A. Présentant une obésité morbide, A.________ a subi une gastroplastie en juillet 2016, suivie d’une cholécystectomie le 6 avril 2017. L’évolution post chirurgicale a été bonne, avec une perte de poids de 50 kilos et un index de masse corporelle stabilisé à 23,7 kg/m2 en 2018. La perte pondérale a engendré un surplus de peau. Par demande du 18 juin 2018, qui était complétée par plusieurs rapports, notamment de son médecin traitant, le Dr B.________ (rapport du 17.04.2018) et de la Dre D._______________, spécialiste FMH en chirurgie plastique et reconstructive et chirurgie de la main (rapport du 18.06.2018), l’assuré a requis de B.________ SA la prise en charge d'une abdominoplastie avec transfert ombilical. Sur la base de l’avis du médecin-conseil du 22 juin 2018, cette demande a été refusée par courrier du 25 juin 2018, puis à nouveau le 9 août 2018, après que le Dr B.________ a sollicité le réexamen de la demande (courrier du 13.07.2018). Finalement, l’assuré s’est soumis aux interventions chirurgicales le 25 octobre 2021 (cure de gynécomastie bilatérale par lipoaspiration et excision des glandes mammaires, dermolipectomie abdominale avec liposuccion et transposition de l’ombilic, cf. rapport opératoire du 26.10.2021). Le 22 décembre 2021, il a déposé une demande de réexamen en vue d’obtenir la prise en charge de cette opération, en exposant que le surplus de peau engendrait de grandes douleurs abdominales. La demande a été complétée par des factures de la Dre D._______________ et de la Clinique E.________, pour un total de 25'000 francs, ainsi que par une attestation médicale non datée de la Dre F.________, spécialiste FMH en psychiatrie. Après avoir sollicité une nouvelle fois un médecin-conseil (rapport du 21.04.2023 du Dr G.________), B.________ a, par courrier du 1er mai 2023, refusé de prendre en charge les frais de traitement, pour le motif qu’ils ne faisaient pas partie des prestations à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins. Le 1er septembre 2023, l’assuré a contesté ce refus.
Après avoir fait verser au dossier divers rapports médicaux (rapports de la Dre D._______________ des 09.11 et 19.11.2019, protocole opératoire du 26.10.2021) et des clichés du recourant, B.________ a sollicité l’avis de son médecin-conseil, la Dre H.________, spécialiste FMH en anesthésiologie (appréciation du 18.01.2024, traduction de l’avis du 12.01.2024 [sic]). Sur la base de cette appréciation, elle a refusé la prise en charge de l’opération, pour le motif que celle-ci n’avait pas valeur de maladie (décision du 23.02.2024). A.________ s'est opposé à cette décision. Il a fait valoir que les troubles post-opératoires devaient être considérés comme une maladie dans la mesure où les opérations de 2016 et 2017 ont entraîné des séquelles douloureuses qui ont nécessité le traitement litigieux. Il a dans ce cadre remis en cause la valeur probante de l’avis de la médecin-conseil. A l’appui de son opposition, il a produit un rapport de la Dre D._______________ du 11 mars 2024. Reprenant l'instruction, B.________ a sollicité une nouvelle fois la Dre H.________, qui a confirmé son appréciation initiale, dans un avis du 18 février 2025 (traduction le 19.02.2025). En substance, elle a considéré que la prise de position de la Dre D._______________ ne comportait aucun élément permettant de considérer que les conditions de prise en charge étaient remplies. Elle a par ailleurs jugé qu’il n’était pas utile de procéder à un examen clinique personnel, comme demandé par l’opposant. Se fondant sur les avis de sa médecin-conseil, B.________ a donc fait valoir que la présence d'une affection ayant valeur de maladie n'a pas été démontrée. Elle a, par appréciation anticipée des preuves, refusé de mettre en œuvre une expertise (décision sur opposition du 27.05.2025).
B. A.________ interjette recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre cette décision, dont il demande l’annulation. Il conclut principalement à la prise en charge des frais de traitement pour un montant total de 25'000 francs, subsidiairement au renvoi de la cause à B.________ pour instruction complémentaire et nouvelle décision, le tout sous suite de frais et dépens. Il invoque une violation de son droit d’être entendu, en ce sens que la décision litigieuse a été rendue sur la base notamment d’un nouveau rapport du médecin-conseil qui ne lui a pas été transmis. Il reproche également un défaut de motivation, B.________ n’ayant pas pris la peine de répondre à plusieurs arguments qu’il a fait valoir dans son opposition. Il critique encore les lacunes d’instruction, l’assureur-maladie n’ayant pas sollicité les avis des Dres D._______________ ou F.________, ni fait procéder à un examen personnel par la médecin-conseil. Il maintient la nécessité de mettre en œuvre une expertise.
C. Dans ses observations, B.________ conclut au rejet du recours.
CONSIDERANT
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Le recourant invoque une violation de son droit d’être entendu sous différents aspects. En tant qu’il fait valoir que l’intimée n’a pas correctement instruit les faits de la cause, ce grief de violation du droit d’être entendu se confond avec ceux relatifs à l'administration des preuves et à la constatation inexacte des faits pertinents, que l’intéressé soulève également. Il se justifie donc de les examiner avec le fond du litige. Même si la motivation figurant dans la décision litigieuse peut paraître succincte, elle ne viole cependant pas le droit d'être entendu du recourant. Ce droit, consacré à l'article 29 al. 2 Cst. féd. (cf. également art. 42 LPGA), n'exige pas que l’autorité expose et discute tous les arguments invoqués par les parties ; il suffit qu'elle mentionne, au moins brièvement, les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa décision (arrêt du TF du 22.01.2019 [8C_537/2018] cons. 2.2 et les arrêts cités). En l’occurrence, l’intimée s’est essentiellement fondée sur les avis de sa médecin-conseil. Le recourant pouvait ainsi suffisamment se déterminer sur la base de ces éléments. Ce grief est dès lors mal fondé.
C’est en revanche avec raison que le recourant soutient que son droit d’être entendu a été violé, faute pour l’intimée de lui avoir transmis l’appréciation médicale de la Dre H.________ du 18 février 2025. Dans la mesure où elle a complété l’état de fait en requérant durant la procédure d’opposition un nouvel avis à sa médecin-conseil, qu’elle utilise à l’appui de son refus de prestations, elle avait l’obligation d’en informer l’assuré avant de rendre sa décision sur opposition. Il importe à cet égard peu que ce nouvel avis ne fait que confirmer celui que la Dre H.________ avait rendu le 18 janvier 2024. Le fait que la dernière appréciation ne contiendrait pas d’élément nouveau n’apparaît en effet pas décisif (sur la question, cf. art. 42 LPGA et ATF 142 III 48 cons. 4.1.1). Le recourant ayant néanmoins entre-temps pris connaissance de ce rapport et a pu se déterminer à ce sujet devant la Cour de céans, une réparation de ce vice apparaît adéquate en l’occurrence, dès lors qu’un renvoi de la cause à l’intimée constituerait une vaine formalité pour les motifs qui suivent (ATF 142 II 218 cons. 2.8.1). On rappellera toutefois à l’intention de B.________ qu’une telle réparation doit rester l'exception et n'est admissible, en principe, que dans l'hypothèse d'une atteinte qui n'est pas particulièrement grave aux droits procéduraux de la partie lésée. Si la Cour de céans devait constater que l’intimée procède en règle générale de la sorte, elle n’exclut pas de sanctionner ce comportement par un renvoi de la cause et nouvelle décision après l’exercice du droit d’être entendu (ATF 142 II 218 cons. 2.8.1).
3. a) Selon l'article 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. L'article 49 al. 3 LPGA dispose que les décisions indiquent les voies de droit (1ère phrase) ; elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties (2ème phrase) ; la notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé (3ème phrase). Aux termes de l'article 51 LPGA, les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l'article 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée (al. 1) ; l'intéressé peut exiger qu'une décision soit rendue (al. 2). L'article 52 al. 1 LPGA prévoit que les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure.
L'article 49 al. 3 LPGA, à teneur duquel la notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé, consacre un principe général du droit qui concrétise la protection constitutionnelle de la bonne foi et les garanties conférées par l'article 29 al. 1 et 2 Cst. féd.. Cependant, la jurisprudence n'attache pas nécessairement la nullité à l'existence de vices dans la notification : la protection des parties est suffisamment garantie lorsque la notification irrégulière atteint son but malgré cette irrégularité. Il y a lieu d'examiner, d'après les circonstances du cas concret, si la partie intéressée a réellement été induite en erreur par l'irrégularité de la notification et a, de ce fait, subi un préjudice (arrêt du TF du 19.12.2024 [8C_349/2024] cons. 3 et les réf. cit.).
b) En l’occurrence, avant de refuser formellement les prestations sollicitées (décision du 23.02.2024, confirmée sur opposition le 27.05.2025), l’intimée a par trois fois refusé de prendre en charge les frais de l’opération : par courriers des 25 juin 2018, 9 août 2018 et 1er mai 2023. Ces documents ne contenaient aucune indication des voies de droit alors que, compte tenu des enjeux pour l’assuré, il aurait fallu procéder par la voie de la décision ou, à tout le moins, informer l’assuré de la possibilité de demander une décision. Les premiers refus informels relèvent par conséquent d’une notification irrégulière d'une décision. Le recourant n’a pas fait part de son désaccord à réception des courriers des 25 juin et 9 août 2018. Dans une telle constellation, il conviendrait d’examiner le refus litigieux à l’aune des conditions strictes de l’article 53 LPGA (révision procédurale ou reconsidération). Les notifications irrégulières ont donc entraîné un préjudice pour l'intéressé, raison pour laquelle il est renoncé à traiter la question sous l’angle de cette disposition.
4. a) Selon l'article 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical (arrêt du TF du 09.01.2008 [K 147/06] cons. 3.1 et la référence citée). On ne saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques (ATF 121 V 302 cons. 3). La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 129 V 32).
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent, notamment, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, et les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Pour garantir que ces exigences soient remplies, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions. A cette fin, le Département fédéral de l'intérieur, auquel le gouvernement a délégué à son tour cette compétence (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), dont l'annexe 1 énumère – de manière non exhaustive – les prestations visées par l'article 33 let. a et c OAMal qui ont été examinées par la Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge (ATF 136 V 121 cons. 2.2, 131 V 338 cons. 1.3).
b) Les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont en principe pas valeur de maladie. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral considère cependant qu'une opération sert non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger des altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique ; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut aussi réserver les situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité (ATF 134 V 83 cons. 3.2 et les réf. cit.). S'agissant plus spécifiquement de l'élimination chirurgicale du surplus cutanéo-adipeux résultant d'une cure d'amaigrissement, le Tribunal fédéral a jugé que cette mesure relevait, en principe, de la chirurgie esthétique et, en conséquence, n'ouvrait pas le droit aux prestations de l'assurance-maladie (arrêt du TF du 22.06.2005 [K 50/05] cons. 2.3 et la référence citée). Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral devait se prononcer sur la prise en charge par la caisse-maladie d'une abdominoplastie avec cure de diastasis par plicature des droits dans le cas d'un assuré qui, à la suite de la perte de 50 kg, subissait un excès cutanéo-graisseux avec des replis cutanés. Il a observé qu'il peut exister des circonstances particulières qui conduiraient à reconnaître une prise en charge de ce traitement par l'assureur-maladie, soit un état pathologique ou psychique du patient, ou des limitations fonctionnelles importantes justifiant l'intervention, ce qui n'était cependant pas le cas en l'espèce. La question de savoir si un défaut esthétique doit être qualifié de défigurant est appréciée selon des critères objectifs. L'opinion sociale en fait partie. Il est également important de déterminer dans quelle mesure l'état qui s'écarte de la norme a un impact négatif sur la vie professionnelle pour des raisons esthétiques. Compte tenu du principe d'égalité de traitement des assurés, il convient de partir d'une interprétation restrictive de la notion de « défigurant ». Les facteurs subjectifs, en particulier l'opinion personnelle, ne doivent pas être pris en considération. Ils sont pris en compte pour déterminer si le défaut esthétique est physique (arrêt du TF du 18.12.2023 [9C_222/2023] cons. 2.2 et les réf. cit.).
5. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération. En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré.
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre (ATF 125 V 351). En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions médicales soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 cons. 5.1, 133 V 450 cons. 11.1.3, 125 V 351 cons. 3a ; arrêt du TF du 24.10.2017 [8C_75/2017] cons. 3.4). Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une présomption à l'égard de l'assuré. Ainsi, une valeur probante doit être accordée aux appréciations émises par les médecins de l’assureur-maladie, qui joue un rôle déterminant dans l'appréciation de la prise en charge d'un traitement (cf. ATF 127 V 43 cons. 2d). Cela étant, le tribunal ne peut pas, lorsqu'il existe des doutes, même faibles, quant à la fiabilité et la pertinence des constatations des médecins internes à l'assurance, procéder à une appréciation des preuves définitive en se fondant, d'une part, sur les rapports produits par l'assuré et, d'autre part, sur ceux des médecins internes à l'assurance. Pour lever de tels doutes, il doit soit ordonner une expertise judiciaire, soit renvoyer la cause à l'organe de l'assurance pour qu'il mette en œuvre une expertise dans le cadre de la procédure prévue par l'article 44 LPGA (ATF139 V 225 cons. 5.2, 135 V 465 cons. 4.5 à 4.7).
6. a) En l’occurrence, les traitements litigieux (cure de gynécomastie bilatérale par lipoaspiration et excision des glandes mammaires, dermolipectomie abdominale avec liposuccion et transposition de l’ombilic) ne sont pas répertoriés dans l’annexe 1 de l’OPAS. La liste n'étant toutefois pas exhaustive, leur prise en charge par l'assurance obligatoire des soins ne saurait être d'emblée exclue. Il faut donc appliquer les critères dégagés par la jurisprudence à cet égard (cf. supra cons. 4).
L’intimée ne remet pas en cause que le recourant a souffert d'obésité morbide et que cette pathologie répondait à la définition de maladie de l'article 3 LPGA. Il est par ailleurs admis que les excès cutanéo-adipeux que le recourant présentait en 2018 sont la conséquence directe de l'importante perte de poids qu'il a subie (- 50 kilos) après les opérations de 2016 et 2017. En ce sens, les affections dont il se plaint sont effectivement les séquelles de sa maladie. Cela ne suffit toutefois pas encore à imposer le remboursement de leur traitement à l'assurance obligatoire des soins. Il faut encore que ces séquelles relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie. La jurisprudence a considéré que les défauts esthétiques consécutifs à une perte de poids conséquente, comme c'est précisément le cas ici, n'ont pas d'emblée valeur de maladie et les interventions nécessaires pour les éliminer relèvent en principe de la chirurgie esthétique en tant qu'elles ont pour but principal de rendre des parties du corps plus belles et plus conformes aux mensurations idéales. Or, à la lumière du dossier, force est de constater que le recourant ne peut pas se prévaloir de circonstances particulières qui permettraient de conclure différemment.
b) Il apparaît premièrement que l’intervention chirurgicale litigieuse n’est pas justifiée par un état pathologique. Dans sa demande de consilium chirurgical du 17 avril 2018 adressée à la Dre D._______________, le Dr B.________ ne fait état d’aucun trouble ayant valeur de maladie, demandant uniquement à la chirurgienne d’expliquer au patient les « tenants et aboutissants » d’une abdominoplastie. Il en va de même dans son rapport du 13 juillet 2018, où il n’est fait mention que de douleurs. La Dre D._______________ a certes fait valoir un but médical et fonctionnel à l’opération en lien avec les surplus cutanéo-adipeux de son patient (rapport du 11.03.2024), mais elle n'a pas évoqué de maux concrets dont celui-ci aurait effectivement souffert (par exemple infections mycosiques ou intertigo). La gêne importante que cette médecin a signalée en 2019 n’est pas non plus suffisante (rapport du 19.11.2019). En l'absence d'informations plus précises à ce sujet, on ne peut en effet pas déduire de ces affirmations que l'intéressé présentait des limitations fonctionnelles importantes qui justifieraient une intervention chirurgicale. Avec la médecin-conseil, la Cour de céans observe, en se référant en particulier aux photos figurant au dossier, que l'état clinique du recourant avant l’opération ne laisse pas apparaître d'anomalie hors du commun ou un état pathologique pour lequel une correction chirurgicale serait médicalement indispensable ; on relèvera en particulier que son abdomen présente des replis surtout en position assise. Le compte-rendu de l’intervention mentionne une gynécomastie. La biopsie des glandes mammaires n’a toutefois rien révélé d’anormal (traduction du 12.01.2024 de l’évaluation médicale de la Dre H.________).
c) On ne saurait davantage admettre que les interventions sont justifiées par une maladie psychique. La Dre F.________ fait état d’une « souffrance psychique très importante », affectant le quotidien de son patient. A juste titre, la médecin-conseil relève à cet égard l’absence de diagnostic psychiatrique rendu lege artis et une prise de position a posteriori – le rapport ayant été transmis à l’intimée en avril 2023 – autant d’éléments qui nuisent à la valeur probante de ce document.
Finalement, le recourant ne peut rien tirer du fait que la Dre H.________ a pris position sans l’avoir examiné personnellement. De jurisprudence constante, on ne saurait ôter une valeur probante à son appréciation, dès lors que ce médecin disposait du dossier complet instruit par l'intimée (par ex. : arrêt du TF du 07.05.2019 [8C_335/2018] cons. 5). Dans la mesure où la cause pouvait être jugée sur la base des pièces au dossier, en particulier l’appréciation médicale de la médecin-conseil, B.________ pouvait renoncer, par appréciation anticipée des preuves, à procéder à une expertise (sur l'appréciation anticipée des preuves en général : ATF 144 II 427 cons. 3.1.3). Il en découle que les griefs de violation du principe inquisitoire et de constatation inexacte des faits sont mal fondés.
Il s'ensuit que les excès cutanéo-adipeux du recourant constituent un défaut esthétique qui ne sont pas à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique. Partant, l’opération subie par celui-ci, en tant qu’elle vise à corriger des défauts esthétiques, ne peut pas être mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
7. Le recours doit dès lors être rejeté. Il est statué sans frais, la loi spéciale n’en prévoyant pas (art. 61 let. fbis LPGA) et sans dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario).
Par ces motifs, la Cour de droit public
1. Rejette le recours.
2. Statue sans frais.
3. N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 9 mars 2026