A. La Société neuchâteloise de médecine (SNM) et la Fédération
neuchâteloise des caisses-maladie (FNCM) sont liées par une convention du
2 mars 1982. Celle-ci prévoit notamment que les prestations médicales sont
celles contenues dans le "tarif médical pour les assurés des caissesmaladie" (TM); le tarif médical est basé sur le système de taxation par
points; la valeur du point est fixée par les parties à la convention. La
convention institue une commission paritaire, fonctionnant comme instance
de conciliation, chargée en particulier d'examiner régulièrement s'il y a
lieu de modifier la valeur du point du tarif médical.
En 1995, la SNM a demandé et obtenu du Conseil fédéral, conformément à l'arrêté fédéral urgent sur des mesures temporaires contre le
renchérissement de l'assurance-maladie (du 9.10.1992, entré en vigueur le
1.1.1993), une dérogation au principe posé par cet arrêté selon lequel les
tarifs et les prix applicables aux prestations de l'assurance-maladie dans
le domaine ambulatoire doivent être limités au niveau des tarifs et des
prix en vigueur le 30 juin 1993. En conséquence, par un avenant no 9 à la
convention daté du 11 mai 1995, ratifié par le Conseil d'Etat, la SNM et
la FNCM ont fixé avec effet au 1er juillet 1995 la valeur du point du tarif médical à 2.40 francs pour les prestations intellectuelles, respectivement à 2.25 pour les prestations de radiologie et de laboratoire.
B. En 1996, la SNM a demandé à la FNCM qu'il soit procédé à une
augmentation de 0.05 francs de la valeur du point pour les prestations
intellectuelles et techniques, proposition que la FNCM n'a pas acceptée,
tout en laissant entendre qu'une augmentation de la valeur du point des
prestations intellectuelles pourrait intervenir à certaines conditions.
C. Par demande du 14 août 1996, la SNM s'est adressée au Tribunal
arbitral selon l'article 25 LAMA (recte : 89 LAMal), en concluant à ce que
la valeur du point du tarif médical soit majorée à partir du 1er janvier
1997 de 0.05 francs, subsidiairement à ce que cette valeur soit majorée de
0.10 francs pour les prestations intellectuelles seulement. Elle invoque,
en résumé, l'évolution de l'indice des prix ainsi que l'augmentation des
frais généraux des médecins, et réfute l'objection de la FNCM selon laquelle il y aurait eu une augmentation trop importante des frais moyens
annuels par assuré dans l'assurance des soins obligatoires, arguant notamment que les statistiques établies par les caisses-maladie sont contradictoires et imprécises.
D. La FNCM a soulevé un moyen préjudiciel tendant à l'irrecevabilité de la demande pour le motif que le tribunal arbitral n'est pas habilité à fixer un tarif, la loi attribuant expressément cette compétence au
gouvernement cantonal. Selon elle, la disposition de la convention du 2
mars 1982 qui prévoit que le tribunal arbitral peut être saisi d'un tel
litige est sans effet parce que contraire au droit fédéral.
La SNM a conclu au rejet du moyen préjudiciel. Elle soutient
qu'il ne s'agit pas de fixer un nouveau tarif mais de trancher un cas
d'application d'une convention tarifaire déjà en vigueur, soit le principe
de la majoration de la valeur du point en fonction de l'indice des prix et
de l'évolution des salaires, prévue par la convention. Car celle-ci distingue le tarif médical et la valeur du point, qui peuvent être modifiés
indépendamment l'un de l'autre.
L'instruction de la cause a été limitée, à ce stade, à la compétence du tribunal arbitral. Les parties ont répliqué et dupliqué. Leurs
moyens seront repris autant que besoin dans les considérants qui suivent.
CONSIDERAN T
en droit
1. Bien qu'adressée formellement au Tribunal arbitral "selon l'article 25 LAMA" abrogé depuis le 1er janvier 1996, l'action a été ouverte
par la SNM conformément aux règles de procédure applicables aux litiges
ressortissant au Tribunal arbitral selon l'article 89 LAMal (art.89 al.5
LAMal; 38 ss LILAMal; 58 ss LPJA). Sur le plan formel, elle est recevable.
En outre, la SNM et la FNCM ont qualité pour agir et pour défendre,
s'agissant d'une contestation relative aux prétentions originaires
qu'elles peuvent déduire de la convention tarifaire et de ses dispositions
annexes (v. ATF 119 V 326).
2. Aux termes de l'article 89 al.1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
Cette disposition n'a pas modifié fondamentalement le système qui avait
été institué par l'article 25 LAMA, abrogé. Comme sous le régime de l'ancienne loi, la LAMal ne définit pas les contestations qui entrent dans la
compétence du tribunal arbitral. Le plus souvent il s'agit de litiges relatifs à l'application de tarifs médicaux, en particulier dans le cadre de
la notion de traitement économique des assurés, mais cette procédure peut
concerner d'une manière générale tous les litiges opposant assureurs et
fournisseurs de prestations dans lesquels sont en cause des rapports juridiques fondés sur la LAMal (ATF 111 V 346 cons.1b). En matière tarifaire
en particulier, les tribunaux arbitraux examinent si, dans un cas concret,
les tarifs ou un aspect particulier de ceux-ci sont appliqués de manière
correcte et conforme au droit fédéral (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p.172).
Les dispositions légales sur le tribunal arbitral constituent,
par rapport aux dispositions qui instituent la compétence générale des
tribunaux cantonaux des assurances, une "lex specialis" qui y déroge (ATF
111 V 347). La définition des compétences respectives de ces deux instances peut soulever des problèmes délicats, sur lesquels la jurisprudence
et la doctrine se sont prononcées à plusieurs reprises. Il n'y a cependant
pas lieu d'examiner plus avant cette question, qui ne se pose pas dans le
cas présent. En revanche, il s'agit de délimiter en l'occurrence la compétence du tribunal arbitral par rapport au pouvoir de décision que la loi
attribue au gouvernement cantonal.
3. a) En effet, selon l'article 47 LAMal, qui reprend lui aussi le
système existant sous le régime de la LAMA, si aucune convention tarifaire
ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les
intéressés (al.1). Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si
aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après
avoir consulté les intéressés (al.3).
En l'espèce, la FNCM fait valoir que le litige porte sur la fixation d'un tarif conventionnel au sens de cette disposition et non pas
sur un cas d'application qui relèverait de la compétence du tribunal arbitral, thèse que la SNM conteste pour le motif que seule la valeur du point
du tarif est en cause, non la convention elle-même.
b) D'après l'article 43 LAMal, les fournisseurs de prestations
établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (al.1). Le
tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point
(al.2 litt.b). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les
assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou,
dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (al.4, 1re
phrase). L'article 44 al.1 LAMal dispose que les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par
l'autorité compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée
pour des prestations fournies en application de la loi (protection tarifaire). Aux termes de l'article 46 al.4 LAMal, la convention tarifaire
doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et
qu'elle satisfait au principe d'économie.
Au sujet de la réglementation rappelée ci-dessus, le Conseil
fédéral a exposé dans son message à l'appui de la nouvelle loi (FF 1992 I
153 ss) que la section de la loi concernant les tarifs et les prix (section 4, art.43-53 du texte définitif de la LAMal) règle un domaine essentiel dans le chapitre consacré aux fournisseurs de prestations. La manière
dont les tarifs et les prix sont fixés et appliqués pour la rémunération
des prestations de l'assurance-maladie sociale a une influence décisive
sur l'évolution des coûts de l'assurance-maladie, laquelle constitue, à
son tour, une partie importante de l'évolution globale des coûts en matière de santé publique. Les tarifs ou les prix fixés dans le cadre de
l'assurance obligatoire des soins (art.43 al.1) constituent la base de la
facturation par le fournisseur de prestations, c'est-à-dire du calcul de
la rémunération des prestations fournies, d'une part, et de la prise en
charge des coûts par l'assuré ou l'assureur d'autre part. En règle générale, les tarifs ou les prix sont fixés par convention entre les assureurs
et les fournisseurs de prestations. Dans les cas prévus par la loi, le
prix ou le tarif de nature obligatoire est fixé par l'autorité compétente
à cet effet. L'on procède par exemple de cette manière lorsqu'aucune convention ne peut être conclue, lorsqu'il n'existe aucune convention ou
lorsque le renouvellement d'une convention échoue. Ainsi, il a été relevé
à propos de l'article 47 LAMal, que "la fixation autonome des tarifs par
les partenaires tarifaires au moyen de conventions constitue la règle générale pour la tarification des prestations. Il peut cependant arriver que
cet instrument ne fonctionne pas pour une raison quelconque. Soit
qu'aucune convention ne peut être conclue malgré des négociations et des
tentatives à cet effet (al.1), soit qu'il n'existe aucune réglementation
conventionnelle (al.2) pour des cas précis, par exemple si l'assuré recourt à des fournisseurs de prestations qui se trouvent hors du canton où
il réside, soit encore que le renouvellement d'une convention tarifaire
existante, mais dénoncée, échoue (al.3). La loi doit pouvoir remédier de
manière appropriée à de telles situations, notamment au regard de la protection tarifaire indispensable pour les assurés (...). S'il n'existe donc
pas de convention tarifaire pour l'une des raisons susmentionnées, il appartient au gouvernement cantonal, qui est en règle générale l'autorité
approuvant les conventions tarifaires, de fixer le tarif, après avoir consulté les intéressés" (v. aussi, en ce qui concerne la systématique du
régime conventionnel des tarifs et des prix, Maurer, op.cit., p.78 ss).
c) Les rapports entre la SNM et la FNCM sont réglés par un ensemble de dispositions conventionnelles, comportant d'une part la convention du 2 mars 1982 elle-même, le tarif médical (TM), ainsi que l'avenant
fixant la valeur du point. Ces trois éléments sont interdépendants, du
moins en ce qui concerne la détermination de la valeur des prestations et
donc des honoraires des médecins, qui constitue en l'espèce le centre du
litige. La convention dispose en effet que les prestations médicales sont
celles contenues dans le "tarif médical pour les assurés des caissesmaladie" (TM); les notes d'honoraires sont établies selon le "tarif médical pour les assurés des caisses-maladie" (TM) et les accords complémentaires stipulés en exécution de ce tarif; le TM est basé sur le système de
taxation par point; la valeur du point est fixée par les parties à la convention (art.7 al.1, 10 al.1 et 3).
Il importe peu, dès lors, que formellement la valeur du point ne
figure pas dans la convention mais fasse l'objet d'un avenant à celle-ci.
Par nature, elle constitue une partie intégrante, essentielle, de la convention tarifaire qui, à défaut, ne pourrait pas atteindre son but. C'est
pourquoi l'ensemble du régime tarifaire (convention, tarif médical, valeur
du point), résultat d'une négociation entre les partenaires concernés, est
soumis à ratification du gouvernement cantonal. En d'autres termes, l'article 47 LAMal est applicable non seulement à la convention (du 2.3.1982)
mais aussi à l'accord relatif à la valeur du point (avenant no 9 du
11.5.1995) actuellement en vigueur. Dès lors, si la SNM ne parvient pas à
une entente avec la FNCM pour revoir (à la hausse) la valeur du point, il
lui appartient de dénoncer l'avenant et de saisir le Conseil d'Etat afin
qu'il fixe, conformément à l'article 47 al.3 LAMal, le cas échéant après
une prolongation du régime en vigueur jusqu'alors, la valeur du point.
4. a) L'irrecevabilité devant le tribunal arbitral de conclusions
telles que celles qu'a prises en l'espèce la SNM, tendant à ce que le tribunal fixe la valeur du point, résulte d'ailleurs de la jurisprudence du
Tribunal fédéral des assurances (ATF 119 V 317). Celle-ci précise, en
effet, que la compétence du tribunal arbitral aurait dû être niée, dans
l'affaire en cause, si le litige avait porté sur une modification de la
convention tarifaire, soumise selon la loi à la ratification du gouvernement cantonal. Tel n'était pas le cas, le tribunal arbitral ayant dû se
prononcer - non pas sur l'établissement d'une nouvelle valeur du point, en
intervenant dans le pouvoir de décision des parties par un acte d'autorité
- mais seulement sur les conséquences juridiques d'une clause d'indexation
figurant dans la convention, ratifiée, au regard des nouvelles dispositions fédérales urgentes limitant l'augmentation des tarifs et des prix
(arrêt cité, p.324; cons.5, p.326-327).
b) Certes, l'article 12 al.3 et 4 de la convention prévoit que
si les parties ne parviennent pas à une entente (sur une éventuelle modification de la valeur du point TM), elles soumettent leurs propositions au
tribunal arbitral instauré par l'article 25 LAMA (actuellement 89 LAMal)
qui statue de façon définitive. Mais, comme le relève à juste titre la
FNCM, les tribunaux arbitraux institués par la LAMA, puis par la LAMal, et
aussi par la LAA, ne sont pas des instances d'arbitrage au sens propre,
mais des institutions étatiques dont les compétences se fondent sur la
loi. Fournisseur de prestations et assureur au sens de la LAMal n'ont donc
pas la faculté de désigner le tribunal arbitral, fût-ce par convention
tarifaire, comme autorité pour statuer sur des litiges excédant les compétences qui lui sont attribuées par l'article 89 LAMal. L'article 12 al.3
et 4 de la convention est, aussi en ce qui concerne le caractère prétendument définitif de la décision du Tribunal arbitral, pour ces motifs, contraire au droit fédéral et, partant, sans effets, puisqu'il conduirait à
éluder les compétences que la loi réserve au gouvernement cantonal.
5. La procédure n'étant pas gratuite (art.89 al.5 LAMal, a
contrario), les frais de la cause doivent être mis à la charge de la requérante qui succombe (art.47 al.1 LPJA en liaison avec l'art.40 al.2
LILAMal).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ARBITRAL
1. Déclare la requête irrecevable.
2. Met à la charge de la requérante les frais de la cause, comprenant les
indemnités dues aux membres du tribunal arbitral par 800 francs et les
débours par 80 francs, soit au total 880 francs.
3. Alloue à la défenderesse une indemnité de dépens de 600 francs à la
charge de la requérante.
Neuchâtel, le 11 avril 1997