Publikationsplattform St.Galler Gerichte Fall-Nr.: EL 2025/4 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: EL - Ergänzungsleistungen Publikationsdatum: 14.07.2025 Entscheiddatum: 25.06.2025 Entscheid Versicherungsgericht, 25.06.2025 Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG. Frist zur Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten. Fristwiederherstellung. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Juni 2025, EL 2025/4). «Entscheid als PDF» © Kanton St.Gallen 2026 Seite 1/5
Kanton St.Gallen Gerichte
1/4
Versicherungsgericht Abteilung II
Entscheid vom 25. Juni 2025 Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr. EL 2025/4
Parteien
A.___, Beschwerdeführerin, vertreten durch Berufsbeiständin B.___,
gegen Sozialversicherungsanstalt d e s Kantons S t . Gallen , EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Ergänzungsleistung zur IV (Krankheitskostenvergütung)
EL 2025/4
2/4 Sachverhalt A. A.a A.___ bezog Ergänzungsleistungen zu einer Rente der Invalidenversicherung. Am 17. Juni 2024 reichte ihre Berufsbeiständin der EL-Durchführungsstelle Rechnungen über Zahnarztkosten (EL-act. 17–1), nämlich eine Rechnung der C.___ AG vom 10. Mai 2024 über 146.40 Franken (EL-act. 17–6) sowie eine Rechnung der D.___ GmbH vom 13. Dezember 2022 über 1’828.85 Franken (EL-act. 17– 9), ein. Mit einer Verfügung vom 5. Juli 2024 vergütete die EL-Durchführungsstelle die Behandlungskosten von 146.40 Franken; das Begehren um Vergütung der Behandlungskosten von 1’828.95 Franken wies sie dagegen mit der Begründung ab, diese Rechnung sei verspätet eingereicht worden (EL-act. 15). A.b Am 12. Juli 2024 erhob die Berufsbeiständin der EL-Bezügerin eine Einsprache gegen die Verfügung vom 5. Juli 2024 (EL-act. 13). Sie beantragte die Vergütung der Behandlungskosten von 1’828.85 Franken. Zur Begründung führte sie aus, die Krankenkasse habe erst nach der zweiten Einreichung eine „Nuller-Abrechnung“ erstellt. Diese sei weniger als 15 Monate später der EL- Durchführungsstelle eingereicht worden, womit die Frist gemäss der Rz. 5250.02 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) gewahrt worden sei. Mit einem Entscheid vom 5. Dezember 2024 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 7). Zur Begründung führte sie an, anders als die Berufsbeiständin der EL-Bezügerin glauben machen wolle, verlange die EL- Durchführungsstelle nicht stets eine Leistungsabrechnung der Krankenkasse. Gerade bei zahnärztlichen Behandlungen stelle ein Beitrag der Krankenkasse nämlich die Ausnahme dar. Offenkundig sei es sinnlos, der Krankenkasse Zahnarztrechnungen einzureichen, wenn zum Vorneherein feststehe, dass diese keine Vergütung leisten werde. Auf solche Fälle könne die Rz. 5250.02 WEL keine Anwendung finden. B. B.a Die EL-Bezügerin (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) liess am 20. Januar 2025 eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2024 erheben (act. G 1). Sie liess die Vergütung der Kosten der Zahnbehandlung vom 13. Dezember 2022 von 1’828.85 Franken, soweit der Kostenrahmen pro Jahr nicht bereits ausgeschöpft sei, beantragen. Zur Begründung liess sie ausführen, die Rz. 5250.02 definiere den Beginn der Frist von 15 Monaten, innert der eine Rechnung eingereicht werden müsse. Die hier zur Diskussion stehende Zahnarztrechnung sei höher als eine normale Zahnarztrechnung gewesen, weshalb eine Prüfung durch die Krankenkasse notwendig gewesen sei. Das „Vorgehen der Auslösung einer Nuller-Abrechnung bei der Krankenkasse“ wäre
EL 2025/4
3/4 sinnlos, wenn es nicht den Beginn der Frist von 15 Monaten definieren würde, wie die EL- Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) behauptet habe. B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 17. Februar 2025 unter Hinweis auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Erwägungen 1. Der Zweck dieses Beschwerdeverfahrens erschöpft sich in der Überprüfung des angefochtenen Einspracheentscheides auf dessen Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand nicht weiter als jener des Einspracheverfahrens sein kann. Auch das Einspracheverfahren ist ein („echtes“) Rechtsmittelverfahren gewesen, was bedeutet, dass sein Zweck in der Überprüfung der Verfügung vom 5. Juli 2024 auf deren Rechtmässigkeit bestanden hat und dass sein Gegenstand folglich nicht weiter als jener des vorangegangenen Verwaltungsverfahren gewesen ist. Dieses hatte zwei Gegenstände betroffen, nämlich zwei Begehren um Kostenvergütungen betreffend zahnärztliche Behandlungen. Mit der Verfügung vom 5. Juli 2024 hatte die Beschwerdegegnerin einem der beiden Begehren entsprochen; das andere hatte sie abgewiesen. Die Einsprache hatte sich nur gegen die Abweisung betreffend die Behandlung, deren Kosten am 13. Dezember 2022 in Rechnung gestellt worden waren, gerichtet, weshalb das Einspracheverfahren nur die Überprüfung der Rechtmässigkeit der Abweisung des entsprechenden Begehrens zum Gegenstand gehabt hat. Die Vergütung der am 10. Mai 2024 in Rechnung gestellten Kosten hat nicht zum Gegenstand des Einspracheverfahrens gehört und kann folglich auch nicht Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens bilden. Zu prüfen ist ausschliesslich die Rechtmässigkeit der Abweisung des Begehrens um die Vergütung der Kosten von 1’828.85 Franken für die am 13. Dezember 2022 in Rechnung gestellte zahnärztliche Behandlung. 2. Gemäss dem Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG werden Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne des Art. 14 ELG vergütet, wenn die Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht wird. Nach dem klaren und eindeutigen Wortlaut des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG beginnt die Frist mit der Rechnungsstellung zu laufen, das heisst in jenem Moment, in dem die Behandlungskosten vom Leistungserbringer in Rechnung gestellt werden. Im hier zu beurteilenden Fall ist die Rechnungsstellung am 13. Dezember 2022 erfolgt, weshalb die Frist des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG im März 2024 abgelaufen ist. Der im Juni 2024 eingereichte Vergütungsantrag ist also nach Ablauf der Frist von 15 Monaten gestellt worden. Nun könnte man sich gestützt auf den Wortlaut des Art. 30 ATSG auf den Standpunkt stellen, die Beschwerdeführerin habe die Vergütung versehentlich gegenüber der Krankenkasse statt gegenüber der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, weshalb die Krankenkasse das Begehren in
EL 2025/4
4/4 Anwendung des Art. 30 ATSG an die Beschwerdegegnerin hätte weiterleiten müssen, wobei bezüglich der Frage nach der Fristwahrung die Geltendmachung gegenüber der Krankenkasse massgebend gewesen wäre. Allerdings hat die Beiständin mit ihren Ausführungen eindeutig zu erkennen gegeben, dass sie sich keineswegs in einem Irrtum befunden hat. Sie hat die Rechnung ganz bewusst nicht direkt bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der Krankenkasse eingereicht. Offensichtlich hat sie damit bezweckt, einen ablehnenden Entscheid der Krankenkasse zu erwirken, den sie dann (anstelle der eigentlichen Rechnung) der Beschwerdegegnerin hat einreichen wollen. Der von ihr verwendete Ausdruck „Nuller-Abrechnung“ belegt, dass ihr zum Vorneherein bewusst gewesen ist, dass die Krankenkasse das Leistungsbegehren abweisen werde. Hier hat also kein Anwendungsfall des Art. 30 ATSG vorgelegen. Auch die Rz. 5250.04 WEL hilft der Beschwerdeführerin nicht weiter, denn diese Weisung regelt lückenfüllend einen Spezialfall, der hier nicht vorliegt, nämlich die Rechnungsstellung direkt an die Krankenkasse statt an die versicherte Person (sog. „tiers payant“), was zur Folge hat, dass die versicherte Person erst im Rahmen der Krankenkassenabrechnung Kenntnis von der Rechnung erhält. Ein solcher Fall liegt hier aber augenscheinlich nicht vor. Selbst wenn die Berufsbeiständin irrtümlich der Auffassung gewesen sein sollte, sie müsse zuerst (vergeblich) versuchen, eine Kostenbeteiligung der Krankenkasse zu erreichen, bevor sie die Beschwerdegegnerin um eine Kostenvergütung ersuchen könne, hätte sie aufgrund ihrer beruflichen Sorgfaltspflicht die Rechnung des Leistungserbringers der Krankenkasse und gleichzeitig der Beschwerdegegnerin einreichen müssen. Das Zuwarten bis zur „Nuller-Abrechnung“ der Krankenkasse ist jedenfalls nicht entschuldbar. Die Rechnung der D.___ GmbH über 1’828.85 Franken ist verspätet, das heisst nach dem Ablauf der Frist des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG, eingereicht worden. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtmässig. 3. Gerichtskosten sind nicht zu erheben. Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 25.06.2025 Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG. Frist zur Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten. Fristwiederherstellung. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Juni 2025, EL 2025/4).