5/10 Sozialversicherung PVG 2010 66 Invalidenversicherung. Medizinische Massnahmen. Geburtsgebrechen. Atypischer Autismus. – Infantiler Autismus stellt ein Geburtsgebrechen dar, sofern er bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wird; es genügt, dass der Autismus objektiv hätte erkannt werden können, und es ist nicht vorausgesetzt, dass er tatsächlich innerhalb dieser zeitlichen Limite erkannt wurde (E. 1, 2). – Voraussetzungen für den Anspruch auf Ergotherapie (E.3). Assicurazione per l’invalidità. Provvedimenti sanitari. Infermità congenita. Autismo atipico. – L’autismo infantile costituisce un’infermità congenita per quanto si sia manifestato prima del compimento del quinto anno di età; basta al riguardo che l’auti- smo avrebbe potuto essere oggettivamente riconosciuto mentre non è presupposto che sia anche realmente stato diagnosticato durante questo lasso di tempo (cons. 1, 2). – Presupposti per il diritto a ergoterapia (cons. 3). Erwägungen 1. Anfechtungsobjekt sind die Verfügungen der IV-Stelle vom 7. Dezember 2009. Streitgegenstand bilden die Fragen, ob die IV-Stelle zu Recht sowohl die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen als Folge des Autismus als auch für die Ergotherapie verweigert hat. 2. Der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen bis zum vollendeten 20. Altersjahr richtet sich nach Art. 13 IVG. Als Geburtsgebrechen im Sinne dieser Norm gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG sowie Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1985 [GgV, SR 831.232.21]). Der Anspruch auf die notwendigen medizinischen Massnahmen beginnt mit deren Einleitung, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV). Die einzelnen als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden sind in einer Liste im Anhang zur GgV aufgeführt ( Art. 1 Abs. 2 GgV). a) Die vorliegend angefochtenen Verfügungen wurden am 7. Dezember 2009 erlassen. Zu diesem Zeitpunkt galt Ziff. 401 des Anhangs zur GgV, wonach frühkindliche primäre Psychosen und infantiler Autismus Geburtsgebrechen darstellen, sofern sie bis 10
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 67 zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar werden. Ziff. 401 wurde mit Änderung der GgV vom 24. November 2009, in Kraft seit 1. Januar 2010 (AS 2009 6553), aufgehoben. Neu eingefügt wurden die Ziffern 405 und 406. Die vorliegend relevante Ziff. 405 sieht vor, dass Autismus-Spektrum-Störungen als Geburtsgebrechen gelten, sofern diese bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar werden. Dieser international übliche Begriff umfasst im Wesentlichen den frühkindlichen, den atypischen Autismus sowie das Asperger Syndrom. Die Rechtsprechung hatte bereits unter aZiff. 401 Anhang GgV weitere tiefgreifende Entwicklungsstörungen wie auch den atypischen Autismus subsumiert, sofern die zeitliche Tatbestandsvoraussetzung gegeben war (Urteil Eidg. Versicherungsgericht vom 31. Oktober 2005, I 302/05 E.1.2 m.H.; ZGGVP 2006, S. 144 E. 3). Die materielle Rechtslage bezüglich des vorliegend zu prüfenden Geburtsgebrechens hat sich daher nicht geändert. Es kann offen gelassen werden, ob aZiff. 401 oder die neue Ziff. 405 Anhang GgV Anwendung findet. b) Autistische Störungen werden in der internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der WHO (10. Revision, nachfolgend ICD-10) im Kapitel F84 unter dem Begriff der «tiefgreifenden Entwicklungsstörungen» klassifiziert. Zu diesen Störungen gehört unter anderem der atypische Autismus ( ICD -10: F84.1). Dieser liegt vor, wenn die abnorme oder beeinträchtigte Entwicklung erst nach dem dritten Lebensjahr manifest wird und wenn nicht in allen für die Diagnose Autismus geforderten psychopathologischen Bereichen Auffälligkeiten nachweisbar sind. Atypischer Autismus tritt sehr häufig bei schwer retardierten bzw. unter einer schweren rezeptiven Störung der Sprachentwicklung leidenden Patienten auf (ICD-10: F84.1). Die IV-Stelle geht zwar davon aus, dass der Versicherte an atypischem Autismus leidet. Sie erachtet indes die zeitliche Tatbestandsvoraussetzung nicht als erfüllt. Nach aZiff. 401 und Ziff. 405 Anhang GgV gilt der atypische Autismus nämlich nur dann als Geburtsgebrechen, sofern er bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wurde. Zur Beurteilung dieser Frage sind die folgenden Arztberichte relevant: – Dr. med. R., leitender Arzt Kantonsspital Graubünden, stellte in seinem Bericht vom 19. März 2007 die Diagnosen des atypischen Autismus (ICD-10: F84 .1) sowie einer kombinierten umschriebenen Entwicklungsstörung (ICD- 10: F83) mit Sprachentwicklungsverzögerung, hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens sowie Störungen der
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 68 Grob- und Feinmotorik. Im Rahmen eines diagnostischen Interviews für Autismus-Revision (ADI-R) erfragte Dr. med. R. bei den Eltern des Versicherten Auffälligkeiten in den Kernsymptomen des Autismus im Alter zwischen 4 und 5 Jahren. Im diagnostischen Algorithmus habe der Versicherte in zwei Kernbereichen des Autismus eine Anzahl Punkte erzielt, die deutlich über dem Cut-off liege. Damit würden sich aus der Anamnese genügend objektive und eindeutige Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Symptomatik des atypischen Autismus schon vor dem 5. Lebensjahr erkennbar gewesen sei. Diese Schlussfolgerungen wiederholte er in einem Bericht vom 22. März 2007 zuhanden von Dr. med. X. – Dr. med. B., RAD Ostschweiz, führte am 24. August sowie 24. November 2009 aus, der früheste Abklärungsbericht von Dr. med. R. datiere vom Dezember 2006, wobei derVersicherte zu diesem Zeitpunkt das 6. Altersjahr bereits vollendet gehabt habe. Entscheidend sei, dass die Abklärung eine retrospektive sei und dass bis zum 5. Altersjahr kein Arztkontakt bezüglich der Auffälligkeiten stattgefunden habe. Der atypische Autismus sei daher erst nach dem 5. Altersjahr erkennbar gewesen und ein Geburtsgebrechen nicht erstellt. c) Der Wortlaut von aZiff. 401 bzw. Ziff. 405 Anhang GgV setzt nicht voraus, dass der Autismus bis zum vollendeten 5. Lebensjahr als solcher diagnostiziert oder allenfalls sogar dessen Behandlung aufgenommen wurde. Gefordert wird lediglich, dass er bis zu diesem Zeitpunkt erkennbar wurde. Kommt ein solcher Autismus erst nach dem 5. Lebensjahr zur Behandlung, so besteht ein Anspruch gemäss Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 2 ATSG nur, wenn sich aus der Anamnese objektive und eindeutige Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine entsprechende Symptomatik schon vor dem 5. Lebensjahr erkennbar war (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung des Bundesamtes für Sozialversicherungen [KSME], Jahr 2009). Es genügt, dass der Autismus objektiv hätte erkannt werden können. Nicht vorausgesetzt ist, dass er tatsächlich innerhalb dieser zeitlichen Limite erkannt wurde (SVR 2003, IV Nr. 26; vgl. auch Art. 1 Abs. 1 GgV). Soweit Dr. med. B. ausführt, dass vor dem vollendeten 5. Lebensjahr des Versicherten ein ärztlicher
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 69 Kontakt hätte erfolgen müssen, kann diesen Ausführungen daher nicht gefolgt werden. Ebenso ist nicht zu beanstanden, dass im konkreten Fall eine restrospektive Beurteilung erfolgte. Die Zulässigkeit derselben ergibt sich bereits daraus, dass die Anerkennung des atypischen Autismus als Geburtsgebrechen gerade nicht voraussetzt, dass vor dem 5. Altersjahr die entsprechende Diagnose gestellt wurde oder ein ärztlicher Kontakt stattgefunden hat (vgl. Urteil Eidg. Versicherungsgericht vom 31. Oktober 2005, I 302/05). Zu prüfen ist, ob gestützt auf den ärztlichen Bericht von Dr. med. R. genügend Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der atypische Autismus beim Versicherten vor dem 5. Lebensjahr erkennbar wurde. An die Erkennbarkeit der Störung innerhalb dieser Altersgrenze dürfen gemäss Bundesgericht jedoch keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden (I 302 /05 Erw. 2.2 sowie VGU S 09 122). d) Es liegt kein Grund vor, an den Schlussfolgerungen von Dr. med. R. zu zweifeln. Er bediente sich einerseits einer Kombination von psychodiagnostischen Verfahren (SCQ = Social Communication Questionnaire, ADOS = Autism Diagnostic Observation Schedule sowie ADI-R = Autism Diagnostic Interview-Revised [vgl. dazu auch VGU S 09 122]), deren Anwendung heute international als «Goldstandard» gilt (Sven Bölte/Fritz Poustka, Psychodiagnostische Verfahren zur Erfassung autistischer Störungen, in: Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Bern, 33 [1], 2005, S. 12; vgl. Berichte Dr. med. R. vom 13. und 19. März 2007). Seine Ausführungen sind anderseits begründet, sie beruhen auf einer umfangreichen Anamnese und leuchten sowohl in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge als auch in der Beurteilung der medizinischen Situation ein ( BGE 125 V 351 E. 3a). Im Rahmen des ADI-R erfragte Dr. med. R. qualitative Auffälligkeiten in den drei Kernbereichen des Autismus im Alter des Versicherten zwischen vier und fünf Jahren. Die entsprechenden Ergebnisse gingen in den diagnostischen Algorithmus ein. Im Bereich «qualitative Auffälligkeiten der reziproken sozialen Interaktion» erzielte der Versicherte im diagnostischen Algorithmus 16 Punkte (Autismus Cut-off bei 10 Punkten), im Bereich «qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation» 15 Punkte (Cut-off bei 8 Punkten) und im Bereich «repetitives, restriktives und stereotypes Verhalten» keine Punkte. Dies erfolgte unter der Annahme, dass autistische Züge sich am deutlichsten im Alter zwischen vier und fünf Jahren und im Verlauf der Zeit eher abgeschwächt zeigen. Dr. med. R. befragte daher in erster Linie das Verhalten des Versicherten im Alter zwischen vier und fünf Jahren (diagnostischer Al-
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 70 gorithmus) und nicht zum aktuellen Untersuchungszeitpunkt (aktueller Algorithmus). Aus seinem Bericht vom 19. März 2007 geht hervor, dass beim Versicherten zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr eindeutige Symptome vorhanden waren, welche retrospektiv die eindeutige Diagnose des atypischen Autismus erlauben. Damit kann davon ausgegangen werden, dass der atypische Autismus bereits vor Vollendung des 5. Lebensjahres erkennbar wurde. e) Nicht entscheidend ist, in welchem Zeitpunkt erstmals ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Lassen Eltern ihr Kind nicht vor dem 5. Lebensjahr fachärztlich begutachten, kann dies verschiedene Gründe haben. Wie Dr. med. R. im Bericht vom 19. März 2007 festhielt, zeigte insbesondere der Vater grosse Mühe mit weiteren Abklärungen und deren möglichen Folgen. Die Mutter hatte ausgeführt (vgl. Abklärungsbericht zur Hilflosenentschädigung vom 25. November 2009), das Verhalten des Versicherten sei immer entschuldigt oder als «speziell» hingenommen worden. Die Eltern haben schliesslich nicht – wie die Vorinstanz argumentiert – infolge verstärkter Symptomatik doch noch ärztliche Hilfe gesucht. Gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. med. R. würden sich autistische Züge nämlich am deutlichsten im Alter zwischen 4 und 5 Jahren zeigen. Die Auffälligkeiten nähmen dann im Verlauf der Zeit eher ab. Daher läge die Punktzahl im diagnostischen Algorithmus in der Regel höher als im aktuellen Algorithmus. Dies war auch vorliegend deutlich der Fall. Ärztliche Abklärungen haben sich vielmehr aufgedrängt, weil das Verhalten des Versicherten im sozialen Umfeld des Kindergartens erst deutlich aufgefallen ist (vgl. Bericht HPD vom 15. März 2006), was nach Ausführungen von Dr. med. R. (Bericht vom 22. März 2007) für Kinder mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen oft typisch ist. f) An diesem Ergebnis ändert der Hinweis der Vorinstanz auf den Entscheid des Bundesgerichts vom 9. November 2006 (I 314 /06) nichts. Darin wird festgehalten, dass das zeitliche Kriterium nicht erfüllt sei, weil bis zum vollendeten 5. Altersjahr in den echtzeitlichen Akten keine Diagnose eines frühkindlichen Autismus vorliegen würde und der Autismus in der damaligen Zeit nicht in einer Weise aufgefallen zu sein scheine, dass die behandelnden Ärzte die Diagnose eines Geburtsgebrechens nach aZiff. 401 Anhang GgV gestellt hätten (vgl. E. 3.3). Auf den Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie ob ein Arztkontakt stattgefunden hat, kommt es wie ausgeführt jedoch nicht an. Der entscheidende Unterschied zum vorliegenden Fall liegt zudem darin, dass die betreffende Person schon vor ihrem 5. Lebensjahr eingehend spe-
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 71 zialärztlich untersucht worden war und dass einzig andere Geburtsgebrechen diagnostiziert worden waren. Der Beschwerdeführer wurde vor seinem 5. Lebensjahr hingegen nie untersucht, woraus indes nicht der Schluss gezogen werden darf, die entsprechende Symptomatik habe nicht vorgelegen. Mit derselben Begründung verfängt auch der Hinweis der Vorinstanz auf das Urteil VGU S 07 184 nicht. In jenem Fall wurde die Diagnose einer autistischen Störung erstmals gestellt, als die betreffende Person 111 Jahre alt war, obwohl sie zuvor während mehrerer Jahre fachärztlich untersucht worden war. Vorliegend hat indes zudem – im Unterschied zu diesen beiden Fällen und wie schon in VGU S 09 122 festgestellt – die (erstmalige) spezialärztliche Abklärung durch Dr. med. R. mittels der zum «Goldstandard» zählenden Autismusdiagnostik (SCQ, ADOS und ADI-R) zur Diagnose des atypischen Autismus geführt. Gerade die retrospektive Befragung und Beobachtung der Auffälligkeiten in diesen Untersuchungsverfahren sind Bestandteil der Diagnostik und führten schliesslich zur – auch vorliegend unbestrittenen – Diagnose des atypischen Autismus. Es besteht kein Grund, nicht auf die nachvollziehbaren Ergebnisse dieser standardisierten, umfassenden und wissenschaftlich anerkannten Untersuchungsverfahren abzustellen. g) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Symptomatik des atypischen Autismus beim Versicherten schon vor dem 5. Lebensjahr vorhanden war. Damit sind die Voraussetzungen für das in aZiff. 401 bzw. Ziff. 405 Anhang GgV aufgeführte Geburtsgebrechen erfüllt. 3. Mit einer zweiten Verfügung vom 7. Dezember 2009 hatte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG abgelehnt. Da die Ergotherapie vorliegend im Zusammenhang mit dem ausgewiesenen Geburtsgebrechen des atypischen Autismus steht, sind die Voraussetzungen für die diesbezügliche Kostengutsprache gestützt auf Art. 13 IVG zu prüfen. a) Art. 8 Abs. 2 IVG löst den Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen von der späteren Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben. Das Ziel von Vorkehren nach Art. 13 IVG ist ausgerichtet auf die Behandlung (Therapie) des Geburtsgebrechens. Als medizinische Massnahmen, welche für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben
5/10 Sozialversicherung PVG 2010 72 (Art. 2 Abs. 3 GgV). Zur Behandlung des Geburtsgebrechens zählen alle Folgeleiden und Begleiterscheinungen, die medizinisch gesehen in den Symptomekreis des in Frage stehenden Geburtsgebrechens fallen (Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Zürich 2010, S. 100 ff. ). b) Die Ergotherapie wird vom Bundesamt für Sozialversicherungen als medizinische Massnahme anerkannt, die bei gewissen Geburtsgebrechen angezeigt sein kann. Gemäss Kreisschreiben muss sie ärztlich verordnet sein, aus dem Antrag müssen die Ziele der Behandlung hervorgehen, und sie ist im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG jeweils für zwei Jahre zu verfügen, worauf auf Antrag über deren Verlängerung zu befinden ist (vgl. KSME 2009 Rz. 1015.1 ff.). Dr. med. X. führte in einem Bericht vom 4. Oktober 2009 aus, der Versicherte benötige für etwa noch zwei Jahre Ergotherapie mit den Zielen der Verbesserung der Koordination sowie der Bewegungsabläufe (Unfallvorsorge). Damit begründete er einerseits die Notwendigkeit der Ergotherapie und definierte anderseits die Behandlungsziele. Störungen im Bereich der Motorik gehören durchaus zum klinischen Beschwerdebild des atypischen Autismus. Die Ergotherapie gilt weiter als wissenschaftlich anerkannte Methode zur Behandlung autistischer Störungen und der damit einhergehenden Begleiterscheinungen. Gemäss der fachärztlichen Einschätzung von Dr. med. X. ist davon auszugehen, dass die mit der Ergotherapie verfolgten Ziele in einfacher und zweckmässiger Weise angestrebt werden können. Die Ergotherapie ist daher als medizinische Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens des atypischen Autismus für vorerst zwei Jahre zu gewähren. S 10 16 Urteil vom 1. Juni 2010