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A/1255/1998-ASSU
du 14 mars 2000
dans la cause
Madame C. K. représentée par Me Alessandra Cambi, avocate
contre
CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS X.
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A/1255/1998-ASSU EN FAIT
1. Affilié à la caisse maladie et accidents X. (ci-après : X.), notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, Monsieur F. K., né en 1948, a subi le 23 janvier 1998 une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle homme/femme.
2. Par ordonnance du 26 mai 1998, le Tribunal de première instance du canton de Genève a ordonné la rectification des actes d'état civil concernant la personne de M. K., en ce sens qu'elle est de sexe féminin et qu'elle porte désormais le prénom de C..
3. Par décision du 12 juin 1998, X. a refusé de prendre en charge les actes chirurgicaux et les traitements relatifs au changement de sexe de l'assurée.
4. Par jugement du 9 février 1999, le Tribunal administratif a admis le recours formé par Mme K. contre la décision de rejet de l'opposition, formée en temps utile.
5. Sur recours de droit administratif interjeté par X., le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a admis le recours par arrêt du 10 décembre 1999 et a annulé l'arrêt du Tribunal administratif du 9 février 1999. Il a estimé que l'opération de réassignation sexuelle avait été réalisée avant l'accomplissement d'une période d'observation de deux ans, condition nécessaire à teneur de la jurisprudence, pour fonder un droit aux prestations de l'assurance maladie obligatoire des soins en cas d'opération de changement de sexe.
6. Parallèlement à la procédure qui s'est déroulée devant le Tribunal administratif, Mme K. a présenté à X. deux factures : la première, d'un montant de CHF 331.--, était datée du 6 août 1998 et concernait diverses analyses médicales effectuées par le laboratoire Riotton ordonnées par la Dresse G.-P., spécialiste FMH en médecine interne et en endocrinologie. La deuxième facture, du 2 septembre 1998, concernait les honoraires de cette dernière et des analyses de sang effectuées dans son cabinet. Elle s'élevait à CHF 331.-- également.
7. Par lettre du 17 septembre 1998, X. a indiqué à Mme K. que ces deux factures étant consécutives à l'intervention de changement de sexe, elles seraient traitées
- 3 ultérieurement.
8. Mise en demeure de rembourser ces deux factures, ou de prendre une décision formelle de refus, X. a confirmé sa position par décision du 2 octobre 1998.
9. Par acte du 2 novembre 1998, Mme K. a fait opposition à la décision précitée.
Elle a joint un certificat médical établi le 15 octobre 1998 par la Dresse G.-P., ainsi libellé :
"Je soussignée certifie suivre la patiente susmentionnée et atteste qu'un traitement hormonal est actuellement indispensable. Ce traitement est nécessaire à vie étant donné que suite à l'intervention chirurgicale du 23.1.98 de réassignation sexuelle, la patiente n'a plus du tout d'hormones sexuelles suffisantes. Ceci entraîne à moyen terme une ostéoporose telle qu'on en voit dans la ménopause et met la patiente à risque sur le plan cardio-vasculaire. Ces complications sont actuellement bien prouvées et codifiées dans la littérature. Cette substitution hormonale est absolument obligatoire et le sera à vie. Actuellement, ce traitement associe Premarin et Primolut. Par ailleurs, outre la nécessité de protéger l'os et le système cardio-vasculaire, il est important de savoir que pour maintenir les caractères sexuels secondaires de type féminin, ce traitement en continu est absolument primordial. Le présent certificat a été rédigé avec l'accord et à la demande de la patiente".
10. X. a rejeté l'opposition par décision du 20 novembre 1998. Elle maintenait son refus de prendre en charge les deux factures en question jusqu'à la décision du Tribunal administratif concernant la prise en charge de l'intervention elle-même.
11. Mme K. a recouru auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par acte du 21 décembre 1998. Le traitement hormonal devait être considéré comme une prestation obligatoire, eu égard à son état de santé actuel. S'il était vrai qu'elle était privée d'hormones sexuelles en suffisance et que cette situation
- 4 était une conséquence de son changement de sexe, il n'en demeurait pas moins qu'un traitement hormonal était indispensable et résultait de son état de santé actuel. Selon le certificat médical fourni, le traitement était nécessaire avant tout pour éviter des maladies graves (ostéoporose et maladies cardio-vasculaires).
12. X. s'est opposée au recours. Elle a tenu à préciser que le Premarin jouait un rôle essentiel au niveau du développement et du fonctionnement des organes reproductifs de la femme ainsi qu'à celui de la formation des caractères sexuels secondaires. Le Premarin étant un oestrogène, il était bien indiqué lorsqu'il n'était associé à aucun autre médicament, pour prévenir, ralentir ou stabiliser l'ostéoporose post-ménopausique, surtout en cas de ménopause précoce et pour diminuer l'incidence de maladies coronariennes dans les premières années qui suivaient l'arrêt de l'activité ovarienne. Si Mme K. suivait un traitement hormonal associant Premarin et Primolut, ce n'était que dans le but de former des caractères sexuels secondaires, et non pas pour éviter l'ostéoporose ou des problèmes cardio-vasculaires.
X. a joint à ces considérations, des extraits du Compendium Suisse des médicaments et un extrait du Vade-Mecum 1995.
Elle a conclu au rejet du recours.
13. Après avoir reçu l'arrêt du TFA du 10 décembre 1999 ayant admis le recours de X., le juge délégué a demandé à Mme K. quelles étaient ses intentions.
Dans un courrier du 5 janvier 2000, celle-ci a soutenu que la prise en charge de l'opération de changement de sexe et celle du traitement hormonal étaient totalement indépendantes. Aussi a-t-elle maintenu et persisté dans son recours, ledit traitement étant nécessaire pour éviter des maladies graves.
14. La Dresse G.-P. a été entendue en qualité de témoin. Elle a confirmé le certificat médical qu'elle avait établi le 15 octobre 1998 (ch. 9 ci-avant), tout en lui apportant quelques nuances. D'une manière générale, lorsqu'il y a ablation, fibrose ou involution des testicules ou des ovaires, le sujet a besoin d'un apport hormonal pour préserver la masse osseuse. Le témoin a admis que s'il n'y avait pas eu d'intervention chirurgicale, l'on n'aurait pas eu besoin de prescrire ces hormones. Une telle prescription n'aurait
- 5 pas été indispensable, ou à tout le moins, n'aurait pas été vitale. Toutefois, si Mme K. l'avait consultée avant l'intervention chirurgicale, étant donné les caractères sexuels féminins très marqués, elle n'aurait pas pu "moralement" refuser la prescription d'hormones.
Après l'intervention, Mme K. s'est trouvée dans une situation similaire à la femme ménopausée. C'était la castration qui avait provoqué cette situation par anticipation, et non pas l'âge.
A Genève, une femme entrait dans la ménopause à un âge situé entre 48 et 52 ans. On lui prescrivait surtout du Premarin. Celui-ci était l'un des oestrogènes les plus prescrits dans la substitution hormonale. Le praticien ne prescrivait plus d'association Premarin/Primolut à ses patientes habituelles, car il disposait d'autres mélanges pour elles. Elle avait à leur disposition une trentaine d'associations différentes. Il en sortait tous les jours de nouvelles. L'association Premarin/Primolut pouvait être donnée à toute femme ménopausée. La prescription d'hormones à des femmes ménopausées se prolongeait de plus en plus et il n'était pas rare de prescrire ces médicaments à vie.
En ce qui concernait les troubles cardio-vasculaires, le témoin a précisé qu'il avait eu en consultation Mme K. pour la première fois le 4 juin 1998. A cet époque, Mme K. était déjà traitée par un confrère pour une hypertension artérielle assez sévère, car celle-ci nécessitait deux médicaments pour contenir l'élévation de la tension artérielle. Ce risque était indépendant et ne découlait pas de l'intervention chirurgicale.
15. L'intimée n'était pas présente lors de l'audition de la Dresse G.-P.. Aussi, le juge délégué lui a envoyé une copie du procès-verbal de l'audience, en l'invitant à lui faire part de ses observations.
Dans un courrier du 21 février 2000, X. a relevé quelques citations du témoin, tout en maintenant ses conclusions antérieures.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E
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2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. Selon l'article 25 alinéa 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire par des médecins.
3. a. Le litige porte sur la prise en charge d'analyses médicales effectuées par un laboratoire et ordonnées par un médecin et les honoraires de ce dernier. En principe, ces frais sont à la charge de la caisse-maladie en vertu des dispositions susmentionnées.
b. Toutefois, selon une jurisprudence rendue sous l'empire de l'ancienne loi fédérale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA - RS 832.10), si les conditions justifient l'opération chirurgicale consistant au traitement d'un transsexuel vrai sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font également partie des prestations obligatoires à la charge des caisses-maladie s'il existe une indication médicale clairement posée et que le principe de l'économie du traitement (art. 23 LAMA) est respecté (ATF 120 V 1994 p. 463 ss).
A première vue, le traitement hormonal prescrit à Mme K. et les soins y relatifs ne devraient pas être pris en charge par la caisse-maladie, en application de la jurisprudence susmentionnée, puisqu'il semble être la conséquence directe de l'intervention subie par la recourante.
c. Selon les explications qu'a fournies au tribunal la Dresse G.-P., le tribunal de céans relèvera que le praticien aurait prescrit des hormones à la recourante avant l'intervention chirurgicale en raison des caractères sexuels féminins déjà très marqués. Ceux-ci auraient donc été pris en charge normalement par la caisse-maladie, et ils n'ont pas de rapport direct avec l'intervention chirurgicale subie. De plus, l'audition du praticien a fait ressortir qu'une femme qui entre en période de ménopause a un risque cardio-vasculaire qui va rejoindre la courbe des hommes. Elle devient donc plus sujette à des affections cardio-vasculaires. S'il y a ménopause anticipée, il y a aussi anticipation des risques cardio-vasculaires. Or, depuis
- 7 l'intervention chirurgicale, la recourante se trouve dans une situation plus favorable que s'il n'y avait pas eu ni intervention, ni prise d'hormones, car si la prescription d'oestrogènes est indiquée pour les femmes ménopausées, elle ne l'est pas pour l'homme, car l'administration d'oestrogènes est dangereuse et peut développer des cancers mammaires ou testiculaires, ou des troubles de la prostate. L'homme risque alors de perdre ses caractères masculins. Le risque cardio-vasculaire est ainsi diminué chez la recourante grâce à la prise d'hormones, ce qui n'aurait pas été le cas si l'intéressée avait conservé ses attributs masculins. Par ailleurs, le traitement a pour effet de protéger le système cardio-vasculaire. Or, la recourante était déjà traitée avant l'intervention chirurgicale par un cardiologue pour une hypertension artérielle assez sévère. Le traitement hormonal s'est donc imposé à elle indépendamment de toute opération chirurgicale. Enfin, l'association Premarin/Primolut n'est pas déterminante pour en tirer la conséquence que cette prescription est uniquement destinée à maintenir les caractères sexuels féminins. Elle représente un mélange parmi d'autres à disposition de l'endocrinologue pour prévenir l'ostéoporose et les troubles cardio-vasculaires. Il en est de même du fait que les médications prescrites à des femmes ménopausées le seraient à vie, la tendance actuelle étant de prolonger de plus en plus la prescription d'hormones à des femmes ménopausées.
4. Il découle de ce qui précède que la caisse devra prendre en charge les traitements litigieux et que le recours sera admis.
Vu l'issue du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge de la recourante. Une indemnité de CHF 1'500.- lui sera allouée, à la charge de l'intimée. Les frais de procédure, à hauteur de CHF 150.-, seront laissés à la charge de l'Etat.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 21 décembre 1998 par Madame C. K. contre la décision de la caisse maladie et accidents X. du 20 novembre 1998;
au fond :
- 8 l'admet;
dit que la caisse-maladie X. devra prendre en charge les traitements litigieux;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue à la recourante une indemnité de CHF 1'500.- à la charge de l'intimée;
laisse à la charge de l'Etat les frais de procédure, à hauteur de CHF 150.-;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Alessandra Cambi, avocate de la recourante, ainsi qu'à la caisse maladie et accidents X. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mme Bonnefemme-Hurni, M. Paychère, juges, M. Mascotto, juge suppléant
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci