Siégeant : Doris GALEAZZI-WANGELER, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Christine TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/756/2010 ATAS/355/2011 ARRET DE LA COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales du 5 avril 2011 1 ère Chambre
En la cause HELSANA ASSURANCES S.A., Droit des assurances Romandie, sise avenue de Provence 15, 1007 Lausanne recourante contre OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue de Lyon 97, 1203 Genève intimé et Mademoiselle R__________, soit pour elle son père, Monsieur R__________, domicilié à Carouge appelée en cause
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A/756/2010 - 3/16 - EN FAIT 1. Mademoiselle R__________ (ci-après : l’enfant), née en 1998, est assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès d'HELSANA ASSURANCES S.A. (ciaprès la caisse-maladie ou la recourante) depuis 2006. Elle souffre d'un trouble déficitaire de l'attention (TDA) diagnostiqué en automne 2008 par les Dresses A__________, spécialiste FMH en pédopsychiatrie, et B__________, spécialiste FMH en pédiatrie et neuropédiatrie, affectant ses résultats scolaires depuis 2005. 2. Représentée par ses parents, l'enfant avait déposé le 1 er juillet 2005 déjà une première demande de prestations auprès de l'OFFICE DE L'ASSURANCE- INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE (ci-après : OAI) visant à la prise en charge d'un traitement de psychothérapie. Par courrier du 24 octobre 2005, le père de l’enfant avait informé l’OAI que les résultats des tests auprès du SERVICE MEDICO-PEDAGOGIQUE (SMP) démontraient qu’il n’était pas nécessaire d’entreprendre une telle thérapie, de sorte qu’il sollicitait la clôture du dossier. 3. Le 5 mars 2009, l’enfant, représentée par ses parents, a déposé une nouvelle demande de prestations auprès de l’OAI. 4. Dans un rapport du 16 juin 2009, la Dresse A__________ a confirmé le diagnostic de TDA (F90.0) depuis 2008 et précisé que l'enfant présentait l'infirmité congénitale n° 404 OIC. Elle a indiqué que l'enfant avait bénéficié d'un suivi psychothérapeutique d'orientation de type thérapie comportementale et cognitive (TCC) depuis septembre 2008 et d'une introduction progressive de methylphenidate depuis le 2 janvier 2009. Selon l’annexe au rapport médical OIC 404, datée du 2 septembre 2009, l’enfant ne présentait aucun trouble du comportement dans le sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou du contact, aucun trouble des pulsions et aucun trouble de la perception (troubles perceptifs et cognitifs). En revanche, des troubles de la concentration et de la faculté d’attention avaient été relevés. Ce médecin a constaté que l’introduction progressive de la methylphenidate depuis le 2 janvier 2009 avait entraîné un effet scolaire bénéfique et une amélioration des tests neuropsychologiques. Enfin, elle a précisé que les symptômes rendaient difficile la réussite scolaire sans le traitement, l'enfant fréquentant l'école publique en 6 ème
primaire. 5. Dans le questionnaire en cas de psychothérapie, auquel elle a répondu le 17 septembre 2009, la Dresse A__________ a souligné que l'objectif principal de la psychothérapie n'était pas le traitement de l'affection comme telle mais la poursuite de l'intégration scolaire ordinaire et le passage au cycle d'orientation.
A/756/2010 - 4/16 - Selon ce médecin, le QI était variable, selon la prise ou non du traitement médicamenteux, donc peu fiable en tant que tel, hors du contexte clinique. Le pronostic était favorable. La durée prévisible du traitement était indéterminée et dépendait de l'évolution. La fréquence des consultations était prévue à raison d'une fois tous les quinze jours, dans un premier temps. 6. Dans une note du 8 octobre 2009, le Dr C__________, spécialiste FMH en pédiatrie, médecin auprès du SERVICE MEDICAL REGIONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE (ci-après : SMR), a constaté, d'une part, que les troubles de l'affectivité, des pulsions et de la perception n’étaient pas décrits et étaient considérés comme absents, et, d'autre part, que les troubles de la concentration et de la faculté d'attention étaient normaux. Il a estimé qu’il n’était possible d'ouvrir un droit ni sous l'angle de l'art. 12 LAI ni sous celui de l’art. 13 LAI au regard de l'OIC 404, dès lors que la psychothérapie était en lien avec les symptômes de l'affection psychiatrique. 7. L'OAI a transmis au père de l'enfant un projet de décision le 21 octobre 2009, aux termes duquel, ayant constaté que l'enfant ne souffrait ni de troubles de l'affectivité, ni de troubles de pulsions ou encore de troubles de la perception, les conditions de prise en charge sous le couvert de l'art. 13 LAI n'étaient pas remplies. En outre, la psychothérapie était manifestement en lien avec les symptômes de l'affection psychiatrique en tant que telle de sorte qu’elle ne pouvait pas non plus être prise en charge en application de l'art. 12 LAI. 8. Par courrier du 5 novembre 2009, le père de l'enfant a contesté ce projet. Il a rappelé que la neuropsychiatre, la neuropédiatre et la neuropsychologue avaient toutes confirmé la présence de troubles de la concentration ainsi que de troubles de la faculté d'attention. Il a rappelé que le traitement de psychiatrie et de psychothérapie intégrée avait pour objectif principal le maintien de l'intégration scolaire, puis professionnelle, de sa fille. 9. Le 18 novembre 2009, la caisse-maladie a également contesté le projet de décision, considérant que les conditions de la prise en charge au regard de l'art. 12 LAI étaient remplies. Selon elle, il ressortait à l'évidence des pièces médicales que le trouble de l'attention affectait les résultats scolaires et que, dès le début de sa scolarité, l'enfant avait de la peine à rentrer dans les activités, d'où les difficultés scolaires. La Dresse A__________ avait clairement déclaré, dans son rapport du 17 septembre 2009, que l'objectif principal de la psychothérapie n'était pas le traitement de l'affection comme telle mais bien la poursuite de l'intégration scolaire ordinaire et le passage au cycle d'orientation. La caisse-maladie a par ailleurs relevé que le médecin-conseil de l'OAI ne motivait nullement son opinion selon laquelle la psychothérapie était manifestement en lien avec les symptômes de l'affection psychiatrique.
A/756/2010 - 5/16 - 10. Invité à se déterminer, le Dr C__________ a, dans une note du 19 janvier 2010, confirmé que les conditions pour ouvrir un droit sous l'angle de l'art. 13 LAI (OIC 404) n'étaient pas réalisées. S'agissant de l'art. 12 LAI, ce médecin a rappelé que selon la Dresse A__________, le suivi psychothérapeutique était lié aux symptômes de l'affection. 11. Par décision du 1 er février 2010, l'OAI a confirmé son projet de décision. 12. Le 3 mars 2010, la caisse-maladie a interjeté recours auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS), alors compétent, et a conclu, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision du 1 er février 2010 et à la condamnation de l’intimé à la prise en charge des mesures médicales relatives au traitement du trouble psychique dont souffrait l’enfant. A l’appui de ses conclusions, elle a notamment allégué que le traitement de psychothérapie visait clairement la réadaptation, tous les critères cumulatifs prévus par le ch. 32 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) étant par ailleurs réalisés. De plus, le ch. 76 CMRM n’interdisait aucunement la prise en charge d’une psychothérapie, dont le but prépondérant était la réadaptation, lorsque ce but était compromis à défaut d’un traitement médical (par exemple, la médication) accessoire appliqué simultanément. Par ailleurs, dans un tel cas, ledit traitement médical pouvait également être assimilé à une mesure médicale de réadaptation et être pris en charge par l’assurance-invalidité. En annexe au recours figurait notamment un mémo établi le 2 février 2010 par la Dresse D__________, spécialiste FMH en médecine interne, médecin-conseil de l’intimée. Pour ce médecin, les conditions de l’art. 12 LAI étaient réalisées. En effet, le traitement spécialisé sous forme de psychothérapie avait bel et bien eu lieu, ayant commencé en automne 2008. Ce traitement était donc épuisé. La prise en charge commençait ainsi lors de la deuxième année de psychothérapie. Elle a relevé que la psychiatre traitant confirmait qu’elle traitait les difficultés de l’enfant pour se concentrer, respecter les consignes et que le but psychothérapeutique était l’intégration de l’enfant à l’école, la tentative d’améliorer les aptitudes et les performances scolaires ainsi que l’augmentation de la confiance. Cette intégration scolaire était soutenue par le traitement médicamenteux constitué de méthylphénidate et par des bilans neuropsychiatriques et neuropsychologiques aidant à évaluer le progrès scolaire. 13. Dans sa réponse du 22 mars 2010, l'OAI a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée, considérant notamment que le caractère indéterminé des mesures, celui-ci dépendant de l’évolution de l’atteinte à la santé, ne correspondait pas à la jurisprudence fédérale, selon laquelle la durée et le caractère durable d’un tel traitement devaient être clairement définis, de même que le succès envisagé. De plus, lorsque le trouble est important, le traitement médical
A/756/2010 - 6/16 ne suffit souvent pas et un traitement médicamenteux est introduit, ce qui était le cas en l’espèce. Dès lors que le bilan effectué avait montré une grande variabilité des résultats avec ou sans traitement de méthylphénidate, la psychothérapie, qui avait clairement pour objectif l’atténuation des symptômes liés à l’affection, n’était pas de nature à améliorer de façon durable et importante la réadaptation de l’enfant ou à empêcher qu’une fois stabilisé, l’état de santé n’entrave la formation professionnelle de l’enfant. 14. Par ordonnance du 30 mars 2010, le TCAS a ordonné l'appel en cause de l'enfant, soit pour elle son père. 15. Dans sa réplique du 19 mai 2010, la caisse-maladie a considéré que le SMR interprétait arbitrairement le rapport du 16 juin 2009 de la Dresse A__________. Elle a rappelé que l'AI pouvait prendre en charge des mesures médicales de réadaptation selon l'art. 12 LAI, conformément au ch. 54 1/03 CMRM, quand bien même il n'existerait pas d'état stabilisé ou relativement stabilisé, lorsqu'on pouvait s'attendre avec une certitude suffisante à ce que les mesures préconisées permettent d'éviter la menace ultérieure de graves séquelles stabilisées difficilement corrigibles, susceptibles d'influencer de manière importante la capacité de gains ou la formation professionnelle. Certes la Dresse A__________ avait-elle indiqué dans son rapport du 17 septembre 2009 que la durée du traitement était indéterminée, il n’en demeurait pas moins que le ch. 63 CMRM prévoyait que dans le cas d’assurés mineurs, sans activité lucrative, les mesures tendant à empêcher ou à retarder un état défectueux ou tout état stabilisé pouvaient assurément s’étendre sur un certains laps de temps. Elles ne pouvaient toutefois revêtir un caractère durable, ou en d’autres termes être requises indéfiniment. Dans le cas d’espèce et selon toute vraisemblance, le traitement litigieux ne revêtait pas un caractère durable et n’était pas requis indéfiniment. En effet, lorsque l’objectif, soit la poursuite de l’intégration scolaire ordinaire et le passage au cycle, serait atteint, le traitement prendrait probablement fin. Par ailleurs, le ch. 76 CMRM n’interdisait pas la prise en charge d’une psychothérapie, dont le but prépondérant était la réadaptation, lorsque ce but serait compromis à défaut d’un traitement médical (par exemple, la médication), accessoire appliqué simultanément). La caisse-maladie reprochait enfin à l'OAI d'avoir rendu sa décision sans même avoir pris la peine de compléter le dossier médical de l'enfant, puisque ne figuraient pas au nombre des pièces produites les bilans neuropédiatrique du Dr E__________ et neuropsychologique de Mme S__________. 16. Par courrier du 31 mai 2010, le père de l'enfant s'est déterminé, déclarant que « le but de notre demande à l'AI n'est pas uniquement de prendre en charge les divers traitements mais nous aider à trouver une solution pour pouvoir aider ma fille du mieux possible ». 17. Dans sa duplique du 14 juin 2010, l'OAI a persisté dans ses conclusions.
A/756/2010 - 7/16 - 18. Par courrier non daté, reçu par le TCAS le 30 novembre 2010, la Dresse Mc A__________ a transmis les documents suivants concernant son ancienne patiente : − le rapport établi le 1 er décembre 2008 par la Dresse E__________- B__________ à l’issue de la consultation neuropédiatrique du 27 novembre 2008, dont il ressortait que l’enfant, alors en échec scolaire, rencontrait des difficultés d’apprentissage et une symptomatologie évocatrice d’un trouble déficit d’attention sans hyperactivité, avec un manque d’estime de soi, de persévération et d’affirmation, l’empêchant de s’investir de manière optimale dans les apprentissages, ainsi que des difficultés logico-mathématiques. − le rapport d’examen psychologique établi le 20 avril 2009 par Mme S__________ psychologue FSP, spécialiste en neuropsychologie. Selon cette psychologue, les difficultés attentionnelles observées dans tous les contextes de la vie de l’enfant n’étaient que très partiellement confirmés par les tests, lesquels avaient davantage révélé un grande hétérogénéité du niveau de performance, dont l’origine était difficile à déterminer. Si des fluctuations de la concentration en lien avec une faiblesse des capacités de recrutement des ressources attentionnelles, partiellement normalisées sous l’effet de la Ritaline, pouvaient en être la cause, il paraissait peu vraisemblable que celles-ci expliquent à elles seules l’irrégularité des rendements de l’enfant aux tests. D’autres facteurs de nature psycho-émotionnelle, comme le manque de confiance en soi, pouvaient également jouer un rôle dans les difficultés d’apprentissage et dans l’incapacité de l’enfant à exploiter ses potentialités intellectuelles et ses connaissances acquises. Le maintien du traitement psychostimulant, dont le bénéfice était sensible à l’école et dans le contexte de l’examen, ainsi que le traitement psychothérapeutique devaient être poursuivis. 19. Par courrier du 3 décembre 2010, l’appelée en cause, sous la plume de son père, a transmis un tirage du bilan final établi le 5 juillet 2010 suite aux séances à l’Atelier d’apprentissage de l’Université de Genève. Elle a relevé que bien que ce bilan confirmait ses difficultés, ses parents avaient décidé de ne pas poursuivre les séances ne pouvant plus les assumer financièrement. Selon ce bilan, il apparaissait que, malgré les progrès relevés dans les tâches non scolaires, l’utilisation de stratégies dans des exercices scolaires restait encore dépendante de l’aide d’un médiateur. De plus, elle se heurtait à d’autres difficultés, telles que la non inscription des épreuves dans le carnet de devoirs, alors même qu’elle en comprenait l'importance pour ses résultats scolaires. Il lui était également difficile de maintenir la précision, notamment dans l’exécution d’une tâche, de manière soutenue jusqu'au bout. Aussi, les responsables de cet atelier d’apprentissage l'encourageaient à continuer le travail appris lors des séances. 20. La recourante a persisté dans ses conclusions par courrier du 14 décembre 2010.
A/756/2010 - 8/16 - 21. De son côté, l’intimé a maintenu ses conclusions par courrier du 20 décembre 2010, considérant que les conditions des ch. 404 OIC et 404.5 CMRM n’étaient par remplies comme cela ressortait de l’avis du SMR. 22. Les déterminations ont été transmises aux parties et la cause gardée à juger.
EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI; RS 831.20). Dès le 1 er janvier 2011, cette compétence revient à la Cour de justice, Chambre des assurances sociales, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 2009). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2. La LPGA est entrée en vigueur le 1 er janvier 2003 entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-invalidité. Elle est applicable en l'espèce, dès lors que les faits juridiquement déterminants se sont déroulés postérieurement à son entrée en vigueur (ATF 130 V 446 consid. 1 et ATF 129 V 4 consid. 1.2). Les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3). Les modifications de la LAI du 6 octobre 2006 (5 ème révision de la LAI), entrées en vigueur le 1 er janvier 2008, sont régies par le même principe et sont donc applicables. 3. Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). La décision date du 1 er février 2010 et a été reçue le 8 février 2010 par la recourante de sorte que le recours du 3 mars 2010 a été formé en temps utile (art. 39 al. 1 et 60 al. 2 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56 et ss LPGA. 4. Le litige porte sur le droit de l'enfant à la prise en charge par l'OAI des séances de psychothérapie et du traitement de méthylphénidate.
A/756/2010 - 9/16 - 5. Conformément à l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité imminente ont droit aux mesures de réadaptation qui sont nécessaires et de nature à rétablir leur capacité de gain, à l’améliorer, à la sauvegarder ou à en favoriser l’usage, ce droit étant déterminé en fonction de toute la durée d’activité probable. Au nombre des mesures de réadaptation envisageables, figurent notamment les mesures médicales, les mesures d’ordre professionnel et la remise de moyens auxiliaires. 6. a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur dès le 1 er janvier 2003, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Selon l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. L'art. 13 al. 2 LAI précise que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités congénitales pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art. 3 du règlement sur l'assurance-invalidité du 17 janvier 1961 - RAI). Selon cette ordonnance, sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 1ère phrase de l'Ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 - OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 1ère phrase OIC). Le Département fédéral de l'intérieur peut également qualifier d'infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités congénitales évidentes qui ne figurent pas dans cette liste (art 1 al. 2 2ème phrase OIC). b) Le chiffre 404 de l'annexe à l'OIC qualifie d'infirmité congénitale les troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d'intelligence normale, lorsqu'il ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile). Selon la pratique administrative, plusieurs symptômes - troubles du comportement dans le sens d'une atteinte pathologique de l'affectivité ou du contact, troubles des pulsions, troubles perceptifs et cognitifs, troubles de la concentration et troubles de la faculté d'attention - doivent être réunis avant l'âge de neuf ans pour qu'une infirmité congénitale au sens du chiffre 404 de l'annexe à l'OIC soit retenue. Ils ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres (cf. ch. 404.5 CMRM valable depuis le 1er janvier 2005; ATF 122 V 113 consid. 2f). Le chiffre 404 de l'annexe à l'OIC et la pratique administrative concernant cette disposition sont conformes à la loi (ATF 122 V 113 consid. 1b). De plus, les
A/756/2010 - 10/16 exigences que pose ce chiffre n’équivalent pas à une réglementation prévoyant des preuves; elle représentent seulement les conditions du droit, si bien que le droit à des prestations doit être nié même si un seul de ces critères fait défaut (RCC 1984 p. 36 consid. 1). Une délimitation entre troubles cérébraux de nature prénatale et périnatale et troubles susceptibles de se manifester ultérieurement s’impose. Il s’ensuit que le législateur se situe encore en deçà des limites de son pouvoir d’appréciation normatif en introduisant un symptôme médical dans l’OIC (ATF 122 V 113 consid. 3a/cc). c) Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (ATF 123 V 58 consid. 2b/aa et les références). Cette notion, valable dans le domaine de l'assurance-maladie sociale - sous l'empire de la LAMA et, pour l'essentiel, de la LAMal (cf. ATF 125 V 28 consid. 5a et ATF 123 V 61 consid. 2c) -, s'applique également aux mesures médicales de l'assurance-invalidité. Il s'ensuit qu'un traitement n'étant pas à charge de l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne peut en principe pas davantage être alloué dans le cadre des art. 12 et 13 LAI (ATF 123 V 60 consid. 2b/cc et les références; ATFA non publié I 270/04 du 22 février 2005, consid. 3.1). 7. En l'espèce, la Dresse A__________ a indiqué que l’enfant ne présentait ni troubles du comportement dans le sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou du contact, ni troubles des pulsion ou encore des troubles de la perception (troubles perceptifs et cognitifs). Ainsi, plusieurs troubles, dont la présence à tout le moins successive avant l’âge de 9 ans est nécessaire, font défaut. En outre, il apparaît que le trouble de déficit de l’attention a été diagnostiqué en 2008, alors que l’enfant était âgée de 10 ans déjà. C’est par conséquent à juste titre que l’intimé a nié le droit de l'enfant à la prise en charge du traitement litigieux au regard de l'art. 13 LAI, faute de diagnostic posé avant l’âge de 9 ans et vu l'absence de plusieurs des critères cumulatifs prévus par la directive. 8. Reste à examiner si l'intimé devait allouer à l’enfant les mesures médicales requises en application de l'art. 12 LAI. a) Aux termes de l’art. 12 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa
A/756/2010 - 11/16 réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable (al. 1 er ). Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l’alinéa 1 par rapport à celles qui relève du traitement de l’affection comme telle. Il a fait usage de cette compétence en édictant l’art. 2 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI). Selon l’art. 2 al 1 RAI, sont considérés comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les actes chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer ou à atténuer les séquelles d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident – caractérisées par une diminution de la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact – pour améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d’accomplir des travaux habituels ou préserver cette capacité d’une diminution notable. Les mesures doivent être considérées comme indiquées dans l’état actuel des connaissances médicales et permettre de réadapter l’assuré d’une manière simple et adéquate. Si un acte médical réalise les conditions matérielles de l’art. 2 al. 1 RAI - ainsi par exemple, s’il s’agit d’un acte chirurgical, physiothérapeutique ou psychothérapeutique -, cela ne signifie pas encore qu’il soit reconnu comme une mesure médicale. En effet, c’est le but de l’acte médical qui est déterminant. Il faut donc déterminer si ledit acte médical vise le traitement d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’une blessure ou s’il porte sur l’entrave à la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact en résultant, afin d’améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d’accomplir des travaux habituels ou préserver cette capacité d’une diminution notable (MEYER, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), 2010, p. 128). S’agissant plus particulièrement de la psychothérapie, il peut s’agir d’un traitement de l’affection en tant que telle ou d’une mesure médicale (RCC 1990 p. 539 ; voir également MEYER, op.cit., p. 129). L'art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 104 V 81 consid. 1, 102 V 41 consid. 1 ; RCC 1981 p. 519 consid. 3a). b) La loi désigne sous le nom de « traitement de l'affection comme telle » les mesures médicales que l'assurance-invalidité ne doit pas prendre en charge. Aussi longtemps qu'il existe un phénomène pathologique labile et qu'on applique des
A/756/2010 - 12/16 soins médicaux, qu'ils soient de nature causale ou symptomatique, qu'ils visent l'affection originaire ou ses conséquences, ces soins représentent, du point de vue du droit des assurances sociales, le traitement de l'affection comme telle. La jurisprudence a de tout temps, en principe, assimilé à un phénomène pathologique labile toutes les atteintes à la santé non stabilisées qui ont valeur de maladie. Ainsi, les soins qui ont pour objet de guérir ou de soulager un phénomène de nature pathologique labile ou ayant d'une autre manière valeur de maladie, ne ressortissent pas à l'assurance-invalidité. En règle générale, l'assurance-invalidité ne prend en charge que des mesures qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou des pertes de fonction, pour autant qu'on puisse en attendre une amélioration durable et importante au sens de l'art. 12 al. 1 LAI. En revanche, l'assurance-invalidité n'a pas à prendre en charge une mesure destinée au traitement de l'affection comme telle, même si l'on peut prévoir qu'elle améliorera de manière importante la réadaptation. Dans le cadre de l'art. 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même, un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active (ATF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 et 149, 104 V 82, 102 V 42). c) Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). Lorsqu'il s'agit de mineurs, la jurisprudence a précisé que des mesures médicales pouvaient déjà être utiles de manière prédominante à la réadaptation professionnelle et, malgré le caractère encore provisoirement labile de l'affection, pouvaient être prises en charge par l'AI si, sans ces mesures, la guérison serait accompagnée de séquelles ou s'il en résulterait un état défectueux stable d'une autre manière, ce qui nuirait à la formation professionnelle, diminuerait la capacité de gain ou aurait ces deux effets en même temps (VSI 2000 p 65 ; ATF 105 V 19). Pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet d'atteindre une amélioration durable au sens de l'art. 12 al. 1 LAI lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra durant une partie significative des perspectives d'activités (ATF 104 V 79, 101 V 50 consid. 3b avec les références). De plus, l'amélioration au sens de cette disposition légale doit être qualifiée d'importante. En règle générale, on doit pouvoir s'attendre à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé, un résultat certain par rapport au but visé (ATF 101 V 52 consid. 3c, 98 V 211 consid. 4b). d) Dans un arrêt du 10 décembre 2001, le Tribunal fédéral des assurances s’est prononcé sur le caractère de mesures de réadaptation des mesures psychothérapeutiques destinées à traiter les troubles hyperkinétiques. Le cas qui lui était soumis concernait un enfant de 12 ans, souffrant de troubles hyperkinétiques, sous thérapie médicamenteuse à la Ritaline, nécessitant de temps à autre des
A/756/2010 - 13/16 consultations médicales chez son pédiatre, à qui l’Office de l’assurance-invalidité compétent avait refusé la prise en charge de mesures médicales. Dans l’arrêt précité, le Tribunal fédéral des assurances avait indiqué que s’agissant de l’évolution de troubles hyperkinétiques, la littérature médicale (STEINHAUSEN, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie, 2000, p. 92, avec d’autres références) indiquait que les études sur des longues durées, aussi bien rétrospectives que prospectives, révélaient une possible persistance des troubles hyperkinétiques au-delà de l’adolescence. Sur ce point, en raison des différents éléments du syndrome conduisant au diagnostic, le pronostic individuel d’un trouble hyperkinétique était en fin de compte difficile ou presque impossible à établir sauf dans le contexte de symptômes dyssociaux massifs précoces qui étaient le présage d’une évolution défavorable. Le traitement pharmacologique jouait un rôle prépondérant dans les troubles hyperkinétiques. Les agents stimulants représentaient le traitement de premier choix et comprenaient également la Ritaline selon le Compendium Suisse des Médicaments, édition 2001, p. 2207. Il était scientifiquement établi que les agents stimulants entraînaient à court terme une amélioration de l’attention et une diminution de l’hyperactivité et du comportement perturbant selon l’avis des parents et des enseignants. Les agents stimulants pouvaient être utilisés à long terme, sans accoutumance ni dépendance, mais leur action demeurait purement symptomatique. Une amélioration durable après arrêt de la médication devait donc être attribuée à des processus de maturation ultérieurs (STEINHAUSEN, op. cit. p. 89 ss avec d’autres références). Compte tenu de ces explications médicales, le Tribunal fédéral des assurances avait considéré que dans le cas qui lui était soumis, il s’agissait d’une thérapie de durée illimitée ou du moins de longue durée et que le résultat qui pouvait être attendu ne permettait pas d’établir un pronostic sûr dès lors qu’il n’existait pas de facteurs cliniques ou scientifiques fiables autorisant une prévision pour des patients individuels. De plus, le traitement appliqué n’était pas de nature à empêcher qu’une fois stabilisé, l’état de santé n’entrave la formation professionnelle ou la capacité de gain (Pratique VSI 2003 p. 104). 9. En l’espèce, les parties divergent sur le but de la psychothérapie. Il s'avère à cet égard que, sur la base des documents, il est très difficile de savoir si on est en présence d'un traitement visant l'affection comme telle ou non. D'une part, la Dresse A__________ indique, dans le questionnaire en cas de psychothérapie du 17 septembre 2009 que le traitement visait la poursuite de l’intégration scolaire ordinaire et le passage au cycle d’orientation. D'autre part, le Dr C__________, médecin au SMR prétend le contraire sans plus d'explication (rapports des 18 novembre 2008 et 17 février 2009). Cette question peut toutefois être laissée ouverte, une des conditions d'octroi des mesures médicales n'étant pas réalisée, à savoir la durée déterminée du traitement. En effet, il ressort du questionnaire en cas de psychothérapie rempli par la Dresse
A/756/2010 - 14/16 - A__________ le 17 septembre 2009 que la durée prévisible du traitement était indéterminée et dépendait de l’évolution, même si le pronostic était favorable. En d’autres termes, la durée des mesures médicales dépend d'une évolution favorable du cas, dont on ne peut pas dire si elle se réalisera ou non et, le cas échéant, quand. Quant aux autres spécialistes consultées (la Dresse E__________ et Madame S__________), elles n’ont pas pris position sur la durée du traitement, la psychologue se bornant à indiquer que tant la médication que le traitement psychothérapeutique devaient se poursuivre. Force est de constater par conséquent des différents documents que la durée du traitement n’était pas déterminée et qu'elle était aléatoire dans la mesure où elle était conditionnée par l'évolution de l'enfant (voir notamment arrêt non publié 9C_1074/2009 du 30 septembre 2010). Il est en effet évident que, contrairement à ce que prétend la recourante, la psychothérapie n’aurait cessé avec le passage au cycle que pour autant que l’état de santé de l’appelée en cause se soit amélioré. Ainsi, l’arrêt des mesures psychothérapeuthiques est à l’évidence lié à l’évolution de l’état de santé de l’enfant et non à son passage au cycle. L’évolution de l’état de santé n’étant pas prévisible, les mesures médicales ne peuvent être qualifiées de durée déterminée. b) S’agissant de la Ritaline (ou méthylphénidate), la Cour de céans relève que dans son rapport du 16 juin 2009 et le questionnaire en cas de psychothérapie rempli le 17 septembre 2009, la Dresse A__________ a diagnostiqué «un trouble de déficit de l’attention (F90.0)». Or, la catégorie F90 de la CIM-10 concerne les troubles hyperkinétiques, la sous-catégorie F90.0 portant plus spécifiquement le trouble intitulé « perturbation de l’activité et de l’attention ». Il doit donc être considéré que le terme de trouble de déficit de l’attention employé par la Dresse Mc A__________ fait en réalité référence à la notion de « troubles hyperkinétiques » de la CIM-10. Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances parue notamment dans la Pratique VSI 2003, p. 104, il faut considérer que le traitement à la Ritaline doit en réalité être qualifié de thérapie de durée illimitée ou du moins de longue durée et que le résultat qui peut en être attendu ne permet pas d’établir un pronostic sûr dès lors qu’il n’existe pas de facteurs cliniques ou scientifiques fiables autorisant une prévision pour des patients individuels. 10. Compte tenu de ces éléments, il apparaît qu'à tout le moins une des conditions d'octroi des mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI - soit celle de la durée déterminée - n'est pas donnée et qu'en conséquence c'est à bon droit que l'OAI a refusé la prise en charge desdites mesures. Aussi le recours, mal fondé, doit-il être rejeté. Etant donné que depuis le 1er juillet 2006, la procédure n'est plus gratuite (art. 69 al. 1bis LAI), au vu du sort du recours, il y a lieu de condamner la recourante au paiement d'un émolument de 200 fr.
A/756/2010 - 15/16 -
A/756/2010 - 16/16 - PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES: Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. Le rejette. 3. Met un émolument de 200 fr. à la charge de la recourante. 4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER La présidente
Doris GALEAZZI - WANGELER Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le