Glarus Verwaltungsgericht 21.09.2023 VG.2023.00054 (VG.2023.1285)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 21. September 2023

II. Kammer

Besetzung: Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Petra Feusi Bissig, Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Valentina Flückiger

in Sachen

VG.2023.00054

A.______

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

(B.______ sel.)

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1 B.______sel. war bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 11. Dezember 2020 stellte Dr. med. C.______ bei der Helsana ein Kostenübernahmegesuch für eine Herdsanierung bei B.______sel. Dies unter Beilage einer Rechnung für die bereits erfolgte erste Phase (Extraktionen, Implantationen, Sofortversorgung) in der Höhe von Fr. 14'951.- und des Kostenvoranschlags für die definitive zahnärztliche Versorgung in der Höhe von Fr. 16'970.20. Die Helsana teilte am 23. Dezember 2020 daraufhin formlos mit, dass die Grunderkrankung von B.______sel. nicht im Leistungskatalog aufgeführt sei, weshalb sie die Behandlungskosten nicht übernehmen könne.

1.2 In der Folge ersuchte Dr. C.______ die Helsana am 11. Januar 2021 um Neuüberprüfung der abgelehnten Kostengutsprache. Nachdem der Helsana verschiedene Unterlagen eingereicht worden waren, teilte diese am 23. März 2021 mit, dass sie ohne Anerkennung einer Restpflicht die Kosten für die Zahnextraktion im Unterkiefer und diejenigen für eine Wiederherstellung mittels Totalprothese im Sinne von Art. 19 lit. b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) übernehme.

1.3 Am 5. Mai 2021 teilte Dr. C.______ der Helsana erneut mit, dass die am 23. März 2021 erteilte Kostengutsprache für eine Totalprothese nicht akzeptabel sei und die Kosten für eine festsitzende Variante zu übernehmen seien. Am 19. Mai 2021 wies die Helsana die diesbezügliche Kostenübernahme formlos ab. Trotz des am 10. September 2021 dagegen erhobenen Einwands und des Hinweises, dass B.______sel. zwischenzeitlich verstorben sei, hielt die Helsana am 8. Oktober 2021 formlos an ihrem Entscheid fest.

1.4 Am 3. Februar 2023 ersuchte A.______, der Sohn von B.______sel., um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung. Mit Schreiben vom 16. Februar 2023 teilte die Helsana daraufhin mit, dass sie die Sache weder neu beurteile noch eine Verfügung erlasse, da die formlose Ablehnung der Kostengutsprache in Rechtskraft erwachsen und kein Wiedererwägungsgrund gegeben sei. Nachdem A.______ die Helsana um Erlass einer Feststellungsverfügung gebeten hatte, erliess diese am 28. April 2023 einen Nichteintretensentscheid.

2.

Gegen den Nichteintretensentscheid der Helsana vom 28. April 2023 gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26. Mai 2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte dessen Aufhebung. Es sei auf den Antrag auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung einzutreten; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Helsana. Die Helsana schloss am 27. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde.

II.

1.

1.1 Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.

1.2 Vorliegend angefochten ist ein Nichteintretensentscheid. Der Beschwerdeführer als Adressat, auf dessen Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten wurde, ist legitimiert, diesen anzufechten. Streitgegenstand kann indessen nur die Frage sein, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gesuch des Beschwerdeführers eingetreten ist bzw. dazu verpflichtet war, eine anfechtbare Verfügung betreffend Ablehnung der streitbetroffenen Kostengutsprache zu erlassen (vgl. VGer-Urteil VG.2019.00032 vom 22. August 2019 E. II/1.2). Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde somit einzutreten.

2.

2.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, trotz mehrfacher Aufforderung habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Dabei habe Letztere nicht darauf hingewiesen, dass die formlose Ablehnung der Kostengutsprache innerhalb eines Jahres in Rechtskraft erwachse und innerhalb dieser Zeit eine anfechtbare Verfügung verlangt werden müsse, wenn man mit der Ablehnung der Kostengutsprache nicht einverstanden sei. Dies obschon die Beschwerdegegnerin eine umfassende Beratungspflicht treffe. Sodann sei ihm, dem Beschwerdeführer, am 28. März 2022 von der Beschwerdegegnerin mitgeteilt worden, dass er Leistungen während fünf Jahren geltend machen könne. Vor diesem Hintergrund habe er in guten Treuen davon ausgehen dürfen, dass der Entscheid über die Kostengutsprache noch nicht in Rechtskraft erwachsen sei. Die Unrichtigkeit dieser Auskunft sei dabei nicht ohne Weiteres erkennbar gewesen und er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit dieser Angaben Dispositionen getroffen, welche nicht mehr leicht wieder rückgängig zu machen seien.

2.2 Die Beschwerdegegnerin bringt vor, trotz einer allfälligen Aufklärungspflicht über den Anspruch auf Erlass einer Verfügung sei die formlose Ablehnung des Leistungsanspruchs nach einem Jahr in Rechtskraft erwachsen. Es spiele dabei keine Rolle, ob die betroffene Person auf die Möglichkeit eine Verfügung zu verlangen hingewiesen worden sei oder nicht. Sodann habe die Auskunft am 28. März 2022 im Zusammenhang mit einer Rechnung aus dem Jahr 2018 bzw. mit der Verwirkung einer noch ausstehenden sowie noch nicht geltend gemachten Forderung und nicht mit der streitbetroffenen Ablehnung der Kostengutsprache für die Herdsanierung gestanden. Dementsprechend könne der Beschwerdeführer hieraus nichts zu seinen Gunsten ableiten und sich insbesondere nicht auf den Vertrauensschutz berufen, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe.

3.

Die Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren, doch erachtet es die Rechtsprechung – in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG – auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1). Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage, wenn die betroffene Person – insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3). Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4; BGer-Urteil 8C_536/2017 vom 5. März 2018 E. 3.4).

4.

4.1 Die Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23. Dezember 2020, 23. März 2021, 19. Mai 2021 sowie 8. Oktober 2021 entsprechen weder den Anforderungen an eine formelle Verfügung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG noch jenen des formlosen Verfahrens gemäss Art. 51 ATSG. Einerseits fehlt in sämtlichen Dokumenten eine Rechtsmittelbelehrung. Andererseits mangelt es diesen an einem Hinweis auf die Möglichkeit, eine formelle Verfügung zu verlangen (vgl. Art. 51 ATSG). Sodann ist mit dem Beschwerdeführer darin einig zu gehen, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungsablehnung grundsätzlich hätte formell verfügen müssen, zumal sie damit über erhebliche Leistungen oder zumindest über Leistungen entschieden hat, mit welchen die betroffene Person bzw. deren Rechtsnachfolger nicht einverstanden sind (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Aufgrund des Nachfolgenden (E. II/4.2) ist dieser Umstand aber unbeachtlich.

4.2 Nach der zuletzt unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2021 intervenierte der Beschwerdeführer erst am 9. Januar 2023 telefonisch und ersuchte am 3. Februar 2023 schriftlich um Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Zwar lässt sich den Akten entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin bereits am 28. März 2022 eine telefonische Auskunft erteilt hat. Dabei wurde sie aber lediglich angefragt, weshalb eine Rechnungsstellung für eine Leistung des Spitals D.______ aus dem Jahre 2018 erst jetzt erfolgt sei, womit dieses Telefonat offensichtlich einen anderen Sachverhalt betraf bzw. nicht im Zusammenhang mit der abgelehnten Kostenübernahme stand. Folglich wurde die einjährige Frist für die Intervention (vgl. vorstehende E. II/3) vorliegend nicht eingehalten, woran der Hinweis des Beschwerdeführers auf die umfassende Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin im Übrigen nichts ändert. So würde sich die Beratungspflicht im vorliegenden Fall gerade darin erschöpfen, den Beschwerdeführer auf den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung hinzuweisen. Dieser Hinweis ist für den einjährigen Fristenlauf nach dem oben Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3) aber irrelevant, da dieser auch bei einer unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung gilt. Ferner geht die Berufung des Beschwerdeführers auf den Vertrauensschutz fehl. Die Beschwerdegegnerin weist nämlich zu Recht darauf hin, dass die Auskunft vom 28. März 2022 einen anderen Sachverhalt, namentlich die Verjährungsfrist für die Rechnungsstellung eines Leistungserbringers, betraf und daraus nicht geschlossen werden durfte, dass für den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung dieselbe (fünfjährige) Frist gilt. Schliesslich geht aus den Schreiben der Beschwerdegegnerin selbst für eine rechtsunkundige Person mit genügender Klarheit hervor, dass sie einen abschliessenden Entscheid gefällt hat und keine weiteren Abklärungen mehr tätigt, indem sie explizit darauf hinwies, dass sie an ihrem Entscheid festhalte. Folglich fällt eine allfällige Verlängerung der einjährigen Frist ausser Betracht, weshalb der falsch eröffnete Entscheid über die Leistungsablehnung nach einem Jahr dieselben Rechtswirkungen entfaltet hat, wie wenn er rechtsgenüglich eröffnet worden wäre (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2 und 5.4; BGer-Urteil 8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.3 und 3.5, 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6.3.2 und 6.4; vgl. auch Susanne Genner, in Ghislaine Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger [Hrsg.], Basler Kommentar zum allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 49 N. 37; Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 49 N. 15).

4.3 Zusammenfassend erweist sich die Intervention des Beschwerdeführers bzw. das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung über die streitbetroffene Kostenübernahme als verspätet, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ein Nichteintreten geschlossen hat.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

III.

Die Gerichtskosten sind von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.

Schriftliche Eröffnung und Mitteilung an:

[…]