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A/506/1999-ASSU
du 30 mai 2000
dans la cause
Monsieur D. U.
contre
X. ASSURANCES S.A.
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A/506/1999-ASSU EN FAIT
1. Monsieur D. U., ses enfants R. et J., ainsi que sa compagne, Madame S. L., étaient assurés jusqu'à fin 1995 auprès de la caisse-maladie X. (ci-après: X.), devenue depuis lors X. Assurances S.A. (ci-après: X.).
M. U., qui était le payeur de primes pour les personnes précitées, et Mme L., ont obtenu leur affiliation auprès d'une autre caisse-maladie dès le 1er janvier 1996.
2. Par décision du 29 avril 1999, X. a rejeté l'opposition formée par M. U. à l'encontre d'une décision du 25 août 1998 prononçant la mainlevée de l'opposition qu'il avait formée contre un commandement de payer N° 98 128471 T, portant sur les sommes de CHF 1'505,25 concernant des factures de primes du 1er novembre au 1er décembre 1995, de CHF 20.-- au titre de frais de rappel, ainsi que les frais dudit commandement de payer.
La mainlevée du 25 août 1998 avait été prononcée à concurrence de CHF 3'067,40, plus CHF 20.-- (frais total du créancier - sic).
3. Par courrier posté le 27 mai 1999, M. U. a recouru contre la décision sur opposition du 29 avril 1999 en concluant à son annulation.
4. Du dossier, et notamment des pièces versées par les parties suite à une audience de comparution personnelle du 19 janvier 2000, il ressort les faits suivants.
5. Les polices d'assurances de la famille U. ont subi, entre 1994 et 1995, plusieurs modifications liées à des conclusions et des résiliations de contrats relatifs à l'assurance-maladie de base et à des assurances complémentaires. Les primes ont également changé en conséquence.
6. Dès juillet 1994, M. U. était débiteur, pour lui-même et pour sa famille, de primes ascendant au total à CHF 240,80 (attestation d'assurance du 25 juin 1994 et relevé informatique d'X. du 31 décembre 1995). La prime totale est passée à CHF 241.-- dès janvier 1995 (attestation d'assurance du 17 novembre 1994 et relevé informatique d'X. du 31 décembre 1995), puis à CHF 254,10 dès février 1995 (attestation d'assurance du 11 mars 1995).
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Le 11 juin 1995, X. a adressé à M. U., à son domicile dans le canton des Grisons, une nouvelle attestation d'assurance valable dès le 1er juillet 1995. Ainsi, lui-même modifiant toutes ses assurances, la prime totale de la famille passait à CHF 384,10. La prime de chacun de ses enfants restait fixée, comme depuis juillet 1994, à CHF 29,80.
Cependant, ayant été informée du déménagement de M. U. à Genève, X. lui a fait parvenir le 1er juillet 1995 une attestation d'assurance valable dès le 1er mai 1995, les catégories d'assurances restant pour toute la famille les mêmes que dans l'attestation du 11 juin précédent, mais la prime totale s'élevant à CHF 763,30, dont CHF 66,60 pour chaque enfant. Cette situation n'a plus été modifiée jusqu'au 31 décembre 1995.
7. Selon un courrier adressé par X. à M. U. le 1er juillet 1999, le décompte des primes visées par la décision litigieuse devait être établi en prenant en compte la période du 1er juillet 1994 au 31 décembre 1995. Les primes s'étaient montées à CHF 241.-- en juillet et août 1994, puis à CHF 384,30 de septembre à décembre 1994, à CHF 384,50 de janvier à avril 1995, puis enfin à CHF 763,50 dès mai 1995. L'ensemble de ces primes représentaient CHF 9'665,20, auxquels il fallait ajouter CHF 40.-- pour des rappels du 21 mars 1995 et du 20 mai 1996. Durant la même période, M. U. avait fait des versements dont le total ascendait à CHF 8'179,95, dont un versement de CHF 1'562,15 qui, envoyé tout d'abord sur un faux compte, n'avait été enregistré que le 1er janvier 1997.
La décision litigieuse confirmait par erreur une poursuite à hauteur de CHF 3'067,40, alors que, du fait du versement enregistré le 1er janvier 1997, la dette de M. U. se réduisait à CHF 1'525,25.
S'agissant des primes dues entre juillet 1994 et décembre 1995, il n'était pas possible, vu l'ancienneté du cas, de reconstituer fidèlement toutes les étapes ayant conduit aux changements successifs. Il semblait cependant établi que plusieurs facturations correctives étaient dues à la réadaptation de la date de validité pour la transformation de l'assurance risque en assurance normale. En outre, une correction unilatérale de primes de CHF 0,10 par enfant avait été opérée par facturation rétroactive. En effet, le système informatique n'avait pas été immédiatement programmé correctement pour la facturation des arrondis dans l'assurance .... L'augmentation rétroactive de prime était en quelque sorte un retour à la situation légale, respectivement la suppression d'un rabais erroné.
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Il était fait référence à un document annexé à la décision litigieuse, selon lequel les primes de R. et J. U. devaient être revues à la hausse pour la période du 1er juillet 1994 au 31 octobre 1995, soit, pour chacun, dix mois à CHF 29,90 au lieu de CHF 29,80, et six mois à CHF 66,70 au lieu de CHF 66,60.
8. Dans sa réponse du 31 août 1999, X. a conclu à l'admission partielle du recours, sa créance s'élevant à CHF 1'525,25. Les frais de rappel inclus dans ce montant à hauteur de CHF 20.-- étaient dus sur la base des statuts et des conditions générales d'assurance valables dès 1996.
9. Dans une écriture du 30 janvier 2000, M. U. a admis que le montant dû au 31 décembre 1995 était de CHF 410.--. S'agissant du montant des primes dues pendant la période de juillet 1994 à décembre 1995, il fallait s'en tenir aux attestations d'assurance.
Il a en outre présenté un décompte de ses paiements qui correspondait à celui établi par X., à l'exception du dernier versement. Il fallait prendre en compte un montant de CHF 1'526,60, et non de CHF 1'562,15, car le versement comprenait un remboursement pour frais de médicaments à hauteur de CHF 35,55.
10. Par courrier du 3 mars 2000, X. a expliqué que, bien que cela puisse prêter à confusion, la police d'assurance établie en mai 1995, valable dès le 1er juillet 1995, apportait en réalité une correction rétroactive aux primes dues dès septembre 1994, ainsi que cela résultait d'un relevé informatique du 2 mars 2000, produit en annexe, à propos d'une facture de CHF 1'687,10 payable au 1er juin 1996.
Comme il n'était plus possible de vérifier si le dernier versement de CHF 1'562,15 comprenait effectivement une part relative à des frais de médicaments, X. était disposée à prendre en compte l'entier de cette somme comme paiement de primes. En outre, une erreur de CHF 3,60 s'était glissée dans les calculs d'X., et le montant encore litigieux était non de CHF 1'525,25, mais de CHF 1'521,65.
11. Le 11 avril 2000, le tribunal de céans a retourné à M. U. une écriture spontanée du 9 avril précédent.
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EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. a. L'obligation de payer des cotisations découle de l'article 61 LAMal et s'étend à toute la durée de l'affiliation à une caisse-maladie (ATA M. du 21 mars 2000; ATA D. du 21 septembre 1999 et réf. cit.).
Si les caisses-maladie ont la faculté de fixer le montant des primes à payer par leurs assurés (art. 61 LAMal), après en avoir obtenu, pour ce qui concerne l'assurance de base, l'approbation de l'autorité (art. 92 al. 1 de l'ordonnance du sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OLAMal - RS 832.102), les assurés ont de leur côté la faculté de choisir librement leur assureur (art. 4 al. 1 LAMal) et, en cas d'augmentation de la prime, laquelle doit être annoncée au moins deux mois à l'avance, ils peuvent changer de caisse moyennant un délai d'un mois (art. 7 al. 2 LAMal).
En outre, l'assureur doit distinguer clairement les primes relatives aux différentes catégories d'assurance (art. 89 OLAMal).
Il découle de ces dispositions que l'assuré, légalement obligé de contracter avec une assurance, bénéficie en contrepartie de garanties selon lesquelles, en application des principes généraux du droit contractuel, il s'engage à payer des primes dont il connaît le montant à l'avance et peut résilier le contrat au cas où la caisse manifeste sa volonté de le modifier.
b. S'agissant des montants reçus par l'intimée de la part du recourant, au titre de primes, durant la période litigieuse (soit du 1er juillet 1994 au 31 décembre 1995), ils ne font pas l'objet de contestation, sauf en ce qui concerne le dernier paiement, à propos duquel l'intimée est prête à prendre en compte un montant plus important que celui articulé par le recourant.
Ce dernier conclut à ce que la somme réclamée par l'intimée soit substantiellement réduite, de sorte qu'il paraît plus logique de s'en tenir au chiffre avancé par
- 6 l'intimée à propos de ce dernier versement, lequel contribue à diminuer davantage les obligations du recourant. Le tribunal de céans retiendra donc que les versements totaux effectués par le recourant durant la période litigieuse ascendent à CHF 8'179,95.
c. S'agissant des primes dues par le recourant à la même époque, les polices d'assurance successives sont les seules preuves des accords contractuels intervenus entre les parties, et les montants qui y figurent doivent seuls être retenus, au détriment des sommes réclamées en sus par l'intimée.
La police d'assurance du 11 juin 1995 est sans aucune ambiguïté : selon son texte clair, elle déploie ses effets dès le mois de juillet 1995. L'intimée ne peut affirmer aujourd'hui que ce document signifiait en réalité une entrée en vigueur rétroactive de l'assurance de base du recourant dès le mois de septembre 1994, ce qu'aucune pièce (par exemple demande de modification de contrat présentée par le recourant, ou document contresigné par ce dernier) ne vient confirmer. Le fait qu'une importante facture ait été adressée au recourant durant le premier semestre de 1995, sans que l'on en connaisse le motif, n'est pas suffisant.
Quant à la rectification de CHF 0,10 effectuée de façon unilatérale et a posteriori par l'intimée sur les primes des enfants du recourant, il s'agit, quoi qu'en dise l'intimée, d'une augmentation de prime qui n'a ni fait l'objet d'un accord ni n'a respecté le délai légal de deux mois de préavis. Le recourant ne peut donc être considéré comme le débiteur des différences réclamées à ce titre par l'intimée.
d. Il faut par conséquent retenir que les primes dues pour toute la famille durant la période litigieuse étaient les suivantes: CHF 240,80 de juillet à fin décembre 1994, CHF 241.-- en janvier 1995, CHF 254,10 de février à fin avril 1995, et CHF 763,30 de mai à fin décembre 1995, soit un total de CHF 8'554,50.
A ce montant doivent s'ajouter les frais de rappel auxquels peut valablement prétendre l'intimée en vertu de ses statuts en 1995 (éd. 1994; art. 49 al. 4) et de ses conditions générales d'assurance dès 1996 (art. 12 al. 7). Ces frais se montent à CHF 40.- au total, ce qui porte la somme globale due par le recourant à l'intimée à CHF 8'554,50. De ce montant, CHF 8'179,95 ont déjà été payés, ce qui laisse un découvert de CHF 374,55.
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3. a. Le tribunal de céans admettra donc partiellement le recours, et confirmera la mainlevée définitive de l'opposition faite au commandement de payer N° 98 128471 T à concurrence de CHF 374,55, plus les frais de poursuite.
b. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 27 mai 1999 par Monsieur D. U. contre la décision d'X. Assurances S.A. du 29 avril 1999;
au fond :
l'admet partiellement;
- 8 prononce la mainlevée définitive de l'opposition faite au commandement de payer N° 98 128471 T à concurrence de CHF 374,55, plus les frais de poursuite;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Monsieur D. U. ainsi qu'à X. Assurances S.A. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le vice-président :
V. Montani Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci