REPUBLIQUE ET
CANTON DE GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE P/9922/2010 AARP/247/2017 COUR DE JUSTICE Chambre pénale d'appel et de révision Arrêt du 14 juillet 2017
Entre A______ et B______, p.a. ______, comparant par Me Marc LIRONI, avocat, boulevard Georges-Favon 19, case postale 5121, 1211 Genève 11, appelants,
contre le jugement JTDP/635/2016 rendu le 24 juin 2016 par le Tribunal de police,
et C______, domicilié ______, comparant par Me Yaël HAYAT, avocate, rue de la Fontaine 2, 1204 Genève, D______, domiciliée______, comparant par Me Lionel HALPERIN, avocat, avenue Léon- Gaud 5, 1206 Genève, LE MINISTÈRE PUBLIC de la République et canton de Genève, route de Chancy 6B, case postale 3565, 1211 Genève 3, intimés.
- 2/35 - P/9922/2010 EN FAIT : A. a. Par courrier du 1er juillet 2016, A______ et B______ ont annoncé appeler du jugement du Tribunal de police du 24 juin 2016, dont les motifs leur ont été notifiés le 19 août 2016, par lequel le tribunal de première instance a acquitté D______ et C______ d'homicide par négligence, les conclusions civiles étant par conséquent rejetées. b. Par acte du 7 septembre 2016, A______ et B______ concluent à l'annulation du jugement entrepris et à ce qu'un verdict de culpabilité soit prononcé à l'encontre de D______ et de C______ des chefs d'homicide par négligence (art. 117 du Code pénal suisse du 21 décembre 1937 [CP - RS 311.0]) respectivement d'exposition (art. 127 CP), les deux prévenus devant supporter leurs frais d'avocat pour la procédure de première instance et d'appel. c. Selon l'acte d'accusation du ______ 2015, il est reproché à D______ et à C______ d'avoir adopté, à Genève, le ______ 2010, un comportement ne respectant pas les règles de l'art médical et violant fautivement le devoir de prudence leur incombant en tant que médecins, entraînant ainsi le décès de leur patiente E______ par leur intervention empreinte de manquements, les intéressés ayant omis d'administrer immédiatement ou subséquemment de l'adrénaline à la précitée, après avoir posé le diagnostic de réaction anaphylactoïde sévère, la réaction étant survenue environ quatre minutes après l'injection d'un produit de contraste à la patiente dans le cadre d'un examen réalisé au moyen d'un scanner thoracique ; l'appel aux secours ayant par ailleurs été effectué tardivement, soit à 11h09mn10s, alors qu'à 11h00 au plus tard, les médecins devaient avoir conscience de la situation. B. Les faits pertinents suivants ressortent de la procédure : a.a. Le ______ 2010, E______, née le ______ 1956, s'est rendue à l'Institut de radiologie F______, à Genève, pour y subir un scanner thoracique, un rendez-vous étant fixé à 10h30. A teneur du dossier, cet examen était adéquat pour déterminer la présence d'adénopathies médiastinales suspectées à la suite d'une radiographie du thorax effectuée le ______ 2010 (bombement de l'arc moyen du cœur), compte tenu des antécédents de cancer du sein de la patiente et d'épisodes récents de toux (cf. rapports d'expertise du ______ 2011 et du ______ 2012).
- 3/35 - P/9922/2010 a.b. Vers 10h30 ou 10h40, E______, qui ne souffrait d'aucune forme d'allergie connue, a été prise en charge par G______, technicienne en radiologie diplômée, qui l'a installée dans la salle d'examen et lui a posé les questions préalables d'usage. a.c. E______ a ensuite été placée sur la table du scanner et a reçu une injection de produit de contraste iodé en intraveineuse, selon les instructions de la doctoresse D______, responsable de l'examen. L'heure exacte à laquelle cette injection a eu lieu est litigieuse. D'après le rapport d'autopsie du Centre universitaire romand de médecine légale (CURML), établi le ______ 2010, le produit de contraste avait été injecté à 10h48 selon les dires "du médecin responsable du cas". La doctoresse H______, l'une des deux auteurs de ce rapport, avait consigné dans ses notes manuscrites "Dr C______ 10h45 inj. CT scan + contraste" ainsi que "155 minutes à 13h25" ou encore "inj. à 10h48". La console du scanner, prise en photo par la légiste, présentait un compte à rebours, qui tournait encore à l'arrivée sur place de cette dernière - à 13h25 selon le rapport -, annonçant que 155 minutes s'étaient écoulées depuis l'injection. Le "printscreen" des propriétés de cette photographie montrait que l'image avait été créée le ______ 2010 à 13h30mn58s. Selon le constat d'huissier judiciaire, l'heure affichée sur l'écran du scanner retardait de 8 minutes et 25 secondes le 2 avril 2014. a.d. L'acquisition d'images par scanner a duré environ trois minutes. G______, qui avait préparé la patiente, et sa collègue I______, également technicienne diplômée, se trouvaient derrière la console. Immédiatement après l'examen, celle-là est retournée auprès de E______ qui, peu après, soit environ une minute plus tard, a commencé à se plaindre de difficultés respiratoires et à s'agiter. G______ a alors requis l'aide de I______ qui, au vu de l'état de la patiente, a fait appel aux médecins qui se trouvaient à l'étage. D______ est intervenue dans la foulée, suivie quelques instants plus tard par C______. a.e. Selon les déclarations concordantes des parties et des témoins, C______, plus expérimenté que sa collègue, a pris en charge la situation. Il a notamment donné l'ordre à I______ d'amener "tous les médicaments nécessaires" et d'appeler le 144, l'appel ayant été passé à 11h09mn10s (cf. courrier des Hôpitaux
- 4/35 - P/9922/2010 universitaires de Genève [HUG] du ______ 2014). Selon l'enregistrement de la conversation, l'information "une patiente au scanner qui fait un malaise" et celle "vomit, elle crache, elle est très agitée, c'est suite à une injection de produit de contraste" ont été données par la technicienne à l'opérateur de la centrale. L'ambulance est arrivée à F______ à 11h16mn13s. A 11h17mn55s, l'ambulancier a requis l'intervention du cardiomobile, qui est arrivé sur place à 11h22mn58s. A 12h01mn19s, la centrale du 144 a été informée de ce que la situation était très précaire, une réanimation étant en cours. Un ambulancier a requis la levée de corps à 12h11mn40s, par un appel passé à la même centrale. Le décès de E______, des suites d'une détresse respiratoire provoquée par une réaction anaphylactoïde au produit de contraste iodé, en présence d'un œdème pulmonaire massif compliqué d'un état de choc cardiogénique, a été constaté à 12h20 par la doctoresse J______, médecin aux HUG en charge du cardiomobile. b.a. Les premiers actes d'enquête ont été effectués par le médecin-légiste, la Brigade de police technique et scientifique (BPTS), dépêchée sur place, et par les inspecteurs K______ et L______ de la Brigade criminelle, qui ont brièvement auditionné D______, I______ et G______ mais pas C______. b.b. La doctoresse D______ a indiqué qu'elle avait entendu une technicienne lui demander de venir tout de suite, peu après l'injection du produit de contraste. Elle s'était précipitée et avait vu E______ assise sur la table de scanner, se plaignant de difficultés respiratoires. Tout comme son collègue C______, elle avait immédiatement pensé à une réaction au produit iodé et "[ils avaient] agi en conséquence". Dans un courrier qu'elle a envoyé le ______ 2010 au médecin traitant de E______, D______ a exposé que la patiente, peu de temps après l'injection du produit de contraste, avait eu un malaise et présenté une assez importante agitation puis des vomissements. La situation ayant commencé à se péjorer malgré le traitement entrepris, alors que l'état de conscience était conservé, les secours avaient été appelés. Le malaise s'était d'abord présenté comme une réaction vagale avec agitation, laquelle s'était poursuivie par une atteinte sévère du système cardiopulmonaire entraînant le décès de E______. b.c. Selon G______, les docteurs D______ et C______ étaient arrivés tout de suite, avaient lancé le protocole prévu et s'étaient occupés de la patiente, pendant qu'elle-même et I______ apportaient le matériel nécessaire.
- 5/35 - P/9922/2010 b.d. Pour I______, C______ avait donné l'ordre d'amener "tous les médicaments nécessaires dans pareille situation". Il avait aussi ordonné de requérir l'intervention du cardiomobile. Elle-même était descendue vers la porte d'entrée d'F______ pour accueillir les secours. c. L'enquête a mis en évidence les éléments suivants au sujet de l'évolution de l'état de E______ après l'injection du produit de contraste, des actes accomplis par les médecins d'F______, respectivement par les secouristes et l'administration de médicaments. c.a.a. Selon le rapport d'autopsie du ______ 2010 et les notes établies par la doctoresse H______, sur la base des informations obtenues oralement notamment des docteurs D______ et C______, E______ transpirait profusément, se plaignait de nausées et avait commencé à crier et à geindre, ne présentant aucun signe cutané apparent. Elle avait ensuite vomi en position assise et demandé avec insistance à pouvoir aller aux toilettes. Le pouls carotidien était décrit comme filant. La patiente avait perdu conscience pendant 20 à 30 secondes, réagissant aux stimulations. Elle avait reçu 2 x 40 mg de Solu-Medrol et de l'oxygène en masque à 8 l/min. Des expectorations d'un liquide jaunâtre et mousseux étaient apparues. La tension artérielle n'avait pas été prenable dans un premier temps, vu l'état d'agitation de la patiente. Face aux difficultés respiratoires, le 144 avait été appelé et le cardiomobile était arrivé sur place dans les cinq à sept minutes. Selon les secouristes, E______ se trouvait dans un coma profond à leur arrivée et était cyanosée. D'entente avec la BPTS, le médecin-légiste a transmis au CURML une ampoule de Solu-Medrol de 40 mg, une ampoule de Solu-Medrol sans précision, deux petites seringues notées "Adrénaline" et une seringue notée "Noradrénaline + NaCl". c.a.b. On voit sur les photographies prises par la doctoresse H______ le 3 juin 2010, remises au Ministère public lors de l'audience du ______ 2014, une poubelle remplie de matériel utilisé lors de l'intervention et des ampoules de médicaments ouvertes (adrénaline, Tavégyl, atropine, et Solu-Medrol). c.b. Dans son courrier du ______ 2011, qui faisait suite à un ordre de dépôt du Ministère public du ______ 2011 requérant copie des protocoles de traitements administrés sur place par l'équipe médicale, M______, directrice générale d'F______, a répondu qu'il était difficile une année après les faits d'établir une liste détaillée de l'ensemble des médicaments injectés à la patiente, ni le médecin-légiste ni le médecin urgentiste n'ayant jugé utile de le demander lors des faits. Selon les indications fournies par les docteurs D______ et C______, il avait été administré à E______ "de
- 6/35 - P/9922/2010 l'oxygène par masque à haut débit, des corticoïdes injectables (Solumedrol), un antihistaminique injectable (Tavégyl), de l'adrénaline i-v (note : par voie intraveineuse), ainsi qu'un soluté physiologique (Na Cl isotonique) en perfusion". c.c. Le dossier de médicalisation pré-hospitalière des HUG a été transmis par la doctoresse J______ au Ministère public. L'heure de 10h48 figure à côté de "Heure evt". Selon ce document, la patiente était cyanosée à l'arrivée des ambulanciers et avait fait un arrêt respiratoire. Après l'arrivée du cardiomobile, 0,5 mg d'adrénaline avait notamment été administré par voie intramusculaire, ainsi que 12 mg d'adrénaline par voie intraveineuse. La réanimation avait été arrêtée à 12h20 et un "débriefing" avait eu lieu "avec la Dr radiologue et les techniciennes sur place". c.d. Selon les fiches d'intervention des ambulanciers N______ et O______, la patiente avait eu une réaction allergique au produit de contraste vers 11h00. A leur arrivée, elle était cyanosée et bradycarde, avec écoulement d'écume. Il est également indiqué "Donné par Dr avant notre arrivée 80 mg Solumedrol IV". De l'atropine et de l'adrénaline avaient notamment été administrées par le cardiomobile. L'appel aux secours avait été passé à 11h13. c.e. Un rapport, énumérant la liste exhaustive du matériel prélevé lors de la levée de corps de E______ et acheminé au CURML pour conservation, a été établi par le docteur P______, toxicologue, le 1 er juillet 2014. Il en ressort qu'une seringue de 5 ml contenant 3 ml d'un liquide transparent avec l'annotation manuscrite "Adré 1 mg/1 ml", une seringue de 12 ml vide avec inscription manuscrite "Adré 1mg/ml" et une seringue de 20 ml contenant 20 ml d'un liquide transparent avec l'annotation "Noradrénaline + NaCl" manuscrite sur un papier scotché sur la seringue ont notamment été prélevées, tout comme trois ampoules, l'une avec l'indication "Noradrénaline sintetica 0.1 % - 1 mg/1 ml - Amp. 1 ml", la deuxième et troisième étant étiquetées comme du Tavégyl et de l'atropine. d. Les docteurs D______ et C______, ainsi que les autres soignants qui sont intervenus le 3 juin 2010, ont été entendus dans la procédure. d.a. O______, ambulancier, a déclaré qu'à son arrivée la patiente était cyanosée et totalement inconsciente. Il avait été informé de l'administration à la patiente de 80 mg de Solu-Medrol en intraveineuse ; il n'avait pas de souvenir qu'on lui ait parlé d'autres médicaments. Les ambulanciers ne notaient pas forcément sur leur fiche tout ce qu'il fallait. En particulier, il était possible qu'il eût omis de noter le fait que de l'adrénaline avait été administrée en amont de son intervention. A l'arrivée du
- 7/35 - P/9922/2010 cardiomobile, il avait informé le médecin responsable de la situation, ayant un doute sur le point de savoir si eux-mêmes avaient déjà injecté de l'adrénaline à la patiente ou si cela n'avait été fait qu'après l'arrivée du cardiomobile. Au total, 12 mg d'adrénaline avaient été administrés, ce qui était "énorme". Il s'agissait d'un cas compliqué. A son avis, tout avait été fait de façon adéquate avant l'arrivée sur place des ambulanciers. Il y avait même une personne qui les attendait dans la rue afin de gagner du temps, ne serait-ce qu'une minute, ce qui était rare. S'agissant du matériel, les ambulanciers reprenaient toutes les seringues, aiguilles et ampoules qu'ils utilisaient et laissaient sur place notamment les tubes d'intubation et les accès veineux. Durant sa carrière, il avait été confronté à quatre réactions graves au produit de contraste, seul le cas de E______ s'étant conclu par un décès. d.b.a. La doctoresse J______ a expliqué qu'à son arrivée avec le cardiomobile, E______ était inconsciente. Sur son ordre, l'un des ambulanciers ou elle-même avait notamment administré de l'adrénaline en intramusculaire. Par la suite, E______, tachycarde, avait présenté un arrêt cardiaque. Conformément au protocole, de l'adrénaline puis de l'atropine lui avaient à nouveau été administrées en intraveineuse. Malgré les efforts entrepris pour réanimer la patiente, notamment en lui injectant de nouveau de l'adrénaline en intraveineuse, le décès n'avait pu être évité. Le témoin a précisé que, si on lui avait fait part à son arrivée que l'adrénaline avait déjà été administrée à E______, cela aurait modifié son protocole d'intervention, en ce sens qu'elle n'aurait pas donné à la patiente de l'adrénaline en intramusculaire. En toute hypothèse, elle aurait administré par la suite de l'adrénaline en intraveineuse. La doctoresse J______ a ajouté ne pas être en mesure de dire par qui elle avait appris les différents éléments figurant dans son rapport, lesquels provenaient soit des ambulanciers, soit des médecins d'F______, s'agissant notamment de l'heure de l'injection du produit de contraste. Elle avait pris en considération ses propres constatations, ainsi que la fiche des ambulanciers pour établir son rapport. Les seringues utilisées pour administrer de l'adrénaline en intramusculaire ou en intraveineuse étaient identiques. Habituellement, les seringues utilisées étaient jetées dans une boîte reprise par le médecin mais elle ne pouvait pas donner de détails concernant l'intervention effectuée auprès de E______. d.b.b. Q______, cardiomobiliste, avait pensé qu'il était nécessaire d'administrer l'adrénaline à la patiente, vu son état. Il n'avait pas utilisé, lors de l'intervention, de
- 8/35 - P/9922/2010 médicaments provenant du centre de radiologie et il ignorait si de l'adrénaline avait été administrée avant l'arrivée du cardiomobile. d.c. A la police, le ______ 2012, G______ a précisé avoir préparé avec sa collègue "les différents médicaments à injecter en pareille situation" sur ordre du docteur C______. Ce dernier avait ensuite demandé que les techniciennes appellent le 144, ce dont I______ s'était chargée, la décision d'appeler les secours ayant été prise rapidement. Les deux médecins avaient travaillé en équipe ; il n'y avait pas eu de confusion de rôles. Elle ne se souvenait plus qui avait effectué quelle injection mais une seringue d'adrénaline avait été préparée. Devant le Ministère public, le ______ 2014, G______ a expliqué que sa collègue lui avait confirmé avoir préparé l'adrénaline, alors qu'elle-même, selon son souvenir, préparait autre chose. Elle ne savait pas en définitive si l'adrénaline avait été - ou non - administrée, précisant qu'à la suite de sa seconde audition à la police, dans la mesure où cette problématique avait été abordée, elle en avait parlé avec sa collègue et toutes deux s'étaient demandées "comment est-ce qu'on pouvait savoir que ce médicament n'avait pas été donné vu que l'on ne le savait pas nous-mêmes". Elle a précisé qu'à l'issue d'un examen, le matériel utilisé, notamment seringues et aiguilles, était jeté dans une poubelle spéciale appelée "Sharp-Safe". Confrontée aux photographies des seringues récoltées chez F______ lors de la levée de corps, elle a indiqué qu'il ne s'agissait pas de matériel utilisé dans l'institut, les seringues n'y comportant pas d'étiquettes annotées à la main. d.d. Selon ses déclarations à la police le ______ 2012, I______, sitôt requise par sa collègue et devant les signes présentés par E______, avait alerté les médecins de l'institut, qui étaient arrivés très rapidement. La patiente avait souhaité se rendre aux toilettes et avait commencé à s'agiter. C______ avait demandé que l'on prépare des médicaments et de l'oxygène, elle-même ayant préparé une seringue d'adrénaline, l'intéressée précisant "mais nous ne l'avons pas utilisée". D'autres médicaments l'avaient été mais elle ignorait lesquels. C'était l'effervescence et l'équipe parait au plus urgent. Elle ne se souvenait pas de tout car cela s'était passé très vite. Elle se rappelait d'avoir appelé le 144 à la demande de C______ et d'être descendue sur la voie publique afin d'attendre les premiers secours. A la question de savoir pourquoi aucune injection d'adrénaline n'avait été effectuée avant l'arrivée des urgentistes, elle a répondu l'ignorer. I______ a confirmé au Ministère public avoir préparé une seringue d'adrénaline à la demande de C______. Elle ne se rappelait toutefois de rien d'autre au sujet de cette
- 9/35 - P/9922/2010 seringue, sinon de l'avoir posée sur le chariot de réanimation. Elle ignorait en définitive si ce médicament avait été administré ; elle-même ne l'avait pas fait. Elle avait effectué l'appel au 144 immédiatement après en avoir reçu l'ordre de C______. La patiente était alors consciente. A son retour dans la salle d'examen, elle n'avait pas de souvenir particulier concernant le chariot sur lequel elle avait posé la seringue d'adrénaline. A la question de savoir pourquoi, lors de son audition précédente à la police, elle avait été affirmative sur le fait que la seringue d'adrénaline n'avait pas été utilisée, l'intéressée a répondu qu'il n'avait pas été clair pour elle à ce moment-là si l'adrénaline avait été injectée. Elle a indiqué en avoir parlé avec C______, qui lui avait dit ne pas se souvenir s'il avait ou non administré l'adrénaline. Confrontée aux photographies des seringues contenues dans le rapport du 1 er juillet 2014, elle a reconnu sur l'une d'elles (cf. pièce C-362) une seringue de la taille de celle qu'elle avait préparée, sans pouvoir pour autant affirmer qu'il s'agissait de la même seringue. d.e.a. A la police, le ______ 2012, D______ a expliqué que le protocole applicable en pareil cas préconisait qu'en présence d'une réaction anaphylactique, la situation devait être évaluée très rapidement. L'ordre devait être donné aux techniciens de préparer l'oxygène, de surélever les jambes du patient et de préparer les médicaments, soit des antihistaminiques, des corticoïdes, l'adrénaline et une perfusion, puis il était procédé aux diverses injections des médicaments. Les techniciens étaient aptes à procéder à ces injections mais n'agissaient que sur ordre des médecins, qui étaient responsables. Le patient était surveillé au moyen d'un appareil permettant de contrôler d'une façon automatique et simultanée la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène. Il était possible de juguler une réaction faible de type urticaire ou démangeaison à l'aide d'antihistaminiques et de corticoïdes. A partir du moment où il y avait des problèmes de dyspnée, de troubles digestifs, ainsi qu'en cas de tachycardie ou de bradycardie, les secours devaient être appelés dans les plus brefs délais, "après avoir injecté les médicaments". Le protocole suivi était celui de RING et MESSMER, qui établissait une classification des différents stades de gravité des réactions de type anaphylactique et exposait les actions à entreprendre selon le seuil atteint. Le jour des faits, elle avait été appelée par I______ suite aux complications présentées par E______. Elle se trouvait alors à proximité immédiate et avait demandé aux techniciennes de "préparer l'oxygène, les médicaments et la perfusion". C______ était venu la rejoindre. Plus expérimenté, il avait pris le "leadership", donné les ordres et pris les décisions ; elle était restée en retrait. Il n'y avait pas eu de confusion de rôles. Elle était allée téléphoner au médecin traitant de E______ à la
- 10/35 - P/9922/2010 demande de C______. De retour dans la salle d'examen, ses souvenirs étaient flous car elle était passablement choquée. Elle se rappelait que C______ avait demandé de faire appel au 144. Elle n'était pas capable d'affirmer avec certitude quels avaient été les médicaments injectés à E______, n'ayant pas été en permanence dans la salle d'examen. Elle n'avait jamais assisté au décès d'un patient à cause d'une réaction à une injection de produit de contraste et réaction consécutive. d.e.b. Devant le Ministère public, le ______ 2014, D______ a expliqué qu'à son arrivée auprès de E______, vu les signes présents, elle n'avait pas identifié chez sa patiente un choc anaphylactique mais une réaction au produit de contraste. Elle n'avait à ce moment-là pas pensé que l'intéressée avait besoin d'adrénaline, raison pour laquelle elle n'avait pas donné l'ordre immédiat d'injecter ce médicament. E______ était au contraire consciente, assise et parlait aux intervenants. Elle avait un peu de mal à respirer et avait l'air légèrement angoissée et anxieuse. Selon la classification de RING et MESSMER, lorsqu'un patient présentait des signes essentiellement cutanés, il s'agissait d'un stade 1. Au stade 2, ces signes étaient présents ou pas, avec en plus des difficultés respiratoires, de la toux, ainsi que des signes digestifs. Au stade 3, la situation était plus grave avec un choc cardiovasculaire, avant d'atteindre le stade 4, soit l'arrêt cardio-respiratoire. Lorsqu'un médecin était appelé à la fin d'un examen, il fallait penser à une réaction adverse au produit de contraste. Il était alors nécessaire d'injecter les premiers médicaments, à savoir des antihistaminiques et des corticoïdes, puis d'allonger le patient sur le dos avec les jambes surélevées, de poser une perfusion et de surveiller sa tension artérielle, sa fréquence cardiaque et sa saturation en oxygène. En arrivant dans la salle d'examen, elle avait immédiatement donné ces ordres. Dans les cinq secondes suivantes, C______ était arrivé et avait pris la situation en main. L'état de E______ s'était dégradé en quelques minutes. Vu l'évolution de l'état de la patiente, elle avait pensé que la situation était grave et qu'il pouvait s'agir d'un choc anaphylactique, dans la mesure où l'intéressée ne répondait pas au premier médicament administré et que sa situation s'aggravait ; il existait alors un danger de mort. N'étant toutefois pas en première ligne des soins, elle avait estimé que la situation était sous contrôle, vu que son collègue avait pris la direction des opérations et était très expérimenté. Elle n'avait pas demandé à C______ s'il avait procédé à l'injection d'adrénaline et ne savait pas si tel avait été le cas.
- 11/35 - P/9922/2010 D______ a ajouté que le chariot d'urgence comprenait de l'adrénaline prête à l'emploi, qui devait obligatoirement s'y trouver. L'ampoule d'adrénaline était annotée "adrénaline 1 mg/ 1 ml". La situation avait été terrible et très stressante. Elle était désolée de cette tragédie. Il s'agissait d'un traumatisme toujours présent pour toute l'équipe médicale d'F______. d.f.a. Entendu pour la première fois par la police le ______ 2012, C______ a exposé que les réactions de type anaphylactique étaient classifiées en quatre stades. Les deux premiers (léger/moyen) étaient gérés par l'équipe du scanner, à savoir les techniciens et le médecin, les deux suivants (sévère/grave) donnant lieu à une alerte aux secours. En cas d'une telle réaction au produit de contraste, il convenait d'appeler les collègues au moyen d'un téléphone spécial qui composait automatiquement le numéro des téléphones portables des médecins et techniciens responsables et affichait "URGENCE SCANNER". En présence d'une réaction des stades 3 et 4, il fallait s'assurer que les voies respiratoires étaient dégagées, administrer de l'oxygène et des médicaments, soit de l'adrénaline, des corticoïdes à haute dose et des antihistaminiques. Le ______ 2010, il s'était rendu rapidement auprès de la patiente car il se trouvait dans la salle attenante à celle du scanner. Les techniciennes avaient exécuté les ordres des médecins responsables et avaient notamment administré à E______ de l'oxygène et préparé l'injection d'adrénaline et de Solu-Medrol. Il ne pouvait cependant pas être précis en minutage ni indiquer qui avait effectivement procédé à quel acte. Il n'y avait pas de rapport hiérarchique entre lui-même et D______, qui était plus jeune et émotive que lui, de sorte qu'il lui avait demandé de reprendre ses esprits à un moment donné, et avait pris la direction des opérations. L'équipe médicale s'était toutefois concertée et avait pris les décisions ensemble. Les urgentistes avaient été appelés très rapidement après l'apparition des symptômes. Lorsque la police avait voulu savoir pourquoi aucune injection d'adrénaline n'avait été effectuée avant l'arrivée des urgentistes, l'intéressé a répondu : "Je sais qu'elle a été préparée, mais je ne me rappelle pas si elle a été injectée avant l'arrivée des urgentistes". Il estimait avoir respecté le protocole d'intervention en pareille situation. Ayant déjà géré des situations de réaction au produit de contraste de grade 3 à plusieurs reprises par le passé, il n'avait en revanche jamais vécu une situation aboutissant au décès d'une patiente. d.f.b. Devant le Ministère public, le ______ 2014, C______ a indiqué qu'à son arrivée auprès de E______, il n'avait pu déterminer immédiatement à quel type de
- 12/35 - P/9922/2010 réaction il était confronté. La patiente avait de la peine à respirer, était très agitée, voulait descendre de la table d'examen et enlever sa voie veineuse. A l'examen, elle n'avait aucune réaction cutanée et était bradycarde, son pouls étant plus lent que la normale. Elle avait des nausées et avait ensuite vomi. A l'auscultation, elle ne présentait pas de bronchospasme. Il l'avait auscultée plusieurs fois. Il n'avait pas été possible de prendre immédiatement sa tension artérielle, vu son état d'agitation. Durant les deux ou trois premières minutes, deux diagnostics étaient possibles, à savoir une réaction toxique directe ou une anaphylaxie. La patiente avait reçu une perfusion, un antihistaminique (Tavégyl) et un corticoïde (Solu-Medrol) ; elle avait également été oxygénée, alors qu'elle ne présentait aucun signe d'œdème à l'examen de sa cavité buccale et de ses lèvres. Vu l'évolution défavorable de la situation, cinq à sept minutes plus tard, il avait posé le diagnostic de réaction anaphylactique sévère et ordonné d'appeler le 144, tout comme de préparer une seringue d'adrénaline, qu'il pensait avoir injectée. En effet, cela ne faisait pas de sens de préparer l'injection mais de ne pas la faire. Il contestait en tout état le fait de ne pas avoir administré de l'adrénaline. La question d'appeler le 144 ne se posait pas au moment où il était arrivé dans la salle d'examen, les secours n'étant pas appelés à chaque fois qu'une personne ne supportait pas bien le produit de contraste. Les réactions mineures au produit de contraste étaient fréquentes, les réactions graves rares. Neuf patients sur dix présentaient un effet de chaleur. Aucune question ne lui avait été posée le ______ 2010 concernant ses actions durant sa prise en charge de E______. Il avait demandé au médecin-urgentiste et au médecin-légiste s'ils souhaitaient obtenir une liste précise et chronologique des événements et des médicaments administrés, ce à quoi il lui avait été répondu par la négative. Il avait souhaité être entendu par le Commissaire de police, qui n'avait toutefois pas jugé son audition nécessaire. e.a.a. Un mandat d'expertise a été ordonné par le Ministère public le ______ 2011, qui a été confié au professeur R______, radiologue, et au professeur S______, allergologue et immunologue, lequel avait observé que le dossier ne contenait pas les notes médicales mentionnant quelles injections avaient été simultanément ou successivement faites lors du malaise. e.a.b. Le professeur R______ a rendu un premier rapport le ______ 2011, après avoir constaté, lors d'une visite des locaux d'F______ le ______ 2011, que la salle d'examen était équipée d'un chariot avec le matériel nécessaire à la réanimation, soit notamment des antihistaminiques, de l'adrénaline en ampoules de 1 mg/1 ml, du Solu-Medrol et de l'oxygène.
- 13/35 - P/9922/2010 Pour cet expert, le type de réaction présentée par E______, soit une réaction anaphylactoïde secondaire à l'injection intraveineuse de produit de contraste iodé non-ionique, était rare et la mortalité exceptionnelle (0.00034 % - 0.004 %). Le personnel médical d'F______ avait pris les mesures conformes aux règles de l'art médical pour procéder à l'examen du ______ 2010. En particulier, le produit de contraste utilisé, son dosage et le protocole d'injection étaient conformes aux bonnes pratiques. Les questions préalables à ce type d'examen, notamment celles relatives à une éventuelle allergie, avaient été posées à E______, laquelle était restée sous la surveillance du personnel pendant la durée de l'examen et dans les minutes qui suivaient, ce qui était conforme aux règles de l'art, dès lors que les réactions sévères ou létales survenaient dans les premières vingt minutes et qu'une surveillance était particulièrement recommandée pendant les premières cinq minutes. Les techniciennes avaient réagi de manière adéquate et les médecins radiologues appelés étaient arrivés immédiatement auprès de la patiente. Les complications survenues chez E______ n'étaient pas prévisibles. Les réactions létales étaient exceptionnelles et souvent non-prédictibles. Les facteurs prédisposant à une telle réaction n'étaient pas présents chez la précitée. Lors d'une réaction anaphylactique au produit de contraste, les différents guides de bonnes pratiques s'accordaient sur les mesures à prendre, soit : a. appeler l'équipe de réanimation ; b. aspirer les voies aériennes si nécessaire ; c. surélever les jambes en cas d'hypotension ; d. ventiler de l'oxygène au masque ; e. injecter de l'adrénaline par voie intramusculaire, soit 0,5 ml chez l'adulte, et répéter si nécessaire ; f. apporter des liquides par voie intraveineuse ; g. administrer des antihistaminiques. En conclusion, les mesures prises par les médecins d'F______ à la suite de l'identification d'une réaction grave à l'injection du produit de contraste avaient été adéquates et conformes aux recommandations de la littérature médicale. Les différents intervenants avaient procédé aux mesures requises selon les règles de l'art et il n'y avait pas d'attitude thérapeutique alternative validée qui aurait pu sauver la patiente. e.b. Un nouveau mandat d'expertise a été établi le ______ 2011 et a été confié au professeur R______, à la doctoresse T______, allergologue et immunologue qui a succédé au professeur S______, au docteur U______, médecin responsable de l'unité de médecine forensique du CURML et à la doctoresse H______.
- 14/35 - P/9922/2010 e.c. Le rapport du ______ 2012 du collège d'experts confirmait pour l'essentiel les conclusions de celui du ______ 2011. Les experts ont souligné que, lors d'une réaction anaphylactique sévère au produit de contraste, il était primordial d'injecter immédiatement de l'adrénaline par voie intramusculaire, ce qui permettait, en général, de juguler les symptômes respiratoires et cardiovasculaires, d'où une réduction de la mortalité dans l'anaphylaxie sévère. Il arrivait toutefois que, malgré l'administration de ce produit, le patient succombât. Les différents guides de bonnes pratiques s'accordaient sur les mesures à prendre, soit : a. appeler l'équipe de réanimation ; b. injecter de l'adrénaline par voie intramusculaire, soit 0,5 mg chez l'adulte, et répéter si nécessaire ; c. aspirer les voies aériennes si nécessaire ; d. surélever les jambes en cas d'hypotension ; e. ventiler de l'oxygène au masque ; f. apporter des liquides par voie iv ; g. administrer un antihistaminique (par exemple du Tavégyl). Une injection de corticostéroïde n'était pas toujours indiquée dans les protocoles de première urgence car leur effet ne débutait que tardivement, à savoir après une heure environ. Ce médicament était néanmoins toujours injecté en cas de réaction anaphylactique sévère, puisqu'il offrait une protection de 24 heures au patient. Sur la base du dossier en leur possession, les experts ont considéré que la seule inadéquation dans la prise en charge par les médecins d'F______, confrontés à une "anaphylaxie sévère, de stade IV, situation très rare et extrêmement stressante pour les médecins radiologues", était le fait que ceux-ci n'aient injecté à la patiente que des corticostéroïdes, dont l'effet était lent. Ils auraient dû injecter immédiatement à E______ de l'adrénaline, ce qui aurait réduit le risque d'une issue fatale, l'injection essentielle n'ayant été effectuée que par les ambulanciers. Il était toutefois impossible d'affirmer que la patiente aurait survécu si elle avait reçu de l'adrénaline dès l'arrivée des médecins radiologues à son chevet. Ce nonobstant, le délai qui s'était écoulé avant l'administration de l'adrénaline constituait un manquement aux règles de l'art médical. En l'absence de facteur prédisposant à une réaction à l'injection de produit de contraste, la survenue d'une réaction mineure pouvait être envisagée. En revanche, la survenue d'une réaction grave était exceptionnelle et ne pouvait être prévue. Il n'y avait aucune mesure préventive qui aurait pu être prise. e.d. Devant le Ministère public, le ______ 2013, la doctoresse H______ a précisé que le docteur C______ était présent lors de la levée de corps et avait tout de suite
- 15/35 - P/9922/2010 expliqué ce qui s'était passé, fournissant les documents nécessaires. C'était lui qui avait été vraiment actif avec les autorités. Le collège d'experts a confirmé les conclusions du ______ 2012. En partant du constat que le produit de contraste avait été injecté à 10h48, le diagnostic de réaction anaphylactique sévère aurait dû être posé à 11h00 au plus tard. L'injection d'adrénaline devait se faire dans les cinq minutes après l'identification d'un problème sévère. Un appel aux secours passé à 11h13, ou peu avant 11h13, selon les indications qui leur étaient fournies, soit environ 20 minutes après la réaction et 13 minutes après la pose du diagnostic, procédait d'un manquement aux règles de l'art médical. e.e. Dans un rapport complémentaire du ______ 2014, les experts ont observé que leurs conclusions du 6 mars 2012 se basaient sur le fait que le seul médicament administré avant l'intervention des secours était du Solu-Medrol. Dans l'hypothèse où de l'adrénaline avait été administrée par un membre de l'équipe d'F______, les conclusions du rapport d'expertise antérieur devaient alors être modifiées dans le sens que toutes les mesures adéquates selon les protocoles médicaux auraient été prises pour pallier aux complications ; le comportement des différents intervenants aurait ainsi été adéquat. e.f. Devant le Ministère public, le ______ 2014, le professeur R______ a expliqué les divergences entre son rapport du ______ 2011 et celui du ______ 2012 par le fait qu'il avait rédigé seul le premier rapport en adoptant le point de vue d'un médecin radiologue. Il n'avait pas analysé en détail la chronologie des événements et, lors de sa discussion avec le personnel d'F______, il n'avait pas demandé aux intéressés s'ils avaient eux-mêmes administré de l'adrénaline avant l'arrivée des secours. Il lui avait paru tellement évident que de l'adrénaline avait été administrée immédiatement qu'il n'avait pas estimé nécessaire de poser cette question. La doctoresse H______ a également indiqué qu'elle n'avait jamais demandé aux docteurs D______ et C______ s'ils avaient eux-mêmes administré de l'adrénaline avant l'arrivée des secours. Il n'était pas possible de savoir quels médicaments avaient été amenés par les urgentistes et lesquels se trouvaient déjà sur place. Les urgentistes utilisaient en principe leur propre matériel. Un tri avait été effectué avec un inspecteur de la police. La doctoresse H______ a toutefois précisé qu'elle n'avait pas fouillé les poubelles. Tout n'avait pas été prélevé sur place.
- 16/35 - P/9922/2010 Le docteur U______ a souligné qu'en définitive il n'était pas possible de dire si l'adrénaline avait été administrée avant ou après l'arrivée sur place du cardiomobile. Le collège d'experts a confirmé que l'injection immédiate d'adrénaline - soit dans les cinq minutes à compter de l'identification de la situation - permettait de réduire le risque de décès en cas d'anaphylaxie sévère mais ne le supprimait pas, un risque de décès restant toujours extrêmement élevé. Il n'était pas possible de quantifier en pourcentage la réduction de ce risque en cas d'injection immédiate d'adrénaline, ces cas étant exceptionnels. L'on ne pouvait affirmer que 100% des patients présentant une réaction anaphylactique sévère pouvaient être sauvés grâce à une administration optimale d'adrénaline. Il était également possible qu'une personne à qui on n'administrait pas d'adrénaline survive. En administrant l'adrénaline, les urgentistes avaient augmenté les chances de survie de E______. La littérature contenait des descriptions de tels incidents, qui étaient toutefois tellement rares qu'aucune statistique ne pouvait être établie ; la réduction du risque présentait trop de variabilité d'une étude à l'autre. Lors de l'injection intraveineuse de produit de contraste, le produit se répartissait très rapidement dans le corps, de sorte que l'anaphylaxie pouvait vite devenir très sévère ; si elle était sévère, elle débutait précocement et le risque de décès était plus élevé. En Suisse, la sévérité d'une réaction anaphylactique était classée selon quatre stades. Au stade 3, soit dès qu'une difficulté respiratoire était constatée, on injectait toujours de l'adrénaline. Toutes les caractéristiques des différents stades n'étaient pas toujours présentes chez tous les patients. Il était possible qu'un patient présentât immédiatement une réaction de stade 3, ce qui avait été le cas de E______ et ce qui devait se déterminer dans la minute, vu l'état d'agitation de l'intéressée, ses problèmes respiratoires manifestes et importants et le fait que la réaction était survenue très rapidement après l'injection du produit de contraste. La réaction avait dû débuter quatre ou cinq minutes après l'injection. Le diagnostic devait ainsi être posé environ sept à dix minutes après l'injection du produit de contraste. A ce moment-là, les médecins devaient avoir conscience qu'ils se trouvaient face à une réaction anaphylactique sévère et on pouvait leur reprocher de ne pas avoir administré l'adrénaline immédiatement. Une fois le diagnostic posé, l'adrénaline devait être administrée le plus rapidement possible. Dans l'hypothèse où le docteur C______ avait administré l'adrénaline après avoir posé ce diagnostic, tout avait été fait dans les règles de l'art. Il était par ailleurs souvent nécessaire de répéter l'injection d'adrénaline après une première injection car sa durée d'action était brève. Si de l'adrénaline avait été administrée immédiatement, il aurait fallu demander des précisions quant au dosage et au timing pour décider de la suite de l'intervention,
- 17/35 - P/9922/2010 l'adrénaline n'étant pas un médicament anodin et pouvant engendrer des conséquences en cas de surdosage. Les experts ont encore ajouté que les mesures à prendre selon les différents guides de bonnes pratiques n'étaient pas classées selon un ordre chronologique. Idéalement, il convenait de tout faire en même temps. L'administration de Solu-Medrol, qui était nécessaire pour offrir une protection dans les 24 heures, devait toutefois suivre celle de l'adrénaline et non la précéder. S'agissant de l'appel aux secours, les experts ont souligné qu'il convenait d'être prudent avec les questions de timing, l'heure du scanner n'ayant pas été vérifiée. e.g. Aux termes de rapports complémentaires des ______ 2014 (recte : 2015) et ______ 2015, les experts ont observé que les éléments révélés par l'enquête permettaient de retenir que le début de l'injection du produit de contraste pouvait être fixé peu après 10h55, soit plusieurs minutes plus tard qu'initialement admis (sept minutes plus tard). Cette conclusion pouvait être tirée de l'heure à laquelle la photo du moniteur du scanner avait été prise par la doctoresse H______, soit à 13h31 environ, pour une injection qui avait débuté 155 minutes et 49 secondes plus tôt. Une grande prudence s'imposait par ailleurs vu le constat d'huissier judiciaire, montrant que l'horloge du scanner retardait de plusieurs minutes en avril 2014. L'appel aux secours, qui avait eu lieu à 11h09mn10s et non pas à 11h13, n'était par conséquent pas tardif et ne constituait pas une erreur imputable aux docteurs C______ et D______. f.a. Devant le premier juge, D______ a persisté dans ses déclarations. Pendant qu'elle effectuait l'appel au médecin traitant de E______ depuis la salle attenante à la salle d'examen, sur demande de C______, elle avait entendu son collègue demander d'appeler le 144 et de préparer une seringue d'adrénaline, de sorte qu'elle savait qu'il maîtrisait la situation. Lors de l'appel au 144, la patiente était consciente selon son souvenir. Elle n'avait pas à contrôler les actes de son collègue et n'avait plus donné de consignes par la suite, pour éviter toute confusion, notamment par rapport aux techniciennes. Elle n'avait pas assisté directement à la dégradation de l'état de la patiente, n'étant pas présente sans interruption auprès de celle-ci. Lorsqu'elle était revenue dans la salle d'examen, la patiente était allongée avec les jambes relevées et monitorée, même s'il avait été difficile de mettre en place la manchette, vu son agitation. Toute la procédure avait été suivie et les urgentistes étaient en route, de sorte qu'elle avait rapporté les événements à la directrice d'F______. Elle s'attendait à une arrivée simultanée des ambulanciers et du cardiomobile.
- 18/35 - P/9922/2010 Pour elle, la dyspnée faisait partie d'un stade 2, comme l'hypotension et la tachycardie notamment. Jusqu'en 2010, l'adrénaline n'était jamais injectée aux stades 1 et 2. Depuis 2010, il convenait en principe d'injecter de l'adrénaline au stade 2, selon l'appréciation faite de la situation. Au stade 3, l'injection d'adrénaline était obligatoire. Ce stade était caractérisé par un collapsus - correspondant à l'effondrement de la pression artérielle -, le patient étant cyanosé, avec la possibilité de bronchospasmes. Le stade 4 correspondait à un arrêt cardiovasculaire et/ou respiratoire. Une difficulté respiratoire survenant très rapidement après l'injection du produit de contraste ne correspondait pas forcément à une réaction anaphylactique sévère. Plusieurs signes devaient être rattachés aux stades de la classification. Elle avait déjà observé des difficultés respiratoires chez des patients pour qui les choses s'étaient bien passées. Il fallait néanmoins rester attentif à une aggravation rapide de la situation. L'adrénaline avait été préparée le ______ 2010 et D______ n'avait, dans cette mesure, eu aucun doute quant à son injection. Lorsqu'elle avait ensuite été auditionnée en novembre 2012, la police avait affirmé que l'adrénaline n'avait pas été injectée. Elle avait été abasourdie. L'adrénaline était contenue dans des fioles de 1 ml qu'il fallait diluer pour un dosage correct. F______ ne possédait pas de noradrénaline. Le matériel utilisé était jeté dans des containers spéciaux, dont l'un qui était jaune pour les aiguilles, les objets coupants et parfois les seringues. Le jour des faits, la doctoresse H______ ne lui avait pas posé de questions relatives au protocole appliqué ou aux médicaments administrés à la patiente. D______ a exprimé ses plus grands regrets par rapport à la tragédie. Elle partageait la douleur de la famille de E______. Dès qu'elle devait réaliser un scanner, elle pensait à ces événements, qui avaient été très difficiles et qui la hantaient lorsqu'elle ordonnait l'injection du produit de contraste. f.b. C______ avait personnellement participé à la mise en place du CT-SCAN et des procédures d'utilisation chez F______, s'agissant notamment du matériel nécessaire en cas d'urgence et du téléphone d'urgence. Il avait même invité le docteur V______, urgentiste aux HUG, pour avoir son avis et faire en sorte que le matériel d'F______ soit compatible avec celui utilisé à l'hôpital. A son arrivée dans la salle le jour des faits, E______ ne présentait pas de signes cutanés à son auscultation. Elle avait le pouls lent, à environ 60, contrairement aux
- 19/35 - P/9922/2010 110 ou 120 auxquels on pouvait s'attendre en cas de choc. Ces deux signes étaient souvent présents en cas de choc dit vagal, choc traité avec de l'atropine et non de l'adrénaline. Ces signes apparaissaient au demeurant discordants en ce sens qu'il y avait en principe des signes cutanés avec un pouls rapide en présence d'une réaction anaphylactoïde. Par ailleurs, il n'y avait pas d'atteinte des muqueuses, laquelle accompagnait en général les signes cutanés. Les lèvres ou l'intérieur de la bouche de la patiente n'étaient pas gonflés. Lorsqu'il s'était rendu compte que la patiente vomissait, ce qui signifiait une atteinte au système digestif, il avait fallu changer de diagnostic ; il ne s'agissait plus d'un choc vagal. Compte tenu du temps écoulé depuis le ______ 2010, il ne lui était plus possible de détailler dans le temps l'apparition, respectivement la succession des signes qui s'étaient manifestés chez la patiente. Il se souvenait qu'elle avait voulu se lever, qu'elle était très agitée et avait voulu arracher sa voie veineuse. En se replaçant dans le contexte de l'époque, ce n'était pour lui pas une évidence que E______ était passée immédiatement à un stade 3 sévère. La situation n'avait pas été d'emblée "dramatique et explosive" mais, plutôt, évolutive au fil des minutes. Un médecin radiologue était un praticien habitué à la pose d'intraveineuse et il s'agissait là d'une voie de choix pour l'administration de tout médicament, dans la mesure où celle-ci restait en place à l'issue d'un examen à l'aide d'un produit de contraste. Cela dit, il ne se souvenait pas non plus d'avoir injecté, ou non, le Tavégyl ou le Solu-Medrol. Il n'avait pas de souvenir d'avoir poussé le piston de la seringue et n'avait dès lors pas pu affirmer ce qu'il n'était pas en mesure de prouver. Une injection par voie intraveineuse était un geste banal pour un médecin expérimenté, contrairement à celui qui serait fait avec une seringue automatique, qui était plus violent et non habituel. Par ailleurs, il n'avait pas eu besoin de quittancer la seringue d'adrénaline dans la mesure où il en avait sollicité la préparation et que la seringue avait été posée à côté sur une table, sans quoi il aurait répété sa demande. Cette seringue avait été préparée dans la perspective d'un usage immédiat. Une fois la seringue utilisée, celle-ci était normalement débarrassée dans le container prévu pour l'élimination de matériel biologique, étant précisé que ce container n'avait pas été prélevé par la police ou par le médecin-légiste. Jusqu'à son audition par la police, il n'avait pas eu de doute sur le fait d'avoir injecté l'adrénaline. Quand il lui avait été demandé pourquoi l'adrénaline n'avait pas été injectée, il n'avait pas compris. C'était aberrant et un choc fondamental.
- 20/35 - P/9922/2010 Il avait déjà dû injecter de l'adrénaline à quelques reprises à des patients durant sa carrière. L'ordre de préparer l'adrénaline et celui d'appeler le 144 avaient été donnés de manière quasi-concomitante. E______ était alors consciente et criait, son état s'étant toutefois péjoré. Il lui paraissait par ailleurs évident que le cardiomobile allait venir, les ambulanciers n'étant pas en mesure de réanimer un patient. Il ne comprenait pas pourquoi, lorsqu'un institut comme F______ faisait appel au 144, un cardiomobile n'était pas immédiatement engagé. A l'arrivée du cardiomobile, la patiente était inconsciente. Il ne se souvenait pas de son état au moment de l'arrivée des ambulanciers. Il n'avait pas de souvenir de ce qu'il avait fait entre l'appel au 144 et l'arrivée des urgentistes. Il n'y avait pas besoin de deux médecins au chevet de la patiente. L'attitude de sa collègue avant son intervention avait par ailleurs été utile et efficace. F______ ne disposait pas de noradrénaline ; il s'agissait d'un médicament très spécifique utilisé soit par les cardiologues, soit par les réanimateurs. C______ a présenté ses excuses auprès de la famille de la victime et a exprimé sa tristesse. Il estimait néanmoins avoir fait le maximum pour sauver la vie de l'intéressée. f.c. Les experts ont confirmé qu'ils avaient considéré que la patiente s'était retrouvée à un stade 3 peu de temps après l'injection du produit de contraste, le pouls filant, les difficultés respiratoires et l'expectoration d'un liquide jaune étant autant de signes qui ne permettaient pas un diagnostic différentiel. L'injection d'adrénaline était le premier traitement de choix à envisager, lequel devait être effectué aussi vite que possible. La survie du patient n'était, cela dit, pas assurée. Il n'était pas possible d'établir un pourcentage de réduction du taux de mortalité en cas d'injection d'adrénaline. En revanche, la littérature démontrait que l'omission d'injection d'adrénaline réduisait de manière significative, à savoir de plus de 50% mais de moins de 95 ou 99%, les chances de survie en cas de réaction anaphylactoïde sévère. En d'autres termes, on était au-delà de 50-50, soit au-delà du hasard. L'efficacité de l'adrénaline n'était pas mesurable. Un patient même traité de façon optimale pouvait décéder. Il était très rare que l'injection d'adrénaline soit dommageable pour un patient, même les patients ayant des pathologies cardiaques se portaient mieux. Une seconde injection d'adrénaline était envisageable dans une telle situation, voire plusieurs répétitions. L'adrénaline fonctionnait bien mais pas longtemps. La
- 21/35 - P/9922/2010 répétition se décidait en fonction de la réponse du patient et selon divers critères cliniques comme son âge et son état de santé. Il n'était pas possible de déterminer si tel aurait dû être le cas en l'espèce. L'injection d'adrénaline et l'appel aux secours étaient ce qu'il y avait de plus important à entreprendre au titre des bonnes pratiques, qui étaient basées sur la gestion du risque. Des réactions moindres survenaient fréquemment lors de l'injection de produit de contraste et il s'agissait d'un processus évolutif. La doctoresse H______ a indiqué qu'elle s'était limitée à recueillir des informations lors de la levée de corps. Elle s'était entretenue avec les deux médecins d'F______ mais n'avait pas pu entendre les cardiomobilistes, raison pour laquelle l'adrénaline ne figurait pas dans son rapport. La question de savoir si l'adrénaline avait été injectée n'avait par ailleurs jamais été posée à C______ que ce soit sur place, au moment de la levée de corps, ou plus tard au moment de l'expertise. La doctoresse H______ a précisé qu'en concertation avec l'inspecteur présent, seul le matériel en évidence dans la salle d'examen avait été listé et emporté. Le contenu des poubelles n'avait pas été prélevé, notamment pas celui de la poubelle jaune. Les experts ont déclaré qu'en définitive il existait une marge d'incertitude sur la question de savoir si l'adrénaline avait ou non été administrée. Il aurait été effectivement utile d'entendre les docteurs D______ et C______ avant de rendre le rapport d'expertise. Les experts ont confirmé leur rapport du 24 juin 2015, à savoir qu'il ne leur était pas possible de tirer de conclusions précises sur le temps qui s'était écoulé avant l'appel aux secours. La prudence était de mise, les sources des horaires étant diverses et incertaines. Le collège d'experts a considéré que l'équipe médicale d'F______ devait se rendre compte qu'elle se trouvait en présence d'une réaction de type anaphylactoïde dans un laps de temps de dix à douze minutes depuis l'injection du produit de contraste. E______ avait par ailleurs présenté immédiatement des symptômes préoccupants, tels que des difficultés respiratoires, ce qui devait accélérer le diagnostic. f.d. La doctoresse J______ a déclaré avoir pris soin de distinguer les informations reçues par les ambulanciers ou celles que ceux-ci avaient eux-mêmes reçues, et les actes médicaux entrepris, respectivement ceux que les intéressés avaient effectués par la suite. Confrontée aux photographies des seringues répertoriées sous pièces C- 287, 330 et 331, elle a indiqué que la seringue de 20 ml annotée "Noradrénaline + NaCl" pouvait correspondre à la manière de faire du cardiomobile lorsqu'une seringue était préparée à l'avance, soit d'y apposer du scotch avec la description de
- 22/35 - P/9922/2010 son contenu. Elle ne pouvait toutefois rien affirmer et il ne lui semblait pas qu'une distinction devait être faite entre l'adrénaline et la noradrénaline. Les ambulanciers qui travaillaient avec elle devaient marquer les seringues. Elle ne pouvait toutefois pas affirmer que les seringues avaient été préparées par une personne travaillant avec elle s'agissant de celles figurant sous pièces C-279 à 282. L'étiquette rouge entourant la seringue figurant sous la pièce C-282 était le genre d'étiquettes utilisées lors des interventions. Si elle avait reçu l'information, avant son intervention, que de l'adrénaline avait été administrée à la patiente, elle aurait agi en conséquence. Dans son rapport, auquel elle devait se référer vu l'écoulement du temps, elle avait relaté l'information reçue de l'ambulancier sur place, qui lui avait dit exactement quels médicaments avaient été administrés. En revanche, s'agissant du déroulement des actes médicaux effectués avant l'arrivée des ambulanciers, elle ne possédait pas de protocole exact. C. a. Devant la Chambre pénale d'appel et de révision, A______ et B______ persistent dans leurs conclusions. La prise en charge de E______ avant l'arrivée des secours avait été défaillante. L'adrénaline n'avait pas été injectée par l'équipe d'F______, preuve en est qu'il n'y en avait aucune mention dans les rapports faits à la doctoresse H______ et aux secouristes qui avaient pris le relais. Le témoignage de la doctoresse J______ était éloquent à cet égard, tout comme le fait que ni les techniciennes ni les deux médecins d'F______ ne s'étaient souvenus de l'administration du médicament, qui avait pourtant été préparé. D'ailleurs, même si l'adrénaline avait été injectée avant l'arrivée des secours, elle l'aurait été trop tardivement. En effet, E______ avait montré clairement et d'emblée des signes évidents de réaction anaphylactique sévère, en particulier des difficultés respiratoires et un état d'agitation. Elle était passée directement à un stade 3, ainsi que l'avaient constaté les experts, de sorte que l'adrénaline aurait dû être injectée immédiatement. Or, il était évident que les deux médecins d'F______ avaient sous-estimé la gravité de la réaction lorsqu'ils étaient arrivés auprès de la patiente. Ils avaient mal réagi, en jugeant utile d'appeler le médecin traitant de la patiente pour savoir s'il y avait une contre-indication à l'administration de l'adrénaline, cette démarche, superflue, étant une perte de temps dans le contexte. Si elle avait été injectée, l'adrénaline ne l'avait été qu'après ce coup de fil, ce qui était tardif. Enfin, l'injection n'avait certainement pas été répétée, contrairement aux bonnes pratiques en la matière.
- 23/35 - P/9922/2010 Or, l'administration d'adrénaline aurait réduit l'éventualité du décès dans une mesure importante et optimisé les chances de survie. L'appel aux secours avait en outre été effectué tardivement et de manière chaotique. Les secours auraient dû être appelés dans la minute, la patiente se trouvant au stade 3 cinq minutes après l'injection du produit de contraste. Or, les secours avaient été appelés quatorze minutes plus tard, ce qui représentait une faute très importante. De plus, la technicienne qui avait passé l'appel n'avait pas été très claire dans son propos, raison pour laquelle la centrale d'alarme n'avait pas envoyé directement le cardiomobile, n'ayant pas compris qu'il s'agissait d'un choc anaphylactique. Enfin, le comportement des deux prévenus tombait aussi sous le coup de l'exposition au sens de l'art. 127 CP, ce que le premier juge n'avait pas examiné. b. Le Ministère public s'en rapporte à justice. Le crime d'exposition n'entrait pas en considération, s'agissant d'une infraction intentionnelle. En l'occurrence, il ne faisait aucun doute que les prévenus avaient voulu sauver la patiente. Seule la négligence pouvait entrer en ligne de compte dans le contexte. Or, il y avait des zones d'ombre au dossier et il convenait de faire preuve de prudence dans l'appréciation des faits. c. La défense de C______ a relevé que l'enquête avait connu des failles à ses prémices qui n'avaient pu être comblées. Ainsi, l'intégralité du matériel utilisé au sein d'F______ n'avait pas été saisie, en particulier la poubelle jaune. Le docteur C______ n'avait pas été entendu dans la foulée, ni dans les mois qui avaient suivi et la BPTS n'avait pas établi de rapport. Le légiste ne s'était pas préoccupé de la question de l'adrénaline mais des causes du décès. D'ailleurs, les deux petites seringues notées "Adrénaline" prélevées lors de la levée de corps n'avaient pas été analysées par le toxicologue, raison pour laquelle l'on ignorait si elles étaient pleines ou vides. Au sujet du timing, la prudence s'imposait, l'ampleur du décalage entre l'heure du scanner et l'heure réelle le 3 juin 2010 n'étant pas connue. De plus, aucun protocole précis des médicaments administrés par les différents intervenants n'avait été établi ni réclamé et les rapports des secouristes étaient incomplets. L'ambulancier O______ avait admis qu'il avait pu omettre de mentionner l'administration d'adrénaline dans l'anamnèse. La fiche d'intervention que ce dernier avait remplie ne mentionnait du reste pas non plus l'injection de Tavegyl et l'heure de l'appel de l'ambulance était fausse (11h13). Les ambulanciers n'avaient pas non plus communiqué l'information selon laquelle ils avaient eux-mêmes injecté l'adrénaline.
- 24/35 - P/9922/2010 I______ ne pouvait pas savoir si l'adrénaline avait été injectée par le docteur C______, dès lors qu'elle n'avait pas été constamment aux côtés de la patiente. L'expertise du ______ 2011 plaçait l'adrénaline en cinquième position des mesures à prendre tandis que celle du ______ 2012 la mentionnait en troisième position et le collège d'experts ne s'était pas entretenu avec les prévenus. Enfin, le courrier d'F______ du ______ 2011 mentionnait l'administration d'adrénaline par les médecins de l'Institut. d. Aux termes de sa plaidoirie, le conseil de D______ a souligné que la réaction de E______ avait été grave, exceptionnelle et imprévisible. Les heures initialement retenues pour fixer le moment de l'injection du produit de contraste et celui de l'appel aux secours avaient évolué au cours de l'enquête. Ainsi, l'appel au 144 était intervenu quatre minutes plus tôt, à 11h09, et non pas à 11h13, alors que l'injection du produit de contraste avait débuté non pas à 10h48 mais plus tard, à 10h55/10h56, si l'heure de l'appareil photo de la doctoresse H______ était correcte. L'injection du produit avait duré environ trois minutes de sorte que les premières manifestations de la réaction étaient apparues autour des 11h00. Considérant que le diagnostic devait être posé dans les douze minutes depuis l'injection, selon les experts, soit vers 11h07, un appel aux secours à 11h09 ne pouvait être qualifié de tardif. Rien ne permettait de considérer que l'adrénaline n'avait pas été injectée par le docteur C______. Le dossier ne fournissait pas une réponse claire à la question. L'injection s'était faite par voie intraveineuse selon le courrier d'F______ du ______ 2011, de sorte que le goutte à goutte déjà en place avait dû être utilisé, rendant l'acte médical moins marquant qu'une injection par voie intramusculaire notamment, ce qui pouvait expliquer que le docteur C______ ne s'en soit plus souvenu deux ans après. La seringue que la technicienne avait préparée ne se trouvait plus sur le chariot lors de la levée de corps, ce qui était un indice en faveur du fait qu'elle avait été utilisée et jetée dans la poubelle, qui n'avait pas été saisie. On ne pouvait pas non plus reprocher au docteur C______ de ne pas avoir réadministré l'adrénaline, alors que l'on ignorait dans quel intervalle l'acte devait être répété. Enfin, pour l'analyse des conséquences d'une éventuelle absence d'injection d'adrénaline, il convenait d'appliquer les concepts généraux de la causalité naturelle et adéquate, soit en l'occurrence le critère de la causalité dite hypothétique, qui supposait une très grande vraisemblance ; autrement dit, elle n'était réalisée que
- 25/35 - P/9922/2010 lorsque l'acte attendu ne pouvait pas être inséré intellectuellement dans le raisonnement sans en exclure, très vraisemblablement, le résultat. La causalité adéquate était donc exclue lorsque l'acte attendu n'aurait vraisemblablement pas empêché la survenance du résultat ou lorsqu'il serait simplement possible qu'il l'eût empêché. En l'occurrence, il n'était pas possible d'affirmer qu'au bénéfice de l'injection d'adrénaline, la patiente aurait survécu. Partant, le critère du lien de causalité hypothétique n'était pas réalisé. Une omission qui générait un accroissement du risque ne suffisait pas. e. A l'issue de l'audience et avec l'accord des parties, la cause a été retenue à juger. EN DROIT : 1. L'appel est recevable pour avoir été interjeté et motivé selon la forme et dans les délais prescrits (art. 398 et 399 du Code de procédure pénale du 5 octobre 2007 [CPP ; RS 312.0]). La partie qui attaque seulement certaines parties du jugement est tenue d'indiquer dans la déclaration d'appel, de manière définitive, sur quelles parties porte l'appel, à savoir (art. 399 al. 4 CPP) : la question de la culpabilité, le cas échéant en rapport avec chacun des actes (let. a) ; la quotité de la peine (let. b) ; les mesures qui ont été ordonnées (let. c) ; les prétentions civiles ou certaines d'entre elles (let. d) ; les conséquences accessoires du jugement (let. e) ; les frais, les indemnités et la réparation du tort moral (let. f) ; les décisions judiciaires ultérieures (let. g). La Chambre limite son examen aux violations décrites dans l'acte d'appel (art. 404 al. 1 CPP), sauf en cas de décisions illégales ou inéquitables (art. 404 al. 2 CPP). 2. 2.1. L'art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne. La réalisation de cette infraction suppose ainsi la réunion de trois conditions : le décès d'une personne, une négligence et un lien de causalité naturel et adéquat entre la négligence et la mort (ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147). 2.2.1. L'art. 12 al. 3 CP prévoit qu'agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle.
- 26/35 - P/9922/2010 Ainsi, pour qu'il y ait négligence, il faut d'une part que l'auteur ait violé les règles de la prudence, c'est-à-dire le devoir général de diligence institué par la loi pénale, qui interdit de mettre en danger les biens d'autrui pénalement protégés contre les atteintes involontaires. Un comportement dépassant les limites du risque admissible viole le devoir de prudence s'il apparaît qu'au moment des faits, son auteur aurait dû, compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui (ATF 136 IV 76 consid. 2.3.1 p. 79). Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se demander si une personne raisonnable dans la même situation et avec les mêmes aptitudes que l'auteur aurait pu prévoir, dans les grandes lignes, le déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 p. 262 et les références citées). Lorsque des prescriptions légales ou administratives ont été édictées dans un but de prévention des accidents, ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées sont généralement reconnues, leur transgression fait présumer la violation du devoir général de prudence (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 p. 262 et la référence). La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 133 IV 158 consid. 5.1 p. 162 ; 126 IV 13 consid. 7a/bb p. 16 s.). Par ailleurs, pour qu'il y ait négligence, il faut que la violation du devoir de prudence soit fautive, c'est-à-dire que l'on puisse reprocher à l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles, une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 p. 262 et les arrêts cités). 2.2.2. Selon la jurisprudence, la particularité de l'art médical réside dans le fait que le médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités, tendre vers le résultat désiré, mais n'a pas l'obligation de l'atteindre ou même de le garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au médecin sont fonction des circonstances du cas d'espèce, notamment du genre d'intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du pouvoir de jugement ou d'appréciation laissé au médecin, des moyens à disposition et de l'urgence de l'acte médical. La responsabilité pénale du médecin n'est pas limitée à la violation grave des règles de l'art médical. Il doit au contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en particulier, observer la prudence imposée par les circonstances pour protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en principe de tout manquement à ses devoirs (ATF 130 IV 7 consid. 3.3 p. 11 s. et les références citées). La notion de manquement à ses devoirs ne doit cependant pas être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par un jugement a posteriori, aurait provoqué le dommage ou l'aurait évité, entrerait dans cette définition. Le médecin ne
- 27/35 - P/9922/2010 doit en principe pas répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte médical ainsi qu'à toute maladie. Par ailleurs, l'état de la science médicale confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en considération. Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu'il pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui, selon l'état général des connaissances professionnelles, n'apparaît plus défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l'art médical (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 p. 177 s. ; 130 IV 7 consid. 3.3 p. 12). 2.2.3. Les règles de l'art médical constituent des principes établis par la science médicale, généralement reconnus et admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 consid. 3.1 p. 124). Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une question de droit ; dire s'il existe une règle professionnelle communément admise, quel était l'état du patient et comment l'acte médical s'est déroulé relève du fait (ATF 133 III 121 consid. 3.1 p. 124). 2.2.4. Selon la jurisprudence, le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa décision de ne pas suivre le rapport d'expertise. Inversement, si les conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 141 IV 369 consid. 6.1 p. 372 s. ; 133 II 384 consid. 4.2.3 p. 391). La crédibilité d'une expertise est notamment ébranlée si l'expert ne répond pas aux questions qui lui sont posées, s'il ne motive pas ses conclusions, si ces dernières sont contradictoires ou si l'expertise est entachée de lacunes telles qu'elles sont reconnaissables sans connaissance spécifique (ATF 141 IV 369 consid. 6.1 p. 372 s.). 2.3. Il faut encore qu'il existe un rapport de causalité entre la violation fautive du devoir de prudence et le décès de la victime. En cas de violation du devoir de prudence par omission, il faut procéder par hypothèse et se demander si l'accomplissement de l'acte omis aurait, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, évité la survenance du résultat qui s'est produit, pour des raisons en rapport avec le but protecteur de la règle de prudence violée. Pour
- 28/35 - P/9922/2010 l'analyse des conséquences de l'acte supposé, il faut appliquer les concepts généraux de la causalité naturelle et de la causalité adéquate (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.1 p. 265 et les arrêts cités). L'existence de cette causalité dite hypothétique suppose une très grande vraisemblance ; autrement dit, elle n'est réalisée que lorsque l'acte attendu ne peut pas être inséré intellectuellement dans le raisonnement sans en exclure, très vraisemblablement, le résultat (ATF 116 IV 182 consid. 4a p. 185). La causalité adéquate est ainsi exclue lorsque l'acte attendu n'aurait vraisemblablement pas empêché la survenance du résultat ou lorsqu'il serait simplement possible qu'il l'eût empêché (arrêt 6B_1165/2015 du 20 avril 2016 consid. 2.2.1 et les références citées). 2.4.1. En l'espèce, les éléments suivants ressortent du dossier au sujet des règles de l'art médical applicables en l'occurrence et de l'adéquation ou pas des différents actes médicaux accomplis ou omis. Il est en premier lieu admis que le scanner thoracique ordonné était un examen indiqué par les circonstances. L'examen s'était par ailleurs déroulé dans les règles de l'art, que ce soit eu égard aux questions préalables posées à la patiente destinées à détecter d'éventuelles prédispositions à une réaction adverse, ou encore eu égard à la qualité et à la quantité du produit de contraste injecté, au protocole d'injection adopté et à la surveillance de la patiente durant l'examen. La réaction qui s'est avérée létale a été qualifiée d'exceptionnelle, et de non prédictible dans le contexte, la victime ne présentant aucun facteur de prédisposition. Aucune mesure préventive n'aurait ainsi pu être prise. Il n'est pas contesté que la victime a manifesté rapidement, dès la fin de l'examen, qui a duré environ trois minutes, des signes d'une réaction allergique au produit de contraste. Les techniciennes sont intervenues immédiatement auprès de la patiente tout comme les docteurs D______ et C______, les récits des protagonistes mettant en évidence une prise en charge dynamique de la situation, sans temps mort. Il sera encore observé que la notion d'immédiateté se mesure davantage en minutes qu'en secondes. Ainsi, pour les experts, l'administration immédiate d'adrénaline correspond à une administration dans les cinq minutes. La procédure n'a pas permis de déterminer avec certitude la chronologie de chaque événement significatif dans la chaîne causale, en particulier l'heure à laquelle le produit de contraste a été injecté (début de l'injection). Ni l'horloge du scanner ni celle de l'appareil photo du médecin-légiste qui a photographié la console n'ont été vérifiées à l'époque des faits. Un retard de plus de huit minutes de l'heure affichée par le CT-SCAN a été constaté en 2014 par un huissier judiciaire. Le produit de contraste a pu être injecté à 10h55, cette heure concordant avec le compte à rebours
- 29/35 - P/9922/2010 de 155 minutes effectué à partir de l'heure à laquelle la photo de la console a été prise, si l'appareil photo était correctement réglé (13h35), voire une minute plus tard, si on ajoute les huit minutes de retard constatées quatre ans plus tard à l'heure de 10h48 initialement retenue. Tant les experts que les prévenus ont indiqué qu'une réaction anaphylactique au produit de contraste était classée en quatre stades, l'injection d'adrénaline étant le traitement de choix en cas de choc respiratoire, soit dès le stade 3, le stade 2 ne comportant pas l'apparition de difficultés respiratoires manifestes et importantes et d'un état d'agitation. Selon les experts, le diagnostic d'une réaction sévère aurait dû être posé dans un laps de temps de dix à douze minutes depuis l'injection du produit de contraste, soit au plus tard à 11h07 (pour une injection à 10h55). L'adrénaline aurait ainsi dû être administrée immédiatement après ce diagnostic, soit dans les cinq minutes. Or, l'enquête n'a pas non plus permis de déterminer avec certitude si et quand de l'adrénaline a été administrée par l'équipe d'F______. Avec le premier juge, il sera constaté qu'au début, l'enquête a davantage porté sur la cause du décès de la victime et non pas sur la question de l'adéquation des soins donnés en urgence, en particulier celle de l'administration de l'adrénaline. D'ailleurs, l'intimé C______ n'a pas été entendu par la police judiciaire, alors que sa collègue, qui était en charge de l'examen radiologique mais n'était pas en première ligne lors des secours, a été auditionnée. Or, l'intéressé s'était entretenu avec la doctoresse H______, ce que celle-ci a confirmé, ajoutant que c'était lui qui avait eu un rôle vraiment actif. La question de l'administration de l'adrénaline n'est apparue comme une question centrale qu'environ deux ans plus tard, à l'occasion du second rapport d'expertise du ______ 2012, même si son utilisation au titre des bonnes pratiques était déjà évoquée dans la première expertise du ______ 2011. Si les déclarations de la technicienne I______, qui n'a toutefois pas été constamment présente aux côtés de la patiente, ainsi que les rapports de la doctoresse H______ et des équipes de secours, qui mentionnent le Solu-Medrol comme seul médicament administré avant l'arrivée de l'ambulance, tendent à faire penser que l'adrénaline n'a pas été injectée par l'intimé C______, d'autres éléments permettent de retenir que cet
- 30/35 - P/9922/2010 acte a été effectué. La seringue d'adrénaline a été préparée à la demande de ce dernier - qui connaissait les bonnes pratiques en matière de gestion d'une réaction allergique au produit de contraste - et son administration a été confirmée par le courrier d'F______ du mois d'août 2011, à une époque où la question de l'adrénaline ne se posait pas encore, lequel répondait à la demande du Ministère public requérant les protocoles des traitements administrés à la victime. Cette correspondance précisait d'ailleurs que le Solu-Medrol et le Tavegyl avaient aussi été donnés à la patiente et que l'adrénaline avait été injectée en intraveineuse (IV), soit logiquement par le goutte-à-goutte déjà en place, ce qui a pu rendre l'acte médical moins significatif pour le médecin. Il sera encore relevé, comme l'a bien observé le Tribunal de police, qu'aucun état des lieux n'a été effectué le 3 juin 2010, l'ensemble du matériel utilisé sur place n'ayant pas été saisi ni analysé. Le contenu des poubelles dans lesquelles les seringues ont pu être jetées n'a pas été emporté et des listes des médicaments injectés n'ont pas été établies par chaque intervenant, les notes des équipes de secours consignant des informations de deuxième main, soit des informations rapportées. Les déclarations de la doctoresse J______ souffrent de ces mêmes travers, celle-ci s'étant fondée sur ce que les ambulanciers lui avaient de bonne foi rapporté. Le témoin O______ a du reste admis qu'il était possible qu'il ait omis de noter dans sa fiche le fait que de l'adrénaline avait été administrée avant son intervention. Dans ces conditions, on ne saurait déduire de l'absence de la seringue d'adrénaline d'F______ du matériel emporté, voire des ampoules mentionnées dans le rapport d'autopsie ou encore des photographies prises par le médecin légiste, que celle-ci n'a pas été utilisée. On ne peut rien tirer du fait que le docteur C______ n'ait pas pu se souvenir de l'injection de l'adrénaline, lors de son audition par la police plus de deux ans après les faits, vu le temps écoulé et l'accomplissement d'actes dans l'urgence. Il en est de même des déclarations de la doctoresse D______ et des techniciennes, qui ont été très sommairement entendues par la police le jour des faits. L'intimé C______, radiologue chevronné qui connaissait le protocole d'urgence à adopter, a du reste affirmé qu'il avait la conviction d'avoir administré le médicament, ajoutant qu'il ne voyait pas pourquoi il l'aurait fait préparer si ce n'était pour l'utiliser. L'intéressé a en outre indiqué que l'adrénaline avait dû être injectée plus ou moins en même temps que l'appel aux secours, qui est intervenu à 11h09. Aucun manquement aux règles de l'art médical ne peut ainsi être reproché à l'intimé C______, et par conséquent à l'intimée D______, s'agissant d'une première injection d'adrénaline.
- 31/35 - P/9922/2010 S'il semble être établi que l'intimé C______ n'a pas procédé à une répétition de l'injection d'adrénaline, la préparation d'une seconde seringue n'ayant pas été demandée, force est de constater qu'entre l'appel aux secours, à 11h09, et l'arrivée de l'ambulance, à 11h16, sept minutes se sont écoulées. Or, pour savoir si une seconde injection d'adrénaline aurait dû être faite avant l'arrivée des secours, il conviendrait de connaître l'heure exacte de la première injection, ce qui n'a pas pu être établi, même si elle est vraisemblablement proche de l'appel aux secours et peut être située entre 11h10 et 11h12. Par ailleurs, les experts n'ont pas quantifié une fois pour toutes l'intervalle temporel entre les deux injections, affirmant que la répétition dépendait de l'état et de la réponse du patient. Or, compte tenu de la situation évolutive des symptômes présentés par la patiente, qui était consciente et criait lorsque les secours ont été appelés, et de l'intervention rapide des équipes d'intervention, qui sont arrivés sur place dans un laps de temps de cinq à sept minutes depuis l'injection, on ne saurait reprocher à l'intimé, et a fortiori à sa collègue, d'avoir violé les règles de l'art médical en omettant de réinjecter l'adrénaline dans l'attente des secours. Cette solution se justifie d'autant plus qu'une chronologie précise n'a pu être établie. L'appel aux secours à 11h09mn10s, effectué par la technicienne I______ sur ordre de l'intimé C______, ne saurait être qualifié de tardif, en partant de l'hypothèse d'une injection du produit de contraste à 10h55 et d'un diagnostic posé au plus tard à 11h07, soit douze minutes plus tard. Un intervalle de deux minutes entre le diagnostic et l'appel aux secours ne paraît pas inadéquat, eu égard à une situation évolutive et compte tenu des temps de réaction humains, lors d'un travail en équipe. On ne saurait non plus reprocher aux intimés C______ et D______ le contenu de l'appel passé par la technicienne I______, qui aurait conduit à l'intervention de l'ambulance et non pas directement du cardiomobile, dont l'engagement a été requis par les ambulanciers après leur arrivée auprès de la patiente. D'une part, ce manquement n'a pas été décrit dans l'acte d'accusation, même pas de manière implicite, ceux reprochés aux deux médecins étant l'omission d'injecter l'adrénaline, immédiatement ou subséquemment, et la tardiveté de l'appel aux secours (art. 9 CPP). D'autre part, selon les premières déclarations de la technicienne I______, fiables dans la mesure où elles ont été faites dans la foulée le jour des faits, l'intimé C______ avait donné pour instruction de requérir l'engagement du cardiomobile, le fait que la centrale des secours ait envoyé d'abord l'ambulance ne pouvant donc pas lui être
- 32/35 - P/9922/2010 reproché. L'appel faisait d'ailleurs mention d'une réaction au produit de contraste, les difficultés respiratoires y étant notamment décrites, de sorte que la centrale était en possession des informations pertinentes. Eu égard à ces considérations, la CPAR retient, comme le premier juge, qu'aucun manquement aux règles de l'art médical ne peut être imputé aux deux prévenus. 2.4.2. Par surabondance de moyens et pour être complet, il convient aussi de constater, comme l'a fait le Tribunal de police, que le lien de causalité entre l'omission fautive (d'injecter l'adrénaline), dans l'hypothèse où cette omission serait retenue, et le décès de la victime n'est pas donné, au vu de la jurisprudence. Les experts ont clairement indiqué, dans le rapport du ______ 2012, qu'une injection immédiate de l'adrénaline aurait réduit le risque d'une issue fatale mais ne l'aurait pas supprimé, ajoutant qu'il n'était pas possible de dire que la patiente aurait survécu. Ils ont précisé devant le Ministère public qu'un risque de décès restait toujours extrêmement élevé, surtout lorsque la réaction était proche de l'injection, comme en l'espèce. Les experts n'ont pas pu quantifier la réduction du taux de mortalité en cas d'injection d'adrénaline à un patient ayant une réaction anaphylactoïde sévère, ajoutant que l'administration d'adrénaline permettait d'optimiser les chances de survie, au-delà de 50%, soit au-delà du hasard, mais pas à 95% ou 99%. Ils ont a fortiori été incapables d'indiquer quelle était la réduction de ce risque en fonction non pas de l'administration tout court du médicament mais du timing de l'injection. Les experts ont encore noté que la littérature médicale contenait des descriptions de tels incidents, qui étaient toutefois tellement rares qu'aucune statistique ne pouvait être établie. Par conséquent, faute de données statistiques ou d'études empiriques probantes, on ne saurait considérer que la victime aurait très vraisemblablement survécu en cas de diagnostic plus rapide et d'administration précoce de l'adrénaline. L'appel doit ainsi être rejeté et le jugement entrepris confirmé. 3. Les appelants soutiennent que le comportement des prévenus doit aussi être examiné sous l'angle de l'infraction d'exposition au sens de l'art. 127 CP. Or, à supposer qu'une telle qualification soit appréhendée par l'acte d'accusation, ce qui apparaît douteux, force est de constater que l'élément subjectif de l'infraction n'est en aucun
- 33/35 - P/9922/2010 cas réalisé. En effet, les plaignants ne sauraient sérieusement soutenir que les prévenus, des médecins expérimentés qui œuvrent pour venir en aide aux patients et qui ont concrètement agi en ce sens en l'espèce, auraient envisagé et accepté d'exposer la victime à un danger de mort ou de l'avoir abandonnée à un tel danger, seule une négligence pouvant entrer en ligne de compte. 4. Vu l'issue de la procédure, les conclusions en indemnisation des parties plaignantes sont rejetées. 5. Les prévenus n'ont pas présenté de conclusions en indemnisation au sens de l'art. 429 CPP en relation avec leurs frais d'avocat durant la procédure, que ce soit en première instance ou en appel. Invités expressément à les chiffrer et justifier dans les avis d'audience adressés à leurs conseils le 27 octobre 2016, les intimés n'y ont pas donné suite, y compris à l'occasion des débats d'appel. La CPAR retient ainsi que les prévenus ont renoncé à réclamer une indemnité pour leurs frais d'avocat durant la procédure. 6. Les appelants, qui succombent, seront condamnés aux frais de la procédure d'appel (art. 428 CPP). * * * * *
- 34/35 - P/9922/2010 PAR CES MOTIFS, LA COUR : Reçoit l'appel formé par A______ et B______ contre le jugement JTDP/635/2016 rendu le 24 juin 2016 par le Tribunal de police dans la procédure P/9922/2010. Le rejette. Condamne A______ et B______, conjointement et solidairement, aux frais de la procédure d'appel, qui comprennent un émolument de CHF 3'000.-. Notifie le présent arrêt aux parties. Le communique, pour information, au Tribunal de police. Siégeant : Madame Verena PEDRAZZINI RIZZI, présidente ; Madame Alessandra CAMBI FAVRE- BULLE et Madame Yvette NICOLET, juges ; Madame Léonie CHEVRET, greffièrejuriste.
La greffière : Christine BENDER La présidente : Verena PEDRAZZINI RIZZI
Indication des voies de recours :
Conformément aux art. 78 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par-devant le Tribunal fédéral (1000 Lausanne 14), par la voie du recours en matière pénale.
- 35/35 - P/9922/2010 P/9922/2010 ETAT DE FRAIS AARP/247/2017
COUR DE JUSTICE
Selon les art. 4 et 14 du règlement du 22 décembre 2010 fixant le tarif des frais et dépens en matière pénale (E 4 10.03).
Total des frais de procédure du Tribunal de police CHF 54'020.80 Bordereau de frais de la Chambre pénale d'appel et de révision Délivrance de copies (let. a, b et c)
Mandats de comparution, avis d'audience et divers (let. i) CHF 580.00 Procès-verbal (let. f) CHF 60.00 Etat de frais CHF 75.00 Emolument de décision CHF 3'000.00 Total des frais de la procédure d’appel CHF 3'715.00 Total général CHF 57'735.80 Tribunal de police :
CHF 51'020.80 à la charge de l'Etat CHF 3'000.00 à la charge de A______ et B______ (émol. complémentaire)
Appel :
CHF 3'715.00 à la charge de A______ et B______ (conjointement et solidairement)