Obergericht des Kantons Bern 1. Strafkammer Cour suprême du canton de Berne 1re Chambre pénale Urteil SK 17 264 Hochschulstrasse 17 3001 Bern Telefon +41 31 635 48 08 Fax +41 31 634 50 54 obergericht-straf.bern@justice.be.ch www.justice.be.ch/obergericht Bern, 29. November 2019 Besetzung Oberrichter Vicari (Präsident), Oberrichterin Hubschmid, Oberrichter Guéra Gerichtsschreiberin Volknandt Verfahrensbeteiligte A.________ verteidigt durch Rechtsanwalt B.________ Beschuldigter/Berufungsführer gegen Generalstaatsanwaltschaft des Kantons Bern, Maulbeerstrasse 10, Postfach 6250, 3001 Bern Anschlussberufungsführerin und C.________ D.________ beide vertreten durch Rechtsanwalt E.________ Straf- und Zivilklägerinnen Gegenstand fahrlässige Tötung Berufung gegen das Urteil des Regionalgerichts Bern-Mittelland (Einzelgericht) vom 12. Dezember 2016 (PEN 2014 913/914)
2 I. Formelles 1. Erstinstanzliches Urteil Das Urteil des Regionalgerichts Bern-Mittelland (Einzelgericht) vom 12. Dezember 2016 (pag. 938 ff.) betraf Dr. F.________ und Prof. Dr. A.________ (nachfolgend: Beschuldigter). Dr. F.________ wurde von der Anschuldigung der fahrlässigen Tötung zum Nachteil von G.________ sel. freigesprochen. Dagegen wurde der Beschuldigte wegen fahrlässiger Tötung, zum Nachteil von G.________ sel. schuldig erklärt. Hierfür wurde der Beschuldigte zu einer Geldstrafe von 30 Tagessätzen zu CHF 130.00 verurteilt. Der Vollzug der Geldstrafe wurde aufgeschoben und die Probezeit auf zwei Jahre festgesetzt. Weiter wurde er zu den auf ihn entfallenden erstinstanzlichen Verfahrenskosten, bestimmt auf CHF 17‘892.25, verurteilt. Die Zivilklagen von C.________ (Straf- und Zivilklägerin), Witwe des G.________ sel., und von D.________ (Straf- und Zivilklägerin), Tochter des verstorbenen G.________, wurden dem Grundsatz nach gutgeheissen und zur vollständigen Beurteilung der Forderungen auf den Zivilweg verwiesen. Es wurden keine Verfahrenskosten im Zivilpunkt ausgeschieden. Schliesslich verfügte die Vorinstanz, dass die beschlagnahmten Gegenstände (Mappe mit vier Aufnahmebögen CT vom 11.07.2010 und vom 18.08.2010) dem H.________ (Krankenhaus) nach Eintritt der Rechtskraft zurückgegeben werden. 2. Berufung Gegen dieses Urteil meldeten die Staatsanwaltschaft, der Beschuldigte, verteidigt durch Rechtsanwalt B.________, sowie die Straf- und Zivilklägerinnen, vertreten durch Rechtsanwalt E.________, am 21. Dezember 2016 fristgerecht Berufung an (pag. 1000; pag. 1001; pag. 1003). Dr. F.________ hat keine Berufung angemeldet. Mit Eingabe vom 3. Juli 2017 zog die Generalstaatsanwaltschaft die Berufung der Staatsanwaltschaft Bern-Mittelland bezüglich Dr. F.________ zurück. Demgegenüber reichte sie bezüglich des Beschuldigten ihre form- und fristgerechte Berufungserklärung ein und wandelte diese gleichzeitig in eine Anschlussberufung um. Sie beschränkte ihre Anschlussberufung auf die Strafzumessung und forderte einen Schuldspruch wegen fahrlässiger Tötung sowie die Verurteilung zu einer bedingten Geldstrafe von 120 Tagessätzen zu CHF 130.00 unter Ansetzen einer Probezeit von zwei Jahren sowie die Übernahme der erst- und oberinstanzlichen Verfahrenskosten (pag. 1018 ff.). Der Beschuldigte erklärte mit Eingabe vom 11. Juli 2017 form- und fristgerecht die Berufung und beantragte unter Kosten- und Entschädigungsfolge einen Freispruch von der Anschuldigung der fahrlässigen Tötung zum Nachteil von G.________ sel. (pag. 1021 ff.). Die Straf- und Zivilklägerinnen zogen ihre Berufungen mit Eingabe vom 11. Juli 2017 zurück (pag. 1024). Mit Beschluss vom 7. August 2017 wurde das Verfahren betreffend Dr. F.________ als durch Rückzug der Berufung erledigt abgeschrieben (pag. 1029 ff.). Das Urteil
3 des Regionalgerichts Bern-Mittelland vom 12. Dezember 2016 ist betreffend Dr. F.________ in Rechtskraft erwachsen. Weder der Beschuldigte noch die Generalstaatsanwaltschaft erhoben formelle Einwände zur Berufung resp. Anschlussberufung der jeweils anderen Partei (pag. 1041; pag. 1045). Die Straf- und Zivilklägerinnen machten ebenfalls weder Nichteintretensgründe hinsichtlich der Berufung des Beschuldigten und der Anschlussberufung der Generalstaatsanwaltschaft geltend, noch erklärten sie die Anschlussberufung (pag. 1038). Mit Verfügung vom 25. Oktober 2017 wurde im Einverständnis der Parteien die Durchführung eines schriftlichen Verfahrens angeordnet (pag. 1563). Der Beschuldigte reichte innert erstreckter Frist am 14. Februar 2018 eine Berufungsbegründung ein (pag. 1600 ff.). Mit Eingabe vom 15. Mai 2018 begründete die Generalstaatsanwaltschaft innert verlängerter Frist ihre Anträge (Anschlussberufung) und nahm zu der Berufung des Beschuldigten Stellung (pag. 1630 ff.). Die Straf- und Zivilklägerinnen reichten ihre Stellungnahme innert erstreckter Frist mit Eingabe vom 12. Juni 2018 ein (pag. 1643 ff.). Mit Schreiben vom 14. September 2018 replizierte der Beschuldigte (pag. 1672 ff.), woraufhin die Straf- und Zivilklägerinnen mit Eingabe vom 2. November 2018 duplizierten (pag. 1694 ff.). Die Generalstaatsanwaltschaft teilte am 29. Oktober 2018 mit, dass sie auf eine Duplik verzichte (pag. 1692 f.). Am 16. November 2018 reichte der Beschuldigte seine Schlussbemerkungen ein (pag. 1709 ff.). 3. Beweisergänzungen Mit Berufungserklärung vom 11. Juli 2017 wiederholte Rechtsanwalt B.________ namens des Beschuldigten den vor der Vorinstanz gestellten Beweisantrag, es sei Prof. Dr. I.________ oder Prof. Dr. med. J.________ als gerichtlich einzusetzende Sachverständige die folgende Frage zur Beantwortung vorzulegen: «Kann der Sachverständige ausschliessen, dass der anlässlich der rechtsmedizinischen Obduktion bei G.________ sel. unmittelbar im Bereich der Anastomose festgestellte 0.5 cm grosse lochartige Substanzdefekt der Darmwand durch die Reanimation am frühen Morgen des 19.08.2010 zwischen 06.00 und 06.25 Uhr verursachte wurde?» (pag. 1021 f.). Mit Verfügung vom 4. August 2017 wurde der Generalstaatsanwaltschaft sowie den Straf- und Zivilklägerinnen Gelegenheit eingeräumt, zum Beweisantrag des Beschuldigten Stellung zu nehmen (pag. 1027). Die Straf- und Zivilklägerinnen beantragten am 28. August 2017 und die Generalstaatsanwaltschaft mit Eingabe vom 25. August 2017 die Abweisung des Antrages des Beschuldigten (pag. 1038; pag. 1041). Mit Beschluss vom 2. Oktober 2017 wurde der seitens des Beschuldigten von seiner Verteidigung gestellte Beweisantrag abgewiesen (pag. 1051). Von Amtes wegen wurden oberinstanzlich ein aktueller Strafregisterauszug sowie ein aktueller Bericht über die wirtschaftlichen Verhältnisse des Beschuldigten eingeholt (pag. 1563; pag. 1574 ff.; pag. 1581). Gemeinsam mit seinen Schlussbemerkungen reichte Rechtsanwalt B.________ die Studie «Monitoring c-reactive protein after laparoscopic colorectal surgery excludes
4 infectious complications and allows for safe an early discharge» vom 23. Mai 2014 ein (pag. 1713 ff.). 4. Anträge der Parteien Rechtsanwalt B.________ stellte namens des Beschuldigten mit Berufungsbegründung vom 14. Februar 2018 folgende Anträge (pag. 1600): «1. A.________ sei vom Vorwurf der fahrlässigen Tötung, angeblich begangen am 18.08.2010 in K.________ (Ort) zum Nachteil von G.________ sel., freizusprechen. 2. Die Kosten des Verfahrens, umfassend die Untersuchungskosten und die Gerichtskosten, seien dem Staat Bern aufzuerlegen. 3. A.________ seien seine Verteidigungskosten in der ersten und zweiten Instanz, einschliesslich der Kosten für die Einholung eines Privatgutachtens und einschliesslich gesetzlicher Mehrwertsteuer, gemäss Kostennote vom 08.12.2016 (1. Instanz) bzw. im Verfahren vor Obergericht noch einzureichender Kostennote zu ersetzen.» Der ao. Staatsanwalt L.________ stellte für die Generalstaatsanwaltschaft am 15. Mai 2018 folgende Anträge (pag. 1631): «1. A.________ sei schuldig zu erklären der fahrlässigen Tötung, begangen am 18. August 2010 in K.________ (Ort) zum Nachteil von †G.________. 2. A.________ sei zu verurteilen 2.1 zu einer Geldstrafe von 120 Tagessätzen zu CHF 130.00, ausmachend total CHF 15‘600.00, wobei der Vollzug der Geldstrafe aufzuschieben und die Probezeit auf zwei Jahre festzusetzen sei; 2.2 zu den hälftigen erstinstanzlichen (zuzüglich Kosten für die schriftliche Urteilsbegründung) sowie zu den vollen oberinstanzlichen Verfahrenskosten.» Rechtsanwalt E.________ stellte in seiner Stellungnahme vom 12. Juni 2018 namens der Straf- und Zivilklägerinnen die folgenden Anträge (pag. 1646): «1. A.________ sei schuldig zu erklären der fahrlässigen Tötung, begangen am 18./19. August 2010 in K.________ (Ort) zum Nachteil von G.________ und 2. Er sei zu einer angemessenen Geldstrafe, zu den hälftigen erstinstanzlichen, zu den vollen oberinstanzlichen Verfahrenskosten sowie zu den Parteikosten der Privatklägerinnen (den hälftigen Parteikosten der ersten Instanz, ausmachend Fr. 21‘745.95 und den gesamten Parteikosten der zweiten Instanz gemäss beiliegender Kostennote zu verurteilen. 3. Die Zivilklage sei dem Grundsatze nach gutzuheissen und im Übrigen auf den Zivilweg zu verweisen.» 5. Verfahrensgegenstand und Kognition der Kammer Das Urteil des Regionalgerichts Bern-Mittelland vom 12. Dezember 2016 wurde vom Beschuldigten vollumfänglich angefochten. Die Anschlussberufung der Generalstaatsanwaltschaft beschränkt sich auf die Strafzumessung. Das Urteil ist von der Kammer somit in allen Punkten umfassend zu überprüfen. Rechtskräftig ist das
5 Urteil einzig betreffend Dr. F.________ (pag. 1029 ff.; Beschluss vom 7. August 2017). Die Kammer verfügt über volle Kognition (Art. 398 Abs. 2 der Schweizerischen Strafprozessordnung [StPO; SR 312.0]). Sie ist dabei aufgrund der auf die Strafzumessung beschränkten Anschlussberufung betreffend die ausgesprochene Geldstrafe nicht an das Verschlechterungsverbot (reformatio in peius) gemäss Art. 391 Abs. 2 StPO gebunden, d.h. sie darf – im Falle eines Schuldspruchs – die Sanktion betreffend die fahrlässige Tötung auch zu Ungunsten des Beschuldigten abändern. II. Formelle Rügen – Verletzung des Anklagegrundsatzes Die Verteidigung rügte die ungenügende Anklageschrift. Entgegen der Würdigung durch den Gerichtspräsidenten erfülle die Anklageschrift die Anforderungen an die Umgrenzungs- und Informationsfunktion nicht. Soweit der Gerichtspräsident in dem dem Beschuldigten vorgeworfenen strafbaren Verhalten kein Tun mehr erkenne, könne dem gefolgt werden. Die Verurteilung basiere indessen auf dem Vorwurf eines Unterlassens. Die mit einem solchen Vorwurf verbundene strafrechtliche Verantwortlichkeit sei derart komplex, dass die Anklage umgekehrt so präzise zu sein habe, dass sich die beschuldigte Person sachgerecht und umfassend verteidigen könne. Dies gelte umso mehr, wenn die (behauptete) Strafbarkeit sich in angeblich unterlassenen medizinischen Massnahmen manifestieren solle, welche zur Verfügung gestanden hätten. Bezugnehmend auf den Entscheid des Bundesgerichts 6B_408/2013 vom 18. Dezember 2013 rügte der Beschuldigte, dass die Anklageschrift einerseits hätte aufzeigen müssen, welche konkreten ärztlichen Untersuchungen angezeigt gewesen wären bzw. welche konkreten Massnahmen vom Beschuldigten hätten vorgenommen werden müssen. Zusätzlich hätte bereits die Anklageschrift beschreiben müssen, mit welchem Wahrscheinlichkeitsgrad diese konkreten Handlungen und Massnahmen es hätten vermeiden lassen, dass G.________ sel. am frühen Morgen des 19. August 2010 verstorben sei. Der an einen Viszeralchirurgen gerichtete Vorwurf, er hätte sich wegen Unterlassens «weiterer ärztlicher Untersuchungen des Patienten» der fahrlässigen Tötung des Patienten schuldig gemacht, sei zu allgemein gehalten, als dass man sich sachgerecht dagegen verteidigen könne. Die Anklageschrift genüge den rechtlichen Anforderungen nicht (pag. 1601 f.). Die Generalstaatsanwaltschaft und Rechtsanwalt E.________ nahmen in ihren Eingaben vom 15. Mai 2018 und vom 12. Juni 2018 hierzu Stellung. Sie führten aus, dass die dem Beschuldigten vorgeworfene Unterlassung in zeitlicher wie auch in inhaltlicher Hinsicht ausreichend präzis umschrieben sei, so dass ihm eine wirksame Verteidigung stets möglich gewesen sei (pag. 1632; pag. 1647 f.). In seiner Replik nahm der Beschuldigte auf die Ausführungen der Generalstaatsanwaltschaft und der Straf- und Zivilklägerinnen Bezug und hielt nochmals fest, dass ihm im Ergebnis die Möglichkeit verwehrt worden sei, sich konkret gegen einen bestimmten Vorwurf zu wehren, zu welchem Zeitpunkt er welche Massnahme hätte vorkehren müssen (pag. 1674).
6 Hierauf hielt Rechtsanwalt E.________ in seiner Duplik nochmals fest, dass für den Beschuldigten zum Zeitpunkt der Anklageerhebung insgesamt überhaupt keine Zweifel darüber bestanden hätten, welches Verhalten bzw. welche Unterlassungen ihm vorgeworfen würden. Die Anklageschrift sei alles andere als diffus. Der Beschuldigte habe sich an der Hauptverhandlung in Bezug auf den Inhalt der Anklageschrift im Detail eingelassen (pag. 1696). Nach dem aus Art. 29 Abs. 2 und Art. 32 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV; SR 101) sowie aus Art. 6 Ziff. 1 und Ziff. 3 Bst. a und b der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) abgeleiteten Anklagegrundsatz bestimmt die Anklageschrift den Gegenstand des Gerichtsverfahrens. Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens können nur Sachverhalte sein, die dem Angeklagten in der Anklageschrift vorgeworfen werden (sog. «Umgrenzungsfunktion» / «Immutabilitätsprinzip»). Letztere muss die Person des Angeklagten sowie die ihm zur Last gelegten Delikte in ihrem Sachverhalt so präzise umschreiben, dass die Vorwürfe im objektiven und subjektiven Bereich genügend konkretisiert sind. Das Anklageprinzip bezweckt damit zugleich den Schutz der Verteidigungsrechte des Angeklagten und dient dem Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl. Urteil des Bundesgerichts 6B_28/2018 vom 7.8.2018 E. 6.3; BGE 143 IV 63 E. 2.2; BGE 141 IV 132 E. 3.4.1; BGE 140 IV 188 E. 1.3; je mit Hinweisen). Der Beschuldigte muss unter dem Gesichtspunkt der Informationsfunktion aus der Anklage ersehen können, wessen er angeklagt ist. Das bedingt eine zureichende Umschreibung der Tat. Entscheidend ist, dass der Betroffene genau weiss, welcher konkreten Handlung er beschuldigt und wie sein Verhalten rechtlich qualifiziert wird, damit er sich in seiner Verteidigung richtig vorbereiten kann. Er darf nicht Gefahr laufen, erst an der Gerichtsverhandlung mit neuen Anschuldigungen konfrontiert zu werden (Urteil des Bundesgerichts 6B_720/2018 vom 03.10.2018 E. 1.2; BGE 143 IV 63 E. 2.2). Ungenauigkeiten sind solange nicht von entscheidender Bedeutung, als für die beschuldigte Person keine Zweifel darüber bestehen können, welches Verhalten ihr vorgeworfen wird (Urteil des Bundesgerichts 6B_601/2018 vom 4.12.2018 E. 4.4.2). Allerdings ist zu bemerken, dass an die Anklageschrift keine überspitzt formalistischen Anforderungen gestellt werden dürfen (Urteile des Bundesgerichts 6B_300/2016 vom 07.11.2016 E. 2.2; 6B_1079/2015 vom 29.2.2016 E. 1.4). Die Kammer vermag in der Umschreibung des Sachverhalts in der Anklageschrift keine Verletzung des Anklagegrundsatzes zu erblicken. Zwar ist es zutreffend, dass in der Anklageschrift effektiv «weiterer ärztlicher Untersuchungen» oder «ergänzender ärztlicher Untersuchungen» resp. «mit einem hohen Grad der Wahrscheinlichkeit» steht (pag. 679). Vorab ist darauf hinzuweisen, dass Gegenstand des vom Beschuldigten zitierten Bundesgerichtsentscheids nicht die Verletzung des Anklagegrundsatzes bildete. Diesem Entscheid ging das Urteil 6B_984/2009 vom 25. Februar 2010 voraus, welches sich mit dem Anklagegrundsatz befasste, wobei das Bundesgericht zum Schluss kam, dass keine Verletzung des Anklagegrundsatzes gegeben sei (E 2.4). Die Anklageschrift umschreibt vorliegend in Ziffer 1 den allgemeinen Sachverhalt, welcher in zeitlicher Hinsicht vom Beginn der Operation am 16. August 2010 bis hin zum Eintritt des Todes von G.________ sel. am 19. August 2010 morgens um 06:25 Uhr reicht. Darin werden der zeitliche Ab-
7 lauf der Behandlung und die seitens des Pflegepersonals oder vom Beschuldigten ergriffenen Massnahmen beschrieben (z.B. Einlegen einer Magensonde, Erhöhung der Periduralanästhesie, Abgabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln). Darüber hinaus wurden die immer wiederkehrenden bzw. zunehmenden Schmerzen des verstorbenen G.________ sowie die Todesursache dargelegt. Der Umschreibung ist zu entnehmen, dass die Bauchfellentzündung mindestens 24 Stunden vor dem Todeseintritt ihren Anfang genommen habe. Schliesslich wird das dem Beschuldigten vorwerfbare Verhalten umschrieben. Einleitend wird die gemeinsam mit Dr. F.________ vorgenommene Beurteilung der Bilder der CT-Untersuchung von G.________ sel. vom 18. August 2010 – also ein Tun – und anschliessend das Unterlassen weiterer ärztlicher Untersuchungen umschrieben. Der Anklageschrift können vorliegend sämtliche Elemente eines Fahrlässigkeitsdelikts entnommen werden. Dem Beschuldigten wird ausdrücklich angelastet, das bekannte Risiko für eine Anastomoseinsuffizienz trotz einer aussergewöhnlich grossen Menge an intraperitonealer Luft (mind. 300 ml), insbesondere vor dem Hintergrund der anhaltenden Schmerzproblematik trotz laufender Periduralanästhesie und ergänzender Gabe von Morphium, nicht erkannt zu haben. Ferner habe es der Beschuldigte auch als er am 18. August 2010 um ca. 21:00 Uhr durch das Pflegepersonal informiert worden sei, dass der Patient erneut – und trotz der von ihm im Anschluss an die CT-Untersuchung veranlassten Massnahmen (Einlegen einer Magensonde, Verabreichung zusätzlicher Schmerz- und Beruhigungsmittel) – heftige Schmerzen habe, unterlassen, ergänzende ärztliche Untersuchungen einzuleiten und habe dem Patienten am Telefon mit erneutem Hinweis auf die (falsche) Interpretation der CT-Bilder erklärt, es bestehe kein Handlungsbedarf (pag. 679). Der Beschuldigte konnte zu diesen Vorwürfen und dem gesamten Behandlungsablauf Stellung beziehen und ausführlich darlegen, weshalb er aus seiner Sicht die Behandlung von G.________ sel. so gestaltete und nicht anders. Daran vermag nichts zu ändern, dass die weiteren ärztlichen Untersuchungen oder die genaue Angabe des Wahrscheinlichkeitsgrades nicht weiter umschrieben wurden. Die allfällig ergänzenden und notwendigen ärztlichen Untersuchungen waren dem Beschuldigten als erfahrenem laparoskopischen Chirurgen, welcher gemäss eigenen Aussagen vielleicht 2‘000 bis 3‘000 Patienten in dieser Form operiert hatte (pag. 61, Z. 292), bestens bekannt. Der Beschuldigte wusste, welcher konkreten Handlung er beschuldigt wird. Es sei daran erinnert, dass die Anklageschrift nicht Selbstzweck ist, sondern als Mittel zum Zweck der Umgrenzung des Prozessgegenstandes und der Information des Beschuldigten dient, damit dieser die Möglichkeit hat, sich zu verteidigen. Eine Anklageschrift ist kein Urteil (Entscheid des Bundesgerichts 6B_1401/2016 vom 24.08.2017 E 1.4). Inwiefern aufgrund der fehlenden Umschreibung der weiteren ärztlichen Untersuchungen oder der fehlenden Angabe des Wahrscheinlichkeitsgrades eine wirksame Verteidigung erschwert oder gar verunmöglicht worden sein soll, ist nicht ersichtlich. In Übereinstimmung mit der Vorinstanz gelangt die Kammer deshalb zum Schluss, dass dem Anspruch der Umgrenzungs- und Informationsfunktion Genüge getan wurde. Die Vorinstanz stützte sich nicht auf einen Sachverhalt, welcher nicht in der Anklageschrift enthalten ist. Diese geht gleichzeitig sowohl von einem Handeln (Erkennen der indirekten Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz und Vornahme
8 weiterer ärztlicher Untersuchungen) als auch von einem Unterlassen (keine Einleitung ergänzender Untersuchungen) aus. Für den Beschuldigten können keine Zweifel darüber bestanden haben, welches Verhalten ihm vorgeworfen wird. Seine Verteidigung war damit nicht eingeschränkt und es ist keine Verletzung des Anklagegrundsatzes ersichtlich. III. Sachverhalt und Beweiswürdigung 6. Vorwurf gemäss Anklageschrift Der allgemeine Sachverhalt präsentiert sich gemäss Anklageschrift wie folgt (pag. 677): «Nachdem der Chirurg Prof. Dr. med. A.________ dem Patienten G.________ am 16.08.2010 mittels Laparoskopie (Schlüssellochchirurgie) in einer problemlos verlaufenen Operation ein Stück des Dickdarms entfernt hatte (sog. Sigmaresektion), klagte der Patient im postoperativen Verlauf trotz Verabreichung von Schmerzmedikamenten mehrfach über heftige Bauchschmerzen. Prof. Dr. med. A.________ veranlasste am 18.8.2010 nachmittags eine notfallmässige Computertomographie (CT / Schichtröntgenuntersuchung) des Abdomens des Patienten, die gleichentags um 16.58 Uhr unter der Leitung des Radiologen Dr. med. F.________ durchgeführt wurde. Dr. med. F.________ war vorgängig über die Art des durchgeführten chirurgischen Eingriffs und über die Schmerzproblematik informiert worden. Unmittelbar im Anschluss an die CT-Untersuchung beurteilten Dr. med. F.________ und Prof. Dr. med. A.________ die CT-Bilder von G.________ gemeinsam. Dabei kamen sie zum Schluss, dass keine Hinweise für eine Anastomoseninsuffizienz (Mangelhaftigkeit der Darmnaht) bestünden. Prof. Dr. med. A.________ veranlasste beim Patienten in der Folge das Einlegen einer Magensonde, die Erhöhung der Dosierung der Periduralanästhesie sowie die Abgabe von zusätzlichen Schmerzund Beruhigungsmitteln. Dem Patienten und seinen Angehörigen teilte er umgehend mit, dass die durchgeführten Laboruntersuchungen und die CT-Untersuchung als „normal im postoperativen Verlauf“ interpretiert würden und dass im aktuellen Zeitpunkt absolut kein Handlungsbedarf bezüglich einer chirurgischen Revision bestehe. Um ca. 21.00 Uhr desselben Tages wurde Prof. Dr. med. A.________ von der Pflege telefonisch darüber informiert, das G.________ erneut über heftige Schmerzen im Unterbauch klage und dass dessen Tochter den Wunsch geäussert habe, ihren Vater ins W.________(Krankenhaus) zu verlegen. Hierauf sprach Prof. Dr. med. A.________ mit dem Patienten persönlich am Telefon und erklärte erneut, dass aufgrund der durchgeführten Laboruntersuchungen und der CT-Untersuchung des Abdomens im aktuellen Zeitpunkt kein Handlungsbedarf bestehe. Dem Patienten wurden wiederholt Schmerzmittel (Morphin und Temesta) verabreicht. Um 01.00 Uhr des 19.08.2010 klagte der Patient wiederum über Schmerzen am ganzen Körper. Auf erneute Gabe von Schmerzmitteln (Morphin und Temesta) schlief er wieder ein. Um 05.30 Uhr fand das Pflegepersonal G.________ regungslos im Bett vor. Nach erfolglosen Reanimationsversuchen wurde um 06.25 Uhr sein Tod festgestellt. Zur Todesursache stellte das Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern (IRM) fest, dass ein kleines Leck mit 0.5 cm Durchmesser im Bereich der Anastomose des Dickdarms bestand, aus welchem ca. 450 ml kotige Flüssigkeit in die Bauchhöhle ausgetreten war. Diese kotige Flüssigkeit führte zu ei-
9 ner Bauchfellentzündung des gesamten Bauchraumes und – aufgrund der daraus resultierenden Kreislaufmehrbelastung – zum Tod infolge akuten Herzversagens. Die Bauchfellentzündung hatte mindestens 24 Stunden vor dem Todeseintritt ihren Anfang genommen.» In Ziffer 2.2 der Anklageschrift wird dem Beschuldigten konkret folgendes Verhalten vorgeworfen (pag. 678 f.): «Prof. Dr. med. A.________ hat als sehr erfahrener laparoskopischer Chirurg mit Spezialgebiet Viszeralchirurgie bei der Beurteilung der Bilder der CT-Untersuchung von G.________ vom 18.08.2010 in gemeinsamer Besprechung mit dem Radiologen Dr. med. F.________ das Ausmass der freien postoperativen Luft intraperitoneal (im Bauchraum des Patienten) einerseits zwar als „störend“, andererseits aber als „normalen postoperativen Befund 48 Stunden nach laparoskopischer Operation“ beurteilt und keine Hinweise für eine Anastomoseninsuffizienz erkannt. Diese Beurteilung ist nach dem allgemeinen fachlichen Wissensstand nicht vertretbar und genügt somit den objektivierten Anforderungen der ärztlichen Kunst nicht. Gemäss gutachterlicher Feststellung war die Menge an intraperitonealer Luft (von mindestens 300 ml) angesichts des Zeitpunkts 48 Stunden nach einer laparoskopischen Sigmaresektion aussergewöhnlich gross und nicht mehr allein mit postoperativen Veränderungen erklärbar. Prof. Dr. med. A.________ hätte das Ausmass der freien Luft, insbesondere vor dem Hintergrund der anhaltenden Schmerzproblematik trotz laufender Periduralanästhesie und ergänzender Gabe von Morphium, als potentielles indirektes Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz erkennen müssen und er hätte weitere ärztliche Untersuchungen des Patienten selber durchführen oder durchführen lassen müssen. Auch als Prof. Dr. A.________ um ca. 21.00 Uhr am 18.08.2010 durch das Pflegepersonal telefonisch informiert wurde, dass der Patient G.________ erneut – und trotz der von ihm im Anschluss an die CT-Untersuchung veranlassten Massnahmen (Einlegen einer Magensonde, Verabreichung zusätzlicher Schmerz- und Beruhigungsmittel) – heftige Schmerzen habe, unterliess er es weiterhin, ergänzende ärztliche Untersuchungen einzuleiten, und er erklärte dem Patienten am Telefon mit erneutem Verweis auf die (falsche) Interpretation der CT-Bilder, es bestehe kein Handlungsbedarf. Auch dieses Verhalten des für den Patienten verantwortlichen Arztes genügt angesichts der gesamten Umstände den objektivierten Anforderungen der ärztlichen Kunst nicht. Das Verkennen der potentiellen Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz bei der Beurteilung der CT- Bilder sowie nachfolgend des Unterlassen ergänzender ärztlicher Untersuchungen hatten zur Folge, dass kotige Flüssigkeit weiterhin unerkannt in die Bauchhöhle des Patienten austrat, zu einer Entzündung der Bauchhöhle und innerhalb rund eines halben Tages nach der falschen Beurteilung der CT- Bilder zu dessen Tod führte. Angesichts der Umstände und aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten als sehr erfahrener Chirurg hätte Prof. Dr. A.________ im Zeitpunkt der Beurteilung der CT-Bilder und danach die Gefahr eines entsprechenden Verlaufs zumindest in wesentlichen Zügen erkennen können und müssen. Hätte Prof. Dr. A.________ pflichtgemäss die indirekten Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz bei der Beurteilung der CT-Bilder erkannt oder hätte er nach der CT-Untersuchung zumindest in einem ersten Schritt weitere ärztliche Untersuchungen durchgeführt oder veranlasst und gestützt darauf die Anastomoseninsuffizienz festgestellt, hätte eine notfallmässige Reoperation der Darmnaht vorgenommen werden können, womit der Tod des Patienten mit einem hohen Grad der Wahrscheinlichkeit abgewendet worden wäre.»
10 7. Vorgeschichte Die Vorinstanz hat die Krankengeschichte des Verstorbenen sowie dessen Spitalaufenthalt nach der Operation bis hin zu seinem Ableben korrekt wiedergegeben, darauf wird verwiesen (pag. 947 ff., S. 5-7 der Urteilsbegründung). Diese Ausführungen sind gemäss dem Beschuldigten im Wesentlichen zutreffend (pag. 1601) und werden auch von den übrigen Parteien nicht weiter bestritten. Zum besseren Verständnis der oberinstanzlichen Beweiswürdigung wird der Sachverhalt nachfolgend – in etwas anderer Form – nochmals wiedergegeben: G.________ sel. litt an einer bekannten Divertikelerkrankung des Colon sigmoideum. Der erste Schub erfolgte 1998, der zweite 2006 und der dritte 2008. 2010 folgten seit März weitere vier Divertikulitisschübe, der letzte am 16. Juli 2010, welche jeweils antibiotisch behandelt werden mussten. Die damals durchgeführte CT- Untersuchung des Abdomens zeigte die bekannte Divertikelerkrankung. Dieser Befund, z.T. mit Divertikeln im Colon descendes ohne weitere Pathologien, wurde durch eine anschliessend durchgeführte Koloskopie bestätigt (pag. 98). G.________ sel. wurde eine laparoskopische Sigmaresektion im entzündungsfreien Intervall empfohlen (pag. 90). Am 3. August 2010 meldete sich G.________ sel. bei der Sprechstunde des Beschuldigten, worauf mit dem Patienten und dessen Ehefrau ein ausführliches Gespräch über die Operation und deren Risiken geführt wurde. Weiter wurde vereinbart, G.________ sel. im Fast-Track-Schema zu behandeln. Der Eintritt ins H.________(Krankenhaus) war für den 15. August 2010 vorgesehen, so dass die Operation am Folgetag erfolgen konnte (pag. 98). G.________ sel. trat am 15. August 2010 ins H.________ (Krankenhaus) ein. Da der Eingriff erst für den 16. August 2010 nachmittags vorgesehen war, hat er die Nacht zu Hause verbracht und trat am 16. August 2010 auf die geplante Operation erneut ein (pag. 101; pag. 124). Die Entfernung des Dickdarmstücks fand am 16. August 2010 statt. Mittels 6 cm grossem Schnitt konnte das abgetrennte Stück Darm entfernt werden und die beiden Darmstücke mit einer über den After eingeführten Heftklammer (29er ILS-Stapler) aneinander geheftet werden. Die Anastomose selber kam gut zu liegen, lag spannungsfrei und war makroskopisch suffizient. Beide Staplerringe waren suffizient. Nach erfolgter Ueberwendelungsnaht der Klammernahtreihe anterior zeigte die intraoperativ durchgeführte Luftdichtigkeitsprüfung ebenfalls eine suffiziente Anastomose (pag. 99). G.________ sel. litt unmittelbar postoperativ unter starken abdominellen Schmerzen. Der Beschuldigte besuchte ihn erstmals um 20:00 Uhr postoperativ im Aufwachraum. Es musste G.________ sel. zusätzlich Morphium subkutan und intravenös verabreicht werden. Dem Patienten wurde zusätzlich Lidocain über den Periduralkatheter verabreicht, woraufhin er schmerzfrei wurde und auf die Viszeralchirurgische Abteilung verlegt werden konnte. In der Nacht vom 16. auf den 17. August 2010 traten erneut zweibis dreimal kolikartige Schmerzen vor allem im Unterbauch auf, welche unter Morphium-Verabreichung und Lidocainabgabe gut beeinflusst werden konnten (pag. 104). Am Morgen des 17. August 2010 war G.________ sel. initial schmerzfrei und konnte gut mobilisiert werden. Auch die Nahrungseinnahme war gemäss dem Fast-
11 Track-Schema uneingeschränkt. Die durchgeführten Laboruntersuchungen waren normal (pag. 104). Im Verlaufe des Tages klagte G.________ sel. erneut über zum Teil krampfartige abdominelle Schmerzen vor allem im Unterbauch, weshalb nun die Periduralanästhesie auf ein stärkeres Mittel umgestellt werden musste (pag. 106). Daraufhin war dieser schmerzfrei und konnte gut mobilisiert werden. Bei der Mobilisation wurden Blutdruckschwankungen festgestellt. In der Nacht auf den 18. August 2010 traten erneut Schmerzattacken auf (pag. 104). Am 18. August 2010 besuchte der Beschuldigte G.________ sel. erneut. Dieser war sehr schläfrig, die abdominelle Situation war unauffällig, es hat kein Peritonismus bestanden. Gegen 09:00 Uhr klagte der Patient erneut über starke kolikartige Schmerzen im Unterbauch (pag. 104). Dem Pflegebericht kann entnommen werden, dass es sich um krampfartige Schmerzen gehandelt habe und er sich vor Schmerzen gewunden habe (pag. 146). Der Beschuldigte wurde im Operationssaal von der Pflege der Abteilung über die erneuten Schmerzen informiert und ordnete eine notfallmässige Laboruntersuchung an (pag. 107). G.________ sel. wurde um 16:00 Uhr vom Beschuldigten besucht. Die Laborkontrolle zeigte normale Ergebnisse. Da die Schmerzproblematik abdominell unklar blieb, verordnete der Beschuldigte notfallmässig eine CT-Untersuchung des Abdomens/Beckens (pag. 107), welche unter der Leitung von Dr. F.________ durchgeführt wurde. Dieser war vorgängig über die Art des Eingriffs und über die Schmerzproblematik informiert worden. Um 17:15 war G.________ sel. zurück auf der Station (pag. 146) und wurde gemeinsam mit seinen Angehörigen gegen 18:00 Uhr erneut vom Beschuldigten besucht (pag. 107). Im Nachtrag vom 19. August 2010 hielt der Beschuldigte fest, dass aufgrund der vorhandenen Laboruntersuchungen und der CT- Untersuchung kein Handlungsbedarf bestanden habe. G.________ sel. wurde als weitere Massnahme eine Magensonde gelegt (pag. 107). Die Schmerzen wurden zwei Mal mittels Morphium subkutan behandelt. Gegen 21:00 Uhr hat G.________ sel. erneut über heftige kolikartige Schmerzen im Unterbauch geklagt. Der Beschuldigte hat mit ihm telefonisch Kontakt aufgenommen. Er hat ihn beruhigt und ihm erklärt, dass aufgrund der durchgeführten Untersuchungen aus chirurgischer Sicht kein Handlungsbedarf bestehe. Insbesondere habe keine Indikation für eine Revisionslaparoskopie oder Laparotomie bestanden (pag. 107). Auf weitere Abgabe vom Morphium und Temesta ist es dem Patienten deutlich besser gegangen und er habe ab 24:00 Uhr einschlafen können (pag. 105). Um 01:00 Uhr des 19. August 2010 klagte G.________ sel. wiederum über Schmerzen abdominal und zum Teil mit Ausstrahlung in die Schulter. Auf weitere Abgabe von Schmerzmitteln ist dieser wiederum eingeschlafen. Bei einer Kontrolle um 05:30 Uhr wurde G.________ sel. regungslos im Bett vorgefunden. Die eingeleitete Reanimation von G.________ sel. wurde um 06:25 Uhr beendet und es wurde dessen Tod festgestellt (pag. 105). 8. Bestrittener Sachverhalt Der Beschuldigte bestreitet zunächst, dass er die potenziellen Anzeichen der Anastomoseninsuffizienz verkannt habe und er seinen aus der Garantenstellung folgenden Pflichten nicht nachgekommen sei (pag. 1604). Ihm, der als Chirurg für
12 seine Patienten verantwortlich sei, würden grundsätzlich zwei Handlungsoptionen zur Verfügung stehen: Observieren oder Operieren. Generell gelte, dass mit einer Reoperation zuzuwarten sei, bis die klinischen Indizien dafür gegeben seien. Am 18. August 2010 um 18:00 Uhr habe es nach der Feststellung der Gutachter am Gesamtbild dieser klinischen Indizien gefehlt. Die Reoperation des relativ frisch operierten Patienten wäre nach dem klinischen Gesamtbild verfrüht gewesen. Demnach sei «Observieren» die Option der Wahl gewesen. Diese Option habe die Risiken einer verfrühten oder gar unnötigen Operation verhindert. Observieren sei in diesem Sinne auch ärztliches Handeln, welches zudem die Regel bilde, wenn die klinischen Anzeichen eine klare Diagnose und damit auch eine kongruente Therapie noch nicht zulassen würden. Dem Beschuldigten werde ein fahrlässig begangenes Unterlassungsdelikt vorgeworfen, ohne ihm die konkret unterlassene Massnahme zur Last zu legen und ohne schlüssig aufzuzeigen, mit welcher Wahrscheinlichkeit oder gar Sicherheit die unterlassene Massnahme den eingetretenen Erfolg vermieden hätte (pag. 1607). Im Rahmen der Beweiswürdigung ist die Todesursache von G.________ sel. und die Verantwortung für dessen Tod zu klären. Es gilt abzuklären, ob dem Beschuldigten nachgewiesen werden kann, seinen aus der Garantenstellung entstandenen ärztlichen Pflichten nicht nachgekommen zu sein. Mit Blick auf die rechtliche Würdigung sind sodann insbesondere die Beweisfragen zu beantworten, ob der eingetretene Tod von G.________ sel. auf eine vom Beschuldigten (unterlassene) Handlung zurück zu führen ist, die vorzunehmende Handlung den Todeseintritt abgewendet hätte und dem Beschuldigten somit eine Sorgfaltspflichtverletzung vorgeworfen werden kann. 9. Objektive und subjektive Beweismittel Der Kammer liegen als objektive Beweismittel unter anderem die Patientenakten des H.________ (Krankenhaus) (pag. 88 ff.), das Gutachten des IRM vom 11. Februar 2011 (pag. 164 ff.), das Ergänzungsgutachten des M.________ (Krankenhaus) vom 26. Februar 2013 (pag. 278 ff.), das ergänzende Aktengutachten des IRM vom 23. Januar 2014 (pag. 351 ff.), die beschlagnahmten CT-Bilder vom 18. August 2010 und postmortale CT-Bilder (pag. 196 ff.), die edierten Akten des H.________ (Krankenhaus) (Frühinterventions-Team [FIT] von 2014, pag. 871 ff.; das Fast-Track-Schema Kolon / Rektum-Resektion von 2010, pag. 876 ff.; das Protokoll FIT von 2007, pag. 883 f. sowie hierzu verfasstes Verbal, pag. 881 f.) sowie diverse von Rechtsanwalt B.________ und Dr. F.________ eingereichte Arbeitspapiere, Studien und Artikel (pag. 41 ff.; pag. 294 ff.; pag. 795 ff.; pag. 801 ff.; pag. 805 f.; pag. 807 ff.; pag. 903 ff.; pag. 1083 ff.), vor. Weiter liegen der Kammer subjektive Beweismittel in Form von Aussagen von Dr. F.________, C.________, D.________, N.________, O.________, PD Dr. med. P.________ und des Beschuldigten vor. Schliesslich können den Akten die Gedächtnisprotokolle des Beschuldigten, von Dr. Q.________, R.________, Dr. F.________ sowie von C.________ und D.________ entnommen werden. Im Rahmen der Mitteilung der Staatsanwaltschaft gemäss Art. 318 StPO, wonach sie die Strafuntersuchung als vollständig erachte und innert der den Parteien ge-
13 währten Frist, um weitere Beweisanträge zu stellen, reichten die Verteidiger des Beschuldigten und von Dr. F.________ je ein Parteigutachten ein (Parteigutachten von Prof. Dr. S.________, pag. 612 ff.; Parteigutachten von Prof. Dr. C. T.________, pag. 620 ff.). Bei den vom Beschuldigten und Dr. F.________ eingereichten Gutachten handelt es sich um Privat- oder Parteigutachten, die nach konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht den gleichen Stellenwert – auch wenn durch eine anerkannte Fachperson erstellt – wie ein Gutachten haben, das von der Untersuchungsbehörde oder von einem Gericht eingeholt wurde. Den Ergebnissen eines im Auftrag des Beschuldigten erstellten Privatgutachtens kommt lediglich die Bedeutung einer der freien Beweiswürdigung unterliegenden Parteibehauptung bzw. eines Bestandteils der Parteivorbringen zu, nicht die Qualität eines Beweismittels (vgl. BGE 141 IV 369 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 6B_922/2015 vom 27. Mai 2016 E. 2.5). Eine privat beauftragte sachverständige Person steht in einem Auftragsverhältnis zu einer Partei und äussert ihre Meinung, ohne von den juristischen Entscheidungsträgern in die Pflicht genommen worden zu sein. Ihre Befunde können nicht beweisbildend sein (HEER, in: Basler Kommentar, Schweizerische Strafprozessordnung, 2. Aufl. 2014, N. 6 zu Art. 189). Allerdings sind solche Gutachten nicht unbeachtlich (HEER, a.a.o., N. 10 zu Art. 182). Sehr wohl in die Beweiswürdigung einzubeziehen sind daher Parteigutachten, die als Antwort auf ein gerichtliches Gutachten eingereicht werden und den Zweck haben, dessen Unrichtigkeit oder Fehlerhaftigkeit darzulegen (HEER, a.a.o., N. 7 zu Art. 189). Auf eine Zusammenfassung der einzelnen Beweismittel wird an dieser Stelle verzichtet. Darauf wird in der Beweiswürdigung eingehend zurück zu kommen sein. 10. Beweisergebnis der Vorinstanz Die Vorinstanz gelangte unter Berücksichtigung und nach Würdigung sämtlicher Beweismittel zu folgendem Beweisergebnis (pag. 976 ff., S. 34-36 der Urteilsbegründung): «Insgesamt ist davon auszugehen, dass der erfahrene Radiologe F.________ und der erfahrene Chirurg A.________ die CT-Bilder von †G.________ am 18.08.2010, kurz nach 17:00 Uhr, während 10-20 Minuten gemeinsam besprochen haben. Als behandelnder und operierender Arzt wird A.________ mehr Informationen, insbesondere die benötigten klinischen Angaben, in das Beurteilungsgespräch eingebracht haben. Beide Ärzte sahen die auffällige Menge Luft. F.________ sprach von „mässiggradig“ freier Luft. Gemäss Ergänzungsgutachten war zwar deutlich zu viel Luft vorhanden. Jedoch ist dabei nochmals auf den berechtigten Einwand von Rechtsanwalt B.________ bezüglich der veralteten Literatur hinzuweisen sowie auf die von A.________ genannte AirSeal-Methode. Nach Auffassung des Gerichts spielt die genaue Messung der Menge freier Luft aber auch keine entscheidende Rolle – genau so wenig, wie die angewandte Methode. Entscheidend ist vielmehr, dass die beobachtete Menge Luft den „Chirurgen in der Schweiz, der am meisten Erfahrung hat mit der AirSeal-Methode“ ebenfalls störte (Zitat: „Was mich störte, war die Menge Luft. Mich störte es.“ Pag. 62, Zeile 333 ff.). Bezüglich der Formulierung „störend“ verwies Rechtsanwalt B.________ anlässlich seines Plädoyers darauf, dass „störend“ für den Kliniker das sei, was vom absoluten Normbefund des gesunden Patienten abweiche. Dem kann entgegen gehalten werden, dass so, wie A.________ diesen Ausdruck verwendete, davon ausgegangen werden muss, dass er diese von ihm auf den CT-
14 Bildern gesehene Menge Luft im Bauchraum von †G.________ zu diesem Zeitpunkt nicht erwartet hat – im Vergleich zu einem anderen Patienten im gleichen Zeitraum nach derselben Operation. Störend waren für A.________ aber auch die Schmerzen von †G.________ (Zitat: „Wenn Sie einen Patient nach einer solchen Operation haben, welcher Schmerzen hat, weiss man, dass irgendetwas „los“ ist. Die meisten Patienten, die so operiert werden, sind meistens schmerzfrei. Er hatte Schmerzen.“ Pag. 55, Zeile 93 ff.). Nebst der zu vielen freien Luft (und der „wenig freien Flüssigkeit intraabdominal“) sahen beide Beschuldigten (wie auch alle übrigen Ärzte, die die Bilder ex post zu Gesicht bekamen) bei der Beurteilung der CT-Bilder die intakte Darmnaht. Sie sahen kein Leck und somit keine direkten Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz – was für sich gesehen noch nicht bedeutet, dass sie eine solche ausschlossen, wie sie beide (schlussendlich) in ihren Aussagen ausführten; wussten doch beide (Grundwissen), dass eine solche nie ausgeschlossen werden kann. Diesbezüglich kann nochmals auf das Ergänzungsgutachten und auch auf die privaten Gutachten verwiesen werden, welche alle dasselbe beobachteten. Wie bereits erwähnt, bestehen bezüglich der Schlussfolgerung des Ergänzungsgutachtens (umgehend) „nochmals reinschauen“, aufgrund der suggestiven Fragen an die die CT- Begutachtung nachstellenden Ärzte, der veralteten Literatur und der AirSeal-Methode, gewisse, nicht unerhebliche Zweifel. Schlussendlich lautet der Vorwurf in der Anklageschrift aber auch, dass nicht „zumindest in einem ersten Schritt weitere ärztliche Untersuchungen durchgeführt oder veranlasst“ wurden. A.________ verliess die Besprechung der CT-Bilder mit F.________ mit dem Wissen, eine störende Menge Luft im Bauchraum von †G.________ gesehen zu haben. Ansonsten musste er von noch immer nicht geklärten, starken und zu diesem Zeitpunkt störenden Schmerzen bei seinem Patienten ausgehen. Für F.________ war die Sache damit abgeschlossen. Er hat das Zuviel an Luft bemerkt, erwähnt und schrieb am nächsten Tag noch den Bericht darüber, was er gesehen hat. Gemäss den Gutachten ist dieser schriftliche Bericht zwar falsch – einmal mehr muss aber erwähnt werden, dass der Bericht erst nach dem Tod von †G.________ geschrieben wurde und somit nicht relevant war. A.________ ging um 18:00 Uhr desselben Tages zur nächsten Visite zu seinem Patienten, welchen er trotz der für ihn störenden Menge Luft intraperitoneal und der anhaltenden Schmerzproblematik dahingehend beruhigte, dass im aktuellen Zeitpunkt absolut kein Handlungsbedarf bezüglich einer chirurgischen Revision bestehe. In der Folge veranlasste er beim Patienten das Einlegen einer Magensonde, welche offenbar eine vorübergehende Erleichterung brachte, die Erhöhung der Dosierung der Periduralanästhesie sowie die Abgabe von zusätzlichen Schmerz- und Beruhigungsmitteln. Dabei war A.________ bewusst, dass sein Patient von Anfang an vom Fast-Track-Schema abwich (Schmerzen, Mobilisation, etc.). Eine klinische Untersuchung des Bauches zu diesem Zeitpunkt ergab nichts Spezielles, was gemäss den Ausführungen von PD P.________ angesichts all der verschriebenen Medikamente erklärbar ist. Aus der Sicht des Gerichts ist zu diesem Zeitpunkt die Dokumentation der klinischen Anzeichen mindestens unvollständig; die letzte klare Messung der Temperatur ist für 14:45 Uhr notiert (pag. 137). Das letzte Labor stammt von 09:35 Uhr (pag. 151). Das Gericht geht aber zu Gunsten von A.________ davon aus, dass die Pflegenden jeweils bei Notrufen die Werte überprüften. Entsprechend ist davon auszugehen, dass A.________ anlässlich des Notrufes um 21:00 Uhr eine Temperatur von 37.7 Grad gemeldet wurde (schwer lesbar, pag. 123) – und wohl auch die Werte von Blutdruck, Puls und Atmung. Dass dies standardmässig gemacht wurde, ergibt sich auch aus dem Gedächtnisprotokoll des Pflegers (pag. 16; hier aber ab 24:00 Uhr).
15 Sehr speziell mutet an, dass sich A.________ um 21:00 Uhr des 18.08.2010 (Anruf einer Lernenden) mit der telefonischen Beruhigung des Patienten zufrieden gab, telefonierte er doch mit einem unter starken Medikamenten (Morphium und Temesta) stehenden Patienten, welcher gemäss seinen Familienangehörigen kaum ansprechbar war. Der Beschuldigte bot zwar offenbar an, ins Spital zu kommen, er gab sich aber mit der Rückmeldung eines kaum zurechnungsfähigen Patienten zufrieden (vgl. Gutachten pag. 363 „welcher die Fatalität des sich bei ihm anbahnenden Unheils nicht einmal in seinen Umrissen erkennen konnte“). Die Gutachter bemängelten zudem klar, dass zu diesem Zeitpunkt ein aktuelles Labor sowie eine erneute klinische Untersuchung des Abdomens fehlten. Insgesamt muss festgehalten werden, dass trotz zu viel störender Luft intraperitoneal und einer bis zum Schluss ungeklärten Schmerzproblematik (bei funktionierender Periduralanästhesie und zusätzlicher Abgabe von Morphium und Schmerzmitteln), trotz eines von Anfang an vom Fast-Track-Schema abweichenden postoperativen Verlaufs und trotz einer unvollständigen oder zumindest nicht klaren Dokumentation über die klinischen Werte des Patienten sowie vor dem Hintergrund, dass eine Anastomoseninsuffizienz nie ausgeschlossen werden kann, nicht ein weiteres Labor angeordnet wurde. Der Fehler hierfür liegt möglicherweise im immer wieder erfolgten Rückgriff auf das Fast-Track- Schema, welches ein Labor erst für den nächsten Tag vorsieht (pag. 796). Allerdings hat man dieses Schema gemäss den Aussagen von A.________ bereits früh verlassen, weshalb in dieser ungeklärten Situation gleich nach der CT-Untersuchung (welche nach wie vor keine Erklärung für die Schmerzproblematik brachte) ein neuerliche Laboranalyse hätte vorgezogen werden müssen. Gemäss den Aussagen von PD P.________ dürften die Entzündungszeichen zu diesem Zeitpunkt massiv angestiegen sein. Nach dem notfallmässigen Anruf um 21:00 Uhr hätte gemäss den Gutachtern mindestens eine erneute medizinische Untersuchung gemacht werden müssen, sei es durch A.________ selber, sei es durch einen von ihm damit beauftragten Arzt.» 11. Vorbringen der Parteien 11.1 Vorbringen des Beschuldigten Die Verteidigung des Beschuldigten rügte in der Berufungsbegründung die willkürliche Beweiswürdigung und die falsche Rechtsanwendung (pag. 1601). Einleitend nahm die Verteidigung des Beschuldigten auf die Gutachten des IRM vom 11. Februar 2011 und das ergänzende Aktengutachten des IRM vom 23. Januar 2014 Bezug. Sinngemäss und zusammengefasst hielt sie fest, dass im Ergänzungsgutachten vom 23. Januar 2014 nunmehr mit dem Wissen der Gutachter, wonach der Beschuldigte das CT vom 18. August 2010 um ca. 17:10 Uhr gemeinsam mit dem Radiologen beurteilt habe, eine abweichende klinische Beurteilung vorgenommen worden sei. Diese spätere gutachterliche Beurteilung stehe in einem offenen Widerspruch zur Erstbegutachtung vom 11. Februar 2011. In dieser sei auch explizit die Körpertemperatur besprochen worden («Die Körpertemperatur war meist subfebril, der höchste gemessene Wert betrug 38.3 Grad Celsius, was für die beiden ersten postoperativen Tage als vertretbar gilt [<38,5 Grad Celsius]»). Die Darstellung «Erhöhung der Körpertemperatur mit ansteigender Tendenz» im Ergänzungsgutachten vom 23. April 2014 [recte: 23. Januar 2014] finde keine Stütze in den Patientenakten und sei damit falsch (pag. 1602). Weiter brachte die Verteidigung vor, dass den Ausführungen des Zweitgutachtens zur Kreislaufsituation die Ausführungen des Erstgutachtens hierzu entgegenzuhalten seien. Der Gerichtspräsident habe diesen Widerspruch in den Gutachten verkannt oder habe es jedenfalls unter-
16 lassen, diesen aufzulösen. Dies dürfe sich nicht zum Nachteil des Beschuldigten auswirken, umso mehr, als formell mit dem IRM die gleiche Institution für den Inhalt der Gutachten verantwortlich sei. Aus rein klinischer Sicht habe damit nach verbindlicher gutachterlicher Feststellung am späten Nachmittag des 18. August 2018 [recte: 2010] kein Verdacht auf das Vorliegen einer intraabdominalen Pathologie bestanden. Diese Sachverständigenmeinung sei für das Gericht bindend, weshalb es keinen Anlass gehabt habe, dem Beschuldigten vorzuwerfen, er hätte es unterlassen, G.________ sel. am 18. August 2010 um 18:00 Uhr erneut zu operieren (pag. 1603). Ferner habe der Gerichtspräsident die Beweislage auch in zeitlicher Hinsicht willkürlich gewürdigt. Die vorinstanzliche Darstellung, wonach im vorliegenden Fall gemäss den Gutachtern klar davon ausgegangen werden könne, dass G.________ sel. hätte überleben können, wenn er weiter untersucht und reoperiert worden wäre (vgl. pag. 987), stimme nicht. Dies, da eine Operation am 18. August 2010 um 18:00 Uhr nur dann möglich gewesen wäre, wenn keine zusätzlichen Untersuchungen stattgefunden hätten. In den ca. 45 Minuten zwischen der CT-Befundung und hypothetischen Operationstermin hätte nämlich noch die Information und Aufklärung des Patienten (und allenfalls seiner Angehörigen), die Bereitstellung eines Operationssaales, die Aufbietung eines Operationsteams mit Narkoseärzten und insbesondere die Vorbereitung des Patienten inklusive Anästhesieaufklärung stattfinden müssen. Da zu diesem Zeitpunkt – aus Sicht der Gutachter – rein klinisch keine Veranlassung zu einer Reoperation bestanden habe, wäre sicherlich auch keine direkte Reoperation eingeleitet worden, sondern zunächst wäre – wenn überhaupt – ein Labor veranlasst worden. Die Operation hätte sicherlich erst weit nach 18:00 Uhr begonnen, mit Auswirkungen auf die Erfolgsaussichten, die unter die von den Gutachtern für 18:00 geschätzten 80% gefallen wären. Der Gerichtspräsident habe demnach aus der gutachterlichen Beurteilung, der Beschuldigte hätte alleine gestützt auf das CT auf eine intraabdominale Pathologie schliessen müssen, gefolgert, damit wäre auch sofort (und einzig) die Reoperation des Patienten angezeigt gewesen. Dies hätte eine erneute klinische Untersuchung, allenfalls ein Labor, eine Aufklärung des Patienten und eine den Risiken des Eingriffs entsprechende Operationsvorbereitung ausgeschlossen. Diese Annahme stehe im Widerspruch zum übrigen klinischen Bild, wie es sich am 18. August 2010 um 18:00 Uhr präsentiert habe. Zu dieser Annahme sei auch nicht Beweis erhoben worden, so dass es bei einer durch nichts gestützten Annahme bleibe. Betreffend das fahrlässige unechte Unterlassungsdelikt bestritt der Beschuldigte zunächst, dass er die potentiellen Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz verkannt habe. Im Gegenteil habe er anlässlich der CT-Befundung am 18. August 2010 positiv festgestellt, dass sich die Anastomose regelrecht präsentiert habe und insbesondere keine Luftblasen oder Flüssigkeit um die Naht festzustellen gewesen seien. Weiter hätten am 18. August 2010 keine erkennbaren klinischen Anzeichen einer Peritonitis vorgelegen, was ebenfalls gutachterlich bestätigt worden sei. Der Gerichtspräsident zitiere Auszüge aus den Aussagen eines Gutachters (vgl. pag. 983 der Urteilsbegründung), unterlasse es aber, aufzuzeigen, welche konkreten Untersuchungshandlungen verlangt gewesen wären und wie sich diese zeitlich ausgewirkt hätten. Wie aufgezeigt worden sei, hätten sämtliche ärztlichen Untersu-
17 chungen eine gewisse Zeit beansprucht, so dass eine Reoperation um 18:00 Uhr am 18. August 2010 ohnehin nicht möglich gewesen wäre. Es sei darauf hinzuweisen, dass beweismässig gar nicht untersucht worden sei, welche Massnahmen möglich und angezeigt gewesen wären und wie sich diese auf den Zeitablauf ausgewirkt hätten. Weiter habe der Gerichtspräsident dem Beschuldigten die alleinige Tatmacht zugerechnet, ohne jedoch darüber Beweis geführt zu haben, welche weiteren Beteiligten hätten verfügbar sein müssen. Des Weiteren werde bestritten, dass der Beschuldigte seinen aus der Garantenstellung folgenden Pflichten nicht nachgekommen sei. Nach gutachterlicher Feststellung habe aufgrund der Klinik, der Körpertemperatur, der Kreislaufverhältnisse und der Laborbefunde aus rein klinischer Sicht kein Verdacht auf das Vorliegen einer intraabdominalen Pathologie bestanden, welche am 18. August 2010 spätnachmittags eine sofortige chirurgische Revision erforderlich gemacht hätte. Mit Bezug auf die Schmerzen wies die Verteidigung des Beschuldigten darauf hin, dass es an Indizien gefehlt habe, die Schmerzen auf einen entzündlichen Vorgang zurückzuführen (harter Bauch, Loslassschmerz, Fieber, Entzündungswerte im Blut). Die freie Luft im Bauch sei mit der Operationstechnik AirSeal erklärbar gewesen (pag. 1604). Ex post – bei heutigem Wissensstand – hätte eine zusätzliche Laboruntersuchung am Abend des 18. August 2010 möglicherweise andere Aufschlüsse gebracht. Ex ante – beim klinischen Gesamtbild am Abend des 18. August 2010 – habe ein weiteres Beobachten vertretbar erschienen. Der Gerichtspräsident habe sich mit keinem Wort mit den Risiken einer Reoperation auseinander gesetzt. In der Beurteilung der Sorgfaltswidrigkeit wäre dies zwingend gewesen, weil die adäquaten Behandlungsmöglichkeiten unter Abwägung aller Risiken – worunter auch die Operationsrisiken fallen würden – hätten gewählt werden müssen. Darüber sei aber nicht Beweis geführt worden, weshalb es nicht zulässig sei, dem Beschuldigten eine Verletzung seiner Sorgfaltspflicht vorzuwerfen. Schliesslich begebe sich der Gerichtspräsident in Bezug auf die Ausführungen der Gutachter auf pag. 164 in Widersprüche zur Beweislage. Bei der AirSeal-Methode werde nach Angaben des Beschuldigten ca. die 10-fache Menge an CO2 und Luft in den Bauchraum eingeblasen, als bei dem Verfahren, nach welchem die Gutachter sich ihre Meinung gebildet hätten. Weil Luft – im Gegensatz zu CO2 – wesentlich langsamer resorbiert werde, verbleibe damit aber auch während längerer Zeit mehr freie Luft im Bauchraum. Damit wäre die Feststellung «relativ viel freie Luft» in der CT-Befundung auch zu relativieren und zwar dergestalt, dass die freie Luft als Restluft von der Operation gesehen werden dürfe. Es sei inkonsequent, wenn der Gerichtspräsident zwar anerkenne, dass ein Gutachten betreffend die Frage der Luftmenge im Bauchraum auf veralteter Literatur basiere, er aber anschliessend die gutachterlichen Schlüsse «zu viel Luft» trotzdem als korrekt anerkenne. Diese Beweiswürdigung erweise sich als widersprüchlich und sei deshalb willkürlich (pag. 1605). Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung sei die hypothetische Kausalität nur zu bejahen, wenn die vom Garanten verlangte (letztlich unterlassene) Massnahme mit hoher bzw. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Abwendung des
18 eingetretenen Erfolges bewirkt hätte (Urteil des Bundesgerichts 6B_408/2013 vom 18. Dezember 2013). Vorliegend wäre zunächst zu definieren, welche Massnahme nun konkret gefordert gewesen wäre. In der Anklageschrift sei dem Beschuldigten zur Last gelegt worden, «weitere ärztliche Untersuchungsmassnahmen» unterlassen zu haben. Hierzu könnten keine Prognosen gemacht werden. Gestützt auf die Anklage sei jedenfalls jede hypothetische Kausalität zu verneinen. Wenn der Gerichtspräsident – was letztlich dem Urteil in dieser Klarheit nicht zu entnehmen sei – davon ausgehe, nur eine Reoperation hätte das Überleben von G.________ sel. ermöglicht, so hätte er diese Wahrscheinlichkeit auf einen realistischen Zeitpunkt der Operation beziehen müssen. Der Schluss des Gerichtspräsidenten, die Erfolgsaussichten einer Operation von 80% würden den bundesgerichtlichen Anforderungen zur Bejahung der hypothetischen Kausalität genügen, erweise sich damit als bundesrechtswidrig. Dies gelte umso mehr, als bei korrekter zeitlicher Einordnung der (hypothetischen) ärztlichen Handlungen der frühestmögliche Zeitpunkt für die Operation sich nach hinten verschiebe mit der Folge, dass auch die Erfolgsaussichten abnehmen würden. Linear berechnet, um 5% pro Stunde (nämlich bis auf noch 50% im Falle einer Operation um Mitternacht), wobei sich eine foudrayant verlaufende Peritonitis auf die Erfolgsaussichten einer Operation eher exponentiell denn linear negativ auswirken dürfte. Dem Beschuldigten seien grundsätzlich zwei Handlungsoptionen zur Verfügung gestanden: Observieren oder Operieren. Am 18. August 2010 um 18:00 Uhr hätte es nach Feststellung der Gutachter am Gesamtbild dieser klinischen Indizien gefehlt. Demnach sei Oberservieren die Option der Wahl gewesen. Der Gerichtspräsident habe anerkannt, dass der Beschuldigte die Laparoskopie nach der sog. AirSeal-Methode durchgeführt habe. Er habe auch anerkannt, dass die Menge an Luft und CO2 um ein Mehrfaches höher sei als bei anderen Techniken. Konkret fehle es an einer gutachterlichen Untersuchung, ob die am 18. August 2010 anlässlich der CT-Untersuchung von G.________ sel. im Bauchraum feststellbare Luft mit der angewandten Operationstechnik in Übereinstimmung zu bringen ist. Damit liege eine Sachverhaltslücke vor, welche der Gerichtspräsident zum Nachteil des Beschuldigten und unter Verletzung der Unschuldsvermutung gefüllt habe. Im Ergebnis erweise sich demnach, dass dem Beschuldigten ein fahrlässig begangenes Unterlassungsdelikt vorgeworfen werde, ohne ihm (I) die konkret unterlassene Massnahme zur Last zu legen und (II) ohne schlüssig aufzuzeigen, mit welcher Wahrscheinlichkeit oder gar Sicherheit die unterlassene Massnahme den eingetretenen Erfolg vermieden hätte. Der Schuldspruch verletze damit Bundesrecht. Der Beschuldigte sei vom Vorwurf der fahrlässigen Tötung freizusprechen. Mit Eingabe vom 14. September 2018 reichte die Verteidigung namens des Beschuldigten ihre Replik ein. Darin nahm sie auf die einzelnen Ausführungen der Stellungnahme der Generalstaatsanwaltschaft sowie ihrer Anschlussberufung und schliesslich auf die Ausführungen der Straf- und Zivilklägerinnen Bezug und bestätigte den von ihr gestellten Antrag auf Freispruch des Beschuldigten vom Vorwurf der fahrlässigen Tötung, angeblich begangen am 18. August 2010 in
19 K.________ (Ort) zum Nachteil von G.________ sel. (pag. 1672 ff.). Die Schlussbemerkungen datieren vom 16. November 2018 (pag. 1079 ff.). 11.2 Vorbringen der Generalstaatsanwaltschaft Die Generalstaatsanwaltschaft nahm mit Eingabe vom 15. Mai 2018 zur Berufungsbegründung des Beschuldigten Stellung und begründete ihrerseits die Anschlussberufung, welche sie auf die Strafzumessung beschränkte. Einleitend führte sie aus, dass zwischen dem ersten und zweiten Gutachten des IRM – entgegen der Auffassung des Beschuldigten – kein Widerspruch vorliege. Die Ausführungen in den Gutachten liessen sich mit dem unterschiedlichen Fokus erklären, welcher beim Ergänzungsgutachten vom 23. Januar 2014 auf den aus den Patientenakten objektivierbaren Hinweisen auf eine Entzündung der Bauchhöhle respektive deren Quantität und damit auf dem dokumentierten Verlauf gelegen sei. Die Gutachter hätten die immer wieder auftretenden Schmerzen, die Erhöhung der Körpertemperatur mit ansteigender Tendenz, die wiederholt deutlich tiefen Blutdruckwerte sowie das CT-Abdomen mit deutlich freier Luft als dokumentierte, mögliche Hinweise erachtet, welche in ihrer Gesamtheit Anlass zur fundierten, ergänzenden Weiterabklärung gegeben hätten. Gleichzeitig verwiesen sie darauf, dass sich die relativ dünne Datenlage gerade mit dem Unterbleiben weiterer Abklärungen erkläre. Betreffend die Quantität seien die Gutachter zum Schluss gelangt, dass «schlichtweg das ansonsten, üblicherweise vorliegende Datenmaterial zu klinischen und laborchemischen Untersuchungen» fehle. Betreffend die kontinuierlich steigende Körpertemperatur verwies die Generalstaatsanwaltschaft auf das von den Gutachtern einkopierte «Blatt Nr. 3 Datum 18.08.2010». Bezugnehmend auf den zeitlichen Aspekt einer möglichen Operation erwiderte die Generalstaatsanwaltschaft, wenn dem tatsächlich so wäre – wie vom Beschuldigten dargelegt – so seien echte Notoperationen (z.B. Opfer einer Messerattacke) unvorstellbar. In der Auflistung des Beschuldigten werde ausgeblendet, dass gewisse Schritte nebeneinander erledigt werden könnten (pag. 1633). Es sei der Vorinstanz zuzustimmen, dass zu jenem Zeitpunkt – als G.________ sel. um 17:15 Uhr wieder auf der Abteilung gewesen sei – ein Labor hätte durchgeführt werden müssen. Dieses hätte aufgrund des Umstandes, dass die Entzündung mindestens 24 Stunden benötigt habe, um das von den Rechtsmedizinern festgestellte Bild zu präsentieren entsprechend alarmierende Werte angeben müssen. Labor und Vorbereitungszeit eingerechnet wäre eine Notoperation um ca. 18:00 Uhr durchaus im Bereich des zeitlich Realisierbaren gelegen – zumal dieser Zeitpunkt von den Gutachtern veranschlagt worden sei. Insgesamt hätten ihre Ausführungen gezeigt, dass im Fall des Beschuldigten weder bei der Würdigung der Gutachten noch der zeitlichen Gegebenheiten von Willkür die Rede sein könne (pag. 1634). Zu den Ausführungen im Rahmen der rechtlichen Würdigung des Beschuldigten hielt die Generalstaatsanwaltschaft fest, es treffe nicht zu, dass die Vorinstanz nicht dargelegt hätte, welche Handlung wann erforderlich gewesen wäre. Sowohl was gefordert gewesen wäre (Laboranalyse, Blutdruck-, Puls- und Fiebermessung) als auch wann diese hätte erfolgen müssen (ca. 17:30 Uhr) sei dem Urteil zu entnehmen (pag. 1634 f.).
20 Was die bestrittene alleinige Tatmacht angehe, so sei auf das Ergänzungsgutachten vom 23. Januar 2014 (S. 13) zu verweisen. Ergänzend hielt die Generalstaatsanwaltschaft fest, entscheidend sei, dass der Beschuldigte im fraglichen Moment für die Nachsorge verantwortlich gewesen sei und trotz bestehender objektiver Anzeichen seine Interpretation des CT nicht im Geringsten in Zweifel gezogen und keinen Anlass für weitere Abklärungen gesehen habe. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung gehöre es zur Sorgfaltspflicht des Arztes, dass er bei der Feststellung und Beurteilung gesundheitlicher Störungen die erforderlichen Mittel und Erkenntnisquellen nutze. Mehrdeutige Krankheitsbilder müsse er durch die ihm zur Verfügung stehenden Mittel aufklären. Eine solche unklare Situation sei mit Blick auf die gutachterlich festgestellten objektiven Hinweise in ihrer Gesamtheit vorgelegen. Die Schmerzen seien so stark gewesen, dass G.________ sel. die Befürchtung geäussert habe, er müsse sterben, wenn niemand etwas mache. Dieser Ausgangslage hätte auf den Grund gegangen werden müssen. Das Argument der fehlenden Auseinandersetzung mit den Risiken einer Reoperation gehe an der Sache vorbei. Es gehe nicht darum, dass sich der Beschuldigte aufgrund einer falschen Abwägung gegen eine Reoperation entschieden hätte, sondern dass es erst gar nicht so weit habe kommen können, weil die erforderlichen Abklärungen nicht erhoben respektive nicht in die Wege geleitet worden seien, welche ihn überhaupt erst in die Lage versetzt hätten, zusammen mit dem Patienten oder dessen Angehörigen die entsprechenden Abwägungen vorzunehmen und über eine sofortige Reoperation zu entscheiden (pag. 1635). Betreffend die Menge freier Luft gelte es dem Beschuldigten entgegenzuhalten, dass er selbst, anlässlich seiner ersten Einvernahme ausgeführt habe «Was mich störte, war die Menge Luft. […] Aber mich störte es. Es gibt dann indirekte Zeichen bei einer Anastomoseinsuffizienz.». Erst anlässlich der Hauptverhandlung habe er das Argument der AirSeal-Methode zum ersten Mal vorgebracht. Wenn die Luft tatsächlich derart klar kein Kriterium darstelle, dann sei es nicht erklärbar, warum der Beschuldigte dies nicht von Beginn an so geschildert habe, sondern im Gegenteil selbst angegeben habe, dass ihn die Menge Luft gestört habe. Die Argumentationsschiene der AirSeal-Methode sei augenscheinlich nachgeschoben. Auch die von den Gutachtern mit den CT-Bildern konfrontierten Ärzte seien – ohne Kenntnis des Gutachtensfalls – zum Schluss gekommen, dass bei einer solchen Sachlage unbedingt nach einer Erklärung für die freie Luft gesucht werden müsse. Zur hypothetischen Kausalität verwies die Generalstaatsanwaltschaft auf ihre bereits gemachten Ausführungen betreffend die zeitlichen Verhältnisse sowie die Unklarheit der geforderten Massnahmen. Ergänzend hielt sie fest, dass es vorliegend um die Beurteilung eines hypothetischen, also angenommenen Kausalverlaufs, gehe, was eine ganz andere Ausgangslage darstelle als im vom Beschuldigten herangezogenen Bundesgerichtsentscheid BGE 96 II 314. Das Bundesgericht bejahe zwischen Unterlassung und Erfolg einen hypothetischen Kausalverlauf, wenn bei Vornahme der gebotenen Handlung der Erfolg mit einem hohen Grad an Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten wäre (pag. 1636 f.). Zu Recht habe sich das Bundesgericht diesbezüglich bis dato nicht auf einen numerischen Prozentsatz festgelegt. Dem Beschuldigten sei jedenfalls insofern zu widersprechen, als dass 80%
21 nicht als hoher Grad einzustufen sei. Teile man die hundert Prozent in drei gleich grosse Bereiche ein (tief, mittel, hoch), so liege der hohe Bereich im oberen Drittel, also über 66,66%. 80% sei dabei klar in diesem letzten, hohen Bereich anzusiedeln. Auch dem Argument des Beschuldigten, der Patient wäre bei einer Aufklärung mit einem Letalitätsrisiko von 20% nicht einverstanden gewesen, verdrehe die Optik. Zur Beurteilung stehe eine Notsituation, in welcher eine 100-prozentige Mortalität im Falle des Untätigbleibens einer 20-prozentigen Mortalität bei einem Eingriff gegenüber gestellt werden müsse (pag. 1637). Den vom Beschuldigten vorgebrachten Handlungsoptionen (Observieren oder Operieren), wobei Observieren die fragliche Option gewesen sei, entgegnete die Generalstaatsanwaltschaft, dass Oberservieren nur möglich sei, wenn Daten regelmässig gemessen, überwacht und kontrolliert würden, sprich wenn man am Patienten und seinen Problemen dran bleibe. Wie von den Gutachtern moniert, breche die Dokumentation am 18. August 2010 um 14:45 Uhr ab. Dasselbe gelte für den späteren Zeitpunkt um ca. 21:00 Uhr. Ein Telefonat mit einer Lernenden der Pflege sowie mit einem sedierten, unter stärksten Schmerzmitteln stehenden Patienten ergebe kein klinisch zuverlässiges Bild. Von Observieren, worüber der Beschuldigte als behandelnder Chirurg und Chefarzt die Verantwortung gehabt habe, könne nicht gesprochen werden (pag. 1637). Die eigene Anschlussberufung beschränkte die Generalstaatsanwaltschaft auf die Strafzumessung. Es werde eine Geldstrafe von 120 Tagessätzen zu CHF 130.00 beantragt. Das objektive Tatverschulden sei höher zu gewichten. Es sei davon auszugehen, dass der Beschuldigte zu wenig unternommen habe, um gemäss seiner ärztlichen Pflicht den objektiven Hinweisen für eine Bauchfellentzündung bei G.________ sel., insbesondere den wiederholt aufgetretenen massiven Schmerzen, nachzugehen, so dass der Ernst der Lage hätte erkannt und die dringend notwendige Massnahme (operative Herdsanierung) hätte vorgenommen werden können. Der Beschuldigte sei auch der von ihm gewählten Option «Observieren» nicht nachgekommen (pag. 1638). Der Beschuldigte sei nicht nur für die Operation, sondern auch für die Nachbetreuung voll verantwortlich gewesen und habe damit eine Garantenstellung inne gehabt. Obwohl der Beschuldigte gewusst habe, dass der postoperative Verlauf nicht dem Fast-Track-Schema entsprochen habe, habe ihn dies nicht dazu veranlasst, den massiven Beschwerden von G.________ sel. auf den Grund zu gehen. Es habe für einen derart erfahrenen Arzt offensichtlich gewesen sein müssen, dass etwas nicht in Ordnung gewesen sei. Die massiven Schmerzen seines Patienten habe sich der Beschuldigte lapidar mit einer geringen (subjektiven) Schmerztoleranz erklärt, was angesichts der Schmerzbehandlung (Periduralanästhesie sowie zusätzlicher, relativ hochdosierter Morphiumgabe) schwer nachvollziehbar sei (pag. 1638). Bei der CT-Untersuchung sei es in erster Linie darum gegangen, mögliche Hinweise auf eine Anastomoseinsuffizienz zu erkennen und nicht dem Patienten die Angst zu nehmen. Vor diesem Hintergrund könne der Vorinstanz bei der subjektiven Tatschwere nicht gefolgt werden, dass der Beschuldigte die Situation in der Nachbetreuung leider etwas falsch eingeschätzt habe. Er sei von seiner Interpretation des CT derart überzeugt gewesen, dass er es nicht notwendig empfunden
22 habe, weitere Abklärungen zu tätigen, insbesondere den von äusserst starken Schmerzen und Todesängsten geplagten Patienten besser zu überwachen (pag. 1639). Die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Beschuldigten würden dazu führen, dass bei ihm ein höherer Sorgfaltsmassstab angewendet werde als bei einem weniger erfahrenen Arzt. Die Gefahrenlage sei auch nicht plötzlich aufgetreten, sondern habe sich schleichend im Bauchraum des Verstorbenen zugespitzt. Der Beschuldigte hätte, zeitlich betrachtet, zwei Chancen gehabt (die erste nach dem CT um ca. 17:15 Uhr und die zweite anlässlich des Telefongesprächs um ca. 21:00 Uhr), um in den unheilvollen Kausalverlauf einzugreifen. Beide seien ungenutzt verstrichen. Es sei mit dem Gutachten einig zu gehen, dass dies eine grobe Verletzung der Sorgfaltspflicht darstelle (pag. 1639). In Würdigung der objektiven und subjektiven Tatkomponenten erachtet die Generalstaatsanwaltschaft 120 Strafeinheiten als dem Verschulden des Beschuldigten angemessen. Die Täterkomponenten würden sich neutral auswirken, weshalb es bei 120 Strafeinheiten bleibe. Die Strafart sei Geldstrafe und die Tagessatzhöhe sei von der Vorinstanz zu Recht auf CHF 130.00 festgesetzt worden. Der Vollzug der Strafe sei bei einer Probezeit von zwei Jahren aufzuschieben (pag. 1639 f.). Die Generalstaatsanwaltschaft verzichtete mit Eingabe vom 29. Oktober 2018 auf eine Duplik (pag. 1692 f.). 11.3 Vorbringen der Straf- und Zivilklägerinnen Unter dem Titel Vorbemerkung hielt der unentgeltliche Rechtsbeistand namens der Straf- und Zivilklägerinnen fest, dass Ausgangspunkt für das Mass der anzuwendenden Sorgfalt die den Arzt treffende allgemeine Pflicht darstelle, die Heilkunst nach erkannten Grundsätzen der ärztlichen Wissenschaft und Humanität auszuüben. Alles zu unternehmen, um den Patienten zu heilen und alles zu vermeiden, was ihm schaden könnte. Der Arzt verletze seine Pflicht nur dort, wo er eine Diagnose stelle bzw. eine Therapie wähle, die nach dem allgemeinen fachlichen Wissenstand nicht mehr als vertretbar erscheine und daher den objektivierten Anforderungen der ärztlichen Kunst nicht genüge (pag. 1646 f.). Auch gemäss den Straf- und Zivilklägerinnen würden zwischen den Gutachten keine Widersprüche vorliegen. Das Ergänzungsgutachten und das ergänzende Aktengutachten würden sich auf die verfeinerte und korrekte Sachverhaltsermittlung stützen. Die Gutachter hätten sich in diesen Gutachten auf den erhobenen (und schlussendlich unbestrittenen) Sachverhalt gestützt und seien dann zu ihrer Einschätzung gekommen. Diese Einschätzung sei zudem in einer Deutlichkeit erfolgt, die in medizinischen Gutachten äusserst selten anzutreffen sei (pag. 1652). Hinsichtlich des zeitlichen Aspekts sei kein Fehler, geschweige denn Willkür ersichtlich. Hätte der Beschuldigte nach der CT-Untersuchung pflichtgemäss gehandelt, wäre eine Reoperation spätestens um 19:00 Uhr möglich gewesen, so dass die Überlebenswahrscheinlichkeit immer noch zwischen 75% und 80% gelegen hätte. Ferner habe es der Beschuldigte – obwohl ihn beim Betrachten der CT-Bilder die Menge vorhandener Luft gestört habe – unterlassen, mit dem Radiologen die Möglichkeit eines diagnostischen Kontrasteinlaufs zu diskutieren (pag. 1652).
23 Der unentgeltliche Rechtsbeistand der Straf- und Zivilklägerinnen hielt fest, dass – neben den klaren Aussagen in den ärztlichen Gutachten – eine Vielzahl von Indizien und Umständen im Ergebnis klar belegen würden, dass der Beschuldigte pflichtwidrig unvorsichtig gehandelt habe. Dabei zählte dieser die ausserordentlich grosse Menge an intraperitonealer Luft von mindestens 300 ml 48 Stunden nach der laparoskopischen Sigmaresektion, die heftigen Schmerzen, den sehr aufgeblähten Bauch, den alles andere als normal und erwartet erfolgten frühpostoperativen Verlauf und die mehrfach geäusserten Todesängste auf. Zudem habe der Beschuldigte selbst zu Protokoll gegeben «Wenn Sie einen Patienten nach einer solchen Operation haben, welcher Schmerzen hat, weiss man, dass irgendetwas „los“ ist. Die meisten Patienten sind nach dieser Operation schmerzfrei.». Gegenüber der Ehefrau von G.________ sel. habe der Beschuldigte geäussert, dass er nicht zufrieden sei mit der Tatsache, dass diesem nach der Operation Morphin verabreicht werde. Der Beschuldigte habe postoperativ selbst festgestellt, dass G.________ sel. nicht im normalen postoperativen Schmerzsystem gelaufen sei, sondern viel mehr Morphium gehabt habe als normal. Sie hätten es nicht gerne, wenn ein Patient von Anfang an Schmerzen habe. Der Rechtsmediziner P.________ habe zu Protokoll gegeben, dass die Todesursache eine maximal ausgeprägte Bauchfellentzündung gewesen sei und dass diese Bauchfellentzündung schwerste Schmerzen und eine Verhärtung der Bauchdecke zur Folge gehabt haben müsse. Dies korreliere mit den Äusserungen von C.________, wonach sie ihrem Ehemann nicht einmal die Hand auf den Bauch habe legen können, so weh habe es ihm getan. Ihr Ehemann habe sich ebenfalls dahingehend geäussert, dass sich die Schmerzen in Richtung Blase und Nieren ausbreiten würden. Umso unverständlicher, dass der Beschuldigte anlässlich der diversen klinischen Untersuchungen des Patienten jeweils festgestellt haben will, dass der Abdominalbereich «unauffällig» gewesen sei. Bereits darin liege ein pflichtwidriges Verhalten seitens des Beschuldigten. Pflichtwidrig sei schliesslich auch das Verhalten des Beschuldigten, wonach dieser am 18. August 2010 – obwohl G.________ sel. über stärkste Schmerzen und Todesangst geklagt habe – das letzte Labor um 09:35 Uhr habe machen und danach nichts mehr habe untersuchen lassen. Der CRP-Wert wäre dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nochmals massiv gestiegen und hätte allenfalls ein weiteres Indiz für die Notwendigkeit einer dringlichen Reoperation dargestellt (pag. 1653 ff.). Analog dem erstinstanzlichen Urteil sei die Zivilforderung gegen den Beschuldigten dem Grundsatze nach gutzuheissen und auf den Zivilweg zu verweisen (pag. 1655). Die Straf- und Zivilklägerinnen nahmen mit Eingabe vom 2. November 2018 nochmals Stellung. Dabei gingen sie auf das Argument der angeblichen Willkür der Gutachten und die neuen resp. weiteren Ausführungen der Verteidigung in deren Replik ein. Abschliessend wirft der Rechtsbeistand namens der Straf- und Zivilklägerinnen die Frage auf, ob der Beschuldigte im vorliegenden Fall die Operation nach der grösstmöglichen Sorgfalt vorgenommen und auch die postoperative Phase nach den Regeln der ärztlichen Kunst begleitet habe. Diese Frage verneinte er mit Verweis auf das Ergänzungsgutachten vom 26. Februar 2013 und das ergänzende Aktengutachten vom 23. Februar 2014 (pag. 1694 ff.).
24 12. Beweiswürdigung der Kammer 12.1 Vorbemerkungen Der Kammer liegen die in Ziffer 9 genannten objektiven und subjektiven Beweismittel vor. Zur Beurteilung der Todesursache und eines allfälligen ärztlichen Fehlverhaltens ist insbesondere auf die Patientenakten des H.________ (Krankenhaus) (pag. 88 ff.) das rechtsmedizinische Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Bern (nachfolgend: IRM) vom 11. Februar 2011 (pag. 164 ff.), das Ergänzungsgutachten des Stadtspitals M.________ (Krankenhaus) vom 26. Februar 2013 (pag. 278 ff.), das ergänzende Aktengutachten des IRM vom 23. Januar 2014 (pag. 351 ff.), die CT-Bilder vom 18. August 2010 und die postmortalen CT-Bilder (pag. 196 ff.), die edierten Akten des H.________ (Krankenhaus) (pag. 871 ff.), die Gedächtnisprotokolle des Beschuldigten, von Dr. Q.________, von R.________ und von Dr. F.________ (pag. 8 ff.; pag. 20 ff.), die Aussagen des Beschuldigten, von Dr. F.________ und von PD Dr. med. P.________ sowie die Parteigutachten von Prof. Dr. S.________ vom 7. Oktober 2013 und von Prof. Dr. T.________ vom 25. Juni 2014 (pag. 612 ff.; pag. 620 ff.) näher einzugehen. Weiter liegen der Kammer die Gedächtnisprotokolle von C.________ und D.________ und deren Aussagen sowie die Aussagen von N.________ und von O.________ vor. Die Familienangehörigen des Verstorbenen, C.________ und D.________ haben ihre Gedächtnisprotokolle im Dezember 2011 verfasst (pag. 20 ff.; pag. 23 f.). Richtigerweise hielt die Vorinstanz in diesem Zusammenhang fest, dass diese Gedächtnisprotokolle nicht mehr zeitnah erfasst worden seien. Nichtsdestotrotz würden sie eindrücklich den Leidensweg von G.________ sel. schildern (pag. 956, S. 14 der Urteilsbegründung). Übereinstimmend schilderten C.________ und D.________, dass G.________ sel. immer wieder über starke Schmerzen geklagt und heftige Bauchkrämpfe gehabt habe. Sie hätten festgestellt, dass G.________ sel. einen ungewöhnlich grossen geblähten Bauch gehabt habe. Seine Ehefrau, C.________ führte aus, dass er ihr mehrmals erzählt habe, er habe das Gefühl, dass der Schmerzkatheter nicht richtig gesteckt worden sei. Dies habe er auch dem Beschuldigten mitgeteilt, der die Anästhesie avisiert habe (pag. 21). G.________ sel. habe sich Sorgen gemacht, da er im Verzug bezüglich des Fast- Track-Schemas gewesen sei. Auch der Beschuldigte habe ihn darauf angesprochen und gefragt, was er noch im Bett mache. Der Beschuldigte habe ihnen während dieses Gesprächs erläutert, dass er nicht zufrieden gewesen sei, dass dem Verstorbenen nach der Operation Morphin verabreicht worden sei. Am späteren Nachmittag des Mittwochs fand ein weiteres Gespräch mit dem Beschuldigten statt. G.________ sel. habe seine Schmerzen genau beschrieben. Der Beschuldigte habe ihnen mitgeteilt, dass die Laborwerte im Normalbereich gewesen seien und dass sie sich keine Sorgen machen müssten. Schliesslich sei die CT-Untersuchung angeordnet worden. C.________ schilderte mehrfach, dass ihr verstorbener Ehemann mehrfach seine Angst geäussert und gesagt habe, wenn er nicht aus diesem Bett rauskäme, werde er sterben (pag. 22). Der Beschuldigte habe ihnen nach der CT-Untersuchung mitgeteilt, dass sich im Bauchraum von G.________ sel. viel Luft befinde, weshalb eine Magensonde gesteckt worden sei. C.________ schilderte,
25 dass sie sich in der ganzen Situation völlig hilflos gefühlt habe und der Anblick ihres verstorbenen Ehemannes, welcher sich vor Schmerzen gekrümmt habe und kollabiert sei, fast nicht zu ertragen gewesen sei (pag. 21 f.). Die Tochter, D.________, vermochte sich zudem noch daran zu erinnern, wie ihnen der Beschuldigte von einer 80-jährigen Frau erzählt habe, welche die gleiche Operation gehabt habe und bereits wieder auf den Beinen sei. Dies habe ihr Gefühl, dass etwas bei ihrem Vater nicht stimmen könne, nochmals bestätigt. Der Beschuldigte habe sich darüber offenbar keine Gedanken gemacht (pag. 24). Ebenfalls schilderte sie, dass ihnen der Beschuldigte nach der CT-Untersuchung mitgeteilt habe, es sehe alles normal aus und dass kein Handlungsbedarf bestehe. Es befinde sich Luft im Bauch, welche die grossen Schmerzen auslösen würde, weshalb eine Magensonde gelegt worden sei (pag. 23). Am Abend des 18. August 2010 habe sie das Pflegepersonal auf eine Verlegung ihres Vaters in ein anderes Spital angesprochen. Sie habe das Gefühl gehabt, dass ihr Vater nicht ernst genommen worden sei. Daraufhin habe es ein Telefongespräch zwischen dem Beschuldigten und ihrem Vater gegeben, wobei sie nicht über den Inhalt des Gesprächs informiert worden sei. Passiert sei aber nichts (pag. 24). Sie habe aufgrund eines schlechten Gefühls die Nacht im Spital bei ihrem Vater verbringen wollen. Da ihr die Pflegerin mitgeteilt habe, dass dieser unbedingt Ruhe benötige, sei sie mit einem ungewissen und unguten Gefühl schliesslich nach Hause gefahren (pag. 24). Die Privatklägerinnen bestätigten in ihren Einvernahmen ihre Gedächtnisprotokolle (pag. 66; pag. 73). Alle Befragten schilderten eindrücklich, wie sie G.________ sel. nach der Operation erlebt hätten. Dieser habe immer wieder unter starken Schmerzen gelitten, sei kollabiert, habe erbrochen und Todesängste geäussert. Er habe die Schmerzen primär im Bauch lokalisiert, aber auch ausstrahlend in den Intimbereich, in die Herzgegend und in den Bereich des Schlüsselbeins. C.________ führte zudem aus, dass G.________ sel. gesagt habe, es sei ein unaushaltbarer Schmerz und er diesen fast nicht mehr ertrage. Es habe ihn fast zerrissen. Sie habe ihm nicht einmal die Hand auf den Bauch legen können. Es habe ihm so sehr wehgetan (pag. 67, Z. 96-100). Allen ist der stark geblähte Bauch aufgefallen. Übereinstimmend schilderten sie, dass sie nur mit den Pflegenden und dem Beschuldigten gesprochen hätten. Es habe kein Gespräch mit Dr. F.________ stattgefunden. Die Ergebnisse der CT-Untersuchung seien mit dem Beschuldigten besprochen worden. C.________ und D.________ gaben die Rückmeldung zu der CT-Untersuchung durch den Beschuldigten übereinstimmend wieder. Dieser habe erklärt, dass G.________ sel. viel Luft im Bauch gehabt habe. Es sei eine Magensonde gelegt worden und durch diese hätte sich diese Luft reduzieren und der Schmerz zurückgehen sollen. (pag. 68, Z. 133 f.; pag. 74, Z. 71-74). Sie schilderten, dass das Pflegepersonal etwas überfordert gewesen sei mit der Situation und sie sich nicht ernst genommen gefühlt hätten, weshalb sie auch eine Verlegung von G.________ sel. in das W.________(Krankenhaus) in Erwägung gezogen hätten. D.________ bestätigte aus ihrem Gedächtnisprotokoll, dass es am 18. August 2010 ein Telefongespräch zwischen G.________ sel. und dem Beschuldigten gegeben hätte. Sie sei während des Gesprächs neben ihm im Bett gesessen. Ihr Vater habe aber nicht so viel sagen können. Er habe einfach «mhm» und «ja» gesagt.
26 Er habe so gut es ging «ja» gesagt. Mehr habe sie von diesem Gespräch nicht mitbekommen (pag. 75, Z. 96 f. u. Z. 111 f.). Beweiswürdigend kann festgehalten werden, dass sich die Gedächtnisprotokolle der Familienmitglieder von G.________ sel. grösstenteils decken und eindrücklich wiedergeben, wie die Familie des Verstorbenen den Aufenthalt im Krankenhaus erlebte. Die Kammer hat keinen Anlass an den persönlich und doch sachlich abgefassten Gedächtnisprotokollen der Familienmitglieder zu zweifeln. Zudem finden sich Übereinstimmungen zwischen den Gedächtnisprotokollen und den Aussagen sämtlicher Familienmitglieder. Es kann auf die jeweiligen Aussagen und Gedächtnisprotokolle abgestellt werden. Mithin kann festgehalten werden, dass G.________ sel. nach der Operation über starke Schmerzen und Krämpfe klagte und diese trotz verabreichter Medikation nicht abnahmen resp. immer wieder aufs Neue auftraten. Weiter kann den Gedächtnisprotokollen und den Einvernahmen der Familienangehörigen entnommen werden, dass der postoperative Verlauf nicht wie geplant verlief, was unter anderem auch der Vergleich mit einer weitaus älteren Patientin, welche der gleichen Operation unterzogen wurde, zeigt. Die Familienangehörigen schilderten übereinstimmend, dass Luft im Bauchraum des Verstorbenen festgestellt und eine Magensonde gelegt wurde. Danach seien gemäss ihren Ausführungen die Schmerzen für G.________ sel. nur für kurze Zeit ertragbar gewesen. Diese Ausführungen lassen sich, wie nachfolgend noch aufzuzeigen sein wird, mit den übrigen Beweismitteln in Einklang bringen. Dass G.________ sel. nach der Operation vom 16. August 2010 immer wieder unter starken Schmerzen litt, wird zudem nicht weiter bestritten. 12.2 Zur Todesursache von G.________ sel. Zur Beurteilung der Todesursache von G.________ sel. sind insbesondere die folgenden objektiven und subjektiven Beweismittel von Bedeutung: - Die Patientenakten des H.________ (Krankenhaus) (pag. 88 ff.). Diese haben Eingang in die nachfolgend aufgelisteten Gutachten gefunden, weshalb vorwiegend im Rahmen deren Würdigung auf diese einzugehen sein wird. - Das rechtsmedizinische Gutachten des IRM vom 11. Februar 2011 (pag. 164 ff.). Nachdem G.________ sel. verstorben war, wurde das IRM beauftragt, ein rechtsmedizinisches Gutachten zu erstellen. Im Rahmen dieser Begutachtung galt es primär die Todesursache des Verstorbenen zu klären und ein allfälliges ärztliches Fehlverhalten zu eruieren. - Das Ergänzungsgutachten des Stadtspitals M.________ (Krankenhaus) vom 26. Februar 2013 (pag. 278 ff.). Aufgrund durchgeführter Einvernahmen und übereinstimmender Aussagen von Dr. F.________ und dem Beschuldigten habe festgestellt werden können, dass diese die CT-Bilder unmittelbar im Anschluss an die CT-Untersuchung vom 18. August 2018 am Bildschirm gemeinsam angeschaut und besprochen hätten. Dies stellte Anlass dazu dar, ein weiteres Gutachten erstellen zu lassen. In Ergänzung des im ersten Gutachten geschilderten Sachverhalts sollten die Gutachter diesen Umstand der gemeinsamen Besprechung der CT-Bilder bei der Erstellung des Ergänzungsgutachten berücksichtigen (pag. 264; Ergänzungsgutachten vom 26.02.2013, pag.
27 278 ff.). Auch in diesem Gutachten galt es konkret gestellte Fragen zur Todesursache und zu einem ärztlichen Fehlverhalten zu beantworten. - Das ergänzende Aktengutachten des IRM vom 23. Januar 2014 (pag. 351 ff.). Aufgrund sich seitens der Parteien stellenden Ergänzungsfragen zur angegebenen Todesursache wurde das IRM mit einem weiteren Ergänzungsgutachten beauftragt. In diesem Gutachten galt es konkret die Fragen «Wo finden sich in den Patientenakten die objektivierbaren Hinweise auf die Entzündung in der Bauchhöhle, welche gemäss gutachterlicher Feststellung zum Tod durch akutes Herzversagen geführt haben (vgl. Beurteilung auf S. 10 Mitte des IRM- Gutachtens vom 11.02.2011)?» sowie «In welcher Quantität lagen Hinweise für die gutachterlich festgestellte Entzündung in der Bauchhöhle vor?» zu beantworten. - Die Aussagen von PD Dr. med. P.________ (pag. 647 ff.). Die Schlüssigkeit der Todesursache, die vom IRM im Gutachten vom 11. Februar 2011 festgestellt worden war, wurde seitens der Verteidigung in Zweifel gezogen. Aufgrund auch seitens der Staatsanwaltschaft festgestellter Unstimmigkeiten zwischen den ersten Befunden (Obduktion und Histologieprotokoll vom 11.02.2011) und den Befunden im Histologieprotokoll vom 28. Januar 2014 wurde PD Dr. med. P.________ am 14. Oktober 2014 als Zeuge einvernommen (pag. 647 ff.). 12.2.1 Zu den Gutachten Der Beurteilung des IRM im Gutachten vom 11. Februar 2011 ist zu entnehmen, dass ein kleines Leck mit 0.5 cm Durchmesser im Bereich der Anastomose des Dickdarms bestanden habe, aus welchem ca. 450 ml kotige Flüssigkeit in die Bauchhöhle ausgetreten sei. Diese kotige Flüssigkeit habe zu einer Entzündung in der Bauchhöhle und – aufgrund der daraus resultierenden Kreislaufmehrbelastung – zum Tod infolge akuten Herzversagens geführt. Todesursächlich begünstigend dürfte das ebenfalls im Rahmen des Kotaustritts in die Bauchhöhle bedingte Vorhandensein von Darmbakterien im Herzblut, im Sinne einer beginnenden Blutvergiftung, gewesen sein. Feingeweblich habe sich eine mässige Entzündung des Anastomosenrandes gefunden, woraus aus rechtsmedizinischer Sicht davon auszugehen sei, das die Heftklammern in diesem entzündungsbedingt erweichten Gewebe nicht mehr gut gehalten haben und dass aus diesem Grunde die Anastomose aufgegangen sei (pag. 173). Im IRM Gutachten vom 11. Februar 2011 ist unter «Mikrobiologischer Untersuchungsresultate» festgehalten, dass in der Blutkultur aus dem Herzblut Darmbakterien hätten nachgewiesen werden können (pag. 171). Dem beiliegenden Obduktionsbericht kann entnommen werden, dass zur chemisch-toxikologischen Untersuchung Gewebeproben von Herzblut, peripherem Venenblut und schliesslich Blut aus dem H.________(Krankenhaus) asserviert worden seien (pag. 187). Im Ergänzungsgutachten vom 26. Februar 2013 galt es konkrete Fragen unter anderem zur Todesursache zu beantworten. Einleitend legten die Gutachter das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz nach laparoskopischer Entfernung eines Dickdarmstückes 48 bis 72 Stunden nach der Operation auf 2-5% fest. Im präoperati-
28 ven Aufklärungsgespräch vom 2. August 2010 in der Sprechstunde des Beschuldigten sei das Risiko einer Stomaanlage (künstlicher Darmausgang) <2% erwähnt worden, was etwa bei der Hälfte der Nahtinsuffizienzen erforderlich werde. Die Gutachter teilten die Nahtinsuffizienzen in eine frühe foudroyant verlaufende Insuffizienz am 1. bis 3. postoperativen Tag und in eine chronisch verlaufende und prognostisch günstigere Spätinsuffizienz ein, die sich am 4. bis 8. postoperativen Tag manifestiere. Bei G.________ sel. habe ganz klar eine frühe foudroyant verlaufende Insuffizienz vorgelegen. Wegen Fehlen von Verwachsungen und Verklebungen genüge schon ein kleines Leck an der Anastomose zum Austritt von zumeist flüssigem Darminhalt und Darmgasen in die freie Bauchhöhle. Frühinsuffizienzen seien viel gefährlicher und würden unbehandelt in aller Regel zum Tode führen (pag. 279). Der Allgemeinzustand und das vergleichsweise jugendliche Alter des Verstorbenen würden nicht vor einer foudroyanten Sepsis schützen. Aufgrund der Akten gelangten die Gutachter zum Schluss, dass der frühpostoperative Verlauf alles andere als normal und erwartet erfolgt sei. Der Patient habe immer wieder zum Teil heftige Schmerzen beklagt. Gemäss dem Gedächtnisprotokoll der notfallmässig beigezogenen Anästhesieärztin Dr. Q.________ habe diese am 18. August 2010 einen Patienten mit Schmerzen im unteren Abdominalbereich und perianal (in der Gegend des Afters) vorgefunden. Eine klinische Untersuchung ihrerseits habe ein druckdolentes Abdomen, weich, kein Loslassschmerz und wenig Darmgeräusche gezeigt. Sie habe nochmals Morphin subkutan verabreicht. Aufgrund des PCA/PDA/PNB-Überwachungsblatts Nr. 3 sei der Patient am 18. August 2010 von 09:00 Uhr bis 11:30 Uhr deutlich hypoton mit Blutdruckwerten von 90-100/60-70 mmHg gewesen, gleichzeitig sei die Körpertemperatur von 38.0°C um 09:30 Uhr auf 38.3°C um 14:45 Uhr gestiegen. Dem Gedächtnisprotokoll des Pflegefachmannes R.________ könne ebenfalls entnommen werden, dass es dem Patienten den ganzen Tag nicht sonderlich gut gegangen sei in puncto Schmerzproblematik. Gemäss dem Einvernahmeprotokoll vom 20. Dezember 2011 habe der Beschuldigte bestätigt «wenn Sie einen Patienten nach einer solchen Operation haben, welcher Schmerzen hat, weiss man, dass irgendetwas „los“ ist. Die meisten Patienten, die so operiert werden, sind meistens schmerzfrei. Er hatte Schmerzen. Er war sehr ängstlich.». Aufgrund der Pflegedokumentation habe er zusätzlich zur Rückenmarkbetäubung 8 mg Morphin subkutan am 18. August 2010 um 07:00 Uhr, um 19:45 Uhr und am 19. August 2010 um 01:00 Uhr erhalten. «Hinweise genug, dass irgendetwas los war». Hinweise genug auch für die Durchführung der notfallmässigen CT-Untersuchung. Schliesslich kann dem Gutachten entnommen werden, dass der zeitliche Verlauf ungewöhnlich erscheinen vermöge, für eine foudroyant verlaufende Sepsis aber durchaus typisch sei. Aufgrund der Akten müsse davon ausgegangen werden, dass 24 Stunden vor dem Ableben das septische Zustandsbild mit der persistierenden Hypotonie, den Schmerzen und den steigenden Körpertemperaturen begonnen habe (pag. 280). Das ergänzende Aktengutachten vom 23. Januar 2014 bezieht sich im Hinblick auf die Todesursache auf das Obduktionsprotokoll in Verbindung mit dem Gutachten vom 11. Februar 2011. Darin heisse es, dass das gesamte Bauchfell mit gelbgrünen schleimigen Belegen versehen gewesen sei. Die Gutachter merkten hierzu an, dass diese autoptische Beschreibung für das Vorliegen einer ausgedehnten
29 Bauchfellentzündung sprechen würde. In der klinischen Praxis werde diesbezüglich auch von einer Vier-Quadranten-Peritonitis gesprochen, was ein schwerwiegendes Krankheitsbild darstelle (pag. 361). In Übereinstimmung mit dem Ergänzungsgutachten vom 26. Februar 2013 sei für die Gutachter aufgrund des makroskopischen und mikroskopischen Befunds klar, dass die Bauchfellentzündung bereits zum Zeitpunkt der CT-Abdomen-Untersuchung vorgelegen habe (pag. 362). Ergänzend kann den Patientenakten entnommen werden, dass am 19. August 2010 um 05:50 Uhr versucht worden sei, G.________ sel. zu reanimieren und der Beschuldigte darüber in Kenntnis gesetzt worden sei. Um 06:25 Uhr wurde der Exitus vermerkt (pag. 147). 12.2.2 Einwände der Verteidigung Die Verteidigung führte in ihrer Eingabe vom 2. Juli 2014 aus, dass das durch das IRM entnommene Herzblut offensichtlich nicht labortechnisch auf Entzündungswerte untersucht worden sei, obgleich davon ausgegangen werden müsse, dass ein entzündlicher Vorgang (der nach Auffassung der Gutachter und damit auch der Staatsanwaltschaft todesursächlich gewesen sein solle) in erster Linie im Blut festgestellt werden müsste (pag. 608). Im ergänzenden Aktengutachten vom 23. Januar 2014 des IRM bleibe die konkrete Frage, wo sich in den Patientenakten die objektivierbaren Hinweise auf die Entzündung in der Bauchhöhle finden würden, unbeantwortet. Die Ergänzungsfrage wäre in erster Linie anhand der Laboruntersuchung des bei der Obduktion asservierten Blutes zu beantworten gewesen. Eine solche sei nicht erfolgt oder mindestens nicht bekannt. Damit sei die Feststellung legitim, dass bei der Obduktion von G.________ sel. in dessen Blut keine Hinweise auf einen entzündlichen Vorgang vorgelegen haben. Die Gutachter hätten also offensichtlich einzig aus dem Umstand, dass sich im Bauchraum kotige Flüssigkeit gefunden habe, direkt auf einen entzündlichen Vorgang in der Bauchhöhle geschlossen, obgleich ein solcher Vorgang nicht dokumentiert sei (pag. 609). Dem Antrag der Verteidigung, es sei ein sachverständiger Arzt hinsichtlich der im Histologieprotokoll vom 28. Januar 2014 dokumentierten Veränderungen des Herzens von G.________ sel. zu befragen, namentlich sei nach deren Zusammenhang mit einem akuten Herzversagen zu fragen (pag. 610), wurde mit der Einvernahme des Rechtsmediziners PD Dr. med. P.________ entsprochen (pag. 647 ff.). 12.2.3 Zu den Aussagen von PD Dr. med. P.________ Den nachfolgenden Ausführungen ist zu entnehmen, dass es angesichts des eindeutigen und für die Todesursache adäquaten makroskopischen Befundes nicht erforderlich gewesen ist, das Blut weiteren Abklärungen zu unterziehen. Ferner lassen sich allfällige Unstimmigkeiten zwischen den Histologieprotokollen zu den Gutachten vom 11. Februar 2011 und vom 28. Januar 2014 erklären und auflösen. PD Dr. med. P.________ beantwortete die Fragen nach der Todesursache von G.________ sel. klar, strukturiert und nachvollziehbar. Die im IRM Gutachten vom 11. Februar 2011 festgehaltene Todesursache wird von PD Dr. med. P.________ bestätigt. Der Hauptbefund sei ein Leck im Bereich des Dickdarms gewesen, aus dem es zum Austritt von total ca. 450 ml kotiger Flüssigkeit in die Bauchhöhle gekommen sei. Dies habe zu einer sogenannten kotigen 4-quadranten Peritonitis ge-
30 führt. Das sei eine Bauchfellentzündung des gesamten Bauchraumes; vom Zwerchfell bis ins kleine Becken. Dies sei aus morphologischer Sicht im unbehandelten Fall eine adäquate Todesursache. Die Ausführungen der Kollegen, wonach es nach dieser Entzündung zu einer Kreislaufmehrbelastung gekommen sei, würden sich einer morphologischen Überprüfung entziehen. Dennoch handle es sich um eine plausible Erklärung (pag. 649, Z. 61-72). Es gebe keine Anhaltspunkte für ein anderweitiges akutes oder chronisches Krankheitsgeschehen, welches an eine konkurrierende Todesursache denken liesse (pag. 650, Z. 101-103). Der Schweregrad der Entzündung der Bauchhöhle sei maximal ausgeprägt gewesen. Einen deutlicheren oder schlimmeren Befund könne es bezüglich dieser Diagnose nicht geben (pag. 651, Z. 135-136). Als Morphologen würden sie den Krankheitsprozess und die Todesfolge sehen. Die Annahme, dass das am Schluss eingetretene Kreislaufversagen auf diesem Krankheitsprozess beruhe, sei vernünftig. Aber eine weitere objektivierbare Differenzierung als die manifeste ausgedehnte Bauchfellentzündung und der anschliessende Todeseintritt gebe es in diesem Bereich nicht (pag. 651, Z. 158-160). Bezogen auf die nachvollziehbare ausgedehnte Bauchfellentzündung schliesst sich PD Dr. med. P.________ den Schlussfolgerungen des IRM Gutachtens vom 11. Februar 2011 an (pag. 655, Z. 295-296). Der Tod sei Folge der Leckbildung im Dickdarm über eine ausgedehnte kotige Bauchfellentzündung gewesen (pag. 656, Z. 333-334). Anders als im rechtsmedizinischen Gutachten vom 11. Februar 2011 sieht PD Dr. med. P.________ keine sicheren Anhaltspunkte für eine Sepsis. Diese vom Gutachten abweichende Einschätzung vermag Dr. P.________ logisch, detailliert und nachvollziehbar darzulegen. So führte er einleitend aus, dass die Feststellung von Darmbakterien im Herzblut verschiedene Erklärungen haben könne. Dieser Nachweis könne alternativ auch als postmortaler Fäulnisprozess interpretiert werden (pag. 649, Z. 73-74 u. 82-84). Zudem sei eine Bauchfellentzündung in diesem Ausmass, auch ohne Nachweis einer Sepsis, völlig ausreichend und geeignet, den Tod eines «gesunden» Menschen zu erklären (pag. 649, Z. 79-82). Er könne nicht ausschliessen, dass es sich bei den festgestellten Bakterien im Herzblut nicht um Fäulnisbakterien gehandelt habe (pag. 652, Z. 170). Es würden sich keine sicheren Anhaltspunkte für eine Blutvergiftung erkennen lassen. Weitere Befunde, die auf eine beginnende Blutvergiftung hindeuten würden, habe er den Akten nicht entnehmen können (pag. 652, Z. 180-181 u. 190-191). Angesprochen auf das Histologieprotokoll vom 28. Januar 2014 und die festgestellte Verkalkung und Vernarbung im Bereich der Pfeilermuskelspitzen, erklärte PD Dr. med. P.________ in verständlicher Weise, dass es sich dabei um einen Ausdruck des Alterungsprozesses des Herzens handle. Es gebe keine Entzündung und keine Blutung in diesem Bereich (pag. 655, Z. 303-304). Der festgestellte Befund einer Kontraktionsbandnekrose sei klassischerweise sekundärer Natur. Das heisse, es sei nicht Auslöser, sondern Folge eines zunächst unbekannten Grundes, warum der Kreislauf niedergehe, so dass das Herz Schaden nehme. In diesem Fall wisse man warum (pag. 658, Z. 392-401). Zusammenfassend vermag PD Dr. med. P.________ keine Anzeichen einer Sepsis zu erkennen. Als Erklärung für die Beurteilung des IRM führt dieser an, dass einzig die feingewebliche Beurteilung des Milzgewebes im Sinne einer septischen Veränderung Einfluss gehabt haben könnte auf die Formulierung «