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______________ A/672/1999-ASSU/LCA
du 11 avril 2000
dans la cause
Madame A. C. représentée par Me Bernard Reymann, avocat
contre
M.
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______________ A/672/1999-ASSU/LCA EN FAIT
1. Le 28 novembre 1997, Madame A. C., née en 1952, domiciliée à Genève, a signé une proposition d'assurance auprès de la M., caisse-maladie, membre du Groupe M. Assurances (ci-après : la caisse). Elle désirait conclure une assurance obligatoire des soins assortie d'une franchise annuelle de CHF 1'200.-. La demande d'admission contenait un questionnaire médical. A cette occasion, elle a déclaré jouir d'une parfaite santé et ne souffrir d'aucune des maladies énumérées aux chiffres 4 à 10 de la demande d'adhésion. A la question de savoir si un traitement médical ou une hospitalisation était envisagée ou prévisible, elle a répondu par la négative. A la question de savoir si elle avait été hospitalisée ou subi un traitement médical, elle a précisé avoir subi une opération du tunnel carpien en 1996. Enfin, elle a répondu par la négative à la question de savoir si elle était actuellement atteinte d'une maladie, d'une prédisposition à une maladie, d'une infirmité ou d'une malformation. L'assurance a pris effet au 1er janvier 1998.
2. Le 29 janvier 1998, Mme C. a rempli une nouvelle proposition d'assurance et déclaration d'adhésion à la caisse dans le but de conclure une assurance combinée d'hospitalisation (HC2) ainsi qu'une assurance des soins complémentaires (SC2). Elle a rempli le questionnaire médical contenu dans la proposition d'assurance comme ci-dessus, mentionnant une opération du tunnel carpien en 1997.
Les assurances complémentaires ont pris effet le 1er février 1998, toutes deux étant grevées d'une réserve.
3. Mme C. a été en traitement auprès du Dr C., médecine interne FMH à Genève, du 23 avril au 23 juillet 1998. Le 27 juillet 1998, ce médecin a établi sa note d'honoraires au montant de CHF 589,50. Mme C. a acheminé ladite note à la caisse qui l'a reçue le 10 août 1998.
4. Le médecin-conseil de la caisse a approché le Dr C. au sujet du traitement prodigué du 23 avril au 23 juillet 1998, le priant de répondre à un questionnaire médical confidentiel préimprimé.
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Le Dr C. a donné les réponses suivantes : "a. Diagnostic précis : troubles somatoformes. Allergies saisonnières (rhino-conjonctivite). b. Date de l'apparition des premiers symptômes perceptibles par le patient : suivi en consultation depuis 1993.
c. Cette affection a-t-elle fait l'objet de traitements antérieurs auprès d'un autre médecin ? : pas à ma connaissance.
d. A quelle date le patient a-t-il eu connaissance du diagnostic précis de son affection ? : 1993. e. Pronostic quant à l'évolution de cette affection et traitement envisagé : pas revu en consultation depuis mai 1998."
Nanti des renseignements susmentionnés, le médecin-conseil a demandé au médecin traitant des précisions au sujet de la date à laquelle Mme C. avait eu connaissance de son affection psychologique, quels étaient les traitements qui avaient été dispensés pour cette affection et à quelle période. Les mêmes questions étaient posées concernant les allergies. Le médecin-conseil demandait encore si Mme C. pouvait se déclarer en parfaite santé lors de la signature de ses contrats auprès de la caisse en date des 28 novembre 1997 et 29 janvier 1998.
Le 26 mai 1999, le Dr C. a retourné à la caisse le formulaire précité non rempli avec la précision : "Mme C. ne m'autorise pas à répondre à vos questions".
5. Par courrier recommandé du 9 juin 1999, la caisse a informé Mme C. qu'elle grevait les assurances complémentaires HC2 et SC2 d'une réserve rétroactive, applicable dès le 1er février 1998 pour toute la durée du contrat, pour "allergies saisonnières et troubles somatoformes". Dès lors, les frais relatifs au traitement des affections faisant l'objet de la réserve et qui tombaient sous le coup des assurances complémentaires HC2 et SC2 resteraient à la charge de Mme C..
6. Mme C. a constitué avocat et sous la plume de celui-ci, elle a contesté, par courrier recommandé du 29 juin 1999, avoir commis une quelconque réticence. La
- 4 caisse était priée de rendre une décision formelle avec indication des voies de recours.
7. Parallèlement, Mme C. a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, par acte du 6 juillet 1999. Elle entendait recourir contre la "décision du 9 juin 1999" de la caisse. D'entrée de cause, elle a sollicité un délai pour compléter sa demande.
Dans une écriture complémentaire du 19 août 1999, Mme C. a exposé que lors de la signature des propositions d'assurance avec la caisse, elle ne souffrait plus depuis longtemps de troubles somatoformes et d'allergies saisonnières et qu'elle était donc en parfaite santé. Le libellé du questionnaire médical était très succinct. En particulier la question "Avez-vous subi un traitement médical ?" était sommaire et abstraite, sans aucune limite de gravité et sans aucune limite dans le temps. De plus, il n'y avait aucune question relative à une quelconque allergie. En conséquence, elle ne pouvait pas se rendre compte que les troubles somatoformes et les allergies saisonnières survenus en 1993 étaient une information tombant sous le coup d'une des questions posées dans le questionnaire médical. En l'absence de réticence, la réserve rétroactive n'était pas fondée.
8. Dans sa réponse du 30 septembre 1999, la caisse s'est opposée à la demande. Les indications portées à sa connaissance par le Dr C. le 11 mars 1999 établissaient l'existence d'une réticence et justifiaient l'institution d'une réserve rétroactive dès le début du contrat d'assurance. Elle avait transmis le 29 septembre 1999 un questionnaire au médecin traitant dans le but de confirmer la nature, l'intensité et la durée des douleurs ainsi que le genre de mesures médicales prescrites et la durée de ses dernières. La procédure devait être suspendue jusqu'à réception de la réponse du Dr C..
Déférant à l'invitation du tribunal de céans, Mme C. a délié le Dr C. du secret médical par courrier du 25 octobre 1999.
De son côté, la caisse a transmis au Tribunal administratif un courrier du 8 novembre 1999 du Dr C. aux termes duquel, Mme C. lui avait interdit de répondre au courrier précité du 29 septembre 1999.
9. Le Tribunal administratif a appointé une audience
- 5 d'enquêtes pour entendre le Dr C. le 8 décembre 1999. A la demande du Dr C., l'audience a été reportée au 13 janvier 2000 et finalement annulée, vu l'indisponibilité de ce dernier. Il a prié le tribunal de le dispenser de comparaître pour cause de force majeure.
Le Tribunal administratif a alors prié le Dr C. de lui faire connaître par écrit les réponses aux questions qui lui avaient été posées par la caisse le 29 septembre 1999.
Par courrier du 24 janvier 2000, le Dr C. s'est déterminé comme suit : 1. Concernant les troubles psychologiques, le diagnostic de fibromyalgie avait été évoqué pour la première fois le 23 avril 1998 et clairement explicité le 25 mai 1998. Depuis cette date, Mme C. bénéficiait d'un traitement antidépresseur et son état avait généré des périodes d'incapacité de travail.
2. Concernant les allergies, le premier épisode de rhino-conjonctivite allergique avait été vu à son cabinet le 23 avril 1998. Il ne savait pas si la patiente avait présenté des épisodes analogues lors des années précédentes. Le traitement consistait en un traitement symptomatique sous forme anti-allergique. Mme C. n'avait pas subi d'incapacité de travail due à cette affection.
3. Mme C. ne pouvait se déclarer en parfaite santé lors de la signature de son contrat auprès de son assurance en date du 29 janvier 1998.
Était joint à ce courrier, un rapport médical complet, daté du 14 décembre 1999, adressé au médecin-conseil de la caisse duquel il résulte les éléments suivants :
Mme C. présentait 5 problèmes médicaux distincts à savoir : 1. De longue date, l'intéressée se plaignait de cervicalgies, de céphalées tantôt à titre de céphalées de tension, tantôt à type névralgique bilatérale. Elle était suivie par le Dr L. (neurologue FMH) depuis 1991.
2. Elle avait bénéficié d'une neurolyse du nerf médian en 1996 à droite et en 1997 à gauche.
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3. Elle avait bénéficié d'une hystérectomie pour myome en octobre 1998. Le problème était considéré comme réglé.
4. Elle présentait des troubles somatoformes sous forme d'une fibromyalgie, évidente cliniquement depuis mai 1998, s'aggravant sans cesse, et génératrice d'une incapacité de travail à 50 % depuis le 11 juin 1999, et ce probablement à titre définitif.
5. En mai 1999, elle avait présenté un choc direct sur le cinquième orteil du pied gauche, générateur d'une fracture distale occasionnant un arrêt de travail.
Le problème principal actuel était celui d'une fibromyalgie invalidante. Il était évident que Mme C. allait s'acheminer progressivement vers une incapacité de travail totale et une mise à l'invalidité pour incapacité de fonction avec impossibilité de reconversion professionnelle.
10. Le Tribunal administratif a entendu le Dr C. le 8 mars 2000. Invité à se déterminer sur les dates figurant dans le questionnaire médical confidentiel du 11 mars 1999, le témoin s'est déterminé de la manière suivante : la date de 1993, donnée dans la case correspondant à l'apparition des premiers symptômes, ne concernait que le début du suivi en consultation de Mme C.. La date indiquée à la question e), soit celle de 1993, était également une erreur. Il voulait dire par là, qu'il connaissait Mme C. depuis 1993. Il rectifiait cette date et la réponse à la question e) était de 1998 et non pas de 1993.
Les troubles somatoformes ne constituaient pas un diagnostic précis qui se posait du jour au lendemain mais une accumulation de symptômes. Selon ses notes, il avait quelques soupçons à ce sujet, mais il n'en avait parlé à Mme C. qu'en mai 1998. Avant cette date, cette dernière n'avait pas connaissance du diagnostic précis, mais il est clair qu'elle n'était pas bien.
Concernant les allergies saisonnières, c'est lors de la consultation du 23 avril 1998 qu'il avait constaté pour la première fois que Mme C. souffrait de rhino-conjonctivite allergique. Jusqu'à cette date, elle n'avait jamais été soignée pour de tels maux et qu'il
- 7 n'en avait d'ailleurs jamais constaté la présence. Consultant ses notes, le Dr C. a constaté qu'il n'avait pas revu Mme C. entre le 21 octobre 1996 et le 23 avril 1998. Il ne pouvait donc pas répondre à la question de savoir dans quel état de santé elle se trouvait en décembre 1997 et en janvier 1998. Sur ce point, il a rectifié les termes de son courrier adressé au tribunal le 24 janvier 2000 dont il a retiré intégralement ce qu'il avait écrit sous chiffre 3.
11. La caisse a soumis le dossier contenant le procèsverbal d'audience précité à son médecin-conseil. Le 15 mars 2000, ce dernier a confirmé sa prise de position antérieure, basée sur le rapport médical du 11 mars 1999, du Dr C..
12. Dans des écritures complémentaires du 23 mars 2000, la caisse a maintenu sa position. Si Mme C. avait signalé avoir vu le Dr C. en consultation en 1993, elle aurait pu alors déterminer les motifs médicaux le justifiant. Au surplus, et en présence de deux versions différentes des faits, la jurisprudence enseignait qu'il devait être donné la préférence à celle formulée en premier alors que leur auteur en ignorait les conséquences juridiques (ATF 115 V 143 consid. 8c).
EN DROIT
1. Interjetée en temps utile devant la juridiction compétente, la demande est recevable (art. 56 C let. a in fine de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ - E 2 05, art. 86 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10)
2. La réticence ne concerne que les assurances-maladie complémentaires. Dès lors, seule la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1) et les conditions générales d'assurances de la caisse sont applicables en l'espèce.
3. Du fait qu'il n'existe pas de droit à s'assurer pour des prestations plus élevées que les prestations minimales prévues par la loi, les caisses peuvent faire dépendre de l'état de santé du candidat son admission dans une telle assurance (ATF 114 V 277; RAMA 1989 K 793 p. 20 consid. 2c).
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Ainsi, lorsque l'assuré contracte une assurance complémentaire, la caisse peut introduire des réserves en ce qui concerne les prestations supplémentaires à celles de l'assurance de base. Si, dans un cas comme dans l'autre, la caisse n'a pas formulé de réserve lors de l'admission ou de l'augmentation des prestations assurées, elle ne peut le faire après coup qu'en cas de réticence (ATF 110 V 309 consid. 1 et les références).
4. a. La notion de réticence est utilisée tant par la LCA que dans le domaine des assurances sociales. L'article 6 LCA définit la réticence comme l'omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat d'assurance, un fait important que la personne astreinte à la déclaration connaissait ou devait connaître. La LAMA ne contient aucune définition de la réticence. La jurisprudence la qualifie comme le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de manière fautive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 111 V 28; 110 V 310 consid. 1). C'est ainsi un comportement intentionnel ou par négligence qui est visé.
Malgré leur formulation différente, ces deux définitions ont pour objet la même notion de réticence : "Il s'agit de l'omission de déclarer ou du fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion de l'assurance ou en cas d'augmentation ultérieure des prestations, des maladies ou affections dont souffre ou a souffert la personne à assurer" (B. VIRET, La réticence dans l'assurance-maladie privée et sociale in : Revue Suisse d'Assurances, Berne 1975, p. 48).
b. Pour apprécier s'il y a eu violation coupable du devoir d'aviser la caisse, il faut notamment prendre en considération la façon dont l'assurance a cherché à découvrir les maladies du candidat en établissant le questionnaire de santé. Plus le questionnaire est détaillé, plus la faute doit être considérée avec sévérité. En revanche, plus les questions sont formulées de manière générale, plus une éventuelle omission du candidat devra être appréciée avec indulgence (A. BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, Lausanne 1993, pp. 215 et 218).
c. L'obligation de renseigner la caisse ne s'étend
- 9 pas à des indispositions survenues sporadiquement, que le candidat pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d'une maladie imminente aiguë (ATF 116 II 340 consid. 1b; 109 V 38 consid. 1b; 106 V 174 consid. 3b; RAMA 1989 K. 825 p. 405 consid. 2c).
Une simple prédisposition à la maladie n'est en soi pas encore une maladie (RJAM 1979 n° 388 p. 266 consid. 2).
d. On ne saurait laisser à l'assuré le soin d'apprécier si une affection doit être annoncée ou pas (ATA J. du 5 octobre 1997).
Selon la jurisprudence, l'assuré commet une réticence lorsqu'avant l'adhésion à l'assurance ou au moment de celle-ci, il souffrait physiquement d'une maladie avec présence de "troubles", autrement dit qu'il avait "mal" (cf. par ex. RAMA 1989 K 825 p. 405 consid. 2b; ATA J. du 5 août 1997). Il en va de même lorsque l'assuré a consulté un médecin qui a diagnostiqué un état pathologique et lui a conseillé un traitement (cf. par ex. RAMA 1987 K 718 p. 98 consid. 3b; RJAM 1986 K 667 p. 95 consid. 3; RJAM 1982 n° 478 p. 47 consid. 2; RJAM 1968 n° 23 p. 43 consid. 2; ATA C. du 28 avril 1998 et les références citées).
e. Enfin, il sied de rappeler que la réticence ne peut être admise qu'avec la plus grande retenue (ATF 101 II 344).
5. En matière d'assurance-maladie, comme dans les autres domaines de l'assurance sociale, les rapports entre les intéressés sont régis par les règles de la bonne foi ou principe de la confiance (RJAM 1982 n° 514 p. 286 consid. 3a). En effet, les questions d'affiliation à une caisse-maladie privée chargée d'exécuter des tâches de droit public sont réglées par le droit privé (A. BORELLA, op. cit., p. 103).
Selon le principe de la confiance, "les manifestations de volonté s'interprètent dans le sens que le destinataire pouvait et devait leur donner, selon les règles de la bonne foi" (ATF 105 II 18, JdT 1979 I 486; RSJ 1981 p. 44). Autrement dit, "pour décider de l'existence et du contenu d'un acte juridique sur le sens duquel divergent les parties, il faut retenir le sens que
- 10 le destinataire pouvait et devait raisonnablement donner à la manifestation de volonté (apparente ou réelle), eu égard à toutes les circonstances" (P. GAUCH / W. SCHLUEP / P. TERCIER, Partie générale du droit des obligations, Zurich 1982, tome I, p. 39).
6. En cas de réticence, l'assureur n'est pas lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre semaines à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence (art. 6 LCA).
7. L'article 8 des conditions générales pour les assurances-maladie complémentaires, édition 1.1.1997, de la caisse, prévoit que pour les personnes qui, au moment où elles présentent leur proposition d'assurance, souffrent d'une maladie ou des suites d'un accident, l'assureur peut émettre des réserves sur celles-ci. Sont aussi l'objet d'une réserve, les maladies et les accidents dont l'assuré a souffert antérieurement si, selon l'expérience, des rechutes sont possibles (al. 1). Les réserves sont émises pour toute la durée du contrat. L'assuré est libre de faire attester à ses frais qu'une réserve n'est plus justifiée (al. 2).
Selon l'article 10 des mêmes conditions générales, si le preneur d'assurance a, lors de la conclusion du contrat d'assurance, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu'il connaissait ou aurait dû connaître, l'assureur n'est pas lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre semaines à partir du moment où il en a eu connaissance.
8. En l'espèce, la demanderesse ne suivait pas de traitement médical lorsqu'elle a rempli les propositions d'assurance des 28 novembre 1997 et 29 janvier 1998. Il est établi par ailleurs qu'à cette occasion, elle n'a pas mentionné qu'elle avait été suivie par le Dr L. depuis 1991, par le Dr C. entre 1993 et le 21 octobre 1996 et enfin, qu'elle avait subi une hystérectomie pour myome en octobre 1997.
Ce faisant, la demanderesse a répondu de manière incomplète à la question 3 du questionnaire médical puisqu'elle n'a signalé que les deux interventions des tunnels carpiens, à raison desquelles une réserve a d'ailleurs été instituée.
La question est donc de savoir si en omettant de déclarer les traitements antérieurs, la demanderesse a
- 11 commis une réticence. Pour cela, il faudrait que la demanderesse eût été tenue, sur la base du questionnaire, de parler des événements en question. En d'autres termes, il s'agit de déterminer si la demanderesse pouvait raisonnablement et en toute bonne foi considérer les épisodes médicaux antérieurs comme sans importance pour le questionnaire de l'assureur (ATF 116 II 338 consid. 1 et les références), et ce en dépit de la formulation large du chiffre 3 de celui-ci, de sorte que l'on pourrait lui imputer une violation de son obligation de renseigner. Le seul fait d'avoir suivi antérieurement un, voire plusieurs traitements médicaux, n'est en soi pas déterminant. Encore faut-il qu'il y ait eu des indices de troubles ayant valeur de maladie et que celle-ci soit la cause d'une éventuelle réserve.
9. a. L'instruction menée par le tribunal de céans, et en particulier l'audition du Dr C., a permis de clarifier un certain nombre d'éléments. Le fait que le Dr C. ait opéré un certain nombre de confusions - notamment dans les dates - et qu'il ait été amené à expliciter ses déclarations pour les situer dans leur contexte, est certes regrettable mais cela ne saurait leur enlever toute valeur probante. Le tribunal de céans n'a pas de raison de mettre en doute les informations qu'il a lui-même recueillies et qui lui ont été données en audience, en présence des parties, sur la base de notes établies par le témoin en cours de traitement.
Ainsi, revenant sur ses déclarations initiales, le Dr C. a confirmé, concernant les allergies saisonnières, qu'il en avait constaté pour la première fois la présence à sa consultation du 23 avril 1998. Sur ce point, le témoin a confirmé les renseignements qu'il avait donnés au médecin-conseil de la caisse, le 14 décembre 1999 et au tribunal de céans, le 24 janvier 2000.
S'agissant des troubles somatoformes sous forme d'une fibromyalgie, celle-ci est devenue évidente cliniquement depuis mai 1998, date à laquelle il en avait fait part à la demanderesse. Sur ce point également, le témoin a confirmé ses dernières déclarations au médecin-conseil et au Tribunal administratif.
S'agissant de l'état de santé de la demanderesse en novembre 1997 et janvier 1998, le témoin est revenu sur ses précédentes déclarations et en particulier, il a annulé le chiffre 3 de son courrier du 24 janvier 2000 au tribunal de céans. Il lui était impossible de se
- 12 prononcer dès lors que cette période correspondait précisément à l'interruption du traitement médical de la demanderesse.
Il résulte de ce qui précède qu'aucun élément médical n'établit qu'il existe une corrélation entre les traitements médicaux prodigués à la demanderesse en 1991 et 1993 et les maladies dont elle souffre depuis 1998. En particulier, le Dr C. n'a pas mentionné l'existence de troubles psychologiques qu'il aurait constatés en 1993, qui auraient connu une progression continue et ininterrompue et qui se seraient développés pour conduire au diagnostic de troubles somatoformes douloureux posés en mai 1998. Quant aux allergies saisonnières, elles sont apparues pour la première fois en avril 1998.
Ainsi, l'éventuelle réticence que la demanderesse aurait commise en ne mentionnant pas les traitements antérieurs, n'a nullement privé la caisse de la possibilité de prononcer les deux réserves discutées au moment de l'admission.
Le Tribunal administratif relève également que les dispositions réglementaires de la caisse ne prévoient pas l'institution de réserves rétroactives. En cas de réticence, la caisse peut se départir du contrat à condition de respecter le délai de quatre semaines. Or, la caisse a renoncé à cette mesure.
10. La demande sera donc admise. Les réserves rétroactives seront annulées et la caisse condamnée à prendre en charge la note d'honoraires du Dr C. du 27 juillet 19998.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. Une indemnité de procédure de CHF 1'000.-- sera allouée à la demanderesse, qui a procédé avec l'aide d'un avocat, à charge de la caisse (art. 47 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la surveillance des institutions d'assurance privées (LSA - RS 961.01 et art. 89G LPA).
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme déclare recevable la demande interjetée le 6 juillet 1999 par Madame A. C.;
- 13 au fond :
l'admet; annule les réserves rétroactives applicables dès le 1er février 1998 sur les assurances complémentaires HC2, SC2;
condamne la M. à prendre en charge la note d'honoraires du Dr C. du 28 juillet 1998 au montant de CHF 589,50;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument; alloue une indemnité de CHF 1'000.-- à Mme C., à la charge de la M.; dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à l'avocat de la demanderesse, au Groupe M., ainsi qu'à l'office fédéral des assurances privées.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bovy, Bonnefemme-Hurni, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le président :
O. Bindschedler D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
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Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci