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A/29/2000-ASSU
du 4 avril 2000
dans la cause
Monsieur F. D.C. représenté par Me Jacopo Rivara, avocat
contre
XYZ, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT
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A/29/2000-ASSU EN FAIT
1. Monsieur F. D.C., domicilié à 1225 Chêne-Bourg/- Genève, est affilié auprès de XYZ, Assurance maladie et accident (ci-après : la caisse) depuis le 1er octobre 1992 pour les catégories assurance de base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers (Basis), assurance complémentaire des soins spéciaux élargis (Complementa Plus) et hospitalisation en division privée ou en clinique (chambre à 1 lit) avec limitation du choix de l'établissement (Optima Plus). A l'époque de son affiliation, M. D.C. était employé. Il a donc renoncé à inclure le risque accident sur la couverture d'assurance obligatoire des soins.
2. A compter du 1er janvier 1993, M. D.C. s'est mis à son compte en qualité de gérant indépendant. Il n'a pas averti la caisse de son changement de statut.
3. Le 2 mars 1999, M. D.C. a été victime d'un accident, à la suite duquel il a subi une rupture du tendon d'Achille de la jambe droite. Ayant annoncé le cas à la caisse, il est alors apparu qu'il n'était couvert par aucune assurance-accidents.
4. Par courrier du 15 juillet 1999, la caisse a confirmé à M. D.C. qu'elle acceptait d'inclure rétroactivement le risque accident à l'assurance de base avec effet au 1er janvier 1996.
Selon le décompte du 16 juillet 1999, les primes dues pour les années 1996, 1997, 1998 et l'année en cours s'élevaient à CHF 1'177,95.
5. M. D.C. a refusé de payer les primes antérieures à son affiliation. Lorsqu'il avait souscrit son assurance "LAMal" auprès de la caisse, il avait donné à cette dernière toutes les informations utiles quant à ses activités. Il ne lui était dès lors pas imputable que la caisse ait omis de l'assurer pour le risque accident également.
6. La caisse s'est réclamée de l'article 8 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). L'inclusion du risque accident auprès de la caisse-maladie était obligatoire sauf lorsque l'assuré apportait la preuve qu'il était entièrement couvert pour le risque accident. M. D.C. ne disposait d'aucune couverture accident depuis 1992 puisqu'il était indépendant.
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L'inclusion du risque en cause avec effet rétroactif au 1er janvier 1996, date d'entrée en vigueur de la LAMal, était donc fondée.
7. Suite à un échange de correspondances, la caisse a maintenu sa position dans une décision formelle du 24 août 1999, qu'elle a confirmée dans sa décision sur opposition du 7 décembre 1999.
8. M. D.C. a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme Tribunal cantonal des assurances, par un acte daté du 6 janvier 2000, posté à une date illisible et réceptionné au greffe du tribunal le 10 janvier 2000. Son affiliation à XYZ ainsi que son statut d'indépendant étaient antérieurs à l'entrée en vigueur de la LAMal. Il n'avait pas le souvenir que la caisse aurait, d'une manière ou d'une autre, attiré l'attention de ses assurés indépendants sur le fait qu'il leur incombait de conclure une assurance-accidents facultative dès le 1er janvier 1996 au plus tard. De même, il n'avait pas le souvenir d'avoir vu son attention attirée sur les règles de coordination prévues à l'article 8 ss LAMal. Il n'avait aucune raison sérieuse de douter du fait qu'il avait été assuré conformément à la LAMal, y compris pour le risque accident à titre subsidiaire. Preuve en était qu'il avait déclaré spontanément le sinistre survenu le 2 mars 1999. Les dispositions invoquées par la caisse, en particulier les articles 8 et 10 alinéa 2 LAMal, ne lui étaient pas applicables.
Il a conclu à l'annulation de la décision entreprise avec suite de dépens.
9. Dans sa réponse du 9 février 2000, la caisse s'est opposée au recours pour les raisons exposées dans sa décision sur opposition. Les reproches formulés par M. D.C. dans son recours, notamment le fait que la caisse aurait omis d'attirer son attention sur le fait qu'il lui incombait de conclure une assurance-accidents facultative dès le 1er janvier 1996, tombaient à faux : faute d'avoir été informé par M. D.C. de son changement de situation, la caisse ne pouvait pas connaître son changement de statut. Par ailleurs, M. D.C. avait reçu durant de nombreuses années des avis de primes où il était précisé que la couverture accident n'était pas comprise, ce qui aurait dû attirer son attention. Il ne pouvait pas ignorer le défaut de couverture.
10. A la demande du Tribunal administratif, la caisse a complété son dossier de pièces le 13 mars 2000.
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EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. La LAMal régit l'assurance-maladie sociale. Elle couvre la maladie, mais aussi l'accident et la maternité. Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une autre assurance-accidents, obligatoire ou contractuelle (Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, FF 1992 I, p. 123).
3. Selon l'article 4 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20) l'assurance-accidents est facultative pour les indépendants.
4. Pour éviter la double couverture du risque accident, avec le paiement de doubles primes, l'article 8 alinéa 1 LAMal pose le principe de la suspension de la couverture accident. A rigueur de texte, cette disposition ne concerne que les assurés couverts pour le risque accident à titre obligatoire, en vertu de la LAA. L'opinion d'une partie de la doctrine, selon laquelle il y a là une lacune de la loi et que la suspension devrait être possible également pour les assurés facultatifs LAA, renforce cette interprétation (A. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 39/40).
Le système de la sécurité sociale tel qu'il est pratiqué en Suisse a notamment pour souci d'éviter toute interruption dans la couverture accident, ce qu'exprime notamment l'article 10 LAMal. Des obligations faites à l'employeur en cas de cessation des rapports de travail, il résulte que cette disposition concerne également les assurés LAA à titre obligatoire.
5. En l'espèce, le recourant exerce une activité lucrative indépendante. Il fait donc partie du cercle des assurés facultatifs visés à l'article 4 LAA. L'entrée en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996 n'a pas eu pour effet de rendre l'assurance-accidents obligatoire pour les indépendants; elle a en revanche permis d'assurer la continuité de la couverture du risque accident pour les assurés obligatoires.
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Or, dans sa prise de position, la caisse occulte complètement le fait que le recourant n'est pas soumis obligatoirement à la LAA. Il s'ensuit que c'est à tort que la caisse se réclame de l'article 8 alinéa 1 LAMal. Aucune disposition légale ne permet en effet à la caisse d'exiger le paiement des primes avec effet rétroactif au jour de l'entrée en vigueur de la LAMal. En revanche, et en application de l'article 5 alinéa 2 LAMal, l'assurance-accidents facultative souscrite par le recourant prend effet dès l'affiliation, soit dès le 15 juillet 1999.
L'on ne saurait toutefois suivre le recourant lorsqu'il prétend qu'il se croyait couvert pour le risque accident subsidiaire. Dans la proposition d'assurance qu'il avait remplie le 3 décembre 1991, il avait expressément renoncé à cette couverture pour toutes les catégories d'assurances souscrites. Faute d'avoir indiqué à la caisse qu'il avait passé du statut de salarié à celui d'indépendant, il est malvenu de reprocher à cette dernière de ne pas avoir attiré son attention sur les obligations et les droits qui étaient les siens en sa qualité d'assuré facultatif LAA.
6. Au vu de ce qui précède, le recours sera admis, les primes du risque accident ne pouvant être réclamées au recourant que depuis le moment de son affiliation. Celle-ci ayant été demandée le 26 juin 1999, et acceptée le 15 juillet 1999, les primes sont donc dues depuis cette date.
7. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89 G de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). Une indemnité de CHF 1'000.-- sera allouée au recourant, à charge de la caisse.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 6 janvier 2000 par Monsieur F. D.C. contre la décision d'XYZ, assurance maladie et accident du 7 décembre 1999;
au fond :
l'admet;
dit qu'il n'est pas perçu
- 6 d'émolument;
alloue au recourant une indemnité de CHF 1'000.--, à charge de la caisse;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Jacopo Rivara, avocat du recourant, ainsi qu'à XYZ, assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le vice-président :
O. Bindschedler Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci