solche könne allerdings das Fortschreiten erosiver Läsionen etwas beschleunigen, da die Pufferkapazität des verbliebenen Speichels geringer sei (act. G 3/17). Dr. D.___ legte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2008 ebenfalls dar, dass die Erosionsschäden nicht in einem direkten Zusammenhang mit der in den Jahren 1997 und 1998 durchgeführten Strahlen- und Chemotherapie stünden (act. G 3/18). Die vorgenannten ärztlichen Beurteilungen wurden schliesslich durch diejenige von Prof. Dr. F.___ vom 29. August 2008 bestätigt. Dieser zeigte auf, dass die erosiven Schäden, die vor allem auf der palatinalen Fläche im Oberkiefer feststellbar seien, darauf hinwiesen, dass diese in direkter Relation zur Magensäure - entstanden durch Reflux oder Essstörungen stünden. Der Beschwerdeführer habe Erosionen und Abrasionen. Erstere entstünden einerseits durch Säurekonsum (säurehaltige Nahrungsmittel), andererseits durch saures Aufstossen oder häufiges Erbrechen. Abrasionen seien Abnützungserscheinungen der Zahnhartsubstanz durch den Kauvorgang, einem natürlichen Vorgang, der allerdings durch Säureeinwirkung beschleunigt werde. Ein typischer Schaden im Mund nach hochdosierter Bestrahlung wäre Mundtrockenheit, die dann ihrerseits vor allem Karies, primär im Approximalbereich, auslöse. Dies könne im vorliegenden Fall nicht beobachtet werden. Beim Beschwerdeführer seien im Approximalbereich kaum Kariesschäden ersichtlich. Die von Prof. Dr. F.___ beigelegte Arbeit aus der © Kanton St.Gallen 2026 Seite 7/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte medizinischen Literatur enthält desgleichen die Feststellung, dass Erosionen säurebedingte Zahnhartsubstanzschäden seien und Folge von Allgemeinerkrankungen wie gastro-ösophagealem Reflux oder Essstörungen sein könnten (act. G 3/34). 3.1.4           Angesichts der dargelegten ärztlichen Beurteilungen ist in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass zwischen der beim Beschwerdeführer durchgeführten Strahlentherapie und seiner Zahnerkrankung kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang besteht. Darauf weist offensichtlich insbesondere auch die Lage der Schäden hin (vgl. auch Urteil des EVG vom 7. April 2006 [K 62/04] i/S P). Der vom Beschwerdeführer zusammen mit der Einsprache eingereichte Artikel betreffend Spätfolgen nach Strahlentherapie (act. G 3/23) steht mit den oben dargelegten ärztlichen Beurteilungen im Einklang. Auch hier wird als Spätfolge der Strahlentherapie die sogenannte Strahlenkaries bzw. radiogene Karies und nicht die Erosion oder Abrasion erörtert (vgl. dazu auch Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], Hrsg.: Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl. 2008, S. 92; G. Eugster, a.a.O., S. 546 Rz. 441). Dr. G.___ vertritt in seinem Bericht vom 28. April 2008 die Auffassung, die beim Beschwerdeführer notwendig gewordene Zahnsanierung könne als unmittelbare Folge der seinerzeitigen Erkrankung bzw. deren Therapie angesehen werden und sei somit eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Seine Begründung, dass eine Radiotherapie als Spätfolge Zahnschäden sowohl direkt im Bereich des Zahnschmelzes als auch sekundär infolge der therapiebedingten Xerostomie (verminderten Speichelproduktion) verursache, belegt jedoch noch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass die beim Beschwerdeführer vorliegenden Zahnschäden in Form von Erosions- und Abrasionsschäden auf die Radiotherapie zurückgehen (act. G 3/23). Die Frage, wann genau beim Beschwerdeführer erstmals solche Schäden aufgetreten sind, kann angesichts der vorstehenden Ausführungen offengelassen werden. Der Vollständigkeit halber ist dennoch anzufügen, dass die Feststellung von Prof. Dr. F.___, Erosionen seien radiologisch erstmals im Jahr 2002 und damit rund vier Jahre nach der Strahlentherapie feststellbar gewesen, einen Kausalzusammenhang nicht wahrscheinlicher werden lässt. Laut dem vom Beschwerdeführer eingereichten Artikel betreffend Spätfolgen nach Strahlentherapie haben Erwachsene, die über Jahre keine Kariesaktivität zeigten, in kurzer Zeit nach dem Einsetzen der Radiotherapie schwerste © Kanton St.Gallen 2026 Seite 8/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte Karies, die sogenannte Strahlenkaries, entwickelt. Sollte also der Beschwerdeführer, wie von ihm geltend gemacht (act. G 5), bereits bald nach der Strahlentherapie von seinem damaligen Zahnarzt auf erste Abbauerscheinungen am Zahnschmelz aufmerksam gemacht worden sein, so ist zumindest festzuhalten, dass er - sollte es sich tatsächlich um Karies gehandelt haben - offenbar ein Fortschreiten derselben dank guter Zahnpflege verhindern konnte. Entsprechend hielt auch Prof. Dr. F.___ in seiner Beurteilung vom 29. August 2008 fest, dass die Entwicklung des Gebisszustands des Beschwerdeführers gut und nur wenig Approximalkaries sichtbar sei (act. G 3/34). Die von ihm getroffenen, Karies verhindernden Massnahmen in Form einer gewissenhaften Zahnpflege bzw. Dentalhygiene und einer angepassten Ernährung verdienen wohl Anerkennung, ändern jedoch nichts daran, dass für eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Anspruchsvoraussetzungen - im konkreten Fall das Vorliegen einer Erkrankung des Zahnhalteapparates als Folge der Strahlentherapie - fehlen. 3.1.5           Der Beschwerdeführer wendet in der Replik zutreffend ein, dass im vorliegenden Fall die Frage nach Spätfolgen einer Strahlentherapie zur Diskussion stehe. Diese Therapie werde insbesondere bei Krebserkrankungen angewendet und falle damit in den Fachbereich der Onkologie. Tritt jedoch infolge einer bestimmten Medikamenteneinnahme eine konkrete Spätfolge auf, ist für deren Diagnosestellung und Behandlung letztlich der in Bezug auf diese Gesundheitsstörung fachkundige Arzt - bei Spätfolgen im Bereich der Zähne und des Zahnhalteapparates mithin der Zahnarzt - zuständig. 3.1.6           Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass eine Kostenübernahme auf der Basis von Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV unter verschiedenen Aspekten ausscheidet. 3.2    In Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV werden sodann die durch maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich bedingten zahnärztlichen Behandlungen aufgelistet. - Unbestritten ist, dass es sich bei dem vom 8. Dezember 1997 bis 20. Januar 1998 beim Beschwerdeführer behandelten Epipharynxkarzinom um einen entsprechenden Tumor gehandelt hat und damit eine unter Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV zu subsumierende Erkrankung des Kausystems vorlag. Somit wären also Zahnschäden, die durch die Behandlung der Grunderkrankung verursacht worden sind, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Wie in Erwägung 3.1.3 f. dargelegt, sind © Kanton St.Gallen 2026 Seite 9/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte jedoch die Zahnschäden des Beschwerdeführers in Form von Erosionen und Abrasionen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Behandlung des Karzinoms zurückzuführen. Eine Kostenübernahme kommt damit auch unter Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV nicht in Betracht. 4.         Art. 18 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlungen). Ein Epipharynxkarzinom wird darin nicht aufgeführt. Hingegen stellt ein durch Unterfunktion der Speicheldrüsen verminderter Speichelfluss eine Speicheldrüsenerkrankung im Sinn von Art. 18 lit. d KLV dar (BGE 128 V 59, 62 E. 3). Als weitere Voraussetzung für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt jedoch auch Art. 18 lit. d KLV einen Kausalzusammenhang zwischen der Speicheldrüsenerkrankung und der schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion, der - wie bereits wiederholt festgestellt - im konkreten Fall nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. 5.         Schliesslich ist auch Art. 19 lit. c KLV nicht anwendbar, wonach die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen übernimmt, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind, d.h. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden. Primärziel ist hier nicht die Behebung von Kausystemschäden, sondern die sachgerechte Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung, welche durch die fehlende Pflichtleistung für zahnärztliche Behandlungen nicht gefährdet werden soll (G. Eugster, a.a.O., S. 545 Rz. 437). Schäden an den Zähnen, die nach der ärztlichen Therapie entstehen, fallen nicht darunter, sondern einzig solche der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung bzw. einer Strahlen- und Chemotherapie vorausgehende zahnärztliche Behandlungen (BGE 124 V 187 E. 1a). Die Zahnsanierung des Beschwerdeführers ist unbestrittenermassen nach Durchführung der Strahlentherapie nötig geworden. 6.         © Kanton St.Gallen 2026 Seite 10/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte 6.1    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der vorstehenden Erwägungen die von Art. 17 bis 19 KLV verlangten Indikationen und Diagnosen vorliegend nicht gestellt werden können, womit keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die von Dr. A.___ durchgeführte zahnärztliche Behandlung besteht. 6.2    Anzufügen bleibt, dass den ärztlichen Beurteilungen sowie der medizinischen Literatur in den Akten übereinstimmend zu entnehmen ist, dass Erosionsschäden Folge von Essstörungen bzw. Bulimie und Anorexie sein können (act. G 3/17, 34). Bei diesen Krankheiten handelt es sich anerkanntermassen um Tatbestände von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV (BGE 124 V 353 E. 2a). Im SSO-Atlas (S. 89) sind sie ebenfalls aufgeführt. Im Rahmen ihrer Abklärungen hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 18. Juni 2008 die Möglichkeit der Verursachung seiner Zahnschäden durch häufiges Erbrechen (Bulimie) aufgezeigt und ihn über die diesbezüglichen rechtlichen Grundlagen informiert. Der Beschwerdeführer hat jedoch das Vorliegen eines solchen Sachverhalts trotz Zugestehens einer Sportleressstörung klar verneint und an der Chemotherapie als Ursache seiner Zahnschäden festgehalten. Die Beschwerdegegnerin hat daraufhin hinsichtlich einer Leistungspflicht unter dem Titel von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV zu Recht keine weiteren Untersuchungen durchgeführt bzw. keinen diesbezüglichen Entscheid gefällt. Streitgegenstand des Einspracheverfahrens bildete einzig die Ablehnung der Leistungspflicht als Folge der Strahlentherapie. Entsprechend war auch im vorliegenden Verfahren die Frage einer Leistungspflicht zufolge Bulimie nicht näher zu prüfen. Diese Frage ist mithin weiterhin offen und es ist dem Beschwerdeführer unbenommen, nach rechtskräftiger Verneinung eines Anspruchs aufgrund der Strahlentherapie den Anspruch gegebenenfalls doch noch unter dem Titel von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geltend zu machen. 7.    Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 17. September 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Demgemäss hat das Versicherungsgericht © Kanton St.Gallen 2026 Seite 11/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG entschieden: 1.       Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben. © Kanton St.Gallen 2026 Seite 12/12

Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 05.08.2009 Art. 17 - Art. 19 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Verneinung einer Leistungspflicht des Krankenversicherers bei Behandlung von Erosions- und Abrasionsschäden, aufgetreten nach einer Strahlentherapie wegen eines Epipharynxkarzinoms (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. August 2009, KV 2008/18).

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