Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2025.217 / mg / nl Art. 43
Urteil vom 26. Februar 2026
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 25. April 2025)
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Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1. Der 1946 geborene Beschwerdeführer und seine Ehefrau sind bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie bezogen beide Ergänzungsleistungen zur Altersrente der AHV inklusive direkt der Beschwerdegegnerin ausgerichteter Prämienverbilligung. Die SVA des Kantons Aargau nahm rückwirkend eine Korrektur der Prämienverbilligung der Jahre 2020-2022 vor und forderte für den Beschwerdeführer und seine Ehefrau zu viel ausgerichtete Prämienverbilligungen von der Beschwerdegegnerin zurück. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2022 verlangte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer die Prämien für die Jahre 2020- 2022 sowie die Prämie für Januar 2023 und mit Schreiben vom 5. Februar 2023 ausstehende Prämien für März 2023 zurück. In der Folge betrieb sie diesen für "Prämien KVG 01/2020 – 03/2023" im Betrag von Fr. 33'579.15 nebst Zins zu 5 % seit 4. Januar 2024 zuzüglich aufgelaufener Verzugszinsen von Fr. 1'722.60 und Mahngebühren von Fr. 150.00 (vgl. Zahlungsbefehl des Regionalen Betreibungsamtes Q._____ vom 23. Januar 2024 in der Betreibung Nr. aaa). Den vom Beschwerdeführer erhobenen Rechtsvorschlag beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. April 2024. Sie verpflichtete den Beschwerdeführer, die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung nebst Zins zu 5 % zuzüglich aufgelaufener Verzugszinsen, Mahngebühren und Betreibungskosten, abzüglich einer Tilgung in Höhe von Fr. 1'170.00, von gesamthaft Fr. 34'385.55 zu bezahlen. Die vom Beschwerdeführer dagegen erhobene Einsprache hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 25. April 2025 teilweise gut, soweit die angefochtene Verfügung die Auferlegung der Betreibungskosten betraf. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab.
2. 2.1. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. April 2025 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 20. Mai 2025 (Postaufgabe) fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung.
2.2. Mit Vernehmlassung vom 10. Oktober 2025 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
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Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 25. April 2025 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 25) zu Recht die Verpflichtung des Beschwerdeführers zur Zahlung von total Fr. 35'451.75 (Hauptforderung Fr. 33'579.15, aufgelaufener Verzugszins von 5 % bis zum 3. Januar 2024 von Fr. 1'722.60, Mahnkosten von Fr. 150.00) bestätigt und den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. aaa des Regionalen Betreibungsamts Q._____ über Fr. 35'451.75 nebst Zins zu 5 % seit dem 4. Januar 2024 auf Fr. 33'579.15 (vgl. Zahlungsbefehl vom 23. Januar 2024 [VB 21]) beseitigt hat.
2. Die Beschwerdegegnerin macht in ihrer Vernehmlassung geltend, die Prämien seien dem Beschwerdeführer und seiner Ehefrau für die Zeiträume Januar bis Dezember 2020, Januar bis Dezember 2021 sowie Januar bis Dezember 2022 in Rechnung gestellt worden, dies aufgrund der Neubeurteilung der Ergänzungsleistungen bzw. der Prämienverbilligung durch die SVA des Kantons Aargau. Die zunächst ausgerichtete Prämienverbilligung sei von der SVA rückwirkend korrigiert worden und habe von der Beschwerdegegnerin an die SVA zurückerstattet werden müssen. Aus diesem Grund habe sie die Prämien für die Jahre 2020 bis 2022 dem Beschwerdeführer in Rechnung gestellt. Zudem bringt sie vor, die Prämienrechnungen für die Monate Januar und März 2023 seien vom Beschwerdeführer ebenfalls nicht beglichen worden (vgl. Vernehmlassung S. 2).
3. 3.1. In zeitlicher Hinsicht ist auf Folgendes hinzuweisen: Während nach der bis 31. Oktober 2022 geltenden Fassung des KVGG keine gesetzliche Grundlage für eine Rückforderung zu Unrecht ausgerichteter Prämienverbilligungen gegenüber dem Krankenversicherer bestand (vgl. dazu Urteil des Versicherungsgericht VBE.2020.377 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4.), sieht die seit 1. November 2022 in Kraft stehende Fassung von § 37 Abs. 1 KVGG vor, dass die SVA Aargau solche Leistungen vom Krankenversicherer zurückzufordern hat, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten.
Mangels besonderer Übergangsbestimmungen sind in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Verwirklichung des rechtlich zu beurteilenden Sachverhalts Geltung hatten (vgl. BGE 132 V 215 E. 3.1.1). Streitig sind vorliegend Prämienforderungen für die Monate Januar 2020 bis März 2023. Für Prämienforderung bis zum 31. Oktober 2022 ist daher die bis dahin geltende Fassung des KVGG anwendbar, für
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Prämien ab November 2022 die seit dem 1. November 2022 geltende Fassung.
3.2. Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG werden die Prämienverbilligungsbeiträge von den Kantonen direkt dem Versicherer der anspruchsberechtigten Personen ausbezahlt.
3.3. Werden Leistungen einer Drittperson ausgerichtet, wird rechtsprechungsgemäss in der Regel die Drittperson rückerstattungspflichtig, wenn ein unrechtmässiger Bezug vorliegt. Anders verhält es sich bei Drittpersonen, welche die Leistungen als reine Inkasso- oder Zahlstelle entgegennehmen: Sie haben keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Rechtsverhältnis, weshalb es sich auch nicht rechtfertigen lässt, sie als rückerstattungspflichtig zu erachten (vgl. BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.). Erfolgt eine Drittauszahlung einer Leistung im Rahmen eines solchen Zahlstellenverhältnisses, ist die vermeintlich leistungsberechtigte Person – und nicht die leistungsempfangende Zahlstelle – zur Rückerstattung verpflichtet (zum Ganzen: MARCO REICHMUTH, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 5. Aufl. 2024, N. 52 zu Art. 25 ATSG; vgl. auch BGE 142 V 358 E. 6.4 S. 366 f. [betreffend der Vorsorgeeinrichtung überwiesene Freizügigkeitsleistungen]; BGE 140 V 233 [betreffend dem Arbeitgeber zu Unrecht ausgerichtete Familienzulagen]).
3.4. Die Versicherer haben aufgrund der Direktauszahlung gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG lediglich die Rechtsstellung einer Zahlstelle, welche die Prämienverbilligungen des Kantons zur Tilgung ihrer Prämienforderung gegenüber dem Versicherten entgegennimmt. Ist der Prämienverbilligungsanspruch noch nicht abgeklärt oder die Prämienverbilligung noch nicht bei ihm eingetroffen, ist der Krankenversicherer nach wie vor berechtigt und verpflichtet, vom Versicherten die vollen Prämienbeiträge einzufordern (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 65 KVG). Es kommen den Versicherern deswegen nach Bundesrecht im Rechtsverhältnis zwischen dem Kanton und dem Bezüger von Prämienverbilligungen keine Rechte und Pflichten zu (vgl. ROLF FRICK, Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, N. 34 zu Art. 65 KVG; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 13/06 vom 29. Juni 2007 E. 4.5.).
3.5. Bei zu Unrecht bezogenen Prämienverbilligungen war für den Zeitraum bis 31. Oktober 2022 im Kanton Aargau – mangels anderer kantonaler
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Regelung – nicht der Krankenversicherer, sondern die zunächst vermeintlich anspruchsberechtigte Person gegenüber dem Kanton rückerstattungspflichtig (vgl. ROLF FRICK, a.a.O., N. 34 zu Art. 65 KVG). Entsprechend hielt das Versicherungsgericht in verschiedenen Urteilen jeweils fest, dass der SVA Aargau kein Rückerstattungsanspruch gegen den Versicherer zusteht und eine ohne Rechtsgrund erfolgte Zahlung des Versicherers an die SVA Aargau nicht dazu führt, dass die bereits durch die Zahlung der Prämienverbilligung an den Versicherer getilgte Prämienforderung des Versicherers gegenüber der versicherten Person wiederauflebt (Urteile des Versicherungsgerichts VBE.2020.140 vom 14. September 2020 E. 4; VBE.2020.377 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4.; VBE.2021.114 vom 14. Juli 2021 E. 5.2.).
3.6. Ab 1. November 2022 sieht § 37 Abs. 1 KVGG demgegenüber vor, dass die SVA Aargau zu Unrecht ausgerichtete Leistungen vom Krankenversicherer zurückzufordern hat, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung gegenüber der versicherten Person bleibt vorbehalten (vgl. E. 3.1.).
4. 4.1. Aus dem Dargelegten folgt für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 31. Oktober 2022, dass die Prämienforderungen gegenüber dem Beschwerdeführer durch die Auszahlung der Prämienverbilligung an die Beschwerdegegnerin getilgt wurden. Wird die Prämienverbilligung nachträglich neu berechnet, betrifft dies das Verhältnis zwischen der SVA Aargau und dem Beschwerdeführer. Ein allfälliger Rückerstattungsanspruch steht der SVA Aargau gegenüber dem Beschwerdeführer zu. Der Beschwerdeführer schuldet der Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Prämien für das Jahr 2020, für das Jahr 2021 sowie für den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Oktober 2022 daher nicht. Entsprechend sind auch keine Verzugszinsen geschuldet.
4.2. Hinsichtlich der Prämienforderungen für November und Dezember 2022 ist die per 1. November 2022 in Kraft getretene Fassung von § 37 Abs. 1 KVGG anwendbar. Auch unter Geltung dieser Bestimmung wurden die Prämienforderungen für diese Monate durch die Auszahlung der Prämienverbilligung an die Beschwerdegegnerin getilgt (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2024.530 vom 22. August 2025 E. 3.). Die direkte Auszahlung gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG bewirkt im Umfang der Zahlung die Erfüllung der Prämienforderung. § 37 Abs. 1 KVGG regelt das Rückforderungsverhältnis zwischen der SVA Aargau und dem Krankenversicherer, enthält jedoch keine Grundlage für ein Wiederaufleben einer bereits getilgten Prämienforderung gegenüber der versicherten Person. Der Beschwerdeführer
- 6 mag allenfalls rückerstattungspflichtig im Sinne von Art. 25 ATSG sein. Eine solche Rückforderung macht die Beschwerdegegnerin indessen nicht geltend. Vielmehr stellte sie dem Beschwerdeführer erneut die Versicherungsprämien in Rechnung und leitete das Mahn- und Betreibungs-verfahren ein. Ungeachtet dessen weist die Beschwerdegegnerin die Prämien für November und Dezember 2022 nicht gesondert aus. Aus den Akten ist nicht ersichtlich, in welcher konkreten Höhe für diese Monate Prämien gefordert werden. Es fehlt daher auch insoweit an einer hinreichend ausgewiesenen Forderung für den Zeitraum vom 1. November bis 31. Dezember 2022.
4.3. In Bezug auf die Prämienforderung für die Monate Januar bis März 2023 bringt die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 10. Oktober 2025 vor, es seien die Prämienforderungen von Januar sowie März 2023 nicht beglichen (Vernehmlassung Rz. 3). In den Vernehmlassungsbeilagen befinden sich Prämienrechnungen für die Monate Januar und März 2023 (VB 7; 11) sowie entsprechende Mahnungen (VB 13; 17). Für den Monat Februar 2023 fehlt es sowohl an einer Prämienrechnung als auch einer Mahnung. Jedoch wird im Zahlungsbefehl als Periode der Prämienforderung der Zeitraum von Januar 2020 bis März 2023 angegeben (VB 21). In der Verfügung vom 8. April 2024 wurden ebenfalls Prämien für den Zeitraum von Januar 2020 bis März 2023 gefordert und der Betrag der Gesamtforderung auf Fr. 33'579.15 beziffert, wobei in der Folge eine am 27. Februar 2024 erfolgte Zahlung von Fr. 1'170.00 davon abgezogen wurde (VB 22 S. 2). Im Einspracheentscheid vom 25. April 2025 wurden Prämienforderungen für Januar, Februar und März 2023 in Höhe von je Fr. 1'229.40 aufgeführt, abzüglich Prämienverbilligung von jeweils Fr. 806.00 sowie einer Zahlung von Fr. 19.05 für den Monat Januar 2023 (VB 25 S. 2). Eine am 27. Februar 2024 erfolgte Zahlung von Fr. 1'170.00 wird im Einspracheentscheid im Gegensatz zur Verfügung vom 8. April 2024 (VB 22 S. 2) nicht mehr erwähnt.
Die Prämienforderungen für den Zeitraum von Januar bis März 2023 sind damit nicht nachvollziehbar ausgewiesen. So ist unklar, ob die Beschwerdegegnerin für den Monat Februar 2023 überhaupt Prämien fordert, ob der Beschwerdeführer Prämienverbilligungen für diesen Zeitraum erhalten hat und ob eine teilweise Tilgung der Forderung im Umfang von Fr. 1'170.00 erfolgte. Erläuterungen hierzu finden sich weder im Einspracheentscheid noch in der Vernehmlassung. Da betreffend die Zeit ab Januar 2023 nicht klar ist, für welchen konkreten Zeitraum und in welcher Höhe die Beschwerdegegnerin Krankenkassenprämien fordert, kann auch nicht überprüft werden, ob das in Art. 64a KVG vorgeschriebene Verfahren eingehalten wurde bzw. ob die geforderten Mahngebühren geschuldet sind. Dies verunmöglicht einen materiellen Entscheid.
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5. Zusammenfassend wurden die Prämienforderungen für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis 31. Dezember 2022 durch die Auszahlung der Prämienverbilligung an die Beschwerdegegnerin getilgt. Für die Prämien-forderungen der Monate Januar bis März 2023 ist eine Beurteilung der Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin geltend gemachten Forderungen aktuell nicht möglich. Soweit die Sache den Zeitraum von Januar bis März 2023 betrifft, ist sie daher an die Beschwerdegegnerin zur Vervollständigung der Akten und zum Erlass eines hinreichend begründeten neuen Entscheids zurückzuweisen. Für die mit Zahlungsbefehl vom 23. Januar 2024 des Regionalen Betreibungsamts Q._____ in der Betreibung Nr. aaa in Betreibung gesetzte Forderung kann damit keine Rechtsöffnung erteilt werden.
6. 6.1. Die vorliegende Streitigkeit betrifft keine Leistung im Sinne des Art. 61 lit. fbis ATSG, weshalb sich die Verfahrenskosten nach kantonalem Recht richten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 6.2). Für das Verfahren vor dem Versicherungsgericht betragen die Gebühren Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 (§ 20 Abs. 1 lit. c GebührD; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen die Kosten Fr. 400.00. Sie sind dem Verfahrensausgang entsprechend der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6.2. Der Beschwerdegegnerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und dem Beschwerdeführer mangels entschädigungspflichtigen Aufwandes keine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 25. April 2025 aufgehoben und, soweit die Sache Prämienforderungen, Verzugszinsen und Mahngebühren für den Zeitraum von Januar bis März 2023 betrifft, wird sie zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2. Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
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Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 26. Februar 2026
Versicherungsgericht des Kantons Aargau Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert