Assurance-maladie

Tribunale federale 

Tribunal federal 

 

{T 7} 

K 143/06 

 

Arrêt du 1er février 2008 

IIe Cour de droit social 

 

Composition 

MM. les Juges Meyer, Président, 

Borella et Kernen. 

Greffier: M. Cretton. 

 

Parties 

Caisse Maladie INTRAS, rue Blavignac 10, 1227 Carouge, 

recourante, 

 

contre 

 

F.________, 

intimée, représentée par Me Mauro Poggia, avocat, 

rue de Beaumont 11, 1206 Genève. 

 

Objet 

Assurance-maladie, 

 

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal genevois des assurances sociales du 31 octobre 2006. 

 

Faits: 

A. 

F.________ est assurée par la fondation «Intras - Caisse Maladie» (ci-après: la caisse) pour la couverture obligatoire des soins. Le 8 juin 2004, elle a subi la réduction bilatérale d'une hypertrophie mammaire puis a développé une dermohypodermite récidivante du sein droit imposant plusieurs hospitalisations avec interventions chirurgicales, antibiothérapies et drainages. L'opération initiale et ses conséquences ont été prises en charge par l'assureur et ont fait apparaître une asymétrie dans la taille des seins ainsi qu'un état dépressif réactionnel. 

 

Par lettre du 29 septembre 2005, le docteur C.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, a fait état d'une situation stabilisée et requis la prise en charge du complément de réduction du sein gauche planifié pour le 25 novembre suivant. La caisse a accordé sa garantie puis, suivant l'avis de son médecin-conseil, l'a retirée. L'assurée a invité l'assureur à revoir sa position ou lui notifier une décision estimant que les états dépressif et de stress post-traumatique signalés par la doctoresse R.________, psychiatre traitant, avaient valeur de maladie et étaient causés par l'asymétrie mentionnée. 

 

Se référant à nouveau à l'opinion de son médecin-conseil, selon lequel le trouble physique n'avait pas valeur de maladie (asymétrie modérée) et l'atteinte psychique découlait uniquement du traumatisme provoqué par l'enchaînement de complications majeures, la caisse a maintenu le refus de prendre en charge l'acte chirurgical envisagé (décision du 26 janvier 2006 confirmée sur opposition le 15 février 2006). Celui-ci a tout de même eu lieu à la date prévue. 

B. 

L'intéressée a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal genevois des assurances sociales concluant à la prise en charge des frais médicaux liés au complément de réduction mammaire du 25 novembre 2005 ou à la mise en oeuvre d'une expertise permettant d'évaluer le lien entre l'asymétrie des seins et le stress post-traumatique. Elle estimait que l'anomalie physique qu'elle présentait était à l'origine des troubles psychiques dont elle souffrait, de sorte que l'opération subie devait être prise en charge par l'assureur. 

 

La juridiction cantonale a admis le recours de F.________ par jugement du 31 octobre 2006. Elle considérait que l'intervention complémentaire du mois de novembre 2005 était la suite de l'opération initiale et des multiples complications consécutives et que le défaut de symétrie constituait une séquelle de la maladie qui, compte tenu du dossier médical, ne saurait être qualifiée de mineure mais d'imperfection d'une certaine ampleur à laquelle une opération de chirurgie esthétique, qui devait être prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, pouvait remédier. 

C. 

L'assureur a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement. Il en a requis l'annulation concluant à la confirmation de la décision du 15 février 2006 et, subsidiairement, au renvoi de la cause pour complément d'instruction. Il soutenait en substance qu'une opération de symétrisation d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une légère diminution de volume de l'autre sein causée par des complications post-opératoires n'était pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins, d'autant moins que le défaut constaté n'engendrait pas de troubles physiques ni psychiques ayant valeur de maladie. Il soutenait également que ladite opération ne remplissait pas la condition légale du caractère approprié des prestations. 

 

L'assurée a conclu au rejet du recours sous suite de dépens. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer. 

 

Considérant en droit: 

1. 

L'acte attaqué a été rendu avant l'entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2005 1205, 1242) de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF; RS 173.110), de sorte que la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395). 

2. 

Le litige porte sur le droit de l'intimée à la prise en charge par la caisse recourante des frais médicaux afférents au complément de réduction mammaire du 25 novembre 2005. 

 

A cet égard, le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels concernant la notion de maladie (art. 3 al. 1 LPGA), les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux prestations définies par la loi (art. 25 al. 1 et 2 let. a, ainsi que 32 LAMal), la portée de la liste des prestations figurant à l'annexe 1 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) et la délimitation des cas relevant de la chirurgie esthétique de ceux à composante esthétique mais ayant valeur de maladie, en relation avec les opérations de reconstruction des seins notamment. Il suffit donc d'y renvoyer. 

3. 

Contrairement à l'opinion des premiers juges, l'assureur soutient que l'opération litigieuse n'avait pas pour but de traiter les séquelles d'une maladie, mais qu'elle constituait une opération de chirurgie esthétique dont l'assurance obligatoire des soins n'avait pas à connaître. Il estime que les conditions jurisprudentielles restrictives concernant la prise en charge de la correction d'une asymétrie mammaire n'étaient en l'espèce pas remplies. Il fonde son argumentation sur les arrêts K 80/00 (RDAT 2002 II n° 89 p. 331) et 132/02 des 29 décembre 2001 et 17 février 2003 dans lesquels le Tribunal fédéral des assurances a nié que les coûts de reconstruction d'un sein devenu asymétrique à la suite de l'amputation et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, soient à la charge de l'assurance obligatoire des soins. 

4. 

4.1 L'application au cas d'espèce des principes jurisprudentiels rappelés par la juridiction cantonale implique la prise en charge par la caisse recourante des frais médicaux liés à l'intervention du 25 novembre 2005. 

4.2 On constatera au préalable que dans l'arrêt de principe relatif à la prise en charge d'une opération de reconstruction mammaire après amputation médicalement indiquée, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que l'intervention subie par l'assurée, qui avait permis de redonner au sein amputé un volume et un galbe imitant un sein plus ou moins identique à l'autre, était une mesure propre à rétablir l'intégrité physique de la personne concernée, et qu'elle donnait en conséquence lieu à prestation obligatoire de l'assurance maladie (ATF 111 V 229 consid. 4 p. 234 sv.). On ne peut donc pas déduire de cette jurisprudence dont s'inspire le ch. 1.1 de la première annexe de l'OPAS qu'une asymétrie mammaire causée par des complications post-opératoires ne constitue pas une atteinte à l'intégrité physique au sens de cette disposition. 

4.3 On ajoutera que même si l'on ignore tout des raisons qui ont conduit les médecins à retenir une indication opératoire (réduction mammaire bilatérale), celle-ci n'a jamais été contestée dès lors que les coûts liés à l'acte chirurgical en question et à ses suites infectieuses sur le sein droit ont été assumés par l'assureur sans aucune discussion. L'hypertrophie mammaire initiale avait donc valeur de maladie ou était à l'origine de troubles ayant valeur de maladie (cf. ATF 121 V 211 consid. 4 p. 213; RAMA 2000 n° KV 138 p. 357, n° KV 113 p. 126 consid. 4c p. 131 et les références) et la dermohypodermite récidivante subséquente lui était étroitement liée. De surcroît, si l'on se réfère aux constatations, transmises par le docteur C.________ le 19 mai 2006, relatives à la taille des seins de l'intéressée à l'issue de l'opération initiale du 8 juin 2004 et du traitement subséquent de l'infection, il ne fait aucun doute que l'asymétrie mammaire finalement observée est une conséquence directe du traitement entrepris. Dans ce contexte médical particulier, il apparaît ainsi que l'hypertrophie initiale, la dermohypodermite subséquente et l'asymétrie finale sont unies par un lien causal évident, les deux dernières constituant manifestement des atteintes secondaires à la première. 

4.4 On ajoutera encore que l'asymétrie mammaire - qui est une altération externe d'une partie du corps visible spécialement sensible sur le plan esthétique et porte sur un organe caractéristique de l'appartenance au sexe féminin susceptible d'affecter le sentiment profond de l'identité personnelle - ne saurait être qualifiée de modérée sur la base d'un unique cliché photographique, d'autant moins que celui-ci n'a été que brièvement commenté par le médecin-conseil de la caisse recourante selon lequel l'asymétrie était exagérée par une prise de vue légèrement oblique. On relèvera à cet égard qu'outre le fait d'ignorer la provenance de la photographie, qui semble être un cliché personnel fourni par l'intimée plutôt que réalisé par un membre du corps médical, et quelque soit l'axe adopté dans le cas particulier, l'argument de l'assureur est contredit de manière convaincante par les données communiquées par le docteur C.________ qui, une fois les suites infectieuses stabilisées, avait évalué à une taille la différence de grandeur entre le sein droit et le sein gauche, ayant observé un bonnet d'un côté bien rempli et vide de l'autre. On notera finalement que selon la psychiatre traitant, la correction du défaut de symétrie a eu pour effet d'améliorer nettement l'état de santé psychique de l'intéressée, notamment en ce qui concerne l'estime de soi, et que cet état aurait pu stagner ou s'aggraver et nécessiter un traitement plus conséquent que celui déjà dispensé. 

4.5 Au regard de ce qui précède et selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances développée sous l'empire de la LAMA - applicable dans les cas soumis à la LAMal (cf. notamment RAMA 2000 n° KV 138 p. 357 consid. 3b p. 360) - l'asymétrie mammaire en question est donc constitutive d'une atteinte esthétique d'une certaine ampleur secondaire à la maladie initiale et à laquelle il appartenait à la caisse recourante de remédier (cf. ATF 121 V 119 consid. 1 p. 120 sv., 111 V 229 consid. 1c p. 232 et 3b p. 234, 102 V 69 consid. 3 p. 71 sv. et les références). Pour ce motif déjà, le recours doit être rejeté. 

5. 

L'assureur soutient encore que la juridiction cantonale n'avait pas analysé le caractère approprié de l'intervention litigieuse (art. 32 LAMal). Son argument est erroné dès lors que le docteur C.________ qui a pratiqué l'opération initiale et traité les complications subséquentes, ainsi que la doctoresse S.________, spécialiste en maladies infectieuses, qui a collaboré avec le premier, ne voyaient pas de contre-indication à l'opération envisagée. 

 

On ajoutera que le raisonnement de la caisse recourante, selon lequel l'intimée pouvait présenter un comportement contraphobique et souhaiter pour des motifs inconscients s'exposer encore une fois à l'événement traumatique, ce qui constituerait une contre-indication à une correction opérative, n'est pas pertinente puisqu'il ne s'agit que d'une hypothèse et que l'existence de troubles psychiques ne joue aucun rôle dans la résolution du cas. Le recours est donc en tout point mal fondé. 

6. 

La procédure est gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ). L'intimée, qui obtient gain de cause, a droit à des dépens (art. 159 al. 1 OJ). 

 

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce: 

1. 

Le recours de droit administratif est rejeté. 

2. 

Il n'est pas perçu de frais de justice. 

3. 

La caisse recourante versera à l'intimée la somme de 2'500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale. 

4. 

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal genevois des assurances sociales et à l'Office fédéral de la santé publique. 

Lucerne, le 1er février 2008 

Au nom de la IIe Cour de droit social 

du Tribunal fédéral suisse 

Le Président: Le Greffier: 

 

Meyer Cretton