VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 18 155 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Meisser RichterIn von Salis, Audétat Aktuarin Hemmi URTEIL vom 5. Juni 2019 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, Beschwerdeführerin gegen B._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
- 2 - 1. A._____ ist bei der B._____ AG obligatorisch krankenversichert. 2. Mit Schreiben vom 9. Februar 2017 bat Dr. med. Dr. med. dent. C._____, Universitäres Zentrum für Zahnmedizin X._____, die B._____ AG, die Kosten für die Speicheluntersuchung sowie die Behandlung und Prophylaxe zu übernehmen, die aufgrund der Krankheiten von A._____ bzw. deren Behandlung und der daraus resultierenden starken Hyposalivation sowie Karies notwendig geworden seien. Am 9. März 2017 lehnte die B._____ AG ihre Leistungspflicht ab mit der Begründung, dass Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV nicht zur Anwendung komme und kariesbedingte Läsionen keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV darstellten. Mit Eingabe vom 21. März 2017 teilte Dr. med. Dr. med. dent. C._____ der B._____ AG mit, dass es sich vorliegend um eine Unterfunktion der Speicheldrüsen handle, weshalb die Voraussetzungen von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV erfüllt seien und eine Leistungspflicht der Grundversicherung bestehe. Mit Schreiben vom 27. März 2017 sowie Verfügung vom 1. Mai 2017 lehnte die B._____ AG eine Leistungspflicht für die in Frage stehende zahnärztliche Behandlung mit derselben Begründung wie im Schreiben vom 9. März 2017 erneut ab. 3. Gegen diese Verfügung erhob A._____ am 31. Mai 2017 Einsprache und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben bzw. das Verfahren bis zum Vorliegen der Abklärung ihres Hausarztes Dr. med. D._____ zu sistieren. Am 7. Juni 2017 sistierte die B._____ AG das Einspracheverfahren bis zum Vorliegen des Berichts von Dr. med. D._____. 4. In den Arztberichten vom 28. Juni 2017 und 28. November 2017 stellte Dr. med. D._____ bei A._____ eine schwere Polyarthritis mit Hyperurikämie fest und diagnostizierte zusätzlich eine Herzinsuffizienz wyha 2-3, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 3, ein Asthma bronchiale, eine Migräne mit Aura sowie eine medikamentös kompensierte Hypothyreose. A._____ sei wegen diesen Krankheiten auf multiple Medikamente ange-
- 3 wiesen, die eine Reduktion der Speichelproduktion bewirkten. Die kariösen Zähne seien einerseits krankheitsbedingt (Arthritis) und anderseits als Nebenwirkung der Medikamente zu werten. 5. Am 28. November 2017 begründete A._____ ihre Einsprache vom 31. Mai 2017. Sie hielt fest, dass sie an einer schweren Polyarthritis mit Hyperurikämie leide, weshalb Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV einschlägig sei. Weiter könne der Grund der Mundtrockenheit (Sjögren-Syndrom) der arthritischen Krankheit zugeordnet werden. Somit komme auch Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zur Anwendung. 6. Mit Schreiben vom 7. Februar 2018 wurde Dr. med. D._____ von der B._____ AG aufgefordert, hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen der Arthritiserkrankung und der Mundtrockenheit medizinische Unterlagen einzureichen. Zudem wurde er darum ersucht, das Vorliegen des Sjögren- Syndroms zu belegen. Im Arztbericht vom 21. Februar 2018 hielt Dr. med. D._____ fest, dass die Mundtrockenheit als Folge der von A._____ eingenommenen Medikamente bekannt sei. Ein sekundäres Sjögren-Syndrom könne u.a. bei rheumatoider Arthritis auftreten. Somit komme bei A._____ nebst der Medikamentennebenwirkung auch ein mögliches sekundäres Sjögren-Syndrom in Frage. Aufgrund der fehlenden Konsequenz sei auf eine Biopsie der Speicheldrüsen und der Mundschleimhaut verzichtet worden. Mit Schreiben vom 29. März 2018 ordnete die B._____ AG zum Nachweis des Sjögren-Syndroms eine Biopsie der Speicheldrüsen an und forderte A._____ auf, Fragen hinsichtlich einer allfällig speichelhemmenden Medikation, der Art der bestehenden Karies sowie der Teilnahme an einem Intensiv-Prophylaxeprogramm zur Kariesprävention zu beantworten. Im Arztbericht an die B._____ AG vom 26. Mai 2018 gab Dr. med. D._____ an, dass eine Speicheldrüsenbiopsie kaum zielführend sei, da die Sicca- Symptomatik im Mund sowohl medikamentös als auch als sekundäres Sjögren-Syndrom interpretiert werden könne. Eine negative Biopsie schliesse nicht aus, dass A._____ unter einer ausgeprägten Verminderung der Spei-
- 4 cheldrüsenfunktion leide. Mit Eingabe vom 12. Juni 2018 nahm A._____ zu den von der B._____ AG gestellten Fragen Stellung. Der Vertrauensarzt der B._____ AG, Dr. med. E._____, hielt in einer undatierten E-Mail an die B._____ AG fest, dass das Sjögren-Syndrom und somit eine Speicheldrüsenerkrankung nicht nachgewiesen sei, weshalb die Anwendung von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV ausgeschlossen werden könne. Am 19. Juli 2018 führte Dr. med. dent. F._____ bei A._____ eine Speicheldrüsen-Flussrate-Bestimmung durch. Gestützt auf die Abklärungsergebnisse kam er im Arztbericht vom 8. August 2018 zuhanden der B._____ AG zum Schluss, dass aufgrund der Speichelmenge Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV anwendbar sei. Bezüglich der Mundhygiene von A._____ führte er aus, dass diese (noch) nicht perfekt sei, aber doch durchschnittlich gut. 7. Mit E-Mail vom 4. September 2018 teilte der Vertrauensarzt Dr. med. E._____ der B._____ AG mit, dass Dr. med. dent. F._____ eindeutig eine Xerostomie objektiviert habe. Karies sei typisch für Xerostomie-Patienten. Zudem werde die persönliche Mundhygiene als gut eingestuft, weshalb eine Übernahme der Kosten nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu empfehlen sei. In seiner E-Mail an die B._____ AG vom 10. September 2018 revidierte Dr. med. E._____ seine Ersteinschätzung vom 4. September 2018 und erklärte, dass gemäss den intraoralen Fotos die Zähne von A._____ mit einem dichten Plaque-Film besiedelt seien. Die Mundhygiene sei entgegen der Ansicht von Dr. med. dent. F._____ eindeutig ungenügend. 8. Mit Einspracheentscheid vom 13. November 2018 wies die B._____ AG die von A._____ gegen die Verfügung vom 1. Mai 2017 erhobene Einsprache ab. Begründend wurde zusammenfassend ausgeführt, dass die bei A._____ vorhandene Karies vermeidbar gewesen wäre, weshalb die Art. 17 und 18 KLV nicht anwendbar seien und die Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung abgelehnt werden müsse.
- 5 - 9. Dagegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 11. Dezember 2018 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragte sinngemäss, die B._____ AG sei in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 13. November 2018 zu verpflichten, die Kosten für die Zahnbehandlung gemäss Kostengutsprachegesuch von Dr. med. Dr. med. dent. C._____ vom 9. Februar 2017 bzw. gemäss Kostenschätzung von Dr. med. dent. F._____ vom 23. August 2018 zu übernehmen. Zur Begründung verwies sie auf das der Beschwerde beiliegende Schreiben von Dr. med. dent. F._____ an die B._____ AG vom 6. Dezember 2018 und führte aus, dass der Vertrauensarzt der B._____ AG die Kostenübernahme der Zahnbehandlung mit Hinweis auf das Vorliegen einer Xerostomie und einer guten Mundhygiene zunächst bejaht habe, dann allerdings nach Betrachten der intraoralen Fotos mit dem Argument, die Mundhygiene sei ungenügend, verneint habe. Laut Dr. med. dent. F._____ sei auf den Fotos keine grosse Menge Plaque zu erkennen. Bei Zahn 23 sehe es cervical am Zahn etwas weisslich aus, was aber nicht Zahnbelag sei, sondern entkalkter Schmelz. Hätte es viel Plaque gehabt, wären die Zahnfleischränder breit und deutlich gerötet gewesen. Somit sei die Mundhygiene nicht ungenügend gewesen. Zudem sei die Beschwerdeführerin früher vom zahnmedizinischen Fachpersonal betreffend Mundhygiene im Zusammenhang mit der vorliegenden Medikation nicht korrekt instruiert worden und die verschreibenden Ärzte informierten fast alle Patienten hinsichtlich der Mundtrockenheit nicht richtig. 10. In der Beschwerdeantwort vom 4. Januar 2019 beantragte die B._____ AG (nachfolgen: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Begründend wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerde nur noch die Xerostomie als Ursache ihrer Zahnschäden vorbringe. Diesbezüglich sei fraglich, ob zum Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs überhaupt eine Xerostomie vorgelegen habe, da die Speichelfliessratenmessung von Dr. med. Dr. med. dent. C._____ zumindest beim stimulierten Speichelwert einen Wert von 1.0 ml/min ergeben habe,
- 6 was nicht im Xerostomiebereich liege. Erst mit der Messung von Dr. med. dent. F._____ vom 8. August 2018 (recte: 19. Juli 2018) habe eine Xerostomie nachgewiesen werden können. Da die Zahnschäden jedoch bereits vor dem Jahr 2017 bestanden hätten und das Vorliegen der Xerostomie zumindest im stimulierten Bereich verneint werden müsse, sei fraglich, ob Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV überhaupt anwendbar sei. Bereits deshalb sei eine Pflichtleistung abzulehnen. Abgesehen davon nehme die Beschwerdeführerin erst seit dem Wechsel zu Dr. med. dent. F._____ prophylaktische Massnahmen mit effektiver Wirkung wahr. Diese Massnahmen seien ohne Weiteres zumutbar. Vor dem Besuch bei Dr. med. dent. F._____ habe die Beschwerdeführerin somit offenbar keine entsprechende Zahnhygiene durchgeführt. Zudem sei nur selten eine zahnärztliche Konsultation durchgeführt worden, was den Anforderungen an eine genügende Mundhygiene nicht entspreche. Die Kariesschäden der Beschwerdeführerin seien folglich als vermeidbar zu beurteilen, weshalb keine Pflichtleistung bestehe. An diesem Ergebnis vermöchten die in der Beschwerde vorgebrachten Punkte nichts zu ändern. 11. In der freigestellten Replik vom 21. Januar 2019 hielt die Beschwerdeführerin fest, dass die Unzumutbarkeit die Grenze der Schadenminderungspflicht bilde. Zumutbare Massnahmen müssten geeignet, erforderlich sowie verhältnismässig sein. Bei der Beurteilung der Verhältnismässigkeit sei zu berücksichtigen, dass sie seit gut 30 Jahren Schmerzpatientin sei, verschiedenste Medikamente einnehme und die Neben- sowie Wechselwirkungen in der Fülle aller Medikamente nicht überschaubar seien. Es sei zu einfach, alles auf ihr Verhalten betreffend das Zähneputzen abzuwälzen. Sie habe alles Erdenkliche bezüglich ihrer Mundhygiene getan. 12. Am 25. Januar 2019 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik.
- 7 - 13. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. November 2018. Gegen solche sozialversicherungsrechtlichen Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem der Versicherte zur Zeit der Beschwerdeerhebung seinen Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
- 8 - 2. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin das Gesuch um Kostengutsprache vom 9. Februar 2017 für die Speicheluntersuchung vom 25. Januar 2017 sowie die Behandlung und Prophylaxe der vorhandenen Kariesproblematik zu Recht ablehnte bzw. ob sie die Mundhygiene der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Gesuchstellung bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. November 2018 zu Recht als ungenügend beurteilte und damit zu Recht von der Vermeidbarkeit der Kariesschäden ausging. Bei der Beurteilung der vorliegenden Streitsache hat das Gericht auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids vom 13. November 2018 eingetretenen Sachverhalt abzustellen (vgl. KIE- SER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 61 Rz. 99 mit weiteren Hinweisen). 3.1. Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich keine gesetzlichen Pflichtleistungen (vgl. BGE 125 V 278 E.6 mit weiteren Hinweisen). Das KVG sieht allerdings in Art. 31 Abs. 1 Ausnahmen vor (vgl. EUGSTER, in: MEYER (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2016, S. 552 Rz. 478). Danach werden die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, wenn diese ̶ alternativ ̶ durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
- 9 - 3.2. In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). 3.3. Das EDI listete in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungs-verordnung (KLV; SR 832.112.31) die oben genannten zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird gegliedert. In Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV sind die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) zufolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten erwähnt. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Die Enumeration dieser Krankheiten wird ebenfalls gegliedert. In Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 1 KLV wird die chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung aufgezählt und in Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV werden Speicheldrüsenerkrankungen genannt. Art. 19 KLV nennt schliesslich die schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (vgl. BGE 127 V 328 E.3a; 127 V 339 E.3b; 124 V 185 E.4). Diese Praxis hat zur Folge, dass zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht
- 10 übernommen werden, wenn die Krankheit, welche den Anlass zur Behandlung gibt, in den Art. 17 - 19 KLV nicht erwähnt ist (vgl. Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 24. Januar 2018 [730 17 291/28] E.2.4 mit weiteren Hinweisen). 3.4. Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV löst nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen sein. Dies geht aus dem klaren Wortlaut des Gesetzes sowie der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören. Zudem ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht soll aufkommen müssen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zur Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, in Form des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie in Form von periodischen Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt, fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob bspw. Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundund Zahnhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf,
- 11 ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene. Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_606/2007 vom 31. Januar 2008 E.4 mit weiteren Hinweisen). 3.5. Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Nochmals zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss (vgl. BGE 128 V 59 E.4a; 128 V 70 E.4a). 3.6. Eine weitere Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist, dass die erbrachten Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). 4.1. Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüchen versicherter Personen notwendigen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Das heisst sowohl die Krankenkasse wie auch das Sozialversicherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhalts zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in
- 12 welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen medizinische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, § 70 Rzn. 2 ff. und 8 f. mit weiteren Hinweisen). 4.2. Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl durch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungsgerichtliche Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel ̶ unabhängig davon, von wem sie stammen ̶ objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist gerade hinsichtlich des Beweiswerts ärztlicher Berichte und Stellungnahmen entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (vgl. BGE 125 V 351 E.3a; 122 V 157 E.1c; je mit weiteren Hinweisen). 4.3. Schliesslich darf das Sozialversicherungsgericht eine rechtserhebliche Tatsache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (vgl. LOCHER/GÄCH- TER, a.a.O., § 70 Rz. 58 mit weiteren Hinweisen).
- 13 - 5.1. Vorliegend ist zunächst festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 13. November 2018 eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV (Erkrankungen des Zahnhalteapparates [Parodontopathien] zufolge irreversibler Nebenwirkungen von Medikamenten) für die zahnärztliche Behandlung zu Recht verneinte. Gemäss Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 4. Aufl., 2018, S. 33 [nachfolgend: SSO-Atlas]) sind von dieser Bestimmung durch Medikamente verursachte, meist typische und irreversible Veränderungen an Gingiva und Schleimhaut erfasst. Dr. med. Dr. med. dent. C._____ führte in seinem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 21. März 2017 aus, dass bei der Beschwerdeführerin keine Veränderungen an Gingiva oder Schleimhaut vorlägen (vgl. beschwerdegegnerische Unterlagen [Bg-unterl.] 62). Demgegenüber ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an Karies leidet. Karies ist jedoch eine Schädigung am Zahn selbst und stellt keine Erkrankung des Zahnhalteapparates dar (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K104/99 vom 14. Dezember 2001 E.4b; Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 15. September 2016 [730 16 58] E.5.3.2 mit weiteren Hinweisen). Karies als Zahnschaden ist somit nicht den Parodontopathien gleichzustellen und folglich nicht unter Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV zu subsumieren. Etwas Gegenteiliges wird von der Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde denn auch nicht geltend gemacht. 5.2. An dieser Stelle ist sodann darauf hinzuweisen, dass die zahnärztliche Behandlung von Karies und anderen nicht in Art. 17 KLV genannten Zahnschäden trotz allem eine Pflichtleistung sein kann. Von einer "Vermutung" der Vermeidbarkeit von Karies kann nicht ausgegangen werden. Vielmehr gibt es Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So machte der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies und anderen Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Er er-
- 14 kannte, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen können (vgl. BGE 128 V 59 E.6a). Es ist somit zu prüfen, ob die Voraussetzungen von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV für eine Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung erfüllt sind. 5.3. Gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV übernimmt die Krankenkasse die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine Speicheldrüsenerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Laut SSO-Atlas, S. 96, sind infektiöse (Bakterien, Viren, Pilze) und nicht-infektiöse Entzündungen (z.B. Sjögren-Syndrom, Graft-versus-Host Erkrankung), Steinbildungen sowie benigne und maligne Tumore von dieser Bestimmung erfasst. Dass die Beschwerdeführerin an einem Sjögren-Syndrom gelitten hat, ist aufgrund der medizinischen Akten nicht erstellt. Die Beschwerdegegnerin machte Dr. med. D._____ zwar mit Schreiben vom 7. Februar 2018 auf die fehlende Diagnose aufmerksam und bat ihn darum, das Vorliegen des Sjögren-Syndroms zu bestätigen sowie zu dokumentieren (vgl. Bg-unterl. 45). In seinem Antwortschreiben vom 21. Februar 2018 umschrieb Dr. med. D._____ allerdings lediglich, wann ein Sjögren-Syndrom theoretisch auftreten kann und hielt fest, dass bei der Beschwerdeführerin ein mögliches sekundäres Sjögren-Syndrom in Frage komme (vgl. Bg-unterl. 39). Zudem lehnte der besagte Arzt mit Schreiben vom 26. Mai 2018 die von der Beschwerdegegnerin am 29. März 2018 verlangte Durchführung einer Speicheldrüsenbiopsie an der Beschwerdeführerin zum Nachweis des Sjögren-Syndroms ab (vgl. Bg-unterl. 33 und 38). Da im Sozialversicherungsrecht der übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit massgebend ist, genügt die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts den Beweisanforderungen nicht (vgl. E.4.3). Sind die Auswirkungen eines allfälligen Sjögren- Syndroms auf das Kausystem nicht hinreichend erstellt, muss die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit tragen, da sie aus dem unbewiesenen Sachverhalt Rechte ableiten möchte (vgl. BGE 117 V 261 E.3b mit weiteren Hinweisen). Vor diesem Hintergrund verneinte die Be-
- 15 schwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 13. November 2018 eine Leistungspflicht gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV aufgrund eines Sjögren-Syndroms zu Recht. Beschwerdeweise wird denn auch von der Beschwerdeführerin nichts Gegenteiliges vorgetragen. Was ferner die von der Beschwerdeführerin in der Beschwerde als Ursache für ihre Zahnschäden vorgebrachte Xerostomie anbelangt, ist festzuhalten, dass Dr. med. Dr. med. dent. C._____ im Kostengutsprachegesuch für die zahnärztliche Behandlung vom 9. Februar 2017 ausführte, dass die Speicheluntersuchung vom 25. Januar 2017 einen Ruhespeichel von 0.017 ml/min und damit eine starke Hyposalivation in Ruhe sowie einen stimulierten Wert von 1.0 ml/min ergeben habe (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3 und Bg-unterl. 29 und 64). Sodann teilte der Vertrauensarzt Dr. med. E._____ der Beschwerdegegnerin mit E-Mail vom 9. Juli 2018 mit, dass die Grenzwerte der Xerostomie bei 0.5 ml/min oder weniger für die stimulierte und bei 0.1 ml/min oder weniger für die unstimulierte Speichelmessung lägen, wobei bei diesen Werten auch eine gewisse Flexibilität gelte (vgl. Bg-unterl. 11; vgl. auch Bg-act. 8). Schliesslich bestätigte der besagte Vertrauensarzt in seiner E-Mail vom 4. September 2018 an die Beschwerdegegnerin die von Dr. med. dent. F._____ im Rahmen der am 19. Juli 2018 durchgeführten Speicheldrüsen-Flussrate-Bestimmung gestellte Diagnose "Xerostomie" (vgl. Bg-unterl. 11 und 16 ff.). Nach dem Gesagten ist das Vorliegen einer Xerostomie spätestens im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. November 2018 zu bejahen. Da gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung eine Xerostomie mit erhöhter Kariesanfälligkeit als Folge als Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu qualifizieren ist (vgl. BGE 128 V 59 E.3), ist ein Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin gestützt auf die erwähnte Bestimmung zu bejahen, sofern ̶ wie in E.3.5 festgehalten ̶ die bei der Beschwerdeführerin vorhandenen Kariesschäden nicht vermeidbar waren.
- 16 - 5.4. Nur der Vollständigkeit halber ist an dieser Stelle noch zu erwähnen, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 13. November 2018 eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 1 KLV (chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung) zu Recht verneinte. Laut SSO-Atlas, S. 81, sind Systemerkrankungen des Bindegewebes mit polyartikulärem und symmetrischem entzündlichem Befall der kleinen Gelenke von dieser Bestimmung erfasst. Dass die Beschwerdeführerin an Kiefergelenkbeschwerden gelitten hat, ist aufgrund der medizinischen Aktenlage nicht ausgewiesen. Die Voraussetzungen von Art. 18 Abs. 1 it. c Ziff. 1 KLV für eine Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung sind somit nicht erfüllt. Beschwerdeweise wird denn auch nichts Gegenteiliges vorgebracht. 6.1. Hinsichtlich der Vermeidbarkeit der bei der Beschwerdeführerin aufgetretenen Karies bzw. der Mund- und Zahnhygiene der Beschwerdeführerin finden sich folgende medizinischen Beurteilungen in den Akten: Dr. med. Dr. med. dent. C._____ führte in seinem Gesuch um Kostengutsprache für die zahnärztliche Behandlung vom 9. Februar 2017 zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, dass anlässlich der Speicheluntersuchung vom 25. Januar 2017 viele Mutans Streptokokken und Lactobazillen nachgewiesen worden seien, was auf ein hohes Kariesrisiko und eine hohe Kariesaktivität hindeute. In dieser Situation sei auch bei guter Mundhygiene die Entstehung bzw. Progression von Karies nicht vermeidbar (vgl. Bg-act. 3 und Bg-unterl. 29 und 64). Zudem hielt Dr. med. Dr. med. dent. C._____ in seinem Schreiben vom 21. März 2017 an die Beschwerdegegnerin fest, dass die besagte Speichelmessung eine Unterfunktion der Speicheldrüsen ergeben habe (vgl. Bg-unterl. 62). Dr. med. D._____ gab in seinen Arztberichten vom 28. Juni 2017 sowie 28. November 2017 an, dass die von der Beschwerdeführerin einzunehmenden Medikamente und die vorhandene arthritische Krankheit eine Re-
- 17 duktion der Speichelproduktion und damit eine Mundtrockenheit bewirkten, was die Kariesanfälligkeit nachgewiesenermassen erhöhe (vgl. Bg-unterl. 41 und 51). Sodann führte der besagte Hausarzt in seinem Arztbericht vom 21. Februar 2018 zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein mögliches sekundäres Sjögren-Syndrom in Frage komme, jedoch aufgrund der fehlenden Konsequenz auf eine Biopsie der Speicheldrüsen und der Mundschleimhaut verzichtet worden sei (vgl. Bgunterl. 39). Schliesslich teilte Dr. med. D._____ der Beschwerdegegnerin mit Arztbericht vom 26. Mai 2018 mit, dass eine negative Biopsie nicht ausschliesse, dass die Beschwerdeführerin unter einer ausgeprägten Verminderung der Speicheldrüsenfunktion leide (vgl. Bg-unterl. 33). Dr. med. dent. F._____ hielt in seinem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018 fest, dass die Mundhygiene der Beschwerdeführerin gemäss den anlässlich der am 19. Juli 2018 durchgeführten Speicheldrüsen-Flussrate-Bestimmung aufgenommenen Fotos (noch) nicht perfekt sei, aber doch durchschnittlich gut (vgl. Bg-unterl. 16). Zudem geht aus den Akten hervor, dass der besagte Zahnarzt an der Beschwerdeführerin am 1. Juni 2018 eine erste und am 19. Juli 2018 eine zweite zahnärztliche Kontrolle durchführte (vgl. Bg-unterl. 16 und 25). Der Vertrauensarzt Dr. med. E._____ kam in seiner E-Mail an die Beschwerdegegnerin vom 4. September 2018 zunächst zum Schluss, dass die persönliche Mundhygiene der Beschwerdeführerin als gut einzustufen sei (vgl. Bg-unterl. 11). Nach erneutem Betrachten der von Dr. med. dent. F._____ aufgenommenen intraoralen Fotos revidierte der besagte Vertrauensarzt seine Ersteinschätzung am 10. September 2018 und erklärte, dass die Mundhygiene der Beschwerdeführerin entgegen der Auffassung von Dr. med. dent. F._____ eindeutig ungenügend sei (vgl. Bg-unterl. 10). 6.2. Vorliegend bleibt für das streitberufene Gericht unklar, ob die Mund- und Zahnhygiene der Beschwerdeführerin ausreichend war. Dem Schreiben der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 12. Juni 2018 ist
- 18 zwar zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit Juni 2018 ein neues prophylaktisches Gesamtkonzept mit regelmässigen Kontrollen, Informationen, Ernährungsumstellungen und prophylaktischen Massnahmen befolgt (vgl. Bg-unterl. 26). Ob allerdings die Feststellung der Beschwerdeführerin, wonach sie durch diese sorgfältige Prophylaxe und Pflege erreicht habe, dass die bräunlich verfärbten Stellen an ihren Zähnen seither gleichgeblieben seien (vgl. Bg-unterl. 26), auch bedeutet, dass weniger Karies vorhanden war, kann ohne weitere fachärztliche Stellungnahme nicht beurteilt werden. Dem steht nämlich entgegen, dass der Vertrauensarzt Dr. med. E._____ auf den intraoralen Fotos, welche Dr. med. dent. F._____ rund eineinhalb Monate nach Beginn des prophylaktischen Gesamtkonzepts aufnahm (vgl. Bg-unterl. 16 f.), einen dichten Plaque-Film sah (vgl. Bg-unterl. 10). Nach dem Ausgeführten lässt sich nicht beurteilen, ob die bei der Beschwerdeführerin bestehende Kariesproblematik ̶ wie von ihr behauptet ̶ verbessert werden konnte oder eben nicht. Sodann schloss der besagte Vertrauensarzt in seiner E-Mail vom 10. September 2018 an die Beschwerdegegnerin von Plaque direkt auf eine unzureichende Mundhygiene, äusserte sich jedoch zu den von der Beschwerdeführerin tatsächlich ergriffenen prophylaktischen Massnahmen nicht (vgl. Bg-unterl. 10 und 26). Grundsätzlich wäre ja auch denkbar, dass Plaque trotz korrekter Mund- und Zahnhygiene besteht, weil sie allenfalls nicht vermeidbar ist. Im Übrigen ist nicht nachvollziehbar, dass der Vertrauensarzt Dr. med. E._____ die Mundhygiene der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Ersteinschätzung vom 4. September 2018 noch als gut einstufte (Bg-unterl. 11), jedoch seine Meinung sechs Tage später ohne ersichtlichen Grund revidierte und die Mundhygiene der Beschwerdeführerin als eindeutig ungenügend beurteilte (vgl. Bg-unterl. 10). Wenn die Mund- und Zahnhygiene der Beschwerdeführerin tatsächlich eindeutig unzureichend gewesen wäre, hätte er dies doch bereits im Rahmen seiner ersten Beurteilung vom 4. September 2018 bemerken müssen. Hinzu kommt, dass sich Dr. med. E._____ seine Meinung offenbar lediglich anhand von vier Farbfotos (bzw. zwei Röntgenbildern) bildete (vgl. Bg-unterl. 10, 17 und 19). Nebst den von
- 19 - Dr. med. dent. F._____ am 19. Juli 2018 aufgenommenen Fotos und gemachten Röntgenbildern hat die Beschwerdegegnerin betreffend das Verhältnis zwischen Mundhygiene und der vorhandenen Karies keine weiteren (Röntgen-)Bilder bzw. Meinungen von anderen Zahnärzten (z.B. von Dr. med. Dr. med. dent. C._____ oder Dr. med. dent. G._____) eingeholt. Des Weiteren wurde nicht abgeklärt, ob die bestehende Karies bei der vorliegenden Krankheitsproblematik der Beschwerdeführerin objektiv gesehen, d.h. bei einer genügenden Mund- und Zahnhygiene überhaupt hätte vermieden werden können. Dr. med. Dr. med. dent. C._____ verneinte dies (vgl. Bg-act. 3 und Bg-unterl. 29 und 64). Demgegenüber äusserten sich sowohl Dr. med. E._____ als auch Dr. med. dent. F._____ nicht dazu. Ebenfalls ungeklärt bleibt, wie die von der Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 12. Juni 2018 beschriebenen prophylaktischen Massnahmen (vgl. Bg-unterl. 26) einzustufen sind (ungenügende, durchschnittliche, gute, optimale Mundhygienemassnahmen) und wie diese Massnahmen im Verhältnis zu den Befunden von Dr. med. dent. F._____ (kariöse Läsionen, vgl. Bg-unterl. 25) und Dr. med. E._____ (dichter Plaque-Film, vgl. Bg-unterl. 10) zu sehen sind. Schliesslich ist mit der Beschwerdegegnerin festzuhalten, dass das von der Beschwerdeführerin in der Beschwerde geltend gemachte Argument der ungenügenden Instruktion betreffend Mundhygiene durch das zahnmedizinische Fachpersonal bzw. der nicht richtigen Information hinsichtlich Mundtrockenheit durch die verschreibenden Ärzte als subjektives Element nicht zu hören ist. Ebenfalls irrelevant ist, dass die Beschwerdeführerin vor Herbst 2008 zahnärztliche Konsultationen nur im Fünfjahresrhythmus wahrnahm und damals offenbar (noch) keine Zahnprobleme hatte, zumal die Beschwerdeführerin gemäss den Akten erst seit Herbst 2008 unter speichelhemmender und damit zahnschädigender Medikation steht (vgl. beschwerdeführerische Akten [Bf-act.] 2 und Bg-unterl. 24 f.). Vor dem Hintergrund des Gesagten erweist sich die vorinstanzliche Abklärung des massgebenden medizinischen Sachverhalts als unvollständig. Die Angelegenheit ist deshalb in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. November 2018 zur Vervollständigung des
- 20 rechtserheblichen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gestützt auf die Ergebnisse ihrer Abklärung wird die Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu befinden haben. 7. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Beschwerdeverfahren keine Kosten zu erheben. Da sie nicht anwaltlich vertreten ist, steht der obsiegenden Beschwerdeführerin praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (vgl. dazu auch KIESER, a.a.O., Art. 61 Rz.198). 8.1. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind ̶ mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) ̶ nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (vgl. BGE 133 V 477 E.4.2 mit weiteren Hinweisen).
- 21 - 8.2. Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. November 2018 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die B._____ AG zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]